Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_08_17

Когнитивные, или «эндогенные», вызванные потенциалы — зафиксированная во времени электрическая активность головного мозга, отражающая определенные фазы корковых процессов восприятия и обработки информации [4, 10, 54].

Эндогенные потенциалы являются объективными показателями состояния когнитивных функций и могут служить для изучения их нарушений. Один из компонентов когнитивных вызванных потенциалов, это позитивная волна — Р300, которая возникает в интервале 250—450 мс (в среднем около 300 мс) после предъявления стимула. Считается, что этот компонент наиболее тесно связан с когнитивными процессами восприятия и внимания [4, 10, 54, 65].

Р300 — только часть сложного потенциала, возникающего в модели направленного внимания при выполнении когнитивной задачи. Процесс отбора значимого стимула включает в себя чисто сенсорную часть, связанную с физическими параметрами, в основном отражающуюся в параметрах ранних компонентов вызванных потенциалов. Следующим этапом является первичное опознание и классификация стимулов, что наиболее четко отражается в негативном отклонении в области 96—250 мс после начала стимула, которое обозначают как N200. Затем следует окончательная идентификация стимула, требующая сравнения его с образцом в памяти и принятия решения в отношении связанного с ним действия. С этими событиями связан собственно потенциал Р300 [14].

Ввиду простоты исполнения более широко используется методика выделения эндогенных событий, основанная на распознавании в серии стимулов более редких, отличающихся по определенным параметрам сигналов, так называемая ситуация случайно возникающего события (oddball paradigm). Эта методика имеет различные моди-

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:8:77

фикации, но в большинстве случаев исследуемого просят определенным образом реагировать на редкий стимул (считать или нажимать на кнопку). Регистрация ответа при распознавании стимула, отличающегося от других по каким-либо определенным параметрам, может быть проведена на любой вид стимула: слуховой, зрительный, соматосенсорную стимуляцию [59]. Однако чаще для регистрации когнитивных вызванных потенциалов применяют стимуляцию в ситуации случайно возникающего события на слуховые или, реже, зрительные стимулы. При обычном выделении ответов на отличающиеся, чаще слуховые стимулы без условия их распознавания появляется длиннолатентный слуховой вызванный потенциал (V-волна). Также V-волна является сенсорной частью ответа (восприятие) при использовании методики Р300, за которой следует комплекс Р300 с пиками N2 и Р3, отражающий процесс опознания редких значимых стимулов. Сначала начинается восприятие — V-волна, затем опознание и дифференциация (компонент N2) — во временном промежутке 180—325 мс, принятие решения и запоминание (Р3) — в промежутке 300—400 мс после визуальной или слуховой демонстрации стимула. Компонент Р300 отражает процессы распознавания, запоминания, сравнения стимула и принятия решения [4, 10, 12].

На выделение волны Р300 влияют различные факторы: сложность задачи опознания значимых стимулов, вероятность их появления, межстимульный интервал при подаче стимулов, уровень внимания к предъявляемым стимулам, интенсивность стимула, характер стимуляции и др. Обычно эти условия стараются стандартизировать. Также имеются некоторые параметры, которые влияют на индивидуальные характеристики Р300 у здоровых испытуемых и больных. Из них наиболее значительное влияние на параметры Р300 оказывают возраст и когнитивные способности, в частности состояние оперативной памяти [4, 60].

Имеется отчетливая зависимость параметров Р300 от возраста. На основании этого построены специальные ли-

нии регрессии, «кривые старения», отражающие зависимость латентности волны от возраста здоровых испытуемых. Наблюдается устойчивое увеличение латентности Р300 с возрастом (латентность Р300 удлиняется на 1,25 мс в год, а амплитуда уменьшается со скоростью 0,09 мкВ в год) [4]. Однако было обнаружено, что кривая латентности волны Р300 — с учетом детей и подростков — имеет более сложную зависимость. Имеется тенденция к уменьшению этого параметра до 16—17 лет, а затем начинается кривая старения. Данные линии регрессии используются для более точной оценки изменений параметров волны Р300 при когнитивных нарушениях у больных разного возраста, а также для объективизации изменений в процессе старения [2, 7, 12, 63].

Также латентность и амплитуда волны Р300 зависят от индивидуальных различий в когнитивных способностях как у здоровых исследуемых, так и больных с когнитивными нарушениями [12, 56, 61]. Наиболее короткая латентность и наибольшая амплитуда пика Р3 наблюдаются у людей с лучшими когнитивными способностями по данным нейропсихологического исследования [12, 31].

Латентность Р300 находится в зависимости от различных факторов, влияющих на время оценки стимула [33]. Так, например, совместная демонстрация значимых и различных отвлекающих стимулов может значительно увеличить время латентного периода [24].

Необходимо заметить, что латентное время когнитивных вызванных потенциалов в зависимости от экспериментальных условий можно разделить на две категории: активная и пассивная латентность. Пассивная латентность наблюдается в случае предъявления редкого стимула в череде стандартных без особых указаний исследуемому, т.е. неожиданно для него. Активная латентность выявляется при активном ответе исследуемого на редкий стимул путем нажатия на кнопку. Оценка пассивной латентности может быть полезна при наличии у пациентов двигательных нарушений.

Кроме того, параметры Р300 могут изменяться при повторах значимого стимула. Так, при выполнении заданий, требующих двигательного ответа при появлении значимого стимула и его частоте, равной 50% от общего числа стимулов, амплитуда наблюдаемой волны Р300 уменьшалась во времени. В этой модели обучения не было отмечено изменения латентности компонента Р300 [66].

Данные исследований о том, какие структуры и когнитивные функции участвуют в генерации составляющих комплекса Р300, достаточно противоречивы. Считается, что основными источниками Р300 являются гиппокамп, лобная доля, теменная область, таламус и, возможно, височная область. Начальную фазу (N2) связывают с опознанием стимула структурами височной области и одновременно с подключением ассоциативных теменных долей. Собственно пик Р300 связан с функционированием лобных долей [4, 12, 62].

Обнаружено, что повреждение области височнотеменного стыка приводит к исчезновению волны Р300 [78]. Эти данные могут свидетельствовать о наличии более чем одного источника комплекса Р300 [3, 10, 52].

Когнитивные вызванные потенциалы в оценке различных видов деменций

Вызванный потенциал Р300, являющийся электрофизиологическим субстратом когнитивных функций, та-

ких как время обработки стимула (латентность Р300) и уровень зрительного и слухового внимания (амплитуда Р300), может быть использован для оценки сложных когнитивных процессов, выявления их нарушений при деменциях, объективной оценки эффективности лечения когнитивных нарушений [4, 54].

Известно, что когнитивные нарушения могут возникать при различной локализации патологических изменений в мозге: в белом веществе полушарий, корковых и подкорковых структурах мозга. Однако на начальных стадиях развития когнитивных нарушений нередко возникают трудности их объективизации и контроля за эффективностью проводимого лечения. Поскольку когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях мозга являются потенциально курабельными, развитие которых можно замедлить или предотвратить [1, 5, 8, 9, 16, 47], большое значение приобретает их ранняя диагностика на начальной стадии заболевания и именно для этих целей может использоваться методика Р300. Следует отметить, что не просто выделяется реакция на стимул, связанная с приходом афферентации, а анализируются эндогенные события, происходящие в мозге, связанные с распознаванием и запоминанием значимых стимулов, т.е. с характеристиками, свойственными когнитивным функциям [4, 60]. Считается, что наибольшее диагностическое значение при деменциях имеют такие параметры пика Р3, как удлинение его латентного периода, отсутствие ответа, либо его нестабильность [13, 30, 61].

Среди различных причин деменций одной из наиболее частых форм является болезнь Альцгеймера (БА) [8, 9, 16]. В связи с быстрым ростом численности пожилого населения, особенно в развивающихся странах, растет и число людей, страдающих этим заболеванием. Во всем мире примерно 18—24 млн людей страдают БА, это число может достигнуть 34 млн к 2025 г. [64]. В возрасте до 60 лет БА встречается менее чем в 1% популяции, затем после 60 лет ее превалентность (общая заболеваемость, распространенность) резко увеличивается, удваиваясь каждые 5 лет [64]. Таким образом, ранняя диагностика БА имеет большое значение, обусловленное высокой долей заболевших среди пожилого населения. В настоящее время результаты исследований, анализирующие данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) в целях обнаружения диагностических признаков БА, остаются довольно неубедительными. Связь между параметрами компонента Р300 и тяжестью или типом когнитивных нарушений у пациентов с БА также дискуссионна. Вследствие появления специфической и достаточно эффективной терапии БА возникла необходимость в информации о клинических аспектах этого заболевания, включая методы ранней диагностики, дифференциального диагноза с другими дегенеративными заболеваниями, а также методы оценки тяжести, прогрессирования, ответной реакции на терапию и оценки прогноза дальнейшего течения болезни.

В настоящее время методика Р300 также может быть информативна в случаях, когда после проведенного рутинного исследования органическая природа когнитивных нарушений остается неясной. При проведении данного исследования на ранних стадиях БА наблюдается увеличение латентности волны Р300, коррелирующее с гипометаболизмом, обнаруживаемым при позитронной эмиссионной томографии [51].

Увеличение латентного времени компонента Р300 при БА зарегистрировано в ряде исследований [29, 37, 49, 73, 81], также отмечено уменьшение амплитуды Р300 [17, 57, 58, 73, 81]. В других исследованиях [42, 74] некоторое увеличение латентности у больных на ранних стадиях БА хотя и отмечено, но было статистически незначимым. Была выявлена также значительная обратная корреляция между значением краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) и латентностью компонента Р300 [49, 53].

Было обнаружено, что у пациентов с БА имеются различия в топографии распределения компонента Р300 по поверхности головы [54, 51]. В норме Р300 имеют широкую топографию распределения с преобладанием либо в лобно-центральной области, реже в теменно-центральных отделах, амплитуда в левом полушарии может быть несколько выше, чем в правом [4]. Пациенты с БА имели максимальные значения во фронтальных отделах и значительное ослабление Р300 в теменных областях. Результаты этих исследований согласуются с гипотезой, что волна Р300 — суммированная активность множества нейрональных источников, которые по-разному поражаются патологическим процессом при БА [34].

Известно, что у пациентов с БА на ранней стадии нередко развивается апатия и отмечаются трудности переключения внимания. Интересно, что в исследовании K. Daffher и соавт. [25] у таких пациентов амплитуда волны Р300 на новый стимул была значительно меньше по сравнению с контрольной группой здоровых, в то время как амплитуда на стимул-мишень (редкий стимул) практически не отличалась от значений контрольной группы. У здоровых контрольной группы амплитуда Р300 на новый стимул значительно больше, чем на частый фоновый стимул. У пациентов с БА, напротив, амплитуды на новый стимул и фоновый не различаются. Также было отмечено, что у пациентов с БА амплитуда волны Р300 на новый стимул обратно пропорциональна тяжести апатического синдрома.

Висследовании [64] также отмечено более важное значение для диагностики ранних стадий БА волны Р300, возникающей именно на новый стимул, а не на редкий стимул-мишень.

Висследовании когнитивных вызванных потенциалов при фронто-темпоральной деменции [38] пациентов с данным диагнозом сравнивали с пациентами с БА и контрольной группой. Компонент Р300 был зарегистрирован

спомощью слуховой методики определения редкого стимула. У группы пациентов с фронто-темпоральной деменцией среднее значение латентности было больше, чем у лиц контрольной группы и меньше, чем у пациентов с БА. Однако последующий математический анализ показал, что значения латентности компонента Р300 в контрольной группе значительно не отличаются от его значений в группе пациентов с фронто-темпоральной деменцией, а также что значения латентности Р300 у группы пациентов

сБА имеет статистически значимое отличие от двух других групп. Несмотря на эти различия в латентности, время реакции было значимо увеличено у пациентов как с фронто-темпоральной деменцией, так и БА. Эти данные свидетельствуют, что потенциал Р300 меньше изменен у пациентов с фронто-темпоральной деменцией, чем у пациентов с БА [38].

Однако существуют исследования [72], в которых не было выявлено значимых различий в значении латентно-

сти Р300 при деменциях различной этиологии и контрольной группы здоровых пожилых лиц. Значения латентностей у пожилых людей варьировали в широких границах [72].

Таким образом, на данном этапе исследований изменения параметров комплекса Р300 можно использовать лишь в качестве ориентировочного метода для идентификации когнитивных расстройств.

Также с помощью компонента Р300 возможна оценка эффективности терапии при дегенеративных заболеваниях [79]. Так, известно, что центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы улучшают когнитивные функции при БА и других формах деменции. Обычно оценка эффективности лечения таких заболеваний основывается на субъективных методах, таких как стандартизированные нейропсихологические тесты. Следовательно, дополнительное объективное средство анализа для оценки эффективности лечения могло бы стать весьма полезным. Были протестированы 32 пациента, страдающих деменцией различной этиологии [79]. Запись когнитивных вызванных потенциалов была сделана перед лечением ингибиторами ацетилхолинэстеразы (такрин, донепезил, ривастигмин) и спустя 26 нед после начала лечения. Также были проведены различные нейропсихологические тесты. Было выявлено значительное уменьшение среднего значения латентности, однако изменение амплитуды компонента Р300 не отмечено.

Использование методики Р300 при неврологических заболеваниях

Cocудистые заболевания головного мозга

Сосудистые заболевания головного мозга ишемического генеза являются одной из частых причин когнитивных нарушений различной степени выраженности [5, 6, 8, 9, 15, 16]. Своевременная диагностика когнитивных расстройств сосудистого генеза, не достигавших уровня деменции, имеет важное практическое значение. При этом когнитивные нарушения на ранних стадиях сосудистой деменции могут быть сходными с нарушениями при БА. Методика регистрации Р300 может быть полезной для диагностики этих расстройств и наблюдения за их развитием.

Интересно, что пациенты с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии еще до возникновения клинических проявлений демонстрируют удлинение латентности компонента Р300 и даже уменьшение его амплитуды [43]. После проведения оперативного лечения (кapoтидная эндартериоэктомия или шунтирующие операции) таким пациентам через 1—2 нед значение латентности уменьшается.

Одной из причин когнитивных нарушений является инсульт [6]. Наиболее частые расстройства после инсульта — снижение внимания и нарушение поддержания уровня бодрствования [18]. Использование этого метода исследования дает возможность получить точную информацию об уровне снижения внимания, так как считается, что именно эта когнитивная функция участвует в генерации компонента Р300.

В исследовании E. Alonso-Prieto и соавт. [18] проводилось сравнение групп пациентов, перенесших инсульт в правой и левой теменных областях, а также контрольной группы. Обнаружено, что пациенты, перенесшие ишемический инсульт с локализацией в правой теменной доле, совершали больше ошибок, обусловленных пропуском

заданий при выполнении компьютерного тестирования, правильно отвечали на меньшее количество вопросов и демонстрировали меньшее значение индекса внимания, чем пациенты из группы с левополушарным поражением и лица контрольной группы. Несмотря на то что не было выявлено достоверных различий в амплитудных значениях волны Р300, пациенты с правополушарным повреждением имели значительно большую латентность этого компонента во фронтальных и центральном отведениях. Через 5 мес после проведения исследования было отмечено существенное улучшение в исполнении теста на внимание. Интересно, что значение латентности в центральном отведении, измеренное спустя 9 дней после острого нарушения мозгового кровообращения, коррелировало с числом ошибок, совершенных пациентом в тесте на внимание спустя 5 мес. Сделан вывод, что пациенты с ишемическим инсультом в правой теменной доле демонстрировали снижение внимания, которое могло быть адекватно диагностировано только с помощью компьютеризированных тестов, используемых совместно с методикой Р300. Таким образом, когнитивные вызванные потенциалы имеют определенную диагностическую ценность при когнитивных расстройствах, также выявлена связь между способностью удерживать внимание и структурами правой теменной доли. Спустя 5 мес эти субклинические нарушения могут исчезнуть. Латентность в центральном отведении, измеренная через 9 дней после инсульта, может служить предиктором этого восстановления.

Этими же авторами в другом исследовании были изучены 4 группы пациентов, разделенных в соответствии с локализацией повреждения и его этиопатогенетическим механизмом [19]. Группы включали пациентов с право- и левосторонним атеротромботическим инфарктом в теменной доле, лакунарным инфарктом и контроль. Было обнаружено уменьшение амплитуды в теменных отведениях у пациентов с правополушарным инфарктом по сравнению с контрольной группой. Пациенты с лакунарным инфарктом делали меньше ошибок и отвечали правильно на большее число вопросов, чем пациенты с право- или левополушарными теменными инфарктами. Также значения амплитуды волны Р300 у них были выше, чем у пациентов с правополушарным повреждением

втеменных отведениях, однако различий по сравнению с контролем не было. Эти результаты демонстрируют чувствительность методики Р300 при выявлении изменений

вуровне внимания, который зависит не только от локализации повреждения, но и от его этиопатогенетического механизма.

Существенное снижение внимания, выявленное с помощью тестирования, — также обнаружено у пациентов с ишемическим инсультом лобной локализации в исследовании, проведенном через неделю после начала заболевания [20].

Упациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, кроме внимания, могут также серьезно страдать психомоторные функции. Было показано, что у таких пациентов все параметры волны Р300, кроме амплитуды, имеют достоверную корреляцию с нарушением глобальных когнитивных функций и психомоторного исполнения [26]. Снижение внимания и нарушение психомоторных функций в большей степени проявляются при хроническом течении заболевания, чем в острых случаях [26].

Данные исследований изменений Р300 при сосудистой деменции обнаруживают увеличение латентности Р300 по сравнению с возрастной нормой [37, 81]. Высказывается предположение, что изменение времени латентности Р300 зависит от тяжести деменции, но не от ее этиологии [37].

Сосудистая деменция проявляется нарушениями памяти, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией (субкортикальная сосудистая деменция) [6, 8, 9, 16]. Существует немного исследований субкортикальной сосудистой деменции с использованием когнитивных вызванных потенциалов. В одном из них определяется достоверное увеличение латентности компонента Р300 [49].

Другие нeвpoлoгичecкиe зaбoлeвaния

Методика Р300 активно используется и при других неврологических заболеваниях. Исследования больных рассеянным склерозом с помощью когнитивных вызванных потенциалов [50] позволили сделать заключение, что их генерация частично зависит от сохранности белого вещества мозга и что они позволяют определить минимальную степень когнитивной дисфункции, не всегда выявляемую стандартными тестами. Также с помощью этой методики были получены объективные данные о нарушении рабочей (оперативной) памяти на субклиническом уровне у пациентов на ранней стадии рассеянного склероза, клинически проявляющегося только нарушениями со стороны спинного мозга, до появления собственно симптомов когнитивных нарушений [55]. Это нарушение памяти на ранних стадиях заболевания было объяснено ограничением процессов, обеспечивающих формирование следа памяти или совместным поражением как механизмов формирования следа памяти, так и его нахождения.

Интересно отметить, что при корсаковском синдроме при сходных механизмах нарушений не было выявлено изменений в параметрах волны Р300 [73].

Было обнаружено значительное удлинение латентности компонента Р300 у больных с кортико-базальной дегенерацией по сравнению с показателем латентности у больных с БА и сосудистой деменцией, хотя пациенты с кортико-базальной дегенерацией демонстрировали меньшую степень когнитивного дефекта по сравнению с другими исследуемыми [35]. В этом исследовании у всех пациентов с кортико-базальной дегенерацией заболевание манифестировало с кинетической апраксии, гемипаркинсонизма и умеренной деменции. На магнитнорезонансной томографии (МРТ) головного мозга была выявлена париетальная атрофия, доминировавшая в противоположном пораженной конечности полушарии. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) было обнаружено асимметричное снижение мозгового кровотока, соответствующее по локализации изменениям, выявленным при МРТ. Необходимо также отметить, что компонент Р300 не был выявлен у одного пациента с кортико-базальной дегенерацией. Недостатком этого исследования является небольшое число больных. Изменение латентности Р300 у пациентов с кортико-базальной дегенерацией трактовались как, возможно, специфичные для этого заболевания или как результат париетальной атрофии и сниженного кровотока в

коре и таламусе, обнаруженных с помощью МРТ и ОФЭКТ.

Использование методики Р300 при психических нарушениях

Важное значение имеет применение методики когнитивных вызванных потенциалов в психопатологии для исследования и объективизации различных психиатрических расстройств. Однако подобные исследования на данный момент немногочисленны, их данные достаточно противоречивы, и диагностическая ценность методики регистрации Р300 для оценки этих нарушений не установлена.

Эмоциональное состояние может оказывать влияние на процессы восприятия, опознания, дифференциацию и удержания в памяти стимулов, что должно находить отражение в изменении параметров комплекса Р300. Нарушения в эмоциональной сфере сопутствуют многим заболеваниям, а также могут являться важной составной частью таких состояний, как депрессия, тревожные расстройства, депрессивный и маниакальные синдромы при биполярных расстройствах, депрессивный синдром в рамках шизофрении.

Депрессивные расстройства

Был проведен ряд исследований, целью которых являлось изучение параметров комплекса Р300 у пациентов, страдающих депрессией. Предполагается, что депрессия соответствует церебральной гипоактивности. Следовательно, компонент Р300 может служить нейрофизиологическим показателем когнитивной дисфункции при депрессии [70]. Интересно, что в исследовании этих же авторов [70] у пациентов, страдающих депрессией, не было найдено никаких отклонений при измерении параметров когнитивных потенциалов по сравнению с контрольной группой.

Однако исследования других авторов [28, 40, 41, 76, 77] выявили изменения слуховых когнитивных вызванныхпотенциаловупациентовс большой апато-меланхоли- ческой депрессией. Тем не менее данные исследований изменений когнитивных вызванных потенциалов при депрессивных расстройствах довольно противоречивы.

Так, в исследовании O. Kaustio и соавт. [41] были оценены параметры компонента Р300 при депрессивных расстройствах с психотическими симптомами. Наличие психотических симптомов сопровождалось общим, повсеместным снижением амплитуды волны Р300, что было особенно выражено в левой височно-центральной области, а также с увеличением латентного времени волны Р300. Однако не было выявлено статистически значимых различий в амплитуде или времени латентности компонента Р300 у пациентов с депрессией по сравнению с контрольной группой.

В исследовании F. Karaaslan и соавт. [40] была проведена оценка когнитивного вызванного потенциала Р300 после лечения антидепрессантами. В исследование были включены пациенты с депрессивным синдромом как с наличием психотическими симптомов, так и без них. Латентное время позитивной волны Р300 было значимо увеличено у пациентов как с психотическими симптомами, так и без них по сравнению с контрольной группой. Также отмечалось снижение амплитуды компонента Р300, но только у пациентов с психотическими симптомами. После лечения антидепрессантами латентность и амплитуда

компонента Р300 у всех пациентов вернулись к нормальным значениям. Авторами сделан вывод, что удлинение латентного времени волны Р300 может являться показателем наличия депрессивного синдрома, а уменьшение амплитуды Р300 может быть связано с существованием у пациента психотического подтипа.

В другом исследовании [77] проводилась запись когнитивных вызванных потенциалов (N100, Р300) у 39 пациентов с большой депрессией с когнитивными нарушениями и без них, 18 пациентов с БА и 11 здоровых. Исследование пациентов с депрессией без когнитивных расстройств проводилось до и после лечения антидепрессантами. Как показало исследование, у пациентов с депрессией без когнитивных расстройств отмечалось значительное увеличение значений латентного времени волны Р300 по сравнению с контрольной группой. У пациентов с БА и пациентов с депрессией и сопутствующими когнитивными нарушениями наблюдалось еще большее увеличение латентности Р300, чем у пациентов с депрессией без когнитивных нарушений. Интересно отметить, что в этом исследовании не было обнаружено никаких изменений когнитивных вызванных потенциалов до и после лечения антидепрессантами. Однако было отмечено, что пациенты, у которых не было улучшения после терапии антидепрессантами, имели гораздо большие значения латентности компонента Р300 перед началом лечения, чем пациенты, ответившие положительно на терапию, и контроль. Данные этого исследования позволяют предположить, что увеличение латентности Р300 наблюдается при депрессивном синдроме и может быть предиктором неэффективности последующей терапии антидепрессантами.

Депрессивные расстройства могут развиваться у пожилых пациентов и зачастую имитируют деменцию (т.н. «псевдодеменция»). Пациенты с депрессивным синдромом часто демонстрируют психомоторную задержку, снижение скорости психических процессов, неспособность к принятию решений и несоответствующие социальным ситуациям реакции. Учитывая это, в исследовании В. Kalayam и соавт. [39] было проведено сравнение латентности Р300 у пожилых больных с униполярной большой депрессией со значением латентности, полученной у здоровых пожилых добровольцев. Также была изучена связь длительности латентного времени Р300 с нарушениями функций инициации, персеверациями и факторами риска сосудистых заболеваний и их связь между собой. Полученные результаты свидетельствовали, что пожилые с депрессией имели увеличение латентного времени Р300 по сравнению со здоровыми пожилыми. Не было обнаружено связи между временем латентности и возрастом начала депрессии. Также не было найдено зависимости величины латентности Р300 между 28 пациентами с точно установленной эндогенной депрессией и 15 пациентами с диагнозом вероятной эндогенной депрессии и с неэндогенной депрессией. У пациентов с депрессией латентность Р300 находилась во взаимосвязи с нарушениями инициации, ошибками персеверации и с факторами риска сосудистых заболеваний. Они в свою очередь ассоциировались не только с латентностью Р300, но и нарушениями инициации и ошибками, связанными с персеверациями. Таким образом, наиболее важными данными этого исследования является увеличение латентности Р300 при большой депрессии у пожилых людей.

Найденное различие в латентности Р300 между выбранными группами пациентов объясняется повреждени-

ем кортико-стриато-паллидо-таламокортикальных путей или их связей с моноаминергическими ядрами, что может приводить к развитию депрессии [39].

Локализация сосудистого очага может служить причиной различий в латентностях у пациентов с депрессией и здоровых. Возможно, что пациенты с депрессией вследствие сосудистого повреждения имеют повреждение кортико-стриато-паллидо-таламокортикальных путей, что приводит к депрессивному синдрому, который сопровождается удлинением латентности Р300 и нарушениями инициации и персеверациями, а пациенты из группы сравнения имеют повреждения в других областях головного мозга [39].

Другие психопатологические состояния

Согласно классификации DSM-IV [11], тревожные расстройства включают в себя панические, фобические (также социальные фобии), обсессивно-компульсивные, генерализованное тревожное и посттравматическое стрессовое расстройства.

У пациентов с генерализованным тревожным расстройством наблюдается снижение амплитуды компонента Р300, а у испытуемых без клинически выраженного тревожного расстройства, но имеющих тенденцию к тревожности по количеству баллов, набранных по шкале тревожности Спилбергера, было отмечено увеличение амплитуды этого потенциала [23].

При исследовании пациентов с обсессивно-компуль- сивными расстройствами с помощью методики Р300 при усложнении задания изменений латентности не наблюдалось, в то время как в контрольной группе приводило к увеличению латентности волн N200 и Р300. Более того, пациенты с обсессивно-компульсивными расстройством демонстрировали укорочение времени латентности Р300 по сравнению со значениями контрольной группы в условиях еще более усложненной задачи на прослушивание [75]. Сходные результаты были получены в исследовании H. Beech и соавт. [22] с использованием визуальных стимулов, а также в более позднем исследовании A. Miyata и соавт. [48] с использованием слуховых стимулов. В последнем исследовании сравнивали параметры когнитивных вызванных потенциалов у больных с обсессивно-компульсивным расстройством, с социальной фобией и контрольной группы. Было выявлено значительное уменьшение не только латентности волны Р300, но и N200 на значимый стимул по сравнению со значениями пациентов с социальной фобией и контрольной группы. Однако не было найдено связи между изменением параметров вызванных потенциалов у пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, и типом или тяжестью их симптомов. Таким образом, авторами был сделан вывод, что уменьшение латентности волн N200 и Р300 у пациентов с обсессивнокомпульсивным расстройством может быть специфичным для данного заболевания, что вероятнее всего связано с его природой вне зависимости от разнообразия симптомов [48]. В другом исследовании пациенты с социальной фобией демонстрировали уменьшение амплитуды волн N200 и Р300, преимущественно в центропариетальной области, а также увеличение латентности комплекса Р300 [67]. Исследователи объяснили уменьшение амплитуды снижением когнитивных возможностей пациентов для оценки существенной информации,

а увеличение латентности — дефицитом возможностей обучения, но не исполнительных функций [67].

В ряде исследований также было отмечено снижение уровня внимания у больных с посттравматическим стрессовым расстройством. Были проанализированы изменения когнитивных вызванных потенциалов при данном заболевании [27, 80]. Было отмечено снижение амплитуды и увеличение латентности Р300 по сравнению с контрольной группой. Кроме того, было обнаружено не только изменение нейрофизиологических показателей у пациентов с данным заболеванием, но и определенные морфологические изменения. Так, у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством было выявлено значительное уменьшение объема серого вещества в левой передней поясной извилине, что не наблюдалось у людей, бывших в такой же стрессовой ситуации, но не заболевших. Выраженность симптомов была обратно пропорциональна объему серого вещества этой области. Эти данные подтверждают гипотезу о важной роли передней поясной извилины в процессах внимания и эмоционального состояния [80]. В более позднем исследовании уменьшение амплитуды волны Р300 у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством соответствовало уменьшению объема серого вещества передней поясной извилины [21].

Было обнаружено, что не только тревожность в рамках сформировавшегося заболевания оказывает влияние на параметры комплекса Р300, но даже физиологическое состояние тревоги может изменять нейрофизиологические показатели. В исследовании C. Grillon и соавт. [32] когнитивные вызванные потенциалы использовались для оценки влияния тревожности на способность к восприятию новых стимулов. Группа здоровых исследуемых была предупреждена о возможности проведения электрошока. Запись потенциалов проводилась с помощью слуховых стимулов трех видов: стандартный «частый» тон, «редкий» значимый тон и «редкий» новый стимул, а также при двух различных состояниях исследуемых: спокойное состояние и состояние ожидания проведения процедуры электрошоком. В обоих состояниях испытуемые сначала пассивно слушали последовательность стимулов, затем их просили нажимать на кнопку при возникновении значимого стимула. Амплитуда волны Р300 на редкий значимый стимул не изменялась в условиях ожидания электрошока. Однако амплитуда Р300 на новый стимул в состоянии ожидания электрошока при пассивной модели прослушивания была увеличена.

Изменение параметров волны Р300 при шизофрении

Диагностика заболеваний с когнитивными нарушениями, имеющих комплекс различных симптомов, различные течение и проявления, например шизофрении, основывается на клинических данных. Начиная с 70-х годов прошлого века предпринимались попытки объективизировать различные аспекты этого заболевания и его патогенез с помощью анализа компонента Р300 [36, 44— 46, 54, 68, 69, 71]. В основном для этих целей применяли методику с использованием слуховых стимулов.

Снижение амплитуды компонента Р300, особенно получаемого с левой височной области, является наиболее частой физиологической находкой при шизофрении [54, 68]. Также часто наблюдается снижение амплитуды с центральных областей (по средней линии). Такое сниже-

ние зачастую связано с асимметрией тканевого объема, с его снижением в задней части верхней височной извилины. Однако остается до конца не ясным, являются ли данные изменения специфичными именно для шизофрении и обусловлены ли они хроническим течением заболевания, лечением нейролептиками, госпитализацией или эти изменения появляются сразу при дебюте заболевания.

Таким образом, полученные результаты исследований Р300 у больных с дегенеративными заболеваниями

мозга, когнитивными нарушениями при сосудистых заболеваниях мозга, а также при психических расстройствах подтвердили, что метод когнитивных вызванных потенциалов Р300 является информативным в диагностике этих заболеваний. Особое значение имеет исследование Р300 в динамике или в процессе лечения для оценки действенности применяемой терапии с целью коррекции когнитивных нарушений.

Болезнь Бинсвангера и проблема сосудистой деменции: к столетию первого описания. Журн неврол и психиат 1995; 1: 98—103.

2.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог: Изд-во ТРТУ 1997; 252.

3.Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. Таганрог: Изд-во ТРТУ 2000; 514.

4.Гнездицкий В.В. Эндогенные ВП. В кн.: Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. Под ред. В.В. Гнездицкого, А.М. Шамшиновой. М: АОЗТ «Антидор» 2001; 9: 103—119.

5.Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврол журн 1999; 3: 4—11.

6.Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно. М: Медицина 2005; 1: 3: 231—303.

7.Егоров А.В., Гнездицкий В.В., Коптелов Ю.М. и др. Анализ дипольных источников когнитивных вызванных потенциалов (Р300) мозга человека. Труды конф. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Ялта—Гурзуф 1996; 106.

8.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: ГЭОТАР-МЕД 2003; 160.

9.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. М 2005; 71.

10.Коберская Н.Н. Когнитивный потенциал Р300. Неврол журн 2003; 6: 34—42.

amplitude and smaller anterior cingulate cortex volume in patients with posttraumatic stress disorder: a study of victims of Tokyo subway sarin attack. Neuroimag 2005; 25: 43—50.

22.Beech H.R., Ciesielski K.T., Gordon P.K. Further observations of evoked potentials in obsessional patients. Br J Psychiat 1983; 142: 605—609.

23.Boudarene M., Timsit-Berthier M. Stress, anxiety and event related potentials. Encephale 1997; 23: 237—250.

24.Brookhuis K.A., Mulder G., Mulder L.J. et al. The P3 complex as an index of information processing: the effects of response probability. Biol Psychol 1983; 17: 277—296.

25.Daffner K.R., Rentz D.M., Scinto L.F.M. et al. Pathophysiology underlying diminished attention to novel events in patients with early AD. Neurology 2001; 56: 1377—1383.

26.Elwan O., Hashem S., Helmy A.A. et al. Cognitive deficits in ischemic strokes: psychometric, electrophysiological and cranial tomographic assessment. J Neurol Sci 1994; 125: 168—174.

27.Felmingham K.L., Bryant R.A., Kendall C., Gordon E. Event-related potential dysfunction in posttraumatic stress disorder: the role of numbing. Psychiat Res 2002; 109: 171—179.

28.Gangadhar B.N., Ancy J., Janakiramaiah N., Umapathy С. Р300 amplitude in non-bipolar, melancholic depression. J Affect Disord 1993; 28: 57—60.

29.Gironell A., Garcia-Sanchez C., Estevez-Gonzales A. et al. Usefulness of P300 in subjective memory complaints: A prospective study. J Clin Neurophysiol 2005; 22: 4: 279—284.

МЕДпресс-информ 2006; 20: 275—300.

12.Ревенок Е.В., Гнездицкий В.В., Калашникова Л.А. Различия параметров Р300, нейропсихологического профиля и когнитивных нарушений при деменции коркового и подкоркового типов. Физиол чел 2001; 27: 3: 42—53.

13.Ревенок Е.В., Гнездицкий В.В., Корепина О.С. Вызванные потенциалы в оценке старения и деменции. В кн.: Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. Под ред. В.В. Гнездицкого, А.М. Шамшиновой. М: АОЗТ «Антидор» 2001; 11: 160—182.

auditory evoked potential in dementia. Brain 1978; 101: 635—648.

31.Goodin D.S., Martin S. P300, cognitive capability, and personality: a correlational study of university undergraduates. Person Individ Diff 1992; 13: 533—535.

32.Grillon C., Ameli R. P300 assessment of anxiety effects on processing novel stimuli. Int J Psychophysiol 1994; 17: 205—217.

33.Hoffman J.E. Event-related potentials and automatic and controlled processes. In: J.W. Rohrbaugh, R. Parasuraman, Jr. Johnson (ed.). Event Related Brain Potentials. New York: Oxford University Press 1990; 145— 157.

Holt L.E., Raine A., Pa G., Schneider L.S. et al. P300 topography in Alzheimer's disease. Psychophysiology 1995; 32: 257—265.

МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. Неврол журн 2001; 3: 10—19.

16.Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол журн 2006; 11: прилож 1: 4—12.

17.Ally В.A., Jones G.E., Cole J.A., Budson A.E. The P300 component in patients with Alzheimer's disease and their biological children. Biol Psychol 2006; 72: 180—187.

18.Alonso-Prieto E., Lvarez-González M.A., Reyes-Verazaín A. et al. Use of event related potentials for the diagnosis and follow up of sub clinical disorders of sustained attention in ischemic cerebrovascular disease. Rev Neurol 2002; 34: 1017—1020.

corticobasal degeneration. No To Shinkei 1996; 48: 925—929.

36.Hoshino K.Y., Takeuchi S., Jodo E. et al. Tripartite relationship among P300, clinical features and brain structure in neuroleptic-naive schizophrenia. Psychiat Clin Neurosci 2005; 59: 410—417.

37.Ito J. Auditory event-related potentials (ERPs) in healthy subjects and patients with , dementia. Rinsho Byori 1991; 39: 859—864.

38.Jimenez-Escrig A., Fernandez-Lorente J., Herrero A. et al. Event-related evoked potential P300 in frontotemporal dementia. Dementia Ger Cognit Dis 2002; 13: 27—32.

39.Kalayam В., Alexopoulos G.S., Kindermann S. et al. P300 latency in geriatric depression. Am J Psychiat 1998; 155: 425—427.

Usefulness of P300 as a tool for diagnosing alterations in sustained attention in ischemic cerebrovascular disease. Rev Neurol 2002; 34: 1105—1109.

20.Alonso-Prieto E., Palmero-Soler E., Cuspineda-Bravo E. et al. Cognitive diagnosis of cerebrovascular disease by event related potentials: anatomical sources that generate P300. Rev Neurol 2004; 38: 229—233.

disorders with and without psychotic features. J Affect Disord 2003; 73: 283—287.

41.Kaustio O., Partanen J., Valkonen-Korhonen M. et al. Affective and psychotic symptoms relate to different types of P300 alteration in depressive disorder. J Affect Disord 2002; 71: 43—50.

related potential in mild-to-moderate Alzheimer's disease and depression. Biol Psychiat 1990; 28: 372—386.

43.Kügler C.F., Vlajic P., Funk H. et al. The event-related P300 potential approach to cognitive functions of nondemented patients with cerebral and peripheral arteriosclerosis. J Am Geriat Soc 1995; 43: 1228—1236.

44.Mathalon D.H., Ford J.M., Pfefferbaum A. Trait and state aspects of P300 amplitude reduction in schizophrenia: a retrospective longitudinal study. Biol Psychiat 2000; 47: 434—449.

45.Mathalon D.H., Ford J.M., Rosenbloom M., Pfefferbaum A. P300 reduction and prolongation with illness duration in schizophrenia. Biol Psychiat 2000;

47:413—427.

46.McCarley R.W., Salisbury D.F., Hirayasu Y. et al. Association between smaller left posterior superior temporal gyrus volume on magnetic resonance imaging and smaller left temporal P300 amplitude in first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiat 2002; 59: 321—331.

47.Mielke R., Kessler J., Szelies B. et al. Vascular dementia: perfusional and metabolic disturbances and effects of therapy. J Neural Transm 1996; 47: Suppl: 183—191.

48.Miyata A., Matsunaga H., Kiriike N. et al. Event-related potentials in patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiat Clin Neurosci 1998;

52:513—518.

49.Muscoso E.G., Costanzo E., Daniele O. et al. Auditory event-related potentials in subcortical vascular cognitive impairment and Alzheimer's disease. J Neural Transm 2006; 113: 1779—1786.

50.Newton M.R., Barrett G., Callanan M.M., Towell A.D. Cognitive eventrelated potentials in multiple sclerosis. Brain 1989; 112: 1637—1660.

51.Nuwer M. Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping: Report of the American Academy of Neurology and the American Clinical Neurophysiology Society. Neurology 1997; 49: 277—292.

52.Nishitani N., Ikeda A., Nagamine T. et al. The role of the hippocampus in auditory processing studied by event-related electric potentials and magnetic fields in epilepsy patients before and after temporal lobectomy. Brain 1999;

122:687—707.

53.Oishi M., Mochizuki Y., Yoshihashi H. et al. Laboratory examinations correlated with severity of dementia. Ann Clin Lab Sci 1996; 26: 340—345.

54.Patel S.H., Azzam P.N. Characterization of N200 and P300: selected studies of the event-related potential. Int J Med Sci 2005; 2: 147—154.

55.Pelosi L., Geesken J.M., Holly M. et al. Working memory impairment in early multiple sclerosis. Evidence from an event-related potential study of patients with clinically isolated myelopathy. Brain 1997; 120: 2039—2058.

56.Pfefferbaum A., Ford J.M., Wenegrat B. et al. Electrophysiological approaches to the study of aging and dementia. Alzheimer's Disease: a report of progress. In: Aging. Eds. M.R. Corkins et al. NY: Raven Press 1982; 19.

57.Polich J. P300 from a passive auditory paradigm. EEG Clin Neurophysiol 1989; 74: 312—320.

58.Polich J., Ladish C., Bloom F.E. P300 assessment of early Alzheimer's disease. EEG Clin Neurophysiol 1990; 77: 179—189.

59.Polich J. P300 in the evaluation of aging and dementia. EEG and Clin Neurophysiol 1991; Suppl 42: 304—323.

60.Polich J. Cognitive Brain Potentials. Current Directions in Psychological. Science 1993; 2: 175—179.

61.Polich J. P300 in clinical applications: meaning, method, and measurement Electroencephalography: basic principles, clinical applications, and related fields 3rd ed. Eds. E. Niedermeyer, F. Lopes da Silva. Baltimore: William & Wilkins 1993; 35—60.

integrative review. Biol Psychol 1995; 41: 103—146.

63.Polich J. Meta-analysis of P300 normative aging studies. Psychophysiology 1996; 33: 1001—1016.

64.Polikar R., Topalis A., Green D. et al. Comparative multiresolution wavelet analysis of ERP spectral bands using an ensemble of classifiers approach for early diagnosis of Alzheimer's disease. Comput Biol Med 2007; 37: 542— 558.

65.Pritchard W.S. Psychophysiology of P300. Psycholog Bull 1981; 89: 506— 540.

66.Ravden D., Polich J. Habituation of P300 from visual stimuli. Intern J Psychophysiol 1998; 30: 359—365.

67.Sachs G., Anderer P., Margreiter N. et al. P300 event-related potentials and cognitive function in social phobia. Psychiat Res 2004; 131: 249—261.

68.Salisbury D.F., Shenton M.E., Sherwood A.R. et al. First-episode schizophrenic psychosis differs from first-episode affective psychosis and controls in P300 amplitude over left temporal lobe. Arch Gen Psychiat 1998; 55: 173—180.

69.Salisbury D.F., Shenton M.E., McCarley R.W. P300 topography differs in schizophrenia and manic psychosis. Biol Psychiat 1999; 45: 98—106.

70.Sara G., Gordon E., Kraiuhin С. et al. The P300 ERP component: an index of cognitive dysfunction in depression? J Affect Disord 1994; 31: 29—38.

71.Shenton M.E., O'Donnell B.F., Nestor P.G. et al. Temporal lobe abnormalities in a patient with schizophrenia who has word-finding difficulty: use of highresolution magnetic resonance imaging and auditory P300 event-related potentials. Harv Rev Psychiat 1993; 1: 110—117.

72.Slaets J.P., Fortgens С. On the value of P300 event-related potentials in the differential diagnosis of dementia. Br J Psychiat 1984; 145: 652—656.

73.St Clair D.M., Blackwood D.H., Christie J.E. P3 and other long latency auditory evoked potentials in presenile dementia Alzheimer type and alcoholic Korsakoff syndrome. Br J Psychiat 1985; 147: 702—706.

74.Swanwick G.R., Rowan M., Coen R.F. et al. Clinical application of electrophysiological markers in the differential diagnosis of depression and very mild Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 1996; 60: 82— 86.

75.Towey J., Bruder G., Hollander E. et al. Endogenous event-related potentials in obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiat 1990; 28: 92—98.

76.Urretavizcaya M, Moreno I., Benlloch L. et al. Auditory event-related potentials in 50 melancholic patients: increased N100, N200 and P300 latencies and diminished P300 amplitude. J Affect Disord 2003; 74: 293— 297.

77.Vandoolaeghe E., van Hunsel F., Nuyten D., Maes M. Auditory event related potentials in major depression: prolonged P300 latency and increased P200 amplitude. J Affect Disord 1998; 48: 105—113.

78.Verleger R., Heide W., Butt C., Kompf D. Reduction of P3b in patients with temporo-parietal lesions. Cognit Brain Res 1994; 2: 103—105.

79.Werber E.A., Gandelman-Marton R., Klein C., Rabey J.M. The clinical use of P300 event related potentials for the evaluation of cholinesterase inhibitors treatment in demented patients. J Neural Transm 2003; 110: 659—669.

80.Yamasue H., Kasai K., Iwanami A. et al. Voxel-based analysis of MRI reveals anterior cingulate gray-matter volume reduction in posttraumatic stress disorder due to terrorism. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 9039—9043.

81.Yokoyama Y., Nakashima K., Shimoyama R. et al. Distribution of eventrelated potentials in patients with dementia. Electromyogr Clin Neurophysiol 1995; 35: 431—437.