Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
13
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
80.6 Кб
Скачать

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Клинико-электронейромиографическая характеристика невропатии лицевого нерва у детей

Д.м.н., доц. Н.П. ГРИБОВА, асп. О.С. ГАЛИЦКАЯ1

Clinical-electroneuromyographical characteristics of facial nerve paralysis in children

N.P. GRIBOVA, O.S. GALITSKAYA

Кафедра неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии

Проведено клинико-электронейромиографическое исследование 40 детей с нейропатией лицевого нерва (НЛН) в остром периоде. 32 (80%) ребенка были в возрасте от 12 до 17 лет (средний — 13,9±1,8 года), 8 (20% ) — от 1 года до 8 лет (средний — 4,4±2,1 года). У 6 (15%) детей в анамнезе уже была НЛН. Среди провоцирующих факторов у 20 (50%) детей накануне отмечалось переохлаждение, у 13 (32,5%) — ОРВИ, у 3 (7,5%) — психоэмоциональное напряжение, у 4 (10%) детей НЛН развилась на фоне полного благополучия. Степень пареза мышц составила в среднем 81,9±7%, что соответствовало клинически III—IV степени пареза по K. Rosler. ЭНМГ-анализ моторного орто- и антидромного ответов при стимуляции лицевого нерва на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной группе выявил, что патофизиологической особенностью НЛН у детей является наличие дистальной и проксимальной аксоно- и миелинопатии лицевого нервасвовлечением его мотонейронов и интернейроновстволового уровня. Прогностически неблагоприятными факторами восстановления функции мимической мускулатуры в ранние сроки заболевания является сохранение блока мигательного рефлекса и блока F-волны более 3 нед.

Ключевые слова: нейропатия лицевого нерва, электронейромиография, аксоно- и миелинопатия.

A clinical-electroneuromyographical study of 40 children (32 (80%) of them aged from 12 to 17 years, mean age 13,9±1,8 years, and 8 (20%) — from 1 to 8 years, mean age 4,4±2,1 years) were studied in the acute period of facial nerve paralysis (FNP). Six (15%) children had FNP in the anamnesis. Among precipitating factors were the cold exposure the day before disease onset (20 (50%) patients), symptoms of flu (13 (32,5%) patients) and psycho-emotional tension (3 (7,5%) patients). No precipitation was noted in 4 (10%) children. The degree of muscle paresis was 81,9±7% that corresponded to clinical stages III—IV according to K. Rosler. An electroneuromyographical analysis of motor orthoand antidromic response to the facial nerve stimulation on the side of paresis and on the contralateral side in patients and controls revealed the presence of proximal axonand myelinopathy of facial nerve with the involvement of its own motorneurons and brain stem interneurons. The maintenance of wink reflex and F-wave blocks in the period over 3 weeks are prognostically unfavorable factors for restoration of mimic muscle function in the early stage of disease.

Key words: facial nerve paralysis, electroneurography, axonand myelinopathy.

Невропатия лицевого нерва (НЛН) — одна из акту-

Материал и методы

альных проблем неврологии. Большинство исследований

 

связано с изучением этого заболевания у взрослых [4, 6,

Исследование проводилось на базе детского невроло-

7]. Проблеме НЛН в детском возрасте посвящено значи-

гического отделения Смоленской областной клинической

тельно меньшее количество работ, и многие вопросы это-

больницы на протяжении 2 лет и включало клиническое и

го распространенного заболевания у детей изучены недо-

ЭНМГ-обследование. Обследовали 40 детей в возрасте от

статочно. По данным ВОЗ, распространенность НЛН со-

1 года до 17 лет с НЛН. Контрольную группу составили 20

ставляет 13—24 случая на 100 тыс. взрослого населения,

практически здоровых детей, сопоставимых по возрасту и

что занимает второе место среди заболеваний перифери-

полу с основной группой.

ческой нервной системы [6]. Дети составляют около 30%

Клиническое обследование состояло из сбора жалоб,

от общего числа больных НЛН. В детском возрасте НЛН

анамнеза, исследования неврологического статуса с ак-

является самым частым заболеванием периферической

центом на выявление синдромов поражения тройничного

нервной системы и отличается этиологическим и возраст-

и лицевого нервов. Обязательным было общеклиническое

ным полиморфизмом [4, 5].

исследование ребенка, в том числе с использованием КТ

Целью исследования было изучить клиническую кар-

или МРТ головного мозга, офтальмоскопии, консульта-

тину и патофизиологические аспекты патогенеза НЛН у

ций оториноларинголога, стоматолога, педиатра.

детей с использованием электронейромиографического

Программа ЭНМГ-обследования включала анализ

(ЭНМГ) исследования.

интерференционной электромиограммы (ЭМГ) круговой

 

 

 

© Н.П. Грибова, О.С. Галицкая, 2009

1e-mail: neurostar88@yandex.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:11:16

 

16

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2009

НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ

мышцы глаза при максимальном произвольном усилии с определением степени пареза [7], анализ параметров орто- (М-ответ) и антидромных (F-волна) моторных ответов при стимуляции лицевого нерва (ЛН), оценка параметров мигательного рефлекса (МР), состояние латентностей и собственных периодов экстероцептивной супрессии. Обследование проводили на пораженной и контралатеральной стороне, а также в сравнении с контрольной группой здоровых лиц. ЭНМГ-обследование проводили при поступлении больных с 1-го по 9-й день от начала заболевания, а также повторно с 10-го по 16-й день заболевания.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакетов программ STATGRAPHICS Plus и STATISTIKA 6.0; использовали оценку соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова—Смирнова, оценку значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна—Уитни, оценку значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона. Далее в таблицах приведены значения медиан, а в скобках представлены значения 25-го и 75-го процентилей.

Результаты и обсуждение

Проведено клинико-электронейромиографическое исследование 40 детей с НЛН в остром периоде: 23 девочки и 17 мальчиков (57,5 и 42,5% соответственно). 32 (80%) ребенка были в возрасте от 12 до 17 лет (средний 13,9±1,8 года), 8 (20%) детей — от 1 года до 8 лет (средний — 4,4±2,1 года). Средний срок обращения за медицинской помощью составил 4,7±4,3 дня. Среди заболевших у 6 (15%) детей в анамнезе уже была НЛН. Среди провоцирующих факторов у 20 (50%) больных накануне отмечалось переохлаждение, у 13 (32,5%) — наличие явлений ОРВИ, у 3 (7,5%) — психо-эмоциональное напряжение, у 4 (10%) детей НЛН развилась на фоне полного благополучия.

Непосредственную причину НЛН удалось выявить лишь в 3 случаях. У одного ребенка имело место травматическое повреждение (укус собаки), в одном случае наблюдалась НЛН отогенного происхождения, еще в одном был диагностирован синдром Рамзея — Ханта. У остальных больных был диагностирован идиопатический паралич Белла.

В зависимости от уровня поражения ЛН клиническая картина несколько отличалась, но всегда проявлялась нарушением произвольных мимических движений в гомолатеральной половине лица, а также выпадением или снижением рефлексов, двигательной частью дуги которых является ЛН (надбровный, конъюнктивальный, подбородочный). В клинической картине заболевания у 2 (5%) детей наблюдалось нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза. У 9 (22,5%) детей отмечалось нарушение вкуса и слезотечение, у 29 (72,5%) — поражение ЛН в нижнем отделе фаллопиевого канала вблизи шилососцевидного отверстия. Степень пареза мимической мускулатуры определяли по классификации К. Rosler: 0 степень

— парез отсутствует; I степень — легкий парез, асимметрия лица в покое отсутствует; II степень — умеренный парез, зажмуривание глаза возможно, однако в покое отчетливо выявляется асимметрия лица; III степень — тяжелый

парез, неполное зажмуривание глаза, едва заметные движения и низкий мышечный тонус; IV степень — полный паралич, отсутствие движений и низкий мышечный тонус.

Согласно используемой классификации, у 7 (17,5%) детей отмечалась IV степень пареза, у 27 (67,5%) — III степень, у 6 (15%) — II степень. У 25 (62,5%) детей отмечались болевые феномены в области лица, преимущественно в околоушной области, в области скулы или щеки. У 14 (35%) детей наблюдались мышечные подергивания в области круговой мышцы глаза накануне либо в течение 1—3 дней от начала заболевания.

При поступлении у 35 (92%) детей степень пареза, определенная по формуле соотношения амплитуд интерференционной ЭМГ на стороне пареза и на интактной стороне [7], составила более 70%, что соответствовало III—IV степени пареза, определенной по шкале К. Rosler.

М-ответ при стимуляции ЛН вызывался в 100% случаев вне зависимости от степени пареза. Амплитуда М-ответа была статистически значимо меньше на пораженной стороне по сравнению с контралатеральной. При этом в 19 (47,5%) случаях амплитуда М-ответа при исследовании с 1-го по 9-й день исследования оказывалась выше, чем при повторном исследовании с 10-го по 16-й день. Это связано с продолжающимся в течение первых 10 дней повреждением нервных волокон и временным реактивным повышением невральной возбудимости, что согласуется с данными других исследователей [3, 7, 9]. При повторном исследовании у этих пациентов с 10-го по 16-й день амплитуда М-ответа была достоверно более низкой по сравнению со значениями на контралатеральной стороне и в контрольной группе. При исследовании латентного периода М-ответа отмечалось статистически значимое удлинение латентного периода на пораженной стороне до 3,1 мс по сравнению со значениями на контралатеральной стороне и с контрольной группой. На стороне пареза отмечалось статистически значимое увеличение длительности М-ответа до 9 мс по сравнению с контрольной группой. Это связано с недостаточной и неравномерной миелинизацией двигательных волокон и большей временной дисперсией вовлечения двигательных единиц в процесс возбуждения [8]. При сравнении параметров латентности, амплитуды и длительности М-ответов при стимуляции ЛН на контралатеральной стороне и в группе контроля нам удалось обнаружить статистически значимое увеличение латентного периода и длительности М-ответа на контралатеральной стороне по сравнению с контрольной группой. По нашему мнению, это может свидетельствовать об анатомических особенностях состояния каналов ЛН (их узости) не только на стороне пареза, но и с противоположной стороны с особым функциональным состоянием ЛН на клинически интактной стороне (табл. 1).

При исследовании параметров F-волны с 1-го по 9-й день от начала заболевания у половины больных антидромный ответ не вызывался, что свидетельствует о блоке проведения на проксимальном участке и вовлечении в патологический процесс лицевых мотонейронов. Кроме того, при исследовании параметров F-волны у остальных больных (с сохранным антидромным ответом) нам удалось обнаружить статистически значимое удлинение латентного периода и уменьшение амплитуды F-волны на пораженной стороне по сравнению с контралатеральной

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2009

17

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1. Параметры М-ответов при стимуляции ЛН на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной группе

Параметры М-ответа

 

Больные

Контрольная группа

сторона пареза

контралатеральная сторона

 

 

Амплитуда, мВ

0,71 (0,49–1,01)*

1,45 (1,15–1,99)**

2 (1,35–2,66)

Длительность, мс

9 (7,7–10,2)*

9,5 (8,5–10,9)

7,9 (5,8–8,5)***

Латентность, мс

3,1 (3–3,5)*

2,3 (2,1–2,6)**

2,2 (1,9–2,2)***

Примечание. Здесь и в табл. 2—3: * — достоверные различия больных с группой контроля (p<0,05); ** — достоверные различия стороны пареза с контралатеральной стороной (p<0,05); *** — достоверные различия показателей контралатеральной стороны у больных с группой контроля (p<0,05).

Таблица 2. Параметры F-волны при стимуляции ЛН на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной группе

Параметры F-волны

 

Больные

Контрольная группа

сторона пареза

контралатеральная сторона

 

 

Латентность, мс

33,3 (30,9–39,2)*

28,6 (26,1–32,2)**

29,5 (23,4–31,7)***

Амплитуда, мВ

0,44 (0,26–0,72)*

0,96 (0,59–1,14)**

1,35 (1,1–1,6)***

Таблица 3. Параметры 1-го компонента МР у больных на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной группе

Параметры 1-го компонента

 

 

Больные

Контрольная группа

мигательного рефлекса

сторона пареза

контралатеральная сторона

 

Латентность, мс

11,65

(10,85–13,1)*

10 (9,6–10,4)**

9,5 (9,2–9,9)***

Амплитуда, мВ

0,31

(0,17–0,59)*

0,59 (0,44–1,35)**

0,64 (0,46–1,06)

Длительность, мс

4,2 (3,6–4,8)*

8,25 (6,1–9,1)**

9,2 (8,4–9,7)***

игруппой контроля. Это свидетельствует о нарушениях проведения по проксимальному участку лицевого нерва и вовлечению мотонейронов ядра лицевого нерва в патологический процесс с уменьшением их функциональной активности.

При сравнении параметров латентности F-волны на контралатеральной стороне и в контрольной группе выявлено статистически значимое увеличение латентности

иснижение амплитуды F-волны на контралатеральной стороне. По нашему мнению, это свидетельствует об измененном состоянии проксимального участка и мотонейронов ЛН на фоне особого анатомического состояния канала ЛН на клинически интактной стороне у больных с НЛН (табл. 2).

Повторное исследование антидромного ответа (F-волны) при стимуляции ствола ЛН с 10-го по 16-й день заболевания выявило его восстановление у 16 (80%) детей из 20 и сопровождалось восстановлением функции мимической мускулатуры, соответствующее клинически I—II степени пареза у всех больных. В случаях сохранения блока антидромного ответа у 4 пациентов клинически сохранялось выраженное нарушение функции мимической мускулатуры, соответствующее III степени пареза по шкале K. Rosler.

Анализ состояния МР показал, что 1-й и 2-й компоненты МР были заблокированы у 19 (47,5%) детей. Это свидетельствует о блоке проведения по тригеминофациальной дуге, которая включает в себя афференты I ветви тройничного нерва, эфференты лицевого нерва, ядра этих черепных нервов, а также нейроны ретикулярной формации мозгового ствола, что согласуется с данными других исследователей [1]. Учитывая сохранность моторного ответа у 100% детей вне зависимости от степени пареза, нельзя исключить, что в патологический процесс вовлекаются прежде всего афферентные звенья данной цепочки. При анализе латентных периодов, амплитуды и длительности 1-го компонента МР выявлены статистиче-

ски значимые различия по сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля (табл. 3). Это свидетельствует о поражении I ветви тройничного нерва, его узла или ядра и волокон ЛН. Аналогичные данные получены другими исследователями [9].

При сравнении параметров 1-го компонента МР на контралатеральной стороне с группой контроля выявлено статистически значимое удлинение латентного периода на контралатеральной стороне с уменьшением его длительности. По нашему мнению, увеличение латентных периодов раннего и позднего компонентов МР связано со снижением скорости проведения возбуждения по афферентной и эфферентной части дуги МР. Однако исследователи [2] считают, что в основе этого процесса лежит демиелинизирующий процесс с наличием очагов на различных уровнях ствола.

Анализ параметров 2-го компонента МР, являющегося полисинаптической рефлекторной дугой, замыкающейся через каудальное тригеминальное ядро, показал удлинение латентного периода и уменьшение амплитуды на стороне пареза по сравнению с контралатеральной стороной и контрольной группой, что отражает особое функциональное состояние тригеминальных ядер и ретикулярной формации ствола головного мозга.

Восстановление МР (1-го и 2-го компонента) при повторном исследовании с 10-го по 16-й день заболевания наблюдалось у 13 (68,4%) из 19 детей и сопровождалось улучшением функции мимической мускулатуры, соответствующее клинически I—II степени пареза по шкале K. Rosler. В случаях сохранения блока МР у 6 (31,6%) детей сохранялась выраженная степень пареза, соответствующая клинически III степени пареза по шкале K. Rosler.

Впервые нами была предпринята попытка анализа тормозного ЭНМГ-феномена экстероцептивной супрессии (ЭС) у детей с НЛН. Нам удалось выявить статистически значимое уменьшение латентного периода и увеличение длительности собственно второго периода ЭС по

18

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2009

НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ

Таблица 4. Параметры ЭС у больных на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной группе

Параметры экстероцептивной

 

Больные

Контрольная группа

супрессии, 1-й период

сторона пареза

контралатеральная сторона

 

Латентность, мс

11,8 (11,2–12,8)*

14,3 (14–15)

13 (12–15,2)**

Длительность, мс

19,4 (18,2–22,4)*

17,1 (15,7–20)

16,8 (15,7–20)**

Примечание. * — достоверные различия стороны пареза с контралатеральной стороной (p<0,05); ** — достоверные различия больных с группой контроля (p<0,05).

сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля. При сравнении параметров латентного и второго периода ЭС по сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля достоверных различий не получено (табл. 4). Изменение параметров первого периода ЭС (укорочение латенции и увеличение длительности) свидетельствует об усилении тормозной функции интернейронов, расположенных дорсомедиально по отношению к моторному ядру тройничного нерва.

Заключение

Таким образом, среди заболевших НЛН преобладают дети в возрасте от 12 до 17 лет — 80% всех случаев заболевания. В половине случаев НЛН в анамнезе выявляется переохлаждение, у каждого третьего в анамнезе ОРВИ. У 67% больных выявляется III степень пареза по шкале

ЛИТЕРАТУРА

1.Грибова Н.П. Двигательные расстройства в области лица: Дис. ... д-ра мед. наук. Смоленск 2003; 24—26.

2.Карпович Е.И., Густов В. Нейрофизиологические критерии оценки и прогнозирования тяжести течения невропатии лицевого нерва у детей. Журн неврол и психиат 2001; 11: 4—7.

3.Команцев В.Н., Скрипченко Н.В., Архиреев А.Ю. Нейрофизиологические критерии прогнозирования и течение инфекционных невропатий лицевого нерва с умеренной степенью нарушения. Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов. Ярославль 2006; 42.

4.Сергеев В.В. Оптимизация диагностики и лечения нейропатии лицевого нерва в остром и восстановительном периодах: Автореф. дис. ...

канд. мед. наук. Смоленск 1998; 18.

5.Скрипченко Н.В., Голяков Д.А. Невропатии лицевого нерва у детей: клинико-терапевтические аспекты. Балтийский конгресс по детской неврологии, 1-й: Материалы. Ст-Петербург 2007; 144—145.

K. Rosler. В 72% случаев клиническая картина соответствует поражению нерва в нижнем отделе фаллопиева канала. У 62% больных отмечаются болевые феномены в области лица.

Патофизиологической особенностью НЛН у детей является дистальная и проксимальная аксоно- и миелинопатия ЛН с вовлечением его мотонейронов и интернейронов стволового уровня на фоне особого нейрофизиологического состояния лицевого и тройничного нервов как на стороне поражения, так и на клинически интактной стороне.

Длительность блоков мигательного рефлекса и антидромного ответа (F-волны) более 3 нед являются прогностически неблагоприятными факторами восстановления функции мимической мускулатуры в ранние сроки заболевания.

6.Степанченко М.А., Жулев С.Н., Бабанова О.В. Невропатии лицевого нерва: диагностика и лечение. Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов. Ярославль 2006; 289—290.

7.Фарбер М.А., Фарбер Ф.М. Невропатии лицевого нерва. Алма-Ата: Гылым 1991; 166.

8.Юдельсон Я.Б. Электронейромиографическое исследование мимических мышц после повреждения лицевого нерва. Стоматология 1975;

1:83—84.

9.Kimura J. Electrodiagnosis of the cranial nerves. Acta Neurol Taiwan 2006;

15:1: 2—12.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2009

19

Соседние файлы в папке 2009