Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_11_037

Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков — достаточно частое явление. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника отмечают от 5 до 38% оперированных больных [9, 10, 16, 20]. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома у 36,4% оперированных вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и сопровождающую его корешковую артерию, а в 28,2% — сочетанием рубцово-спаечного процесса

срецидивом грыжи межпозвонкового диска [15].

Ванглоязычной литературе используется термин «failed back surgery syndrome» (FBSS) — синдром неудачной операции на позвоночнике, который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в

нижней части спины и/или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике. Этот термин охватывает гетерогенную группу остаточных симптомов после хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника. В Великобритании каждый год возникает около 2000 случаев FBSS [14, 18]. Терапевты, неврологи, врачи общей практики сталкиваются с пациентами, перенесшими операцию на структурах позвоночника, но не отмечающими улучшения [11, 21, 23]. Так, в Великобритании у 5—10% пациентов, которые перенесли операцию на позвоночнике, не происходит значимого уменьшения боли [14].

Выделяют хирургические и нехирургические причины FBSS [19]. К хирургическим относят стеноз спинального канала, внутреннее разрушение диска, рецидив грыжи диска, спондилолистез, синовиальную кисту, «перемежающуюся сосудистую хромоту», нестабильность позвон-

ка, псевдоменингоцеле, псевдоартроз; к нехирургическим

— эпидуральный фиброз, дегенерацию диска, радикулопатию, фасеточный синдром, синдром крестцовоподвздошного сочленения, рефлекторную симпатическую дистрофию, арахноидит, психологические факторы.

Проведенные исследования показали, что основными причинами FBSS могут являться фораминальный стеноз, внутреннее разрушение диска, псевдоартроз и нейропатическая боль, которые встречаются более чем в 70% случаев. Боль может быть вызвана изменениями практически всех структур позвоночного столба: межпозвонкового диска, синовиального соединения, мышц, связок, крестцово-подвздошного сочленения. При каждом из встречающихся механизмов (компрессия корешка, артрит, нестабильность, дегенерация диска, миозит, фасцит, бурсит) у пациента после операции возникают арахноидит и фиброз. С использованием устройств для фиксации позвоночника появились новые причины боли. Эти устройства могут вызывать компрессию нервного корешка, псевдоартроз и нестабильность при неправильной установке. В проведенном в Институте неврологии в Рио- де-Жанейро исследовании [19] из 121 пациента, подвергшегося хирургическому вмешательству, 47 (38,8%) имели критерии FBSS, причем 19 пациентов перенесли несколько операций.

В значительной части случаев послеоперационной люмбоишиалгии единственной причиной ее возникновения являются нехирургические изменения [3], среди которых выделяют причины психологического характера, а также так называемые «скелетно-мышечные» изменения, под которыми понимают дегенеративно-дистрофические изменения как в самом позвоночнике и окружающих его тканях, так и патогенетически связанные с ними изменения в отдаленных скелетных, суставных и мышечносвязочных структурах. В то же время указать единственный фактор среди всех скелетно-суставных и мышечносвязочных изменений у пациентов с поясничной люмбоишиалгией за исключением отдельных случаев не представляется возможным, так как, по-видимому, в большинстве случаев имеет место комплекс причин. Возникновение синдрома люмбоишиалгии после декомпрессии поясничных и крестцовых корешков может быть связано с наличием первичных и сателлитных триггерных зон, а также коморбидных расстройств (депрессии и тревоги) [7].

Лечение пациентов с FBSS зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли [8]. FBSS может появиться у 30% пациентов [1], которые имеют типичный комплекс проблем: нарушение сна, депрессию, семейные, экономические и социальные проблемы. Эпидуральная стимуляция спинного мозга (ЭССМ) предлагается как наиболее эффективный метод лечения этой группы пациентов. Она действенна, когда анальгетики, в частности опиоиды, неэффективны, при наличии тяжелых побочных эффектов или необходимости повторной операции на позвоночнике. В других исследованиях показано, что более 60% пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике благодаря ЭССМ получали длительное уменьшение боли на 50% и более [17, 24].

Целью данного исследования явился анализ причин боли у пациентов, перенесших операцию по поводу компрессии поясничных и крестцовых корешков.

Материал и методы

Обследовали 80 пациентов, 46 (57,5%) мужчин и 34 (42,5%) женщины. Средний возраст пациентов составил 48,6±12,3 года (мужчин — 54,0±12,0 года, женщин — 44,6±11,2 года). Средняя длительность болевого синдрома составляла от 1 мес до 10 лет, в среднем 17,4±3,5 мес.

Критерием включения пациентов в настоящее исследование являлось проведение оперативного лечения по поводу компрессионной поясничной и/или крестцовой радикулопатии.

Обследование включало стандартный неврологический осмотр, диагностику миогенных триггерных зон (МТЗ) [22] и кожных зон гипералгезии (КЗГА) [5], нейропсихологическое исследование, инструментальное исследование порогов боли и порогов переносимости боли. Исследование проводили до и после оперативного лечения.

Определения порогов боли (ПБ) и порогов переносимости боли (ППБ) на механический стимул (тензоальгометрию) осуществляли с помощью тензоальгометров производства «Wagner Instruments» (США). Эти приборы имеют сменные насадки площадью 1 см2 и 1 мм2. Давление насадкой площадью 1 см2 использовали для определения мышечных порогов, а меньшую насадку — для регистрации ПБ и ППБ кожи, для чего кожа исследуемой области предварительно собирались в складку, и давление оказывалось параллельно подлежащей мышце. Таким образом, получали чистую кожную болезненность, не оказывая давление на подлежащие ткани. Увеличение давления производили со скоростью 1 кг за 3 с. Перед исследованием пациенту разъясняли суть проводимой процедуры и те ощущения, о которых он должен информировать врача. Исследование проводили в комфортной обстановке, в положении лежа, при температуре 22—25°С. Исследование в каждой точке проводилось трижды с интервалом 3—4 мин, в расчет принималось среднее значение 2-го и 3-го измерений.

Количественную оценку боли производили с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для многомерной оценки боли использовали адаптированный вариант болевого опросника Мак-Гилла [4], для оценки депрессии — шкала Гамильтона [13] и шкала самооценки депрессии Цунга [25], для оценки тревоги — шкала Гамильтона [12] и шкала самооценки тревоги Цунга [26].

Статистический анализ и обработку материалов проводили в программе BIOSTATISTICA. Использовали метод вариационной статистики с вычислением среднего арифметического, стандартного отклонения. Использовали критерий Стьюдента, дисперсионный анализ и парный критерий Стьюдента для нормальных распределений. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

До оперативного вмешательства синдром люмбоишиалгии проявлялся болью в пояснично-крестцовой области, ягодице и нижней конечности. Кроме того, у пациентов имелись клинические признаки компрессии спинномозговых нервов, грыжа межпозвонкового диска по результатам магнитно-резонансной томографии.

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в дооперационный период составляла у мужчин 67±1,9 мм, у

женщин — 72±9,7 мм. Исследование МТЗ показало, что они формируются как на стороне радикулярной компрессии, так и на здоровой. Наиболее часто МТЗ формировались в двуглавой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой, камбаловидной, длинной малоберцовой и квадратной мышцах. Тензоальгометрические показатели ПБ и ППБ статистически значимо отличались от показателей группы контроля с обеих сторон, но на стороне радикулярной компрессии отличие было значительным.

КЗГА обнаружены у всех пациентов, они локализовались в дерматоме компремированного корешка и зонах боли, отраженной от МТЗ. У всех пациентов отмечено наличие КЗГА с признаками центральной сенситизации, у 13 — КЗГА с признаками периферической сенситизации.

Тестирование по опроснику Мак-Гилла показало, что по количеству сенсорных и аффективных дескрипторов, выбранных пациентами для описания боли, значимых отличий между мужчинами и женщинами не было; значимые отличия были выявлены по ранговому индексу боли, который превалировал у женщин. Изучение по шкале оценки боли позволило установить, что женщины воспринимают болевые ощущения при компрессионной радикулопатии как немного более интенсивные, чем мужчины.

Выявление симптомов депрессии по шкале Гамильтона показало их незначительное превалирование у женщин (22,44±7,31 балла по сравнению с 17,48±8,43 — у мужчин), по шкале самооценки Цунга значимых различий не наблюдалось (0,5±0,16 балла у женщин, 0,48±0,1

— у мужчин). Симптомы тревоги по шкале Гамильтона незначительно превалировали у женщин (22,32±10,19 балла по сравнению с 17,98±9,5 — у мужчин), по шкале самооценки Цунга различий не отмечено (0,51±0,12 балла у мужчин, 0,49±0,13 — у женщин).

Оценка состояния на 4-е сутки после операции (когда пациентам разрешали вставать) показала, что 67 пациентов (подгруппа «а») отметили полное устранение боли, беспокоившей их до операции. 13 больных (подгруппа «b») отметили сохранение боли различной интенсивности, которая вызвала у них выраженное беспокойство, они считали эффект оперативного вмешательства неудовлетворительным (ожидали лучшего эффекта). При катамнестическом наблюдении в подгруппе «а» у 33 пациентов боль не возобновлялась (подгруппа «а-1») и они вернулись к обычной жизни без ограничений физических нагрузок, у 34 пациентов (подгруппа «а-2») произошел рецидив боли в сроки от 1 мес до 1 года после операции. Локализация и интенсивность боли, по словам пациентов, соответствовали дооперационной ситуации.

Исследование МТЗ показало, что во всех подгруппах сохранялись МТЗ той локализации, которая была выявлена до операции. Подгруппы различались тем, что аллодиния стала менее выражена в подгруппе «а-1», где ПБ и ППБ значимо не отличались от группы контроля, а в подгруппах «а-2» и «b» статистически значимо отличалась от показателей группы контроля, т.e. сохранялась на уровне дооперационных показателей. При исследовании КЗГА отмечена аналогичная закономерность: отсутствие значимых отличий показателей тензоальгометрии в подгруппе «а-1», сохранение дооперационных показателей в подгруппах «а-2» и «b», причем только у пациентов подгруппы «b» обнаружены КЗГА с признаками периферической сенситизации.

Исследование чувствительности в области послеоперационного рубца не вывило аллодинии в этой области у пациентов подгруппы «а-1». В подгруппе «а-2» обнаружено снижение ПБ с локализацией участка аллодинии как на коже, так и в более глубоких слоях тканей. У пациентов подгруппы «b» обнаружено снижение как ПБ, так и ППБ, а сама боль характеризовалась больными как «колющая», «жгущая», «стреляющая», т.е. имела вербальные характеристики нейропатической. Кроме того, боль либо иррадиировала из области послеоперационного рубца в ипсилатеральную ягодицу, либо описывалась пациентами как «разливающаяся» вокруг рубца.

Нейропсихологическое тестирование в послеоперационном периоде показало, что пациенты подгруппы «а-1» не имели объективных и субъективных признаков тревожного и депрессивного расстройства.

Вподгруппе «а-2» отмечены легкие признаки тревоги (у мужчин по шкале Гамильтона 17±8 баллов, по шкале Цунга 32±7 баллов, у женщин — 23±9 и 40±11 баллов соответственно) и депрессии (у мужчин по шкале Гамильтона 24±9 баллов, по шкале Цунга 38±9 баллов, у женщин

—37±9 и 44±12 баллов соответственно).

Вподгруппе «b» пациенты имели наиболее высокие значения по шкалам депрессии (у мужчин по шкале Гамильтона 44±10 баллов, по шкале Цунга — 64±7 баллов, у женщин — 51±9 и 72±13 баллов соответственно) и тревоги (у мужчин по шкале Гамильтона 42±9 баллов, по шкале Цунга — 58±12 баллов, у женщин — 52±14 и 67±6 баллов соответственно).

Лечение пациентов проводилось следующим образом.

Вподгруппе «а-1»: лечебная физкультура с постепенным наращиванием физических нагрузок по отягощениям и длительности для устранения МТЗ.

Вподгруппе «а-2»: прием антидепрессанта (велаксин) 37,5 мг 2 раза в сутки, инфильтрация местным анестетиком (новокаин, лидокаин) точек гипералгезии послеоперационного рубца, на КЗГА с признаками периферической сенситизации — трансдермальные терапевтические системы (ТТС) с 5% гелем лидокаина. После уменьшения алгических симптомов — лечебная физкультура с постепенным увеличением нагрузок. В среднем регресс алгических расстройств начинался со 2-го дня (уменьшение размеров КЗГА и алгических точек в области рубца), 30% уменьшение боли пациенты отмечали через 11±8 дней, полный регресс симптоматики — через 37±12 дней. Пациентам рекомендовали прием велаксина до 3 мес, фитнеспрограмму — постоянно.

Пациентам подгруппы «b» проводили такое же лечение, как пациентам подгруппы «а-2». Регресс алгических расстройств начинался на 10—14-й день, 30% уменьшение боли пациенты отмечали через 21±12 дней, полное исчезновение алгических симптомов — через 42±15 дней. Им также рекомендовали продлить прием велаксина до 3—4 мес, постоянно — фитнес-программа.

Обсуждение

У пациентов с компрессионными пояснично-крест- цовыми радикулопатиями в мышцах нижних конечностей формируются МТЗ как в миотомах компримированного корешка, так и в других на стороне компрессии корешка и контралатерально [6]. На основании исследований авто-

ры пришли к выводу, что причиной формирования МТЗ может являться как нарушение нейрональных влияний на скелетное мышечное волокно вследствие радикулопатии, так и нефизиологичные режимы работы мышцы (викарные перегрузки). Такую же картину мы наблюдали у наших пациентов. Кроме МТЗ, при радикулопатии возникают КЗГА, которые могут быть сателлитным явлением (центральная сенситизация) либо самостоятельным (периферическая). В условиях диск-радикулярного конфликта у пациента формируется хронический сочетанный болевой синдром, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты, формируется патологическая алгическая система — ПАС [2]. Прочность и мощность ПАС зависит от сохранности и активности систем физиологической защиты, в данном случае — антиноцицептивной системы (АНЦС). В АНЦС нейротрансмиссию и ингибирование ноцицептивных стимулов осуществляют серотонин, норадреналин, эндогенные опиоиды. Дефицит этих трансмиттеров приводит также к развитию расстройств депрессивного и тревожного спектров, а коморбидность хронической боли, депрессии и тревоги не оспаривается.

У наблюдавшихся нами пациентов были выявлены три варианта течения послеоперационного периода. При оптимальном варианте послеоперационного периода боль после оперативного вмешательства прекращалась, пациенты в течение 1,5—2 мес возвращались к привычному образу жизни и трудовой деятельности. МТЗ и КЗГА сохранялись, но существовали в латентном состоянии, т.е. не вызывали спонтанных болевых ощущений, при этом имелся сниженный ПБ. Таким пациентам показана лечебная физкультура (фитнес-программа) для устранения и профилактики МТЗ.

При удовлетворительном варианте послеоперационного периода отмечено полное устранение боли после операции, но частичный возврат алгических ощущений после активизации пациента. Пациенты оценивали эту боль как умеренную, но значительно ограничивающую их в повседневной жизни. До операции у пациентов этой подгруппы были диагностированы легкие симптомы депрессии и тревоги. После операции эти симптомы возвращались или даже усиливались, что сопровождалось убеждением пациента в неэффективности или неадекватности оперативного пособия. Особенностью рецидива боли после операции являлось полное или почти полное воспроизведение дооперационного болевого паттерна, что также являлось для пациентов основанием считать операцию неудачной и усугубляло депрессивно-тревожные расстройства. Кроме существовавших до операции МТЗ и КЗГА, у этих пациентов выявлялись клинически актуаль-

ные триггерные зоны в послеоперационном рубце. Возврат симптоматики в данной подгруппе можно объяснить слабостью АНЦС с возобновлением активности ПАС и рецидивом боли по «проторенному пути». Лечение этой группы пациентов заключалось в одновременном назначении велаксина, использовании местных анестетиков для устранения триггерных зон и назначении лечебной физкультуры (фитнес-программы) через 10—14 дней.

Неудовлетворительный вариант течения проявлялся незначительным регрессом боли после операции и возвратом к дооперационной интенсивности после активизации пациента. До операции у пациентов этой подгруппы выявлялись выраженная депрессия и тревога. Болевой паттерн после операции также полностью соответствовал дооперационной клинической картине, у пациентов возникало убеждение в абсолютной неэффективности операции, суммы баллов по шкалам депрессии и тревоги соответствовали дооперационным показателям. Отмечалось выраженное снижение ПБ и ППБ в МТЗ и КЗГА и послеоперационном рубце с описательными элементами нейропатической боли («жгущая», «стреляющая»). Фит- нес-программа у таких пациентов возможна только после регресса симптомов депрессии и тревоги, новокаинизация триггерных зон до того также малоэффективна. Полный возврат алгической картины у данных пациентов (по «проторенному пути») свидетельствует о высокой активности ПАС и выраженной слабости АНЦС, что сочеталось с выраженными симптомами депрессии и тревоги. В таких случаях лечение целесообразно начинать с назначения антидепрессантов, а новокаинизацию триггерных зон, использование ТТС с 5% гелем лидокаина и фитнеспрограмму — после регресса или значительного уменьшения симптомов депрессии и тревоги.

Таким образом, у не имевших до операции тревожных и депрессивных симптомов пациентов после нее сохраняются триггерные зоны в латентном состоянии, которые устраняются лечебной физкультурой (фитнес-програм- мой). У части больных до операции отмечается наличие симптомов тревоги и депрессии, являющихся предикторами рецидива боли в послеоперационном периоде. Диагностика и лечение депрессии и тревоги до операции и продолжение терапии антидепрессантами в послеоперационном периоде могут снизить частоту послеоперационной люмбоишиалгии.

Приведенная схема дифференцированной терапии позволяет добиться полного устранения боли у всех оперированных по поводу консервативно некурабельной компрессионной радикулопатии пациентов с возвращением их к привычному образу жизни.

скими невропатическими болями при так называемом синдроме неудачной операции на позвоночнике (мировой и собственный опыт). Журн вопр нейрохир 2007; 1: 53—57.

2.Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. М: Медицина 1997; 352.

3.Кузнецов И.В., Черненко О.А. Послеоперационные люмбоишиалгии и люмбалгии. Вертеброневрология 2006; 3—4: 13: 117—118.

4.Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р. и др. Психологические методы количественной оценки боли. Сов мед 1986; 10: 44—48.

сегмента. Мануальная тер 2004; 3: 15: 4—8.

6.Попелянский Я.Ю., Богданов Э.И., Хабиров Ф.А. и др. Роль нарушения нейротрофического контроля в формировании вертеброгенных невральных и миодистрофических синдромов. Журн невропатол и психиат 1985; 3: 333—337.

7.Фергюсон Л.У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. Пер. с англ. МЕДпресс-информ 2008; 97.

8.Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов. Журн вопр нейрохир 2005; 4: 11—18.

9.BoosR.PannikoloseundPannikulitis.FortbildimgskursefurRheumatologie, der Weichteilrheumatismus; ed. G. Kaganas, W. Muller, F. Wagenhauser. S. Karger, Basel 1971; 1: 35—48.

10.Carragee E.J., Han M.Y., Suen P.W., Kim D. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 102—108.

11.Frey M.E., Manchikanti L., Benyamin R.M. et al. Spinal Cord Stimulation for Patients with Failed Back Surgery Syndrome: A Systematic Review. Pain Physician 2009; 12: 2: 379—397.

12.Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32: 50—55.

13.Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6: 278—296.

14.Helthoff K.B., Burton C.V. CT evaluation of the failed back surgery syndrome. Orthop Clin North Am 1985; 16: 417—444.

15.Kayaoglu C.R., Calikoglu C., Binler S. Re-operation after Lumbar Disc Surgery: Results in 85 Cases. J Int Med Res 2003; 31: 4: 318—323.

18.Porter R.W. Spinal surgery alleged medical negligence. J R Coll Surg Edinb 1997; 2: 376—380.

19.Rodrigues F., Dozza D., de Oliveira C., de Castro R. Failed back surgery sundrome: casuistic and etiology. Arq Neuro-Psiquiat 2006; 64: 3b: 757— 761.

20.Saruhashi Y., Omura K., Miyamoto K., Katsuura A., Hukuda S. Amigrated lumbar disc herniation simulating a dumbbell tumor. J Spinal Dis 1999; 12: 4: 307—309.

21.Schofferman J., Reynolds J., Herzog R. et al. Failed back surgery:etiology and diagnostic evalution. Spine J 2003; 3: 400—403.

22.Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Williams &Wilkins 1999; 1: 1038.

23.Slipman C.W., Shin C.H., Patel R.K. et al. Etiologies of failed back surgery syndrome. Pain Med 2002; 3: 200—214.

24.Taylor R.S., Van Buyten J.В., Buchser E. Spinal cord stimulation for chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and analysis of prognostic factores. Spine 2005; 30:1: 152—160.

17.North R.B., Kidd D.H., Zahurak M. et al. Spinal cord stimulation for chronic, intractable pain: experience over two decades. Neurosurgery 1993; 32: 384—394.

26.Zung W.W.K. A rating instrument for anxiety disorders. Psychosomatics 1971; 12: 371—379.