Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_02_16

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний — частота ее в популяции составляет 150—200 случаев на 100 000 населения [6, 55, 57]. Заболеваемость увеличивается с возрастом, пик приходится на 60—65 лет [34, 55].

БП проявляется двигательными экстрапирамидными нарушения, обусловленными дофаминергическим дефицитом [1, 5, 40]. В основе заболевания лежит гибель нейронов черного вещества с нарушением нигростриарных связей и связей субкортикальных структур с передними отделами головного мозга [1, 5, 40]. Клинические признаки заболевания появляются лишь при достижении критического порога потери нейронов в области черного вещества — 50% и более. В результате гибели дофаминергических нейронов снижается преимущественно тормозящее влияние черного вещества на стриарную систему [1, 5, 40]. По мере прогрессирования заболевания клинически значимым становится не только дофаминергический дефект, но и патология других нейротрансмиттерных систем. При этом часто возникающие у больных БП недвигательные расстройства, включая нарушения

вкогнитивной сфере, генез которых связан с патологией нескольких нейротрансмиттерных систем, нередко остаются вне фокуса внимания врача, ведущего больного [28, 56, 62]. Однако именно когнитивные расстройства, а не двигательный дефект, часто являются причиной инвалидизации больных [42, 48, 53, 57].

Несмотря на утверждение Дж. Паркинсона, высказанное им

в1817 г. при первом описании «дрожательного паралича», что интеллект при этом заболевании не страдает, в настоящее время не вызывает сомнений наличие расстройств высших психических функций при БП. При этом нейропсихологические нарушения весьма вариабельны в своей выраженности — от минимальных относительно изолированных расстройств — до тяжелой деменции.

На начальных стадиях БП нарушения в когнитивной сфере носят негрубый характер [14, 31, 62]. Однако при углубленном нейропсихологическом исследовании почти у каждого больного с БП можно выявить те или иные, весьма незначительные, нарушения высших психических функций.

Точных данных о распространенности деменции при БП нет

— частота выявления деменции у пациентов с БП варьирует от 4 до 93% (в среднем от 25 до 40%) [14, 21, 31, 39, 42, 52, 53, 55, 62]. Такой значительный разброс в цифрах связан с различиями в дизайне проведенных исследований, характеристикой включенных

вних больных, различиями в использованных критериях диагностики БП и деменции. Термин «деменция при БП» отражает ситуацию, когда она развивается спустя 2 года и более от начала заболевания, в противном случае (т.е. когда деменция развивается

втечение первых двух лет от дебюта болезни) правомочен диа-

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:2:73

гноз «деменция с тельцами Леви» (ДТЛ) [53]. Впрочем, иногда в качестве границы указывается и меньший срок — 1 год [13, 42]. Еще одним признаком, отличающим ДТЛ от БП с деменцией, является возникновение зрительных галлюцинаций при ДТЛ в течение первого года от появления экстрапирамидных симптомов [50].

Риск возникновения деменции у пациентов с БП в 2—4 [31, 55], а по некоторым данным — в 6 [8, 14, 21, 40] и даже в 12 раз [48] выше, чем в общей популяции лиц аналогичного возраста. Продолжительность жизни пациентов с БП и деменцией меньше, чем без деменции [36]. Почти никогда деменция не встречается у больных БП моложе 50 лет, но она диагностируется у 69% больных в возрасте старше 80 лет [52].

Результаты длительных наблюдений свидетельствуют о том, что на протяжении периода наблюдения в течение 8 лет и более разной степени выраженности когнитивные расстройства развиваются у 75% больных БП [10, 52]. В ряде случаев при этом заболевании темп прогрессирования когнитивных нарушений опережает прогрессирование двигательных расстройств.

Когнитивные нарушения наиболее выражены у пациентов более пожилого возраста, с отягощенным по этому заболеванию анамнезом или с дебютом болезни в пожилом возрасте, с симметричной симптоматикой и превалированием в неврологическом статусе брадикинезии, ригидности и постуральных расстройств, а также с вегетативными нарушениями в дебюте заболевания. Зависимости между тремором и риском развития деменции нет.

В качестве неблагоприятных факторов в плане последующего развития деменции у больных БП следует упомянуть также: указание в семейном анамнезе на деменцию у родственников больного, значительную длительность и тяжесть заболевания, наличие постуральных нарушений, наличие депрессии, наличие атипичных симптомов паркинсонизма, возникновение галлюцинаций в начальной стадии БП, смешанную форму БП, наличие сердечно-сосудистых нарушений, низкий уровень образования, низкий социальный уровень.

Особенности диагностики когнитивных расстройств и деменции при БП

Рассматривая проблему взаимосвязи паркинсонизма и когнитивных расстройств, следует учитывать нередкое сосуществование БП и болезни Альцгеймера или сосудистой деменции, что наиболее характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Примерно у 15% пожилых больных с БП причиной деменции является сосуществующая болезнь Альцгеймера. Характерные для болезни Альцгеймера патоморфологические изменения на аутопсии находят у 42—91% больных БП, причем степень этих изменений соответствует выраженности когнитивного дефекта [55].

Прижизненный дифференциальный диагноз между БП и ДТЛ представляет собой крайне сложную задачу, особенно если когнитивные нарушения у пациента возникли на начальной стадии заболевания [6, 7, 31, 55]. Однако подобная ситуация более характерна для ДТЛ, чем для БП, при которой, как правило, де-

менция развивается на поздних стадиях патологического процесса [13, 52, 53]. Для ДТЛ характерно наличие выраженных флюктуаций, частые падения, психиатрическая симптоматика (наиболее часто — комплексные зрительные галлюцинации), повышенная чувствительность к нейролептикам и, особенно, быстрый характер прогрессирования деменции [2, 4, 6, 7, 31]. С целью дифференциальной диагностики в последнее время применяются методы функциональной нейровизуализации [51].

Оценку когнитивной сферы может затруднить наличие у пациентов с БП депрессии, возникновение которой связывают с поражением нейронов голубого пятна. Депрессия в тот или иной период заболевания выявляется у 40—60% больных, в дебюте БП она отмечается почти у 25% больных. Еще одной причиной возникновения когнитивных расстройств при БП может быть побочное действие используемых для коррекции экстрапирамидной симптоматики холинолитиков. При этом пожилые больные часто не замечают побочных реакций либо эти реакции трактуются больным и их окружением как проявления нормального старения. В неврологической практике помимо паркинсонизма холинолитики применяются при головокружении и мигрени. Кроме того, они используются в гастроэнтерологической (при язвенной болезни, диарее), офтальмологической и урологической практике. При нейропсихологическом обследовании пациентов следует учитывать и то, что столь характерные для БП двигательные расстройства, проявляющиеся в том числе замедленностью речи и письма, могут существенно исказить результаты выполнения тестов.

На начальных стадиях БП существенных нарушений в когнитивной сфере обычно не отмечается, за исключением легких признаков расстройств исполнительных функций и мнестических расстройств, которые выявляются почти у 90% больных [31]. У пациентов отмечаются определенные сложности в переключении с одного задания на другое. Мнестические расстройства наиболее четко проявляются при выполнении больными комплексных заданий, требующих планирования [28]. Также могут выявляться зрительно-пространственные нарушения, в значительной мере обусловленные регуляторными расстройствами [14, 28, 62]. Замедляется скорость психических процессов (брадифрения), хотя генез и определенная самостоятельность этого синдрома до настоящего времени являются предметом дискуссий.

По своему нейропсихологическому профилю деменция при БП напоминает расстройства на додементной стадии заболевания с доминированием нарушений исполнительных функций, однако при этом, разумеется, симптоматика носит более значительный характер [14, 62]. Для деменции при БП не характерны грубые нарушения памяти, сравнимые по своей выраженности с мнестическими расстройствами при болезни Альцгеймера [53]. Нередко при БП помогает припоминанию подсказка. Однако при сравнении с деменцией при болезни Альцгеймера деменция при БП характеризуется более грубыми расстройствами зрительно-пространственных функций и беглости речи, у этой категории больных нередко отмечаются флюктуации уровня внимания.

Нередко деменцию при БП рассматривают как подкорковую деменцию. Для «классического» варианта деменции при БП характерно замедление скорости психических процессов, нарушения памяти и исполнительных функций, апатия — при относительной сохранности таких «корковых» функций как речь и праксис [4, 55]. Нарушения исполнительных функций проявляются нарушениями планирования, организации и регулирования целенаправленного поведения, также нарушается адаптивное поведение в ответ на внешние воздействия [14, 55]. Осуществление этих функций связано с лобными долями головного мозга. Нарушения исполнительных функций могут усугублять имеющиеся у пациентов с БП мнестические расстройства [55]. Однако нередко клинические проявления деменции при БП сходны с проявлениями болезни Альцгеймера, таким образом, разделение на «корковую» и «подкорковую» деменцию в подобных случаях становится малопродуктивным [2, 4]. В частности, у пациентов с БП и деменцией возможно возникновение афазии и апраксии [52].

Состояние больных БП с деменцией может осложниться возникновением психотических расстройств, нередко связанных с проводимой терапией противопаркинсоническими препаратами [39, 50, 60]. Спровоцировать развитие психоза может стресс, перенесенные инфекционные заболевания или инсульт, травма, оперативное вмешательство по поводу соматических заболеваний. Психозы чаще возникают у больных более пожилого возраста, с большей длительностью заболевания и более значительным когнитивным дефектом. Психозы являются фактором риска последующего возникновения у больных БП деменции [39]. Зрительные галлюцинации отмечаются у 5—30% больных БП [39, 48, 50, 60]. Часто они возникают внезапно, в течение суток может отмечаться несколько таких эпизодов, порой весьма непродолжительных. Обычно галлюцинации носят комплексный характер, почти во всех случаях они возникают при открытых глазах больного [50, 60]. Слуховые и тактильные галлюцинации встречаются при БП реже, обычно они сочетаются со зрительными галлюцинациями [60]. В ряде случаев галлюцинации сопровождаются тревогой, страхом [14]. Состояние больных может осложниться возникновением делирия [50], спровоцировать появление которого может резкая смена лекарственных препаратов, получаемых больным [48]. Часто возникновение делирия связано с холинолитиками [48].

Кроме того, у больных могут отмечаться флюктуации выраженности когнитивных расстройств. В подобных случаях важной проблемой становится дифференциальная диагностика БП и ДТЛ, что, учитывая сходство проявлений этих двух заболеваний, является крайне сложной задачей. В последнее время эти два состояния нередко рассматривают в рамках одной нозологической формы, что представляется предметом дискуссий [13, 14, 50, 53]. В любом случае, можно предположить наличие общих патогенетических механизмов БП с деменцией и ДТЛ, клинически реализующихся возникновением экстрапирамидной симптоматики, деменции и психотических эпизодов.

Патогенетическая основа когнитивных нарушений при БП

Патоморфологические изменения при БП заключаются в дегенерации дофаминергических нейронов черного вещества и вентральной тегментальной области и образовании цитоплазматических включений в виде телец Леви, содержащих альфасинуклеин, возникновение которых связывают с лизосомальной дисфункцией. Помимо поражения базальных ганглиев, патологические изменения в той или иной степени отмечаются также в коре головного мозга, что подтверждается результатами методов функциональной нейровизуализации и аутопсии.

Характерные для БП и ДТЛ тельца Леви представляют собой эозинофильные округлые внутриклеточные образования с периферическим гало и плотным ядром. Для БП характерна локализация этих телец в нейронах черного вещества [1, 52]. Помимо дофаминергической системы, при БП изменения также затрагивают норадренергические (голубое пятно), ацетилхолинергические (базальное ядро Мейнерта) и серотонинергические (дорсальное ядро шва) структуры. Несмотря на значимость дофаминергических нарушений в патогенезе БП, эти расстройства определяют скорее двигательный, чем когнитивный дефект. Считается, что ключевого значения в генезе деменции при БП дофаминергический дефект не имеет [28, 55], однако эта точка зрения требует существенных подтверждений. Такие хорошо «отвечающие» на назначение дофаминергических препаратов синдромы паркинсонизма, как ригидность, гипокинезия и брадикинезия, слабо коррелируют с выраженностью когнитивных расстройств. Напротив, плохо «отвечающие» на дофаминергическую терапию синдромы — нарушения ходьбы, дизартрия, нарушения глотания

— показывают высокую корреляцию с выраженностью когнитивных нарушений [39, 62].

Считается, что в основе возникновения нарушений исполнительных функций при паркинсонизме лежит как дофаминергический, и так и ацетилхолинергический дефицит [12, 14]. С патологией ацетилхолинергической системы связывают появление у пациентов с БП, в первую очередь, нарушений памяти и

внимания [14, 28, 52]. По некоторым данным [12, 14, 53], выраженность ацетилхолинергического дефекта при БП с деменцией более значительна не только по сравнению с БП без деменции, но и по сравнению с болезнью Альцгеймера. В частности, у пациентов с БП и деменцией отмечается более значительное уменьшение числа ацетилхолинергических нейронов в базальном ядре Мейнерта и снижение ацетилхолинергической активности в коре головного мозга [28].

Атрофия гиппокампа (характерный для болезни Альцгеймера нейровизуализационный феномен) встречается по данным МРТ при БП — и при деменции, и у пациентов без деменции [55]. Причем в ряде случаев атрофия гиппокампа при БП с деменцией выражена в большей степени, чем при болезни Альцгеймера [52]. У пациентов с БП на аутопсии находят дегенерацию базального ядра Мейнерта, ключевой структуры холинергической системы, при этом степень уменьшения числа ацетилхолинергических нейронов у больных с деменцией носит более значительный характер [55]. Кроме того, у пациентов с БП и деменцией отмечается уменьшение Н-холинергических рецепторов в лобной коре [28, 55].

Возникновение галлюцинаций при БП связывают с повышенной дофаминергической активацией глубинных отделов височных долей головного мозга и с ацетилхолинергическим дефицитом [12, 22, 41, 50, 60]. Высказывается предположение о денервационной гиперчувствительности дофаминергических нейронов [50, 61]. Кроме того, причиной галлюцинаций может быть избыточное образование дофамина при неадекватно активной терапии пациентов с БП препаратами леводопы [22]. Как считается, в основе возникновения галлюцинаций лежит нарушение реципрокных связей между дофаминергической и ацетилхолинергической системами в структурах лимбического комплекса, определенное значение придается дисфункции затылочных и лобных долей головного мозга [60]. Кроме того, возможно определенное значение играют и серотонинергические нарушения, связанные с активацией 5-HT2-рецепторов, или глутаматергические расстройства.

Терапевтические возможности при деменции у пациентов с БП

Лечение деменции у пациентов с БП представляет сложную задачу. Дофаминергические средства могут оказывать положительный эффект на когнитивную сферу в основном на начальных стадиях болезни [12]. Считается, что эффективность данной группы препаратов при деменции невелика [42]. Необходимо учитывать и тот факт, что назначение препаратов леводопы в ряде случаев может приводить к усугублению когнитивных расстройств и появлению психотических эпизодов. Для лечения психозов применяются атипичные нейролептики [41], однако на фоне их назначения могут усилиться двигательные нарушения [12, 42], причем как при БП, так и при ДТЛ. Кроме того, могут возникнуть осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [12]. Попытки использования ноотропных препаратов (ноотропил и др.) были малоуспешными [31].

Поэтому в настоящее время перспективным считается лечение, направленное на компенсацию имеющегося ацетилхолинергического дефекта, лежащего в основе возникновения грубых когнитивных расстройств при БП [9, 11, 12, 14, 21, 24, 28, 31, 33, 42, 48, 54]. С этой целью используют центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы [12, 14, 28, 31, 33, 42]. Эта группа препаратов рекомендована для лечения легких и умеренных стадий болезни Альцгеймера (оценка по шкале MMSE от 10 до 26 баллов) [18, 20, 23, 29] и в настоящее время рассматривается как стандарт в терапии этого заболевания [20]. На фоне лечения у пациентов с болезнью Альцгеймера отмечается улучшение мнестических и зрительно-пространственных функций, уменьшение выраженности расстройств внимания, что сопровождается увеличением уровня метаболизма глюкозы по данным позитронной эмиссионной томографии в различных отделах головного мозга, включая лимбическую систему, таламус и гиппокамп [29].

Предполагается, что эффективность этой группы препаратов при БП с деменцией может быть даже выше, чем при болезни Альцгеймера [9]. На фоне лечения этими препаратами в 92% слу-

чаев при БП с деменцией удается добиться уменьшения частоты возникновения галлюцинаций, при этом у части больных галлюцинации полностью регрессировали [12].

Ранее было показано, что назначение такрина приводит к уменьшению выраженности психотических расстройств при БП, однако его применение ограничено из-за его гепатотоксичности [12, 14, 60] — на фоне терапии частота возникновения побочных эффектов достигает 40% [20].

Эффективность ривастигмина у пациентов с БП и деменции аналогична эффективности у пациентов с болезнью Альцгеймера [24]. После курса терапии продолжительностью 24 нед отмечено уменьшение общего когнитивного дефекта, нарушений исполнительных функций и внимания, а также поведенческих расстройств [24]. После месячного курса донепезила наблюдалось улучшение на 20—30% активности больных в повседневной жизни, а после 3 мес лечения на 1,7 пункта увеличилась оценка по шкале MMSE [31].

Лечение галантамином (реминил, «Janssen-Cilag») у пациентов с БП и деменцией приводит к общему улучшению в когнитивной сфере, что проявляется увеличением оценки по шкале MMSE, а также беглости речи и результатов выполнения теста рисования часов [11, 52]. На фоне терапии центральными ингибиторами ацетилхолинэстеразы отмечается не только улучшение в когнитивной сфере (в особой степени это касается кратковременной памяти) и уменьшение выраженности психотических расстройств, но также уменьшение экстрапирамидных нарушений. Весьма многообещающими выглядят результаты применения галантамина для купирования галлюцинаций у пациентов с БП и ДТЛ [16, 38, 60]. Кроме того, галантамин стал использоваться для купирования психотических нарушений при шизофрении [30]. Любопытно заметить, что в случае отсутствия существенного клинического эффекта от одних ингибиторов ацетилхолинэстеразы переход на другие (в частности, на галантамин) может привести к ожидаемому положительному эффекту в виде уменьшения когнитивных нарушений [30, 45, 38], что связывают с дополнительным действием галантамина на Н-холинергические рецепторы [30]. В эксперименте было показано, что активация Н-холинергических рецепторов никотином или агонистами никотина приводит к улучшению мнестических функций [15], а их блокада — к когнитивным нарушениям, которые носят дозозависимый характер [47]. Разумеется, требуются дальнейшие исследования в этой области.

Еще одним фактором для использования галантамина при БП и деменции является то, что этот препарат неплохо зарекомендовал себя при сосудистой и смешанной деменции [3, 18, 25, 58]. В настоящее время получены данные, свидетельствующие о значимости сосудистых нарушений в патогенезе идиопатического паркинсонизма [26, 27, 49]. В этой связи следует заметить, что на сегодняшний день активно исследуется вопрос о возможном токсическом эффекте леводопы при БП, что связывают с усилением процессов свободнорадикального окисления [5, 41]. Несмотря на то, что не получено данных, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии терапии препаратами леводопы на прогрессирование БП [41, 59], предполагается, что при длительной терапии продукты метаболизма леводопы могут приводить к гипергомоцистеинемии и вследствие этого — к сосудистым нарушениям и прогрессированию БП [46]. Само по себе наличие гипергомоцистеинемии связано с патологией сердечно-сосудистой системы.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы считаются весьма перспективными и для лечения ДТЛ [3, 7, 13, 16, 37, 43, 44]. При этом заболевании противопаркинсонические препараты (в основном, препараты леводопы) используются с осторожностью [16], не рекомендуется назначать агонисты дофамина из-за высокого риска развития психозов [13].

В настоящее время проводится активный поиск лекарственных препаратов, способных замедлять прогрессирование деменции при БП. Использование центральных ингибиторов ацетилхолинэстеразы является по своей сути симптоматическим направлением терапии [53]. Однако двойной механизм действия галантамина позволяет предполагать наличие нейропротектив-

ного эффекта, что связывают со способностью этого препарата влиять на Н-холинергические рецепторы [28, 32, 38].

Следует подчеркнуть, что, несмотря на благоприятное влияние на когнитивные функции, ингибиторы ацетилхолинэстеразы теоретически могут неблагоприятно влиять на двигательные нарушения при БП [41, 48, 62], однако по результатам проведенных к настоящему времени исследований существенного ухудшения в двигательной сфере больных не отмечено [9, 12, 44, 54]. В некоторых работах подчеркивается негативный эффект на двигательную сферу, который, однако, не фиксировался при использовании «Унифицированной шкалы оценки БП» [42]. В некоторых случаях может незначительно нарастать тремор [11, 14, 24, 33, 42, 60]. В этой связи любопытно заметить, что холинолитики, применяемые для лечения БП, уменьшают преимущественно тремор и не оказывают существенного эффекта на ригидность и гипокинезию [17].

Кроме того, для холинолитиков характерно неблагоприятное влияние на память, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста [5, 17]. На фоне назначения холинолитиков нарастают нарушения исполнительных функций [55]. В литературе приводится описание одного случая преходящего эпизода нарастания гипокинезии у пожилой больной с болезнью Альцгеймера на фоне назначения ривастигмина [35] и приходящей дистонии на фоне назначения галантамина [19]. Любопытно отметить, что использование препаратов, обладающих помимо способности ингибировать активность ацетилхолинэстеразы, свойствами Н-холино- миметиков — такрина и галантамина — приводит к уменьшению выраженности не только когнитивных, но и двигательных расстройств при БП [12]. Также существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о влиянии галантамина и донепезила на дофаминергическую систему [63].

1.Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Этиология и патогенез болезни Паркинсона. Рус мед журн 2001; 4—9.

2.Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М 2002; 85.

3.Дамулин И.В. Использование галантамина (реминила) в неврологической практике. Неврол журн 2005; 10: 1: 33—39.

4.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: ГЭОТАР-Mед 2003; 160.

5.Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Лечение болезни Паркинсона. Consilium Medicum 2002; 4: 2: 85—91.

6.Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз. Рус мед журн 2002; 10: 12/13: 527—532.

7.Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. Рус мед журн 2003; 11: 10: 567— 570.

8.Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P. et al. Risk of dementia in Parkinson disease: a community-based, prospective study. Neurology 2001; 56: 730— 736.

9.Aarsland D., Laake K., Larsen J.P., Janvin C. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson’s disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiat 2002; 72: 708—712.

10.Aarsland D., Andersen K., Larsen J.P., Lolk A. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch Neurol 2003; 60: 387—392.

11.Aarsland D., Hutchinson M., Larsen J.P. Cognitive, psychiatric and motor response to galantamine in Parkinson’s disease with dementia. Int J Geriat Psychiat 2003; 18: 10: 937—941.

12.Aarsland D., Mosimann U.P., McKeith I.G. Role of cholinesterase inhibitors in Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies. J Geriat Psychiat Neurol 2004; 17: 164—171.

13.Benecke R. Diffuse Lewy body disease — a clinical syndrome or a disease entity? J Neurol 2003; 250 (Suppl 1): I/39-I/42.

14.Bosboom J.L.W., Stoffers D., Wolters E.C. Cognitive dysfunction and dementia in Parkinson’s disease. J Neural Transm 2004; 111: 1303—1315.

15.Bourin M., Ripoll N., Dailly E. Nicotinic receptors and Alzheimer’s disease. Curr Med Res Opin 2003; 19: 3: 1—9.

16.Byrne E.J. Treatment of Lewy body dementia. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. by N. Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002; 608—614.

17.Calne D.B. Treatment of Parkinson’s disease. New Engl J Med 1993; 329: 1021—1027.

18.Corey-Bloom J. Galantamine: a review of its use in Alzheimer’s disease and vascular dementia. Int Clin Pract 2003; 57: 3: 219—223.

23.Doody R.S., Stevens J.C., Beck C. et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1154—1166.

24.Emre M., Aarsland D., Albanese A. et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson‘s disease. New Engl J Med 2004; 351: 2509—2518.

25.Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S. et al. Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer’s disease combined with cerebrovascular disease: a randomized trial. Lancet 2002; 359: 1283—1290.

26.Farkas E., De Jong G.I., de Vos R.A.I. et al. Pathological features of cerebral cortical capillaries are doubled in Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease. Acta Neuropathol 2000; 100: 395—402.

27.Farkas E., De Jong G.I., Apro E. et al. Similar ultrastructural breakdown of cerebrocortical capillaries in Alzheimer‘s disease, Parkinson‘s disease, and experimental hypertension: what is the functional link? Ann NY Acad Sci 2000; 903: 72—82.

28.Forgacs P.B., Bodis-Wollner I. Nicotinic receptors and cognition in Parkinson’s disease: the importance of neuronal synchrony. J Neural Transm 2004; 111: 1317—1331.

29.Freo U., Pizzolato G., Dam M. et al. A short review of cognitive and functional neuroimaging studies of cholinergic drugs: implications for therapeutic potentials. J Neural Transm 2002; 109: 857—870.

30.Friedman J.I. Cholinergic targets for cognitive enhancement in schizophrenia: focus on cholinesterase inhibitors and muscarinic agonists. Psychopharmacolgy 2004; 174: 45—53.

31.Fuchs G.A., Gemende I., Herting B. et al. Dementia in idiopathic Parkinson’s syndrome. J Neurol 2004; 251 (Suppl 6):VI/28-VI/32.

32.Geerts H. Indicators of neuroprotection with galantamine. Brain Res Bull 2005; 64: 519—524.

33.Giladi N., Shabtai H., Gurevich T. et al. Rivastigmine (Exelon) for dementia in patients with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 2003; 108: 368— 373.

34.Goldman S.M., Tanner C. Etiology of Parkinson’s Disease. Chapter 7. In: Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Eds. J. Jankovic, E. Tolosa. Third edition. Baltimore: Williams & Wilkins 1998; 133—158.

35.Heinze H., Andreae D., Grohmann R. Rivastigmin and impaired motor function. Pharmacopsychiatry 2002; 35: 79—80.

36.Hughes T.A., Ross H.F., Mindham R.H.S., Spokes E.G.S. Mortality in Parkinson’s disease and its association with dementia and depression. Acta Neurol Scand 2004; 110: 118—123.

37.Kaufer D.I. Pharmacologic treatment expectations in the management of dementia with Lewy bodies. Dement Geriatr Cogn Dis 2004;17 (Suppl 1): 32—39.

38.Kaufer D.I. A case study in the treatment of dementia with Lewy bodies. Acta Neurol Scand 2004; 110: 73—76.

nus) due to the cholinesterase inhibitor galantamine: case report. Mov Dis 2004; 19: 1243—1244.

20.Cummings J.L. Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2004; 351: 56—67.

2004; 62: S1—S8.

40.Lang A.E., Lozano A.M. Parkinson’s disease: first of two parts. New Engl J Med 1998; 339: 1044—1053.

ated with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2005; 76: 903— 904.

22.Djaldetti R., Melamed E. New therapies for Parkinson’s disease. J Neurol 2001; 248: 357—362.

J Med 1998; 339: 1130—1143.

42.Maidment I.D., Fox C., Boustani M. A review of studies describing the use of acetyl cholinesterase inhibitors in Parkinson’s disease dementia. Acta Psychiat Scand 2005; 111: 403—409.

44.McKeith I., Del Ser T., Spano P.-F. et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000; 356: 2031—2036.

45.Mintzer J.E., Kershaw P. The efficacy of galantamine in the treatment of Alzheimer’s disease: comparison of patients previously treated with acetylcholinesterase inhibitors to patients with no prior exposure. Int J Geriat Psychiat 2003; 18: 292—297.

46.Muller T., Hefter H., Hueber R. et al. Is levodopa toxic? J Neurol 2004; 251: Suppl 6: VI/44-VI/46.

47.Newhouse P.A., Sunderland T., Tariot P.N. et al. Intravenous nicotine in Alzheimer’s disease: a pilot study. Psychopharmacology1988; 95: 171—175.

48.Olanow C.W., Watts R.L., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001; 56: 11: Suppl 5: S47—S54.

49.Papapetropoulos S., Ellul J., Argyriou A.A. et al. The effect of vascular disease on late onset Parkinson’s disease. Eur J Neurol 2004; 11: 231—235.

50.Papapetropoulos S., Mash D.C. Psychotic symptoms in Parkinson’s disease: From description to etiology. J Neurol 2005; 252: 753—764.

51.Plotkin M., Amthauer Y., Klaffke S. et al. Combined 123I-FP-CIT and 123IIBZM SPECT for the diagnosis of parkinsonian syndromes: study on 72 patients. J Neural Transm 2005; 112: 677—692.

52.Popescu A., Lippa C.F. Parkinsonian syndromes: Parkinson’s disease dementia, dementia with Lewy bodies and progressive supranuclear palsy. Clin Neurosci Res 2004; 3: 461—468.

54.Ravina B., Putt M., Siderowf A. et al. Donepezil for dementia in Parkinson’s disease: a randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. J Neurol Neurosurg Psychiat 2005; 76: 934—939.

55.Rinne J.O. Other important dementias. In: Evidence-based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. Oxford: Blackwell Sciences 2002; 312—329.

56.Schapira A.H.V. Disease-modifying strategies and challenges in PD: Interactive breakout sessions. Neurology 2003; 61: S56—S63.

57.Schapira A.H.V. Neuroprotection in PD — A role for dopamine agonists? Neurology 2003; 61: S34—S42.

58.Small G.W. Vascular dementia: galantamine (Reminyl) as an emerging therapeutic option. Acta Neurol. Scand 2002; 106: Suppl 178: 4—5.

59.The Parkinson Study Group. Levodopa and the progression of Parkinson’s disease. New Engl J Med 2004; 351: 2498—2508.

60.Wint D.P., Okun M.S., Fernandez H.H. Psychosis in Parkinson’s disease. J Geriat Psychiat Neurol 2004; 17: 127—136.

61.Wolters E.C. Intrinsic and extrinsic psychosis in Parkinson’s disease. J. Neurol 2001; 248: Suppl 3: S22—S27.

62.Zgaljardic D.J., Foldi N.S., Borod J.C. Cognitive and behavioral dysfunction in Parkinson’s disease: neurochemical and clinicopathological contributions. J Neural Transm 2004; 111: 1287—1301.

63.Zhang L., Zhou F.-M., Dani J.A. Cholinergic drugs for Alzheimer’s disease enhance in vitro dopamine release. Mol Pharmacol 2004; 66: 538—544.