Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
13
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
122.44 Кб
Скачать

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Опыт организации работы кабинетов клинической нейропсихологии в окружных неврологических отделениях амбулаторной неврологической службы Москвы

Т.Т. БАТЫШЕВА, Е.В. КОСТЕНКО, К.А. ЗАЙЦЕВ, А.Н. БОЙКО

Experience of work of units of clinical neuropsychology in district neurological clinics of the Moscow outpatient service

T.T. BATYSHEVA, E.V. KOSTENKO, K.A. ZAYTSEV, A.N. BOIKO

Организационно-методический отдел по неврологии Департамента здравоохранения Правительства Москвы и поликлиника

восстановительного лечения №7 управления здравоохранения центрального административного округа, Москва; кафедра

неврологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета; кафедра неврологии и

нейрохирургии Российского государственного медицинского университета и Департамент здравоохранения Правительства Москвы

Когнитивные, эмоциональные и другие психопатологические изменения вносят значительный вклад в клиническую картину различных неврологических заболеваний, могут серьезно нарушать ежедневную активность, снижать качество жизни пациентов, затруднять адаптацию к хроническому заболеванию, уменьшать приверженность к терапии и замедлять процесс реабилитации [1]. Нейропсихологические расстройства у пациентов с неврологическими заболеваниями выявляются в 25—32% случаев [5, 11, 13, 16, 20]. У больных с неврологическими нарушениями возможно развитие невротических, пограничных и психотических психических расстройств. Самыми распространенными являются расстройства адаптации (тревожные, депрессивные, смешанные); депрессивные дистимия, тревожно-фобические, обсессивно-компульсив- ные психосоматические [12, 17]. Cущественный вклад в формирование клинической картины различных неврологических заболеваний вносят когнитивные нарушения, даже когда эти симптомы являются доминирующими. Так, в США проспективное исследование больных, перенесших церебральный инсульт [17, 19], выявило когнитивные нарушения через 3 мес после инсульта, более чем у 30% больных. Различная степень когнитивных нарушений выявляется в популяционных исследованиях более чем у половины пациентов с рассеянным склерозом (РС) и болезнью Паркинсона [1, 6, 7, 10, 15]. В случаях обширного поражения мозга или локального повреждения в стратегически важных зонах при инсульте, РС, в результате обширной нейродегенерации при паркинсонизме у части больных когнитивные нарушения могут достигать степени деменции [1, 7, 8, 15].

Психопатологические и когнитивные нарушения возникают рано и являются факторами, затрудняющими социальную адаптацию неврологических пациентов, препятствующими продолжению трудовой деятельности в

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:2:55

полном объеме, снижающими качество жизни. Частыми жалобами больных молодого возраста при очаговых поражениях головного мозга являются хроническая утомляемость и эмоциональная лабильность [4]. Несвоевременная диагностика этих расстройств у неврологических больных может ухудшать течение основного заболевания, снижать эффективность основного курса лечения, удлинять сроки госпитализации и нетрудоспособности больных [18]. В неврологической практике отмечается высокая коморбидность психических расстройств при вегетативных синдромах, мигрени и хроническом болевом синдроме, особенно у молодых больных [2, 4]. Распознавание данных расстройств у пациентов часто затруднено в связи с маскированностью симптоматики. Эти изменения даже опытный врач не всегда может выявить у пациента с неврологическим заболеванием при разговоре или неврологическом осмотре, так как нарушения часто носят точечный характер, имеют индивидуальные для каждого пациента скудные проявления.

По данным ряда авторов [14], примерно в 50% случаев диагноз легких когнитивных расстройств не ставится, пациент обращается к специалисту и начинает лечение только в стадии умеренной или выраженной деменции, когда клиническая эффективность лечения уже невелика. Начальные симптомы деменции: нарастающее снижение памяти; снижение инициативности, ограничение интересов, возрастание зависимости от окружающих; трудности обучения, усвоения новой информации, выполнения новых бытовых задач, ориентировки в пространстве; ослабление и ухудшение мыслительных процессов; речевые (дисфазические) расстройства; изменения настроения и(или) поведения [9, 18].

Важнейшими этапами в ведении этой категории пациентов являются диагностика нейропсихологических нарушений, установление их причин и подбор индивидуальной терапии. При диагностике деменции важно исключить псевдодеменцию: когнитивные нарушения вследствие делирия, шизофрении и др. Наибольшее значение среди причин псевдодеменции имеет депрессия

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009

55

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

(депрессивная псевдодеменция, когнитивные нарушения при депрессии) [9]. Клинически очевидный вариант депрессивных расстройств наблюдается не более чем у 1/3 неврологических больных. В остальных случаях депрессия скрывается под маской вегетативных, соматических и алгических проявлений (скрытая или соматизированная депрессия). В ряде случаев она не достигает «больших» эпизодов, остается субклинической.

С целью выявления когнитивных и тревожнодепрессивных нарушений и установления степени их выраженности у неврологических больных необходимо нейропсихологическое обследование. Трудоемкость, необходимость специальной подготовки персонала, сложности при оценке полученных результатов исключают возможность его проведения во время обычного неврологического приема в амбулаторных условиях.

Всвязи с актуальностью проблемы для неврологической практики в девяти окружных неврологических отделениях Управлений здравоохранения административных округов (ОНО УЗ АО) Москвы (ЗАО, САО, СВАО, ЦАО, ЮАО, ЮВАО, СЗАО, ЮЗАО и Зеленоградском округе) в рамках развития специализированной и стационарзамещающей помощи [3], максимально приближенной к пациентам, созданы кабинеты клинической нейропсихологии. Они являются лечебно-профилактическими структурными подразделениями ОНО УЗ АО, обеспечивающими консультативную, диагностическую и лечебную нейропсихологическую помощь. Кабинеты укомплектованы неврологами, психиатрами и психологами.

Показанием для направления в кабинет клинической нейропсихологии ОНО являются нейропсихологические нарушения у больных с наличием сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе в восстановительном периоде инсультов; когнитивные нарушения различного генеза; дегенеративные заболевания нервной системы; экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм и др.); последствия травматических повреждений ЦНС; демиелинизирующие заболевания ЦНС; последствия перенесенных нейроинфекций; последствия нейрохирургических вмешательств; невротические расстройства; тревож- но-депрессивные состояния на фоне неврологических заболеваний.

Противопоказаниями для направления в кабинет клинической нейропсихологии являются тяжелая депрессия или психоз (направление на консультацию к психиатрам); наличие лихорадки неясного генеза; воспалительные заболевания с повышением температуры и изменением показателей крови; резкая соматогенная астенизация; заболевания органов кровообращения и дыхания в стадии суб- и декомпенсации; активная форма туберкулеза; заболевания крови; инфекционные и онкологические заболевания; хронический алкоголизм и наркомании.

Вкабинете клинической нейропсихологии основными методами обследования пациентов являются клинический неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование (краткая шкала оценки познавательных нарушений — Mini Mental Scale Examination, батарея лобных тестов, тест рисования часов, тест функциональной активности, гериатрическая шкала депрессии, шкала общего снижения, шкалы для оценки выраженности депрессии

итревоги Бека и Гамильтона, госпитальная шкала депрессии — HADS и др.). Также в проведении обследования учитываются данные нейровизуализации (КT, MPT), уль-

тразвуковых методов (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), ЭЭГ, ЭКГ и др. По результатам обследования проводится индивидуальный подбор медикаментозного и немедикаментозного лечения: психотерапевтическая коррекция (включая индивидуальную и групповую психотерапию, цветолечение, музыкотерапию), рефлексотерапия (лазе- ро-, акупунктура и др.), кинезитерапия (индивидуальная

игрупповая гимнастика, механотерапия), физиотерапия

идругие методы лечения, оценка эффективности которых проводится при участии специалиста кабинета клинической нейропсихологии.

Взадачи комплексного лечения входят не только коррекция диагностированных нейропсихологических нарушений, но и адаптация к имеющимся двигательным ограничениям, помощь в выборе оптимальных стратегий преодоления когнитивного и двигательного дефекта и инвалидности рекомендации по социализации пациентов — максимально полноценная интеграция в общество. В данном сообщении мы более подробно приводим результаты работы кабинетов нейропсихологической консультации одного из округов города — ОНО УЗ ЦАО на базе поликлиники восстановительного лечения №7 (табл. 1).

На фоне основного заболевания у больных при инсульте, паркинсонизме и РС зарегистрированы случаи отчетливых психотических расстройств экзогенного типа (галлюцинаторные, бредовые, делириозные), связанные с тяжелым соматическим состоянием, интоксикацией и пр. Эти состояния требуют неотложной психиатрической помощи, и в этих случаях наблюдение за пациентами проводилось совместно с психиатрами. Кроме того, наличие тяжелого двигательного дефекта, приводящего к инвалидизации у молодых пациентов, может привести к патологическому развитию личности.

Всего среди различных неврологических больных, консультированных в кабинете, в 456 (68%) случаях, степень когнитивных нарушений достигала уровня деменции: в 25% случаев диагностирована болезнь Альцгеймера, в 38% — сосудистая деменция, в 23% — смешанная, в

Таблица 1. Результаты работы кабинета клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО за 2007 г.

Показатель

Обследованные

абс.

%

 

Пациенты, прошедшие тестирование

674

100

в кабинетах клинической нейропси-

 

 

хологии

 

 

Пациенты с диагнозом деменция

456

68

Виды деменции:

 

 

сосудистая

174

26

альцгеймеровского типа

114

17

при болезни Паркинсона

61

9

смешанная

107

16

Степень тяжести деменции:

 

 

легкая

234

35

средняя

129

19

тяжелая

93

14

Пациенты с диагнозом тревожно-

216

32

депрессивное расстройство

 

 

Пациенты с диагнозом невротическое

107

16

расстройство

 

 

 

 

 

56

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009

КАБИНЕТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

Таблица 2. Показатели тревоги и депрессии по шкале HADS у пациентов в восстановительном периоде после инсульта

HADS

Депрессивные проявления

 

с преобладанием то-

с преобладанием

 

ски

тревоги

Общий балл

10,92

16,64

Тревога

3,41

11,79

Депрессия

5,71

4,85

14% — другие причины развития деменции (например, болезнь Паркинсона).

За помощью в кабинеты клинической нейропсихологии обратились 317 пациентов, перенесших ишемический инсульт. У всех пациентов этой группы были выявлены нарушения в психической сфере, классифицируемые по критериям МКБ-10 как органическое эмоциональнолабильное расстройство в связи с сосудистым, либо смешанным заболеванием (F06.61 и F06.68 соответственно).

У 215 (68%) пациентов данной группы было отмечено органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием (F06.61); у 102 (32%) пациентов в связи — со смешанным заболеванием (F06.68) и было обусловлено не только собственно цереброваскулярным заболеванием, но и наличием в анамнезе ранней перинатальной патологии, черепно-мозговых травм, в том числе повторных, профессиональной вредности (пары лаков, красок, растворителей), хронической алкогольной интоксикации. Нейропсихологическое обследование пациентов с последствиями инсультов показало высокий уровень по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, что подтверждалось также высоким уровнем ситуационной и личностной тревожности по шкале Спилбергера. Показатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS отражены в табл. 2.

В кабинете клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО прошли обследование 186 пациентов с РС. При всех типах его течения были выявлены синдром хронической усталости (у 97% обследованных), депрессия разной степени выраженности (у 62%), умеренные когнитивные нарушения (у 49%). Уже на начальных стадиях PC при длительности заболевания до 2 лет у больных отмечались депрессивные расстройства адаптации и агорафобия с паническими расстройствами. У больных с выраженной инвалидностью (более 5 баллов по EDSS) наблюдались преимущественно когнитивные нарушения и депрессивные расстройства. Степень изменений познавательных функций коррелирует с выраженностью как очагового поражения мозга (особенно мозжечка), так и атрофических процессов по данным МРТ. Астенические расстройства проявлялись у больных повышенной истощаемостью, снижением концентрации внимания, ухудшением кратковременной памяти, раздражительностью, эмоциональной

лабильностью. Среди когнитивных нарушений чаще всего страдают скорость обработки информации, усвоение информации и память, хотя нарушения исполнительной и зрительно-пространственной функции также зарегистрированы у больных PC. С ранних стадий заболевания выявляются нарушения кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижение активного внимания и скорости сенсомоторных реакций, трудности концептуального мышления. Наиболее отчетливо нейропсихологические нарушения выявляются при прогрессирующих типах течения РС (табл. 3).

В кабинете клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО в 2007 г. обследованы 82 больных с дорсопатиями, у которых выявлялись нейропсихологические нарушения различной степени выраженности. Психогенные расстройства были верифицированы по критериям классификации МКБ-10 как соматоформные (F45.0), среди которых с наибольшей частотой (82%) выявлялось устойчивое соматоформное болевое расстройство (F45.4). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) выявлена в 1% случаев, ипохондрическое расстройство (F45.2) — в 5% случаев, другие соматоформные расстройства (F45.8) — в 4%.

У всех пациентов данной группы выявлялся болевой синдром различной степени выраженности. Обращала на себя внимание корреляция выявленных различий в результатах выполнения психологических тестов со степенью выраженности болевого синдрома. Так, например, общность черт личности различалась у больных с выраженным, умеренным и легким болевым синдромом. У пациентов с выраженным болевым синдромом чаще отмечались отклонение профиля личности в сторону интраверсии и более высокий уровень тревожности. Депрессивные проявления различной степени выраженности выявлялись более чем у половины (56%) больных в данной группе. Среди пациентов с выраженным болевым синдромом преобладали лица с выраженным уровнем депрессивных расстройств тоскливого и тревожного регистров.

Таким образом, открытие кабинетов клинической нейропсихологии можно считать обоснованным и актуальным в современном развитии амбулаторного направления в неврологической практике. Специализация приема позволяет пациентам получать углубленное обследование у неврологов, имеющих дополнительные знания в области нейропсихологии. Более широкие возможности для подбора медикаментозной и немедикаментозной терапии. Анализ опыта работы кабинета ОНО УЗ ЦАО указывает на широкий спектр и безусловную востребованность данного вида специализированной помощи неврологическим больным не только при деменциях различного генеза, но и сосудистых заболеваниях головного мозга, РС, болезни Паркинсона и др. Работа этих кабинетов позволяет осуществлять своевременную диагностику и квалифицированное лечение когнитивных и коморбидных

Таблица 3. Показатели по шкалам (в баллах) уровня инвалидности, синдрома хронической усталости (СХУ), тревоги и депрессии в зависимости от типа течения РС у больных, наблюдавшихся в кабинете клинической нейропсихологии ОНО УЗ ЦАО в 2007 г.

Течение заболевания

 

 

Шкала

 

инвалидности (EDSS)

СХУ

тревоги

депрессии

 

Ремиттирующее

3,3±1,2

46,4±6,1

11,1±3,1

13,2±4,6

Вторично-прогрессирующее

4,3±1,5

47,2±5,6

13,9±3,4

14,6±3,4

Первично-прогрессирующее

6,0±0,5

48,3±5,2

13,7±3,3

13,8±3,3

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009

57

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

психических расстройств у неврологических больных, что способствует повышению эффективности лечебного процесса. Основанное на правильной диагностике прогнози-

рование течения заболевания позволяет планировать систему оказания индивидуальной комплексной помощи пациентам и членам их семей.

ЛИТЕPAТУPА

1.Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и др. Когнитивные и эмоционально-личностные изменения при рассеянном склерозе. В кн.: «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М: Миклош 2004; 199—216.

2.Батышева Т.Т. Реабилитация больных с заболеваниями нервной системы в условиях специализированной поликлиники восстановительного лечения. Мед помощь 2003; 6: 22—24.

3.Бойко А.Н. Стационарзамещающие технологии и оказание специализированной помощи в условиях окружного неврологического отделения. Конференция «Здоровье столицы», 3-я: Материалы (16—17 декабря 2004). М 2004; 34—35.

4.Бойко А.Н., Батышева Т.Т., Матвиевская О.В. и др. Особенности формирования синдрома хронической усталости и подходы к его лечению у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга. Журн неврол и психиат 2006; спец. выпуск Рассеянный склероз 3: 122—129.

5. Булдакова Н.В., Бойко А.Н. Депрессия у неврологических больных: использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Справочник поликлинического врача 2006; 4: 61—65.

6.Булдакова Н.Ю., Мугутдинова Б.Т., Овчаров В.В. и др. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе. Consilium medicum 2007; 9, 8: 53—56.

7.Вендрова М.И., Голубев В.Л., Садеков Р.А., Вейн A.M. Двигательные, когнитивные и аффективные расстройства при болезни Паркинсона. Журн неврол и психиат 2003; 103: 3: 13—18.

8.Виленский Б.С. Инсульт. Ст-Петербург: Медицинское информационное агентство 1995; 288.

9. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Под ред. Н.Н. Яхно. М 2002; 85.

10.Дамулин И.В. Актуальные аспекты нейрогериатрии в практике терапевта. Методические рекомендации для врачей общей практики. М: РКИ Соверопресс 2005; 24.

11.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М: Геотар-Мед 2003; 150.

12.Калашникова Е.В., Батышева Т.Т. Психотерапия в комплексном лечении неврологических больных. Мед помощь 2003; 6: 36—38.

13.Катаева Н.Г., Жукова Н.Г. Эффективность анксиолитика Афобазола в лечении тревожных расстройств у неврологических больных. Журн неврол и психиат 2005; 6: 17—20.

14.De Deyn P.P., Reuck L.D., Deberdt W. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam members of the piracetam in Acute Study (PASS) Group. Stroke 1997; 28: 2347—2352.

15.De Kosky S.T., Kaufer D.I., Lopez O.L. The dementias. In: Neurology in clinical practice. II. The neurological disorders. Eds. W.G. Bredly, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, J. Jankovich. Boston: Butterworth-Heinemann 2004; 1901—1951.

16.Kartsounis L.D., McCarthy R.A. Neuropsyhology. In: Neurology in clinical practice. I. Principles of diagnosis and management. Eds. W.G. Bredly, R.B. Daroff, G.M. Fenichel, C.D. Marsden. Boston: ButterworthHeinemann 2000; 677—697.

17.Sachdev P.S., Brodaty H., Valenzuela M.J., Lorentz L. Progression of cognitive impairment in stroke patients. Neurology 2004; 63: 1618—1623.

18.Strine T.W., Chapman D.J., Kobau R. et al. Assoc of self-reported anxiety symptoms with health-I quality of life and health behaviors. Soc Psychiat Epidemiol 2005; 40: 432—438.

19.Tatemichi T., Desmond D., Mayeux R. et al. Cognitive impairement after stroke: frequency, pattern and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994; 57: 202—207.

20.Zimmer R., Lauter H. Diagnosis, differential diagnosis and classification of the dementia syndrome. Pharmacopsychiatr 1988; 21: 1—7.

58

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 2, 2009

Соседние файлы в папке 2009