Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_02_12

Когнитивные функции головного мозга наиболее уязвимы при цереброваскулярной недостаточности, что связано с развитием гипоперфузии в глубинных отделах белого вещества мозга и базальных ганглиях, сопровождающейся формированием синдрома «разобщения» лобных долей головного мозга и подкорковых образований [27].

Наиболее часто такие расстройства протекают в рамках умеренных когнитивных нарушений, которые не вызывают социальной дезадаптации и, в соответствии с критериями R. Petersen [28], характеризуются снижением динамической памяти, когнитивных функций по сравнению с возрастной нормой, отсутствием развернутой клинической картины деменции при наличии субъективных симптомов, астенических и депрессивных расстройств.

Когнитивные нарушения представляют собой наиболее ранние проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [4, 22, 23]. Лечение последней направлено прежде всего на профилактику острых нарушений мозгового кровообращения, хронической ишемии мозга и развития «немых» инфарктов.

Коррекция мнестических расстройств у больных с ДЭ представляет собой достаточно сложную задачу. Доказано, что большинство ноотропных препаратов и нейротрофических (церебролизин) средств эффективны при расстройствах памяти подкоркового характера [21]. Результаты применения ацетилхолинергических препаратов на стадии умеренных когнитивных нарушений в настоящее время не позволяют однозначно высказаться об их эффективности [25, 26]. Попытка дофаминергической активации структур лобных долей с помощью пронорана у больных с возрастной когнитивной дисфункцией дала обнадеживающие результаты, однако лечение сопровождается достаточно высоким процентом (15—20%) побочных эффектов, таких как тошнота, головокружение, рвота, диспепсия, общая слабость [11]. Назначение некоторых препаратов нейрометаболического действия ограничено из-за возможности провокации судорожных припадков.

Учитывая многокомпонентность патогенеза когнитивных расстройств при нарушениях мозгового кровообращения, в том числе важную роль микроциркуляторных и гемореологических изменений, актуальным является поиск новых путей их коррекции.

С этой точки зрения перспективным является использование некоторых физических факторов, в частности, динамической магнитотерапии в виде бегущего импульсного магнитного поля (БИМП) [19]. Динамическая транскраниальная магнитотерапия (ДТКМ) является вариантом магнитотерапии с присущим ей синхронизирующим воздействием на разные системы организма

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:2:59

через регулирующие структуры мозга, в частности, гипоталамус [8, 16]. Признаки дисфункции неспецифических регулирующих структур мозга у пациентов с когнитивными расстройствами указывают на нарушения межкортикальных взаимодействий с вовлечением в патологический процесс лимбико-ретикулярного комплекса. Несостоятельность последнего заведомо снижает адаптационные возможности и «реабилитационный потенциал» [29].

У больных с ДЭ методика транскраниального воздействия БИМП представляется патогенетически обоснованной, так как известны сосудорасширяющий, спазмолитический, гипотензивный эффекты магнитного поля [10, 12], оказывающего нормализующее действие на обменные процессы в клетке [18], показатели липидного обмена у больных метаболическим синдромом и нейроэндокринными нарушениями [15]. Можно предположить, что, стимулируя клеточный метаболизм, ДТКМ способна повысить устойчивость тканей головного мозга к ишемии и гипоксии [13].

Целью настоящей работы явилось изучение влияния ДТКМ на мозговое кровообращение и когнитивные функции у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью.

Материал и методы

Висследование включены 83 больных (48 мужчин и 35 женщин) в возрасте от 49 до 67 лет, страдающих артериальной гипертонией и церебральным атеросклерозом. Критериями включения

висследование явились наличие у больных мягкой артериальной гипертензии с безкризовым течением и длительностью заболевания более 5 лет, признаков церебрального атеросклероза и легкого снижения когнитивных функций. Критериями исключения явились наличие умеренных и тяжелых когнитивных расстройств, перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Кроме того, из исследования исключались больные, резистентные к магнитотерапии. Критерием резистентности служило изменение АД менее чем на 5% от исходных значений после однократного сеанса ДТКМ, резистентность наблюдалась у 17% первично обследованных больных.

Неврологический статус пациентов характеризовался наличием типичных симптомов ДЭ — больные предъявляли жалобы на головные боли, снижение работоспособности и памяти, быструю утомляемость, повышенную раздражительность, головокружение, шум в голове, нарушение сна. У 75% больных выявлена статическая атаксия, в 25% случаев обнаружен интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы, пошатывание в позе Ромберга, повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Выявлялись легкая асимметрия сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие брюшных рефлексов (в 29% случаев).

Взависимости от проводимого лечения больные были рандомизированы в 3 группы. Больным 1-й группы (n=29) проводили процедуры ДТКМ в качестве монотерапии. Больные 2-й груп-

пы (n=27) получали винпоцетин (кавинтон-форте) [5] по 20 мг в сутки перорально (по 1 таблетке 2 раза в день) на протяжении 10 нед одновременно с ДТКМ. Больные 3-й — контрольной группы (n=27) получали только винпоцетин по 30 мг в сутки перорально (по 1 таблетке 3 раза в день) ежедневно в течение 12 нед, а также плацебо-процедуры ДТКМ (процедуры с отключенными терминалами). На период лечения исключался прием иных вазоактивных, ноотропных, антиагрегантных препаратов.

Процедуры ДТКМ проводились на аппарате АМО-АТОС с приставкой «ОГОЛОВЬЕ»1. Приставка выполнена в виде шлема с двумя терминалами бегущего магнитного поля, которые располагались битемпорально. Индукция поля — 45 мТл, частота модуляции (скорость перемещения поля от височных областей к затылочной) варьировала от сеанса к сеансу в диапазоне 1—15 Гц во избежание адаптации к воздействию. Частоты вблизи 1 Гц и 10 Гц являются наиболее биологически активными, так как соответствуют нормальным значениям функционирования сердечно-сосудистой системы и ЦНС [8, 17]. Процедуры проводились в положении пациента сидя или лежа с экспозицией 10—15 мин. Лечение включало два курса по 10 сеансов с интервалом между курсами 1,5 мес.

Оценка эффективности лечения основывалась на исследовании неврологического статуса, оценке основных клинических симптомов заболевания (головная боль, головокружение, шум в голове, забывчивость, нарушение сна, утомляемость) с использованием 5-балльной рейтинговой шкалы со стандартизованными критериями выраженности каждого симптома (от 0 — нет нарушений, до 4 — грубые нарушения). Для оценки выраженности когнитивных расстройств использовались тестирование по краткой шкале оценки психического статуса — MMSE [24], исследование кратковременной памяти (тест 10 слов Лурия), время выполнения задания по отысканию чисел в порядке их возрастания от 1 до 25 (тест Шульте), количество выделенных слов из случайного набора букв за 2 мин работы (тест Мюнстерберга).

Состояние мозгового кровообращения изучалось по данным реоэнцефалографии (РЭГ) в 2 стандартных введениях — лобнососцевидном (F—M) и затылочно-сосцевидном (О—М) с обеих сторон. Во время записи РЭГ проводили фармакологическую пробу с нитроглицерином. При анализе реограмм [20] наряду с визуальной характеристикой кривых осуществляли количественный анализ интенсивности кровенаполнения мозга по амплитуде кривой (А), состояние периферического сосудистого сопротивления (В/А) по углу наклона анакроты, показатель венозного оттока (ВО) по диастолическому индексу. Показателем разницы сторон по величине амплитуды РЭГ служил коэффициент асимметрии (КА).

1 Производитель ООО «ТРИМА», Саратов, регистрационное удостоверение №29/10071001/3132-02.

Состояние симпатоадреналовой системы оценивали по экскреции норадреналина с мочой. Уровень кортизола в крови оценивали иммуноферментным методом при заборе крови в фазу максимальной секреторной активности (8 ч утpa) при обеспечении у больных режима дня, приема пищи по единой диете и режима физических нагрузок [7].

Все исследования проводились до начала лечения и спустя 12 нед. Уровень АД, норадреналина и кортизола дополнительно контролировали выборочно спустя 4—5 дней от начала лечения. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica.

Результаты

На фоне проводимой терапии происходила достаточно быстрая коррекция АД в 1-й и 2-й группах. Уже после 5 сеансов ДТКМ исходно повышенное систолическое АД (САД) снижалось со 149,0±2,9 до 136,0±2,4 мм рт.ст., а диастолическое (ДАД) — с 83,5±2,2 до 79,2±1,8 мм рт.ст. По окончании курса лечения значения в 1-й и 2-й группах не отличались. Таким образом, выраженность антигипертензивного действия как изолированной ДТКМ, так и в сочетании с медикаментозной терапией составила для САД — 13,4%, а для ДАД — 10,8%. В 3-й группе отмечалось менее выраженное снижение контролируемых показателей — САД снижалось на 6,2% (р<0,05), а ДАД — на 3,8% (р>0,05).

На фоне проведенной терапии было отмечено достоверное улучшение когнитивных функций. Так, средний результат по MMSE в 1-й группе достоверно повысился с 24,8±1,8 до 26,3±2,4 балла (на 6,2%), во 2-й группе — с 25,2±1,6 до 27,8±3,2 балла (на 10,3%), в 3-й группе — с 23,6±1,5 до 24,8±2,8 (на 5,0%) (р<0,05). Динамика жалоб также зависела от характера проводимой терапии (см. таблицу).

Максимальная усредненная положительная динамика (35%) наблюдалась во 2-й группе, где ДТКМ проводилась с приемом винпоцетина. Монотерапия винпоцетином при более высокой дозировке оказывалась почти в 2 раза менее эффективной, относительно комбинированной, а монотерапия с помощью ДТКМ

— в 1,5 раза. Важно отметить, что физиотерапевтическое лечение по использованной методике оказалось эффективнее монотерапии винпоцетином в применявшихся дозировках. Наиболее выраженное улучшение после применения ДТКМ наблюдалось в отношении диссомнических нарушений, что может быть связано с седативным действием магнитного поля [17].

Отмеченная тенденция прослеживается и при анализе результатов у больных с помощью нейропсихологических тестов. Наилучший результат наблюдался во 2-й группе. Улучшение мнестико-интеллектуальных показателей по тесту Лурия составило 31,2% (против 22 и 17 в 1-й и 3-й группах соответственно), по тесту Шульте — 17,8% (против 11 и 8 соответственно), по тесту Мюнстерберга — 11,8% (против 7,3 и 5,7 соответственно). Усред-

ненное по трем тестам улучшение составило для 1-й, 2-й и 3-й групп 13,4, 20,4 и 10,2% соответственно.

Анализ результатов РЭГ, проведенной до начала лечения, позволил выявить у всех больных увеличение времени восходящей части кривой, уплощение вершины, снижение кровенаполнения. Время подъема восходящей части кривой по отношению к периоду всей волны РЭГ было увеличено в среднем на 25% по сравнению с нормой, асимметрия амплитуды сигналов была выявлена у 78,6% больных, КА составил в среднем 30,75±4,39% для полушарных и 28,71±3,64% — для затылочных отведений.

Фармакологическая проба позволила выявить органические изменения умеренного характера в отношении повышенного артериального тонуса и снижения эластичности сосудов головного мозга. Начиная с 2—3 мин после приема нитроглицерина, постепенно нормализовалась форма РЭГ в виде заострения вершины кривой, углубление дикротического зубца и смещение его к средней трети анакроты, через 15—20 мин у 87,9% больных форма кривых приобретала исходный вид.

Количественный анализ РЭГ свидетельствовал о существенном увеличении пульсового кровенаполнения мозга в результате лечения, которое особенно выраженным оказалось во 2-й группе

— с 0,061±0,007 до 0,093±0,015 Ом (р<0,05) для полушарных и с 0,085±0,006 до 0,120±0,007 Ом (р<0,05) — для затылочных отведений. В этой же группе наблюдалось более выраженное снижение (на 46%) практически до нормы состояние тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, уменьшался КА (на 40,7%). В 1-й и 3-й группах он снизился соответственно на 28,1 и 22,2%. Использование ДТКМ в меньшей степени оказывало влияние на кровенаполнение и тонус крупных мозговых артерий, однако существенно улучшало состояние микроциркуляторного русла, о чем свидетельствует динамика периферического сосудистого сопротивления и значений ВО, что указывает на понижение тонуса артериол и капилляров, повышение тонуса венозных сосудов, уменьшение венозного застоя.

Суточная экскреция норадреналина с мочой в 1-й группе до лечения составила 145,8±3,7 моль/сут, после его окончания — 104,2±4,1 (р<0,05), во 2-й группе — 141,6±4,4 и 112,7±2,8 и в 3-й группе — 148,8±3,5 и 137,6±2,4 моль/сут соответственно. Содержание кортизола в плазме в 1-й группе до лечения составило 718,5±31,2 моль/л, после лечения — 552,4±30,1 моль/л, во 2-й группе — 772,3±32,4 и 625,0±34,1 и в 3-й группе — 835,4±28,5 и 759,1±29,4 моль/л соответственно. Таким образом, под влиянием ДТКМ суточная экскреция норадреналина с мочой снизилась у больных 1-й группы на 28%, 2-й группы — на 20,5%. У больных 3-й группы наметилась лишь тенденция к снижению. В 1-й группе снижение содержания норадреналина сочеталось с достоверным снижением кортизола в плазме крови на 23%. При этом необходимо отметить, что контрольные замеры данных показателей спустя 4—5 сеансов от начала курса лечения у ряда случайно отобранных больных дали более высокие значения по сравнению с исходными. Это свидетельствует о наличии фазы срочного стресса, необходимого для формирования процессов долговременной адаптации [14]. Подобная динамика содержания стрессовых гормонов позволяет оценивать ДТКМ как раздражитель, формирующий, в конечном счете, адекватную адаптационную реакцию со

стабилизацией симпатико-адреналовой и вегетативной нервной систем [2]. Полученные данные позволяют говорить об адаптогенном действии ДТКМ у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью и когнитивными нарушениями.

Обсуждение

При недостаточности мозгового кровообращения происходит гиперактивация различных звеньев нейрогормональной системы, которая связана с системой перекисного окисления липидов. Напряжение этих систем стимулирует механизмы ремоделирования сосудистого русла, которое на начальном этапе носит компенсаторный характер. Со временем компенсаторные механизмы приобретают патогенный характер. Так, длительная гиперфункция симпатоадреналовой системы приводит к увеличению потребности клеток в кислороде, стимулирует развитие оксидантного стресса. Обладая не только вазоактивным действием, но и адаптогенным, ДТКМ оказывает синхронизирующее влияние на работу различных систем организма, включая симпатоадреналовую [16].

Предполагается, что когнитивные нарушения обусловлены дисфункцией дофаминергической, норадренергической и других нейротрансмиттерных систем [11]. Нарушения лобного типа являются частыми проявлениями хронической сосудистой недостаточности мозга [9, 11, 23], что может быть обусловлено недостаточной дофаминергической активацией лобных долей со стороны вентролатерального отдела ретикулярной формации среднего мозга [3]. Дофаминергические нейроны чувствительны к гипоксии, приводящей к нарушению синтеза и высвобождения эндогенного дофамина. Существует связь между эндокринной и нервной системами, которая осуществляется биогенными аминами и пептидными трансмиттерами, которые связываются со специфическими рецепторами на мембранах клеток ядер гипоталамуса [7]. Кроме того, магнитное поле способно оказывать активирующее влияние на состояние калий-натриевого насоса, воздействуя тем самым на мембранный потенциал клеток [1, 6, 18].

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ДТКМ в коррекции когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности. Сочетание ДТКМ с медикаментозной терапией позволило сократить курс лечения с 12 до 10 нед при снижении дозы медикаментозной терапии на 30% и получить более выраженные клинические и электрофизиологические результаты. Гипотензивный и седативный эффекты ДТКМ позволяют снизить риск развития мозговых инсультов при мягкой артериальной гипертензии и улучшить показатели качества жизни больных. Влияние ДТКМ на состояние нейрогуморальной регуляции дает основание предполагать возможность системного действия данного метода лечения. Преимуществами ДТКМ являются относительно низкая стоимость, простота и удобство в реализации, что позволяет говорить о целесообразности ее использования в клинической практике.

физическим нагрузкам. М 1988.

15.Райгородская Н.Ю. Использование битемпоральной низкоинтенсивной магнитотерапии в комплексном лечении гипоталамического синдрома пубертатного периода: Дис. ... канд. мед. наук. Саратов 2004.

16.Улащик В.С. Теоретические и практические аспекты общей магнитотерапии. Вопр курортол 2001; 5: 3—7.

17.Холодов Ю.А. Мозг в электромагнитных полях. М: Наука 1982; 123.

18.Чернов В.Н., Шапиро Г.А., Анощенко Т.Д. Влияние импульсного поля на структурно-функциональное состояние эритроцитов. Магнитные поля в биологии, медицине и сельском хозяйстве. Научно-

lessons for the future. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 7: 892.

26.Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer's disease. Curr Neurol Neurosci Rep 2006; 6: 5: 365—371.

27.Nair D.G., Fuchs A., Burkart S. Assessing recovery in middle cerebral artery stroke using functional MRI. Brain Inj 2005; 19: 1165—1176.

28.Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment. Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303—308.

29.Shankazan S. Hemorrahagic lesions of the central nervous system. In: Fetal and Neonatal Brain Injury: Mechanisms, Menagement and the Risk of Praktice. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press 2000; 151—164.