Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_02_11

Когнитивные, эмоциональные и другие психопатологические изменения вносят значительный вклад в клиническую картину различных неврологических заболеваний, могут серьезно нарушать ежедневную активность, снижать качество жизни пациентов, затруднять адаптацию к хроническому заболеванию, уменьшать приверженность к терапии и замедлять процесс реабилитации [1]. Нейропсихологические расстройства у пациентов с неврологическими заболеваниями выявляются в 25—32% случаев [5, 11, 13, 16, 20]. У больных с неврологическими нарушениями возможно развитие невротических, пограничных и психотических психических расстройств. Самыми распространенными являются расстройства адаптации (тревожные, депрессивные, смешанные); депрессивные дистимия, тревожно-фобические, обсессивно-компульсив- ные психосоматические [12, 17]. Cущественный вклад в формирование клинической картины различных неврологических заболеваний вносят когнитивные нарушения, даже когда эти симптомы являются доминирующими. Так, в США проспективное исследование больных, перенесших церебральный инсульт [17, 19], выявило когнитивные нарушения через 3 мес после инсульта, более чем у 30% больных. Различная степень когнитивных нарушений выявляется в популяционных исследованиях более чем у половины пациентов с рассеянным склерозом (РС) и болезнью Паркинсона [1, 6, 7, 10, 15]. В случаях обширного поражения мозга или локального повреждения в стратегически важных зонах при инсульте, РС, в результате обширной нейродегенерации при паркинсонизме у части больных когнитивные нарушения могут достигать степени деменции [1, 7, 8, 15].

Психопатологические и когнитивные нарушения возникают рано и являются факторами, затрудняющими социальную адаптацию неврологических пациентов, препятствующими продолжению трудовой деятельности в

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:2:55

полном объеме, снижающими качество жизни. Частыми жалобами больных молодого возраста при очаговых поражениях головного мозга являются хроническая утомляемость и эмоциональная лабильность [4]. Несвоевременная диагностика этих расстройств у неврологических больных может ухудшать течение основного заболевания, снижать эффективность основного курса лечения, удлинять сроки госпитализации и нетрудоспособности больных [18]. В неврологической практике отмечается высокая коморбидность психических расстройств при вегетативных синдромах, мигрени и хроническом болевом синдроме, особенно у молодых больных [2, 4]. Распознавание данных расстройств у пациентов часто затруднено в связи с маскированностью симптоматики. Эти изменения даже опытный врач не всегда может выявить у пациента с неврологическим заболеванием при разговоре или неврологическом осмотре, так как нарушения часто носят точечный характер, имеют индивидуальные для каждого пациента скудные проявления.

По данным ряда авторов [14], примерно в 50% случаев диагноз легких когнитивных расстройств не ставится, пациент обращается к специалисту и начинает лечение только в стадии умеренной или выраженной деменции, когда клиническая эффективность лечения уже невелика. Начальные симптомы деменции: нарастающее снижение памяти; снижение инициативности, ограничение интересов, возрастание зависимости от окружающих; трудности обучения, усвоения новой информации, выполнения новых бытовых задач, ориентировки в пространстве; ослабление и ухудшение мыслительных процессов; речевые (дисфазические) расстройства; изменения настроения и(или) поведения [9, 18].

Важнейшими этапами в ведении этой категории пациентов являются диагностика нейропсихологических нарушений, установление их причин и подбор индивидуальной терапии. При диагностике деменции важно исключить псевдодеменцию: когнитивные нарушения вследствие делирия, шизофрении и др. Наибольшее значение среди причин псевдодеменции имеет депрессия

(депрессивная псевдодеменция, когнитивные нарушения при депрессии) [9]. Клинически очевидный вариант депрессивных расстройств наблюдается не более чем у 1/3 неврологических больных. В остальных случаях депрессия скрывается под маской вегетативных, соматических и алгических проявлений (скрытая или соматизированная депрессия). В ряде случаев она не достигает «больших» эпизодов, остается субклинической.

С целью выявления когнитивных и тревожнодепрессивных нарушений и установления степени их выраженности у неврологических больных необходимо нейропсихологическое обследование. Трудоемкость, необходимость специальной подготовки персонала, сложности при оценке полученных результатов исключают возможность его проведения во время обычного неврологического приема в амбулаторных условиях.

Всвязи с актуальностью проблемы для неврологической практики в девяти окружных неврологических отделениях Управлений здравоохранения административных округов (ОНО УЗ АО) Москвы (ЗАО, САО, СВАО, ЦАО, ЮАО, ЮВАО, СЗАО, ЮЗАО и Зеленоградском округе) в рамках развития специализированной и стационарзамещающей помощи [3], максимально приближенной к пациентам, созданы кабинеты клинической нейропсихологии. Они являются лечебно-профилактическими структурными подразделениями ОНО УЗ АО, обеспечивающими консультативную, диагностическую и лечебную нейропсихологическую помощь. Кабинеты укомплектованы неврологами, психиатрами и психологами.

Показанием для направления в кабинет клинической нейропсихологии ОНО являются нейропсихологические нарушения у больных с наличием сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе в восстановительном периоде инсультов; когнитивные нарушения различного генеза; дегенеративные заболевания нервной системы; экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм и др.); последствия травматических повреждений ЦНС; демиелинизирующие заболевания ЦНС; последствия перенесенных нейроинфекций; последствия нейрохирургических вмешательств; невротические расстройства; тревож- но-депрессивные состояния на фоне неврологических заболеваний.

Противопоказаниями для направления в кабинет клинической нейропсихологии являются тяжелая депрессия или психоз (направление на консультацию к психиатрам); наличие лихорадки неясного генеза; воспалительные заболевания с повышением температуры и изменением показателей крови; резкая соматогенная астенизация; заболевания органов кровообращения и дыхания в стадии суб- и декомпенсации; активная форма туберкулеза; заболевания крови; инфекционные и онкологические заболевания; хронический алкоголизм и наркомании.

Вкабинете клинической нейропсихологии основными методами обследования пациентов являются клинический неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование (краткая шкала оценки познавательных нарушений — Mini Mental Scale Examination, батарея лобных тестов, тест рисования часов, тест функциональной активности, гериатрическая шкала депрессии, шкала общего снижения, шкалы для оценки выраженности депрессии

итревоги Бека и Гамильтона, госпитальная шкала депрессии — HADS и др.). Также в проведении обследования учитываются данные нейровизуализации (КT, MPT), уль-

тразвуковых методов (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), ЭЭГ, ЭКГ и др. По результатам обследования проводится индивидуальный подбор медикаментозного и немедикаментозного лечения: психотерапевтическая коррекция (включая индивидуальную и групповую психотерапию, цветолечение, музыкотерапию), рефлексотерапия (лазе- ро-, акупунктура и др.), кинезитерапия (индивидуальная

игрупповая гимнастика, механотерапия), физиотерапия

идругие методы лечения, оценка эффективности которых проводится при участии специалиста кабинета клинической нейропсихологии.

Взадачи комплексного лечения входят не только коррекция диагностированных нейропсихологических нарушений, но и адаптация к имеющимся двигательным ограничениям, помощь в выборе оптимальных стратегий преодоления когнитивного и двигательного дефекта и инвалидности рекомендации по социализации пациентов — максимально полноценная интеграция в общество. В данном сообщении мы более подробно приводим результаты работы кабинетов нейропсихологической консультации одного из округов города — ОНО УЗ ЦАО на базе поликлиники восстановительного лечения №7 (табл. 1).

На фоне основного заболевания у больных при инсульте, паркинсонизме и РС зарегистрированы случаи отчетливых психотических расстройств экзогенного типа (галлюцинаторные, бредовые, делириозные), связанные с тяжелым соматическим состоянием, интоксикацией и пр. Эти состояния требуют неотложной психиатрической помощи, и в этих случаях наблюдение за пациентами проводилось совместно с психиатрами. Кроме того, наличие тяжелого двигательного дефекта, приводящего к инвалидизации у молодых пациентов, может привести к патологическому развитию личности.

Всего среди различных неврологических больных, консультированных в кабинете, в 456 (68%) случаях, степень когнитивных нарушений достигала уровня деменции: в 25% случаев диагностирована болезнь Альцгеймера, в 38% — сосудистая деменция, в 23% — смешанная, в

Таблица 1. Результаты работы кабинета клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО за 2007 г.

Таблица 2. Показатели тревоги и депрессии по шкале HADS у пациентов в восстановительном периоде после инсульта

14% — другие причины развития деменции (например, болезнь Паркинсона).

За помощью в кабинеты клинической нейропсихологии обратились 317 пациентов, перенесших ишемический инсульт. У всех пациентов этой группы были выявлены нарушения в психической сфере, классифицируемые по критериям МКБ-10 как органическое эмоциональнолабильное расстройство в связи с сосудистым, либо смешанным заболеванием (F06.61 и F06.68 соответственно).

У 215 (68%) пациентов данной группы было отмечено органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием (F06.61); у 102 (32%) пациентов в связи — со смешанным заболеванием (F06.68) и было обусловлено не только собственно цереброваскулярным заболеванием, но и наличием в анамнезе ранней перинатальной патологии, черепно-мозговых травм, в том числе повторных, профессиональной вредности (пары лаков, красок, растворителей), хронической алкогольной интоксикации. Нейропсихологическое обследование пациентов с последствиями инсультов показало высокий уровень по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, что подтверждалось также высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности по шкале Спилбергера. Показатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS отражены в табл. 2.

В кабинете клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО прошли обследование 186 пациентов с РС. При всех типах его течения были выявлены синдром хронической усталости (у 97% обследованных), депрессия разной степени выраженности (у 62%), умеренные когнитивные нарушения (у 49%). Уже на начальных стадиях PC при длительности заболевания до 2 лет у больных отмечались депрессивные расстройства адаптации и агорафобия с паническими расстройствами. У больных с выраженной инвалидностью (более 5 баллов по EDSS) наблюдались преимущественно когнитивные нарушения и депрессивные расстройства. Степень изменений познавательных функций коррелирует с выраженностью как очагового поражения мозга (особенно мозжечка), так и атрофических процессов по данным МРТ. Астенические расстройства проявлялись у больных повышенной истощаемостью, снижением концентрации внимания, ухудшением кратковременной памяти, раздражительностью, эмоциональной

лабильностью. Среди когнитивных нарушений чаще всего страдают скорость обработки информации, усвоение информации и память, хотя нарушения исполнительной и зрительно-пространственной функции также зарегистрированы у больных PC. С ранних стадий заболевания выявляются нарушения кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижение активного внимания и скорости сенсомоторных реакций, трудности концептуального мышления. Наиболее отчетливо нейропсихологические нарушения выявляются при прогрессирующих типах течения РС (табл. 3).

В кабинете клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО в 2007 г. обследованы 82 больных с дорсопатиями, у которых выявлялись нейропсихологические нарушения различной степени выраженности. Психогенные расстройства были верифицированы по критериям классификации МКБ-10 как соматоформные (F45.0), среди которых с наибольшей частотой (82%) выявлялось устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) выявлена в 1% случаев, ипохондрическое расстройство (F45.2) — в 5% случаев, другие соматоформные расстройства (F45.8) — в 4%.

У всех пациентов данной группы выявлялся болевой синдром различной степени выраженности. Обращала на себя внимание корреляция выявленных различий в результатах выполнения психологических тестов со степенью выраженности болевого синдрома. Так, например, общность черт личности различалась у больных с выраженным, умеренным и легким болевым синдромом. У пациентов с выраженным болевым синдромом чаще отмечались отклонение профиля личности в сторону интраверсии и более высокий уровень тревожности. Депрессивные проявления различной степени выраженности выявлялись более чем у половины (56%) больных в данной группе. Среди пациентов с выраженным болевым синдромом преобладали лица с выраженным уровнем депрессивных расстройств тоскливого и тревожного регистров.

Таким образом, открытие кабинетов клинической нейропсихологии можно считать обоснованным и актуальным в современном развитии амбулаторного направления в неврологической практике. Специализация приема позволяет пациентам получать углубленное обследование у неврологов, имеющих дополнительные знания в области нейропсихологии. Более широкие возможности для подбора медикаментозной и немедикаментозной терапии. Анализ опыта работы кабинета ОНО УЗ ЦАО указывает на широкий спектр и безусловную востребованность данного вида специализированной помощи неврологическим больным не только при деменциях различного генеза, но и сосудистых заболеваниях головного мозга, РС, болезни Паркинсона и др. Работа этих кабинетов позволяет осуществлять своевременную диагностику и квалифицированное лечение когнитивных и коморбидных

психических расстройств у неврологических больных, что способствует повышению эффективности лечебного процесса. Основанное на правильной диагностике прогнози-

рование течения заболевания позволяет планировать систему оказания индивидуальной комплексной помощи пациентам и членам их семей.

ЛИТЕPAТУPА

1.Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и др. Когнитивные и эмоционально-личностные изменения при рассеянном склерозе. В кн.: «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М: Миклош 2004; 199—216.

2.Батышева Т.Т. Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы в условиях специализированной поликлиники восстановительного лечения. Мед помощь 2003; 6: 22—24.

3.Бойко А.Н. Стационарзамещающие технологии и оказание специализированной помощи в условиях окружного неврологического отделения. Конференция «Здоровье столицы», 3-я: Материалы (16—17 декабря 2004). М 2004; 34—35.

4.Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В. и др. Особенности формирования синдрома хронической усталости и подходы к его лечению у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. Журн неврол и психиат 2006; спец. выпуск Рассеянный склероз 3: 122—129.

5. Булдакова Н.В., Бойко А.Н. Депрессия у неврологических больных: использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Справочник поликлинического врача 2006; 4: 61—65.

6.Булдакова Н.Ю., Мугутдинова Б.Т., Овчаров В.В. и др. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Consilium medicum 2007; 9, 8: 53—56.

7.Вендрова М.И., Голубев В.Л., Садеков Р.А., Вейн A.M. Двигательные, когнитивные и аффективные расстройства при болезни Паркинсона. Журн неврол и психиат 2003; 103: 3: 13—18.

8.Виленский Б.С. Инсульт. Ст-Петербург: Медицинское информационное агентство 1995; 288.

9. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М 2002; 85.

10.Дамулин И.В. Актуальные аспекты нейрогериатрии в практике терапевта. Методические рекомендации для врачей общей практики. М: РКИ Соверопресс 2005; 24.

11.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: Геотар-Мед 2003; 150.

12.Калашникова Е.В., Батышева Т.Т. Психотерапия в комплексном лечении неврологических больных. Мед помощь 2003; 6: 36—38.

13.Катаева Н.Г., Жукова Н.Г. Эффективность анксиолитика Афобазола в лечении тревожных расстройств у неврологических больных. Журн неврол и психиат 2005; 6: 17—20.

14.De Deyn P.P., Reuck L.D., Deberdt W. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam members of the piracetam in Acute Study (PASS) Group. Stroke 1997; 28: 2347—2352.

15.De Kosky S.T., Kaufer D.I., Lopez O.L. The dementias. In: Neurology in clinical practice. II. The neurological disorders. Eds. W.G. Bredly, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, J. Jankovich. Boston: Butterworth-Heinemann 2004; 1901—1951.

16.Kartsounis L.D., McCarthy R.A. Neuropsyhology. In: Neurology in clinical practice. I. Principles of diagnosis and management. Eds. W.G. Bredly, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, C.D. Marsden. Boston: ButterworthHeinemann 2000; 677—697.

17.Sachdev P.S., Brodaty H., Valenzuela M.J., Lorentz L. Progression of cognitive impairment in stroke patients. Neurology 2004; 63: 1618—1623.

18.Strine T.W., Chapman D.J., Kobau R. et al. Assoc of self-reported anxiety symptoms with health-I quality of life and health behaviors. Soc Psychiat Epidemiol 2005; 40: 432—438.

19.Tatemichi T., Desmond D., Mayeux R. et al. Cognitive impairement after stroke: frequency, pattern and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994; 57: 202—207.

20.Zimmer R., Lauter H. Diagnosis, differential diagnosis and classification of the dementia syndrome. Pharmacopsychiatr 1988; 21: 1—7.