Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_03_01

Внастоящее время тезис о том, что эпилепсия в большинстве случаев начинается в детстве, подвергается сомнению [19]. Увеличение продолжительности жизни и возрастание когорты пожилых людей дали возможность выявить второй пик эпилепсии — в пожилом и старческом возрасте. Причем это касается как эпилепсии в целом, так

иотдельных типов эпилептических припадков [13, 14]. Можно предположить наличие общих факторов возникновения эпилепсии в этих возрастных группах.

Как известно, в происхождении эпилепсии лежат два кардинальных фактора: генетическая предрасположенность и экзогенные воздействия, приводящие к органическому поражению головного мозга. Это позволило в свое время С.Н. Давиденкову рассматривать популяцию больных эпилепсией как континиум, где крайние варианты представлены идиопатической (ИЭ) и симптоматической (СЭ) эпилепсией.

Впожилом возрасте отмечается рост заболеваемости эпилепсией — весьма значительный для СЭ и незначительный для ИЭ.

Влитературе мало данных об этом аспекте проблемы эпилепсии: обычно анализируют больных с дебютом эпилепсии после 30 и/или 40 лет. Имеются лишь отдельные публикации с описанием ИЭ с дебютом в пожилом возрасте [15, 16, 18, 20—22, 24, 28].

Вразное время к нам обратились за помощью 1200 больных эпилепсией старше 40 лет, в числе которых были 77 (6,4%) с диагнозом ИЭ.

©В.А. Карлов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:3:4

Внастоящее время мы располагаем выборкой из 14 пациентов с ИЭ с дебютом заболевания после 40 лет, из них 8 — после 60 лет. В таблице их характеристика по формам эпилепсии представлена в сопоставлении с группой пациентов старше 40 лет, но заболевание у которых развилось в детском и подростковом возрасте, т.е. они перешли из этой возрастной группы (52 больных).

Выявляются две группы больных эпилепсией после 40 лет — с «продолженной» эпилепсией детства — 5,6% и эпилепсией de novo 1,2%.

Впределах 2-й группы (см. таблицу), т.е. среди 14 больных с началом заболевания после 40 лет, их распределение по возрасту дебюта эпилепсии было следующим: от 40 до 45 лет — у 2 пациентов, от 46 до 50 — у 1, от 51 до 55 — у 2, от 56 до 60 — у 1, от 61 до 65 — у 2, от 66 — до 70 — у 1, от 71 до 75 — у 2 и старше 75 — у 3.

Заметим, что ИЭ позднего возраста в отличие от эпилепсии детей и молодых людей характеризуется фармакорезистентностью [5, 8, 9, 14, 17, 24—26] — обстоятельство, не получившее до сих пор адекватного объяснения.

Поскольку с возрастом нарастает как старение мозга, так и частота цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), возникает вопрос: какие из этих факторов ответственны за ИЭ и какие — за СЭ пожилых, или это один и тот же фактор? Так как факторы эпилептогенности детского мозга хорошо изучены, обратимся сначала к ним. Главными особенностями развивающего мозга в аспекте его повышенной эпилептогенности являются преобладание системы возбуждения над ингибиторной, слабость системы антиэпилептической защиты, ключевым элементом которой является лобная (префронтальная) кора [2—5].

Что касается инволюционирующего (претерпевающего обратное развитие) мозга, то основополагающие работы по

морфологии, биохимии и нейрофизиологии были выполнены еще в 60—80-х годах прошлого столетия [6, 7]. Полученные данные в последующем были подтверждены современными методами нейровизуализации, гистохимии, спектрографии и др. [1, 10, 12, 23, 26, 27].

Их можно суммировать следующим образом. Целостный мозг. Имеет место атрофия паренхимы,

которая в значительной степени носит избирательный характер, преимущественно затрагивая лобную (префронтальную) кору, а также гиппокамп, поясную и парагиппокампальную извилины, черную субстанцию, клетки Пуркинье мозжечка, т.е. поражаются наиболее филогенетически молодые отделы мозга и области с высокой плотностью нейронов. Результатом является недостаточность системы антиэпилептической защиты и активация эпилептогенных структур.

Нейроны. Была обнаружена дегенерация их тел и дендритов, уменьшение и изменение синапсов, появление внутриклеточных депозитов. Результатом этих изменений является денервационная сверхчувствительность.

Глия. Эти клетки отличает сочетание гипертрофии и гиперплазии с распадом глиальных клеток, дегенерация пограничных мембран. В результате нарушается аккумуляторная функция глии, увеличивается содержание внеклеточного калия, нарастает деполяризация мембран.

Апоптоз. Речь идет о каскаде изменений, каждое из звеньев которого может способствовать деполяризации клетки: активация Са2+ каналов, повышение уровня внутриклеточного Са2+ , эксайтдемпинг, оксидантный стресс. В результате этих изменений нестабильность клеточных мембран, деполяризация.

Рис. 3. Дуплексное сканирование, бифуркация общей сонной артерии пациентки, 79 лет.

Просвет сосуда сохранен, комплекс интима-медиа повышенной эхогенности, на слои дифференцирован, существенно не утолщен.

Таким образом, изменения в инволюционизирующем (стареющем) мозге многообразны, но и они прежде всего проявляются в структурно-функциональных сдвигах в префронтальной коре, вызывая недостаточность системы антиэпилептической защиты.

При анализе больных эпилепсией пожилого возраста по критериям и соотношению инволюционирующий мозг

— цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), «идиопатическая — симптоматическая эпилепсия» было установлено, что среди 162 больных с ЦВЗ не было пациентов с ИЭ, т.е. все пациенты страдали СЭ (у 85% из них была неврологическая симптоматика, характеризующая нарушение мозгового кровообращения), а среди 14 пациентов с ИЭ 12 были практически здоровы (при УЗИ и МРТ у них имелись только возрастные изменения).

Приведенные нами совместно с Институтом неврологии РАМН МРТ-исследования здоровых людей пожилого и старческого возраста (70—100 лет) выявили относительную сохранность головного мозга. Основные изменения — атрофия передних отделов лобной доли (префронтальная кора), незначительная внутренняя и/или наружная гидроцефалия, в некоторых случаях мелкоочаговые изменения. Характерно отсутствие лейкоареоза (рис. 1). На ЭЭГ лиц пожилого и даже старческого возраста хорошо сохраняется доминирующий α-ритм, хотя и наблюдается тенденция к его замедлению и повышению индекса медленной, в основном θ-активности (рис. 2). Что касается мозгового кровотока, то было отмечено его замедление с возрастом, падение реактивности сосудов, максимально выраженное в префронтальном и височном регионе. То же относится к церебральному метаболизму (по литературе падение метаболизма глюкозы максимально выражено в лобной коре [8]). Согласно исследованиям нашей кафедры, при дуплексном сканировании также не было обнаружено существенных изменений (рис. 3).

Таким образом процессы, происходящие в инволюционирующем мозге, являются факторами, способствующими развитию ИЭ. Редкость ИЭ у пожилых объясняется

значительным исчерпыванием генетического фактора за счет его реализации в более молодом, главным образом детском возрасте. Основным обстоятельством, способствующим реализации генетического фактора, является недостаточность системы антиэпилептической защиты прежде всего префронтальной коры. Это обусловливает неблагоприятный прогноз ИЭ у пожилых, в то время как у детей с ИЭ прогноз обычно благоприятный.

Цереброваскулярные заболевания являются фактором риска симптоматической эпилепсии, в происхождении которой основное значение имеют процессы в регионе очага поражения — эпилептизация нейронов, формирование эпилептического очага. Симптоматическая эпилепсия при таких заболеваниях, как правило, обладает хорошей курабельностью.

ЛИТЕРАТУРА

1.Завалишин И.А., Яхно Н.Н., Гаврилова С.И. (ред). Нейродегенеративные изменения и старение. Изменения центральной нервной системы при старении: 243—258.

2.Карлов В.А., Петренко С.Е. Значение функционального состояния орбито-фронтальной коры и хвостатого ядра в эпилептогенезе. Труды конференции «Нейрофизиологические механизмы эпилепсии». Тбилиси: Мецницерба 1980; 221—228.

3.Карлов В.А. Детская эпилептология как инструмент познания развивающегося мозга. Журн неврол и психиат 2002; 4: 5—6.

4.Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус. М: Медпресс 2003.

5.Карлов В.А., Гнездицкий В.В. Абсансная эпилепсия у детей и взрослых. М: Прессмедсервис 2005.

6.Маньковский Н.Б., Минц А.Я., Белоног Р.П. Клинико-физиологические аспекты старения мозга. Вестник АМН СССР 1984; 3: 45—52.

7.Фролькис В.В., Безруков В.В. Старение центральной нервной системы. Физиология человека 1978; 4: 506—619.

8.Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of Neurology. 6th ed. New York: McGraw-Hill 1997;

9.Andermann F., Bercovic S.F. Idiopathic generalized epilepsy with generalized and ather seizures in adolescence. Epilepsia 2001; 42: 317—331.

10.Baskerville K.A., Kent C., Personett D. et al. Ageing elevated metabolic gene expression in brain cholinergic neurons. Neurol Agеing 2007; 7.

11.Bernandina B.D., Sgro V., Fejerman N. Epilepsia with centro-temporal spikes and related syndromes. In: J. Roge et al. (eds.). Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. Fourth edition. France: John Libbey Eurotext 2005; 203—226.

12.Chuwluck J.B., Alavi A. Neuroimaging of normal brain and dementia. Neuroimaging: A companion to Adams and Victors. J.O. Crechberg (ed.). Principles of neurology. New York: McGraw-Hill 1995; 253—282.

13.Cloyd J., Hauser W., Towne A. et al. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res 2006; 68: 39—48.

14.Genton P., Gonzales Sanchez M., Thomas P. Epilepsia with grand mal on awakening. In: J. Roge et al. (eds.). Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. Fourth edition. France: John Libbey Eurotext 2005; 389—394.

15.Gram L., Alving J., Sagil C. et al. Juvenile myoclonic epilepsy in unexpected age group. Epilepsy Res 1988; 2: 137—140.

16.Grünewald R.A., Panayiotopoulos C.P. Juvenile myoclonic epilepsy. A review. Acta Neurol 1993; 50: 594—598.

17.Haga K.K., Khor V.P., Wardlaw J.M. A systematic review of brain metabolic changes measured with H magnetic spectroscopy in healthy aging. Neurobiol Aging 2007.

18.Hauser A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota 1935—1984. Epilepsia 1993; 34: 435—468.

19.Hirsch E., Panayiotopoulos P. Childhood absence epilepsy and related syndromes. In: J. Roge et al. (eds.). Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. Fourth edition. France: John Libbey Eurotext 2005; 315—336.

20.Jacob S.J., Martin D., Rajabally V.A. Juvenile myoclonic epilepsy in an oldery patient. Age and Ageing 2006; 35: 194—196.

21.Luef G., Schayer R., Beuer G. Idiopathic generalized epilepsy of late oncet: a new epileptic syndrome? Epilepsia 1996; 37: Suppl 4: 4.

22.Marini C., King M.A., Archer J.S. et al. Idiopathic generalized epilepsy of adult oncet: clinical syndromes and genetics. J Neurol Neurosurg Psychiat 2003; 74: 192—196.

23.Moro F., Segova M.F., Del Arco A. Aging plasticity and environment: structural changes and neurotransmitter dynamics in several areas of the brain. Brain Res Rev 2007; 13.

24.Nishiura N., Oiwa T. Epilepsy above 70 years of age — four cases with spike and wave complet. Folia Psychiat Neurol Jap 1979; 33: 263—268.

25.Ploin P., Anderson E. Benign familial and non-familial neonatal seizures. In: J. Roge et al. (eds.). Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. Fourth edition. France: John Libbey Eurotext 2005; 3—16.

26.Raz M., Guming F., Head D. et al. Selective aging of the human cerebral cortex observed in vivo: Differential vulnerability of the prefrontal cortex. Cerebral cortex 1997; 7: 268—282.

27.Raz M., Deshpande L.S., Blair R.E. et al. Ageing in associated with elevated intracellular calcium level and altered calcium homeostatic mechanisms in hippocampal neurons. Neurosci Lett 2007; 418: 77—81.

28.Thomas P., Beaumanoir A., Genton P., Chatel M. De novo absence status of late onset: reparted of 11 cases. Neurology 1992; 42: 104—110.