Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_11_004

Вялотекущая шизофрения — форма относительно благоприятного развития патологического процесса с постепенным, не достигающим глубины конечных состояний нарастанием негативных изменений и формированием в психопатологическом пространстве позитивного ряда шизообсессивных, псевдоневротических, коэнестезиопатических и шизоаффективных расстройств, предпочтительных для малопрогредиентного течения эндогенного заболевания.

Выдвинутое E. Bleuler в 1911 г. учение о стертых, латентных формах шизофрении получило развитие в ряде работ отечественных и зарубежных авторов и продолжает развиваться вплоть до настоящего времени [23, 27, 35, 46, 62, 63, 65, 88, 113, 130, 131, 150]. При этом в некоторых исследованиях симптоматика вялотекущей шизофрении рассматривается в рамках затяжной продромальной стадии заболевания [126].

Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизофрении (неврозоподобная, психопатоподобная, «бедная симптомами»), в МКБ-10 (отечественная версия) выделены за пределы диагностической категории «Шизофрения» (F20), объединяющей психотические формы заболевания, и рассматриваются в рубрике «шизотипическое расстройство» (F21)1. В рамках этой рубрики (в отличие от раздела «шизотипическое расстройство личности» в DSM-IV, объединяющего конституциональные аномалии2) распределены психопатологические проявления эндогенной группы. Соответственно анализ пограничных, латентных форм, рассматриваемых в рамках расстройств шизофренического спектра, в большинстве зарубежных, а также в некоторых отечественных исследованиях [2, 22, 24, 41] проводится в пределах шизотипического расстройства.

Клинический опыт автора настоящей публикации, совпадающий с представлениями, выдвигаемыми в ряде современных исследований, позволяет придерживаться альтернативной позиции. Выделение вялотекущей шизофрении из полиморфной группы расстройств шизофре-

© А.Б. Смулевич, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:11:4

нического спектра, объединяемых понятиями «шизотипическое расстройство» или «шизотипическое расстройство личности», обеспечивает прогресс в исследованиях статики, закономерностей течения, исходов, диагностики и терапии этой формы эндогенного процесса. Уместно привести мнение T. McGlashan [126], полагающего, что версия шизофрении по DSM-ІV, в соответствии с которой стертые, неманифестные формы заболевания концептуализируются в пределах категории «шизотипическое расстройство личности» (т.е. по существу нивелируются), может нанести вред здоровью пациентов.

M. Hwang и соавт. [112], подчеркивая сходство клинического и нейропсихологического профиля, выступают за концептуализацию эндогенно-процессуальных форм с неврозоподобными (обсессивно-компульсивными) расстройствами в рамках шизофрении. При этом авторы, так же как и T. McGlashan, подчеркивают, что такое расширение спектра шизофренических расстройств может улучшить понимание заболевания и положительно скажется на качестве жизни пациентов.

Переходя к обсуждению клинических проявлений вялотекущей шизофрении, необходимо подчеркнуть, что малопрогредиентный процесс, так же как и другие формы шизофренических психозов, может развиваться непрерывно или в виде приступов. Однако типологическое разделение вялотекущей шизофрении по этому принципу не

1 В отечественной версии МКБ-10 «Психические расстройства и расстройства поведения (F00 — F99). Класс V МКБ-10», адаптированной для использования в РФ, в пределах шизотипического расстройства выделяются латентная шизофрения (F21.1), шизофренические реакции (F21.2), псевдоневротическая (неврозоподобная) (F21.3), псевдопсихопатическая (психопатоподобная) (F21.4), и «бедная симптомами» шизофрения (F21.5).

2 В ряду клинических категорий, составляющих расстройства шизофренического спектра (вне рамок DSM-IV-TR), выделяется шизотаксия [127], которая по ряду параметров (симптомокомплексы негативного ряда) ближе, чем шизотипическое расстройство личности, стоит к стертым формам шизофрении. Шизотаксия диагностируется у 20—50% родственников первой степени родства больных шизофренией [145].

Тел.: 8-499-617-70-56

соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития заболевания в большинстве случаев является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.

Манифестирующие на фоне вялого течения приступы в отличие от шубообразной шизофрении носят абортивный характер и не сопровождаются существенными сдвигами в плане нарастания негативных или видоизменения позитивных расстройств, не сказываются на дальнейшем развитии заболевания.

Даже авторы [78], рассматривающие такие проявления динамики заболевания в пределах приступообразной шизофрении, подчеркивают идентичность психопатологических расстройств с симптоматикой вялотекущего эндогенного процесса.

Систематика проявлений вялотекущего эндогенного процесса строится с учетом дименсионального, соответствующего современному уровню развития биологической (нейробиологической) психиатрии, подхода; при этом используется дихотомическая модель, подразделяющая шизофрению на позитивную и негативную [21, 51, 82, 92, 93].

Поляризация психопатологических расстройств на позитивные и негативные отмечается в большинстве случаев вялотекущей шизофрении уже на начальных этапах процесса. Однако необходимо подчеркнуть, что дифференциация клинических проявлений, сопровождающихся предпочтительным формированием позитивной либо негативной симптоматики, относится не только к вялотекущей шизофрении, но и к случаям заболевания, дебютирующего «смешанными» симптомокомплексами. Последние обнаруживают постепенную — на уровне преформированной (заложенной в его природе) тенденции — поляризацию клинических проявлений, реализующуюся по мере развития болезни [67].

Формирование клинических проявлений малопрогредиентного эндогенного процесса, протекающих по типу позитивной шизофрении (неврозоподобная, истеродеперсонализационная шизофрения, тревожнофобическая ипохондрия), происходит путем усложнения определяющих дебют заболевания психопатологических образований пограничного уровня за счет расстройств более тяжелых регистров (обсессивно-компульсивные — идеообсессивные, обсессивно-бредовые; истерические — «истерокататония»; соматоформные/органоневротические расстройства — сенестезии, сенестопатии и др.). Формирование вариантов негативной шизофрении («бедная симптомами», или вялотекущая, простая шизофрения, коэнестезиопатическая шизофрения, вялотекущая шизофрения с преобладанием астенических расстройств) сопровождается упрощением клинической картины с редукцией изначально фрагментарных позитивных симптомокомплексов.

Рассмотрим основные клинические варианты вялоте-

кущей шизофрении.

Вялотекущая шизофрения с обсессивно-фобическими расстройствами (обсессивная шизофрения; обсессивно-

компульсивный субкласс шизофрении; обсессивнокомпульсивная шизофрения [107, 112, 113, 144]) представлена широким кругом шизообсессивных расстройств, включающих рудиментарные проявления более тяжелых (по отношению к обсессивно-фобическим расстройствам) психопатологических регистров (идеообсессивные рас-

стройства — по С.С. Корсакову (1913) и К. Крафт-Эбингу (1879). Среди таких проявлений — ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация, усложняющая картину панических атак, или магическое мышление, ассоциированное с феноменом «принятия невероятного за действительное». В спектре шизообсессивных расстройств нередко реализуются иллюзии загрязнения в сочетании со страхом физического или морального «осквернения» [138], а также навязчивостями повторного контроля1. Агорафобию могут сопровождать коморбидные псевдопсихопатические расстройства; социофобию — сенситивные идеи отношения, бредоподобные фантазии, неразвернутые идеи отношения и преследования; мизофобию — сенестопатии; компульсивные расстройства постепенно замещаются кататоническими стереотипиями.

Картина шизообсессивных расстройств может включать обсессии с бедным инсайтом [90], отличительной особенностью которых является нестабильность критического отношения к навязчивостям, компульсиям и ритуалам. Вследствие снижения критики возникает некорригируемая убежденность в реальности навязчивых опасений и страхов и неспособность противостоять ритуалам.

По существу навязчивости с бедным инсайтом представляют более сложные, нежели навязчивости с дефицитом критики, психопатологические образования. В некоторых исследованиях такие симптомокомплексы рассматриваются как «смешанные» обсессивно-бредовые — или «незавершенные параноидные» феномены — предшественники развернутых бредовых состояний, выступающих в рамках параноидной шизофрении. Однако, по нашим наблюдениям, анализируемые клинические образования не относятся к «гибридным» симптомокомплексам, выступают в форме самостоятельных психопатологических феноменов, отличных как от обсессивно-компуль- сивных, так и от развернутых, подверженных дальнейшей эволюции бредовых расстройств.

Рассматриваемые феномены относятся к кластеру обсессивно-компульсивных расстройств психотического регистра [142], предпочтительных для психопатологического пространства вялотекущей шизофрении. В круг этих расстройств включаются бредовые и галлюцинаторные навязчивости (навязчивые галлюцинации). О существовании определенного параллелизма в характере когнитивных расстройств (подверженность суевериям, склонность к магическому мышлению) между больными с обсессиями и обманами восприятия свидетельствуют данные ряда авторов [81, 91].

Эти расстройства формируются в пределах бинарной, совмещающей проявления галлюцинаторно-бредовых и обсессивных осей, психопатологической модели. При этом бред и галлюцинации обнаруживают различные пути перекрывания с навязчивостями. Согласно этой модели, в

1 Навязчивости повторного контроля в контексте «принятия невероятного за действительное» приобретают черты навязчивых представлений, приобретающих на высоте состояния интрузивный характер. Их содержание — идеи неумышленного нанесения тяжкого вреда окружающим, сомнения в совершении насилия или убийства (например, при случайном столкновении с прохожим в процессе управления автомобилем). Поведение при обсессиях с «принятием невероятного за действительное» приобретает нелепый характер, сопровождается многократными перепроверками с возвратом на место «преступления».

случае бредовых навязчивостей происходит замещение обессиями наиболее лабильных, предопределяющих тенденции дальнейшей динамики бреда, составляющих параноидного синдрома; при галлюцинаторных навязчивостях — расширение симптомокомплексов обсессивного синдрома за счет обманов восприятия (галлюцинации, провоцированные определенными мыслями и страхами

— по A. David [94]).

При бредовых навязчивостях тенденции к систематизации бреда противостоят овладевающие представления, возникающие по механизму интрузивных мыслей. Соответственно психопатологические расстройства этой группы представлены абортивными симптомокомплексами параноидного ряда (идеи отношения, преследования, отравления, греховности, ревности), не обнаруживающими тенденции к формированию интерпретативного бреда. К этой же группе относится и достигающая бредового уровня убежденность в контаминации (заражения микробами инфекционного заболевания, загрязнения продуктами жизнедеятельности организма, «морального загрязнения») [133, 134]. Фабула бреда не разработана — при осознании угрозы со стороны отсутствуют мотивы и цели преследования или заражения, способы возможного причинения вреда. Нет и признаков бредовой ретроспекции; минимально представлена бредовая оценка происходящих событий; фиксируются лишь отдельные «косвенные» проявления недоброжелательности окружающих, но не явные признаки преследования или супружеской неверности. Признаки бредового настроения замещаются генерализованной тревогой. Место бредового поведения занимают агорафобия, компульсивное очищение и другие защитные ритуалы.

Симптомокомплексы галлюцинаторных навязчивостей, оставаясь в пределах обсессивного синдрома, расширяются за счет обманов восприятия. Галлюцинации в этих случаях приобретают свойства вторичных психопатологических образований [55], подобно тому как при истерии и паранойе галлюцинации берут начало из персистирующих (по существу подсознательных) кататимных комплексов [99], обманы восприятия рассматриваемого типа обнаруживают по ряду параметров (конкретность, психологическая «выводимость», «привязанность» к содержанию овладевающих представлений) непосредственную связь с навязчивостями. Обманы восприятия представлены либо звучащими мыслями (Gedankenlautwerden) в форме «озвученных» контрастных мыслей, либо слышимых со стороны «обвиняющих» или комментирующих голосов. В ряде случаев, когда навязчивые представления объединяются в сознании с воздействием извне, с чужеродным влиянием (хульные мысли, воспринимаемые как следствие овладения «бесовскими силами» [74]), обсессии формируются по механизму психического автоматизма.

Заболевание чаще всего развивается у лиц с конституциональными аномалиями (обессивно-компульсивное

— ананкастное, тревожное расстройство личности), а также при характерологических расстройствах шизоидного круга.

Предвестники болезни в виде рудиментарных, эпизодически появляющихся фобий и/или навязчивостей возникают обычно за 10—15 лет (латентный, продромальный период) до формирования стойких обсессий.

Среди псевдоневротических проявлений тревожнофобического ряда чаще всего доминируют панические

атаки. Отличительная особенность динамики панических атак, выступающих в рамках малопрогредиентного эндогенного процесса (на нее указывал еще Ю.В. Каннабих в 1935 г.), — внезапность манифестации и персистирующее течение в дальнейшем. Обращает на себя внимание атипичность панических атак, протекающих с явлениями диссоциации и расстройствами самосознания, страхом потери контроля над собой, сумасшествия, танатофобией, явлениями генерализованной тревоги.

Поступательное развитие заболевания проявляется быстрым нарастанием частоты, интенсивности и продолжительности панических атак, а также сокращением длительности межприступных промежутков. В других случаях в качестве одного из наиболее характерных признаков, отражающих процессуальную природу страдания, выступает неуклонное нарастание проявлений избегающего поведения с быстрым присоединением агорафобии. При этом возможна трансформация отдельных страхов, присущих агорафобии (фобии открытых пространств или транспорта) в панагорафобию, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи.

Среди других фобий в ряду псевдоневротических расстройств, предпочтительных для рассматриваемого варианта вялотекущей шизофрении — страх внешней («экстракорпоральной») угрозы: проникновения в организм разнообразных вредоносных агентов — ядовитых веществ, опасных субстанций (асбест, радиоактивное излучение и др.), острых предметов (иголки, осколки стекла и др.), способных нарушить физическое здоровье и социальное функционирование. Как и агорафобия, фобии внешней угрозы сопровождаются защитными действиями — ритуалами «очищения» (сложные, иногда длящиеся часами манипуляции с тщательной обработкой или даже дезинфекцией одежды, жилья). В некоторых, наиболее тяжелых случаях ритуалы, предотвращающие контакты с опасными или загрязненными предметами, принимают форму аутоагрессивного поведения. Такого рода контранксиозные ритуалы приобретают все более вычурный характер, постепенно занимают ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества. Избегая потенциальной опасности (взаимодействия с «вредоносными» веществами), пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дома, отдаляются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в безопасности лишь в пределах собственной комнаты.

Навязчивости при вялотекущей шизофрении по мере развития эндогенного процесса быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретают черты инертности и однообразия. Их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В частности, компульсивные расстройства на поздних этапах сближаются с моторными стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, перетягивание горла). Эти особенности обсессивных расстройств при вялотекущей шизофрении отличают их от обсессивно-компульсивных расстройств, выделяемых в МКБ-10 в качестве самостоятельной категории.

Обсессии часто манифестируют на фоне уже сформировавшихся негативных изменений (олигофреноподоб-

ный, с явлениями нажитого инфантилизма, псевдопсихопатический с нажитыми ананкастными изменениями, псевдоорганический дефект, дефект типа «фершробен» с аутистической отгороженностью и эмоциональным обеднением). При этом наблюдаются отвлеченные навязчивости (А.В. Снежневский, 1983 [72]) по типу экзистенциальных страхов, бесплодного навязчивого мудрствования с многократно повторяющимися попытками раскрыть смысл того или иного понятия, найти ответ на неразрешимый вопрос. Вместе с тем обнаруживается тенденция к систематизации навязчивостей, «группировке» вокруг первичной обсессии. В некоторых случаях формируются навязчивые сомнения в законченности действий.

На завершающих этапах заболевания (резидуальная шизофрения) при явлениях нажитых психопатических изменений по типу ананкастного расстройства личности (ригидность, утрированный педантизм, консерватизм с прямолинейностью, стереотипностью суждений, скрупулезность с фиксацией на малозначимых деталях), перекрывающихся приспособительным поведением регрессивного (искаженно-деятельного) типа [29], на первый план выступают ритуалы в форме «моторного перфекционизма» [26]. Компульсивное расстройство проявляется многократными повторениями совершаемых в определенной последовательности действий, представляющих рутинные бытовые операции (гигиенические процедуры, смена одежды, нанесение макияжа и др.). В качестве особого, подчас многочасового церемониала, имеющего конечной целью удовлетворенность правильной последовательностью действий, становится расположение предметов на письменном столе или книжной полке с соблюдением полной симметрии (по цвету или размеру печатных изданий, дисков и пр.).

Проявления «моторного перфекционизма» эгосинтонны, субъективно расцениваются как особенности характера, но клинически представляют собой сложные, необычные, вычурные привычки, весьма напоминающие заклинания.

Особое место занимают обсессивно-фобические расстройства, формирующиеся у больных вялотекущей шизофренией в рамках экзацербаций, обсессивных фаз, затяжных (от нескольких месяцев до нескольких лет) приступов. Структура фобий, определяющих манифестацию расстройств, полиморфна. В некоторых случаях наблюдаются острые пароксизмы фобий, для которых характерны абсолютная немотивированность, отвлеченность, а подчас метафизичность содержания.

В клинической картине обсессивных фаз превалируют фобии контрастного содержания — страх потери контроля над собственными поступками или сумасшествия, опасения совершить антисоциальный либо аутоагрессивный поступок — убийство или самоубийство (ударить ножом, выбросить с балкона ребенка, повеситься, выпрыгнуть из окна) [74]. Суицидо- и гомицидофобии сопровождаются, как правило, яркими образными представлениями трагических сцен, которые могут последовать в случае реализации тревожных опасений.

Навязчивости, формирующиеся либо обостряющиеся в рамках приступов, могут протекать по типу «помешательства сомнений» — folie du doute [13, 122]. На фоне генерализованной тревоги с бессонницей и идеаторным возбуждением манифестируют навязчивые сомнения — конкурирующие представления, относящиеся к целесо-

образности уже совершенных, а при нарастании остроты состояния и планируемых в будущем поступков. Навязчивые сомнения сопровождаются антагонистическими, достигающими уровня амбивалентности, тенденциями. При приступах, протекающих с преобладанием аффективных (депрессивных) расстройств, на первый план выступают навязчивые идеи самообвинения, принимающие форму тревожных руминаций; в контексте последних реализуется многократный перебор как прошлых, получающих негативную оценку поступков, так и возможных ошибочных

действий в будущем.

Вялотекущая ипохондрическая шизофрения. Проявления вялотекущей ипохондрической шизофрении в качестве отдельной клинической формы, впервые выделенной M. Bornstein в 1928 г. [87], ограничены симптомокомплексами небредовой ипохондрии.

Разработка вопросов клиники, типологической дифференциации и диагностических критериев вялотекущей ипохондрической шизофрении представлена в публикациях отечественных психиатров, выполненных в 30-х годах прошлого века [36, 37].

На современном уровне знаний предпринимаются попытки концептуализации ипохондрических состояний в рамках шизотипического расстройства1 [59, 102].

Анализ доступных публикаций обнаруживает гетерогенность клинических проявлений вялотекущей ипохондрической шизофрении. Одни авторы ведущую роль отводят патологическим ощущениям: сенестопатиям [6, 20, 49, 50, 57, 73], сенестезиям [108—111], телесным фантазиям [9], другие — астеническим симптомокомплексам [18, 43, 95], третьи расширяют психопатологические границы ипохондрической шизофрении путем включения психовегетативных [86, 104] и органоневротических [1, 5, 16, 103, 120, 121] нарушений.

Клиническая картина небредовой ипохондрии складывается из сенестопатий (коэнестезиопатий) и тревожнофобических расстройств ипохондрического содержания, формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения (частые обращения за медицинской помощью, самощажение, оздоровительные мероприятия) на базе конституционального или нажитого предрасположения (психосоматический диатез — соматоперцептивная психопатия по R. Lemke) [123].

Психопатологическая симптоматика на начальных этапах эндогенного процесса включает, с одной стороны, стертые аффективные (неустойчивость настроения, слезливость, склонность к самоупрекам, сочетающиеся со снижением аппетита и инсомническими нарушениями), фобические, астенические и конверсионные расстройства [1, 24, 33, 59, 137]. С другой стороны, продромальные проявления небредовой ипохондрии включают целый ряд расстройств (вегетативные, органоневротические), обнаруживающих сходство с проявлениями соматической патологии [28].

В связи с соматической окраской психопатологических расстройств, а также органоневротическими симптомокомплексами, доминирующими в ряду проявлений вялотекущей шизофрении (ощущение тяжести в эпигастрии, сходные с симптоматикой заболеваний желудочно-

1 Часть этого контингента представлена больными общемедицинской сети [4, 10, 27, 31].

кишечного тракта, боли в пояснице, имитирующие обострения радикулита, стреляющие боли в позвоночнике, напоминающие проявления остеохондроза и др.), пациенты неоднократно обращаются в учреждения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям («медицинская одиссея» по K. Reckel) [136] и направляются к психиатру лишь спустя 3—4 года.

При учете психопатологической гетерогенности ипохондрической симптоматики представляется возможным выделение двух типов вялотекущей ипохондрической шизофрении — коэнестезиопатического и тревожноипохондрического.

Коэнестезиопатическая шизофрения. Клиническая картина определяется персистирующими телесными сенсациями, предпочтительными для вялотекущего эндогенного процесса, — сенестезиями, сенестопатиями [38, 44, 64, 68, 109, 117, 119, 132], выступающими в сочетании с астеническими расстройствами.

Преморбидный склад пациентов соответствует описанию «шизоидных невротиков» [8]. При этом черты сенситивной шизоидии (малообщительность, замкнутость, боязливость, склонность к фиксации на малейших неприятностях) и эмоциональной дефицитарности сопряжены

спроявлениями конституциональной астении (повышенная утомляемость, истощаемость, неспособность к длительному умственному напряжению).

Клиническая картина продромального периода заболевания (его cредняя продолжительность — 7,2±4,8 года), приходящегося на пубертатный и юношеский возраст, определяется неврастеническими симптомокомплексами (раздражительность, вегетативная лабильность, нарушения сна, головные боли напряжения)1, сочетающимися с полиморфными соматоформными расстройствами.

Вклинической картине активного этапа болезни доминируют симптомокомплексы сенсоипохондрии — сенестезии (изменения общего чувства тела), сенестопатии. На первом плане наряду с явлениями астении (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и пр.) сенестетические расстройства, определяющиеся G. Huber [117] в качестве «базисных», облигатных для ипохондрической шизофрении (чувство «легкости» собственного тела, полета, падения, проваливания, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма).

Вряду телесных сенсаций выступают также эссенциальные сенестопатии [3, 96] — патологические ощущения, лишенные сходства с проявлениями соматической болезни, «гетерономными» нормальной телесной перцепции: необычные «странные» сенсации (чувство «прокалывания», «жжения», болезненного «прохождения волн»), лишенные точной формально-пространственной проекции,

струдом поддающиеся описанию. В некоторых случаях сенестопатии ограничены определенным участком тела: область головы [129], груди, живота, конечностей («туманность» внутри головы, «бурление» в кишечнике, ощущение «холода» в конечностях и пр.).

Отличительная особенность сенестопатий — их бинарная направленность, определяющаяся противополож-

1 На затяжной характер астено-ипохондрических расстройств в клинике вялотекущей шизофрении (длительность активного периода заболевания к моменту наблюдения составляла от 1 года до 30 лет; в среднем — 7,6 года) указывают и другие авторы [18, 19, 61, 66].

ными тенденциями — ощущением напряжения или слабости (пациенты жалуются то на «чувство натяжения» в голове, то на «разливающуюся пустоту»). Такого рода «двойственность», парадоксальность сенестопатических феноменов может рассматриваться как признак, отражающий процессуальную природу страдания. В пользу этой квалификации свидетельствует и сродство ощущения «пустоты в голове» с предпочтительными для шизофрении расстройствами мышления.

Телесные сенсации возникают спонтанно либо в зависимости от определенного положения тела, физиологических или моторных функций. В большинстве случаев патологические ощущения принимают персистирующий характер, в других наблюдениях — возникают эпизодически (хронические или пароксизмальные сенестопатии по И.Р. Эглитису) [80].

На отдаленных этапах (7—10-й год течения заболевания) в период стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатических расстройств.

Вклинической картине на первый план вновь выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений (нарушения самосознания активности) [42, 71]. Последние проявляются как расстройствами когнитивной сферы (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмысления прочитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия) и завершаются формированием астенического дефекта [48] (астенический вариант тонического дефекта [29]).

Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости [12]. Даже незначительное физическое напряжение или психоэмоциональные нагрузки (просмотр кинофильма, общение с родственниками) сопровождаются псевдоневрастеническими проявлениями

—нарастание интенсивности астенических расстройств: слабость, вялость, чувство разбитости, тяжесть в голове, стягивание в затылке, обостренная чувствительность к малейшим изменениями сложившегося жизненного стереотипа.Формированиенегативныхрасстройствсопровождается неуклонным падением работоспособности. Из-за опасений ухудшения самочувствия (усиление вялости, появление головных болей, бессонница) больные минимизируют рабочие обязанности и домашние дела, перекладывая большую часть хозяйственных обязанностей на близких, отказываются от общения не только со знакомыми, но в последующем и с близкими друзьями и родственниками («астенический аутизм» по А.В. Снежневскому) [71].

Тревожно-ипохондрическая шизофрения. На первом плане выступающие в пределах осевой тревожнофобической симптоматики (в противоположность коэнестезиопатической ипохондрии) ипохондрические страхи, нозофобии и тревожные опасения, а также соматизированная тревога с вегетативными кризами, достигающими уровня панических атак.

По структуре конституциональных аномалий большинство больных относится к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии (полярными по отношению к шизоидным невротикам — преморбиду коэнестезиопатической ипохондрии).

Вряду этого круга аномалий экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза [135] и склонно-

стью к псевдосоматическим кризам и субсиндромальным паническим атакам; обсессивно-компульсивное личное расстройство и расстройства личности драматического кластера (гистрионное) со сверхценными ипохондрическими комплексами по типу «ипохондрии красоты»1 (по W. Jahrreis) [115] или истеро-возбудимое/диссоциальное расстройство личности с расстройствами влечений и признаками поведенческой (преимущественно химической) аддикции2.

Начальные признаки тревожно-ипохондрической (в отличие от коэнестезиопатической) шизофрении приходятся в большинстве случаев не на молодой, а на средний возраст. Психопатологические проявления продромального этапа характеризуются усугублением черт проприоцептивного диатеза (психогенно провоцированные транзиторные тревожно-ипохондрические реакции).

Манифестация психопатологических проявлений при тревожно-ипохондрической шизофрении происходит либо внезапно в виде острой вспышки — «ипохондрический припадок» (hypochondrische Anfall) по R. Wollenberg [149], либо путем медленного формирования ипохондрической симптоматики.

Острый дебют ипохондрии реализуется в рамках панических атак [16, 34, 36, 37, 56, 89] (их продолжительность от 10—20 мин до 1—3 сут ), а в ряде случаев — в структуре экзистенциального криза (ЭК)3 [25]. К облигатным психопатологическим проявлениям ЭК, знаменующим дебют небредовой ипохондрии4, относятся флоттирующая тревога, сопровождающаяся ощущением угрозы существованию, катастрофы, «обрушившей» душевную жизнь или соматическое благополучие. Пароксизм протекает c «панической растерянностью»5, страхом потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти, явлениями алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации, с расстройствами самосознания, глубина которых варьирует в широких пределах: от невротического — страх потери самоконтроля, диспсихофобия [70] до психотического уровня (вторгающаяся в сознание «интрузивная» тревога) [34]. В этих случаях больные указывают не только день, но и час начала болезни [36]6. Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными телесными сенсациями, вегетативными кризами, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, настойчиво «атакуют» врачей, умоляют о помощи.

При дебюте с постепенным (от 2—3 лет) развертыванием ипохондрической симптоматики в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы.

Тревожно-ипохондрические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие клиническую картину активного этапа (длительность которого превышает таковую при коэнестезиопатической ипохондрии — от 2 до 26 лет; в среднем — 11,7±3,8 года), подвержены процессуальному видоизменению — страх соматической катастрофы с возникающей на высоте состояния убежденностью в уже свершившемся поражении организма смертельной болезнью и неизбежности скоропостижной кончины достигает уровня нозомании [7, 30, 59]. Малейшее изменение самочувствия сопровож-

дается экзацербацией ипохондрических фобий (танато-, канцеро-, кардио-, инсультофобии). Повышение температуры до субфебрильных цифр немедленно связывается в сознании больного с угрозой сепсиса, бледность — с заражением СПИДом, выделения из носа, в которых «появились прожилки крови» — с опухолью мозга и т.д.

В тех случаях, когда тревожно-ипохондрическая шизофрения манифестирует остро (по типу ЭК), картина затяжного ипохондрического состояния формируется по механизму антиномного сдвига. Однажды испытанный страх безумия/телесной катастрофы разделяет жизнь пациентов на две части — «до» и «после» ипохондрического кризиса [11, 124].

На протяжении всего посткризового периода течения болезни сохраняется страх повторения пароксизма.

При манифестации ЭК у лиц с расстройствами влечений и признаками поведенческой и преимущественно химической зависимости клиническая картина постпри-

1 Наряду с убежденностью в собственной «неотразимости», внешней привлекательности отмечается чрезмерная озабоченность банальными мелкими дефектами (прыщиками, складочками, пятнышками на кожных покровах; фиксируются малейшие изменения их внешнего вида). Такие пациенты используют специальную косметику по уходу за кожей, неоднократно посещают косметологические центры, обращаются к массажистам.

2 Аддикция (англ. addiction — склонность, пагубная привычка) — сопровождающееся развитием интенсивных эмоций стремление к изменению психического состояния посредством приема психоактивных веществ (ПАВ) или постоянной фиксации внимания на определенных видах деятельности [39].

3 В современных психологических исследованиях [147] экзистенциальный криз трактуется как кратковременная стадия развития личности, ассоциированная со страхом, ставящим под сомнение смысл прежней жизни. В момент экзистенциального криза решается вопрос о жизненных приоритетах, происходит потрясение, необходимое личности, чтобы обратиться к «анализу собственного существования», после чего прежняя жизнь становится невозможной.

4 По данным К.А. Скворцова [60], на долю ЭК с картиной «сенестопатической катастрофы» в дебюте небредовой ипохондрии в рамках шизофрении, протекающей на всем протяжении с преобладанием сенестопатической симптоматики, приходится 2,4% (9 из 373 наблюдений автора). В то же время значение этого показателя, приведенного в диссертации J. Inderfurth [114], для дизестетических кризов среди всех больных шизофренией, наблюдавшихся в Боннской клинике, как минимум в 3 раза выше и составляет 7—9,8%.

5 Присущая ЭК «паническая растерянность» [36] реализуется пароксизмально, резким абруптивным (англ. abruptive — непредсказуемый, неожиданный) скачком и достигает кульминации уже через несколько минут. Весь облик больных, их мимика и пантомимика (недоумевающее выражение лица, беспокойный, блуждающий, непонимающий, вопросительный взгляд, беспорядочные, неуверенные, бесцельные движения) отражают беспомощность, непонимание ситуации, неспособность связно и последовательно изложить свои жалобы.

6 Связь таких острых вспышек болезненных ощущений, при которых аффект тревоги достигает степени ужаса перед лицом разразившейся катастрофы («аффект гибели Я», сопоставимый с психотическим феноменом «крушения мира» — Weltuntergang), с небредовой ипохондрией впервые рассматривается в классических работах С.И. Консторума и соавт. [36, 37].

ступного периода полностью исчерпывается явлениями «постаддиктивной ипохондрии»1 [69].

В качестве доминирующего расстройства выступают овладевающие представления о нанесенном недугом ущербе психическому и/или соматическому благополучию. На первом плане — рефлексия, постоянный анализ болезненных ощущений, сопряженные с явлениями медицинской аддикции («doctor shopping» по P. Fink [98]): обсессивное стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля [143, 146], обращению к новым диагностическим и лечебным методикам. В попытках установить «истинную причину» страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что иногда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты. Разубеждения врачей служат лишь подтверждением худших предположений относительно тяжести, необычности, нераспознанности заболевания с формированием убежденности в «бессилии» официальной медицины.

По мере снижения активности — период стабилизации — тревожно-ипохондрическая симптоматика перекрывается с психопатоподобными расстройствами круга сверхценной ипохондрии, квалифицируемые некоторыми авторами в рамках ипохондрического (постпроцессуального) развития [1, 14, 16, 118].

Если период стабилизации коэнестезиопатической ипохондрии определяется редукцией ипохондрических расстройств с формированием астенического дефекта, то тревожно-фобическая ипохондрия завершается усложнением симптоматики, выступающей в структуре дефекта ипохондрического. При этом обращает на себя внимание диссоциация между пестротой жалоб пациентов и редуцированностью телесных сенсаций, оформляющих патологическое поведение [83—85].

Психопатологическая составляющая ипохондрического дефекта включает проявления ипохондрического мировоззрения (вычурные, утрированные модели оздоровительного поведения с концентрацией всех интересов в пределах пространства собственного тела), амальгамированного с негативными изменениями: ригидность, эгоцентризм, эмоциональная нивелировка, «коммуникатив-

ная» дефицитарность [40].

Вялотекущая шизофрения с явлениями деперсонализации [52]2. Клиническая картина этой формы заболевания определяется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). При этом деперсонализация распространяется в первую очередь на высшие дифференцированные эмоции, сферу аутопсихики (ощущение собственной измененности, измененности внутреннего мира, раздвоенности своего Я, умственного оскудения [76]) и сопровождается снижением витальности, инициативы и активности (диссоциативный тип деперсонализации [32]).

Преморбидно пациенты обнаруживают черты пограничного (повышенная впечатлительность, эмоциональная неустойчивость, живость воображения, аффективная лабильность, уязвимость к стрессу) или шизоидного расстройства личности (замкнутость, избирательная чувствительность к внутренним конфликтам, холодность к окружающим). Им свойственны гипертрофия и нестабильность сферы самосознания, проявляющаяся как в склон-

ности к рефлексии, длительной ретенции впечатлений, так и в тенденции к формированию транзиторных деперсонализационных эпизодов — deja vu и др. [15].

В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсонализации — обостренное самонаблюдение, жалобы на потерю «чувственного тона», исчезновение яркости и четкости восприятия окружающего. При приступообразном течении болезни расстройства самосознания обычно выступают в рамках аффективных фаз (тревожно-апатическая депрессия). Отдельные деперсонализационные симптомокомплексы (пароксизмально возникающее чувство измененности психических функций со страхом потери самоконтроля) проявляются уже в структуре острых приступов тревоги (панические атаки), а также в рамках симптомокомплекса тревожных руминаций [148]. При неглубоком уровне аффективных нарушений (дистимия, истероидная дисфория) преобладают парциальные анестетические расстройства: отстраненное восприятие предметной реальности, отсутствие чувства присвоения и олицетворения, ощущение потери гибкости и остроты интеллекта [31]. По мере обратного развития депрессии отмечается тенденция к редукции деперсонализационных расстройств, хотя и в ремиссии нарушения самосознания полностью не исчезают. Периодически в связи с внешними воздействиями (переутомление) либо аутохтонно происходит экзацербация деперсонализационных феноменов (восприятие собственного лица, отраженного в зеркале, как чужого, отчуждение окружающей реальности, тех или иных сенсорных функций).

При генерализации деперсонализационных расстройств в рамках затяжной депрессии на первый план выступают явления болезненной анестезии (anaesthesia psychica dolorosa). Чувство бесчувствия проявляется прежде всего потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы — нет сопереживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир представляется измененным, застывшим, пустым.

Явления аутопсихической деперсонализации [15] могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего Я. Больные утверждают, что их психическое Я погасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и сознание активности Я [140] — все поступки воспринимаются как нечто механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нару-

1 Введенное для квалификации таких состояний определение «постаддиктивная ипохондрия» отражает их принадлежность к континууму психопатологических расстройств, реализующихся

к аддикции. Постаддиктивная ипохондрия занимает в этом континууме полярное по отношению к доболезненным проявлениям аддикции положение.

2 В настоящее время некоторыми авторами рассматривается в рамках шизотипического расстройства [47, 77].

шается сознание идентичности Я и возникает противопоставление сознания Я внешнему миру [140]. Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «со стороны», испытывает мучительную зависимость от окружающих — у него нет ничего своего, его мысли и поступки механически перенимаются у других людей, он лишь разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы.

По мере прогредиентного течения эндогенного процесса явления психического отчуждения (которые в принципе обратимы) трансформируются в структуру дефицитарных изменений — дефектная деперсонализация [105], когда больные сами фиксируют реально произошедшие с ними изменения [79]. Такое видоизменение реализуется в рамках так называемого переходного синдрома, когда симптомы деперсонализации постепенно лишаются четкости, физикальности, лабильности и многообразия проявлений. На первый план выступает «чувство неполноты» [116], распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Больные осознают себя измененными, отупевшими, примитивными, отмечают, что лишились прежней душевной тонкости. Отчуждение связи с людьми, выступавшее прежде в картине аутопсихической деперсонализации, теперь уступает место истинным затруднениям общения: трудно войти в новый коллектив, уловить нюансы ситуации, прогнозировать поступки других людей. Чтобы как-то компенсировать чувство неполноты интерперсональных контактов, постоянно приходится «подстраиваться» под общее настроение, следовать за ходом мысли собеседника.

Явления дефектной деперсонализации, выступающие в рамках переходного синдрома, наряду со свойственными большинству больных шизофренией изменениями личности (эгоцентризм, холодность, безразличие к нуждам окружающих, даже ближайших родственников) в ряде случаев сопровождаются формированием ипохондрического (постпроцессуального) развития, определяемого в связи с постоянным недовольством больных своей психической деятельностью как «моральная ипохондрия». Пациенты целиком концентрируются на анализе оттенков психических процессов. Несмотря на частично восстанавливающиеся адаптационные возможности, всячески подчеркивают тяжесть причиненного болезнью ущерба жалуются на «неудовлетворительное» качество своего мышления и других психических процессов, воспринимая собственную психику как «нарушенную», «неполноценную». На первый план выступает настойчивое, достигающее степени одержимости стремление восстановить прежнее психическое функционирование, во что бы то ни стало побороть болезнь или не допустить ее дальнейшего прогрессирования. При этом обнаруживается готовность к испытанию психотропных средств последних поколений, новым обследованиям и нетрадиционным методам

лечения [70].

При вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями [24, 58] истерическая симптоматика принимает гротескные, утрированные формы: грубые, шаблонные истерические реакции с неадекватностью эмоциональных разрядов, гипертрофированная демонстративность, жеманность и кокетливость с чертами манерности. При этом обращает внимание инертность психопатологических проявлений — продолжающиеся месяцами контрактуры, гиперкинезы, стойкая афония, дисфагия, писчий спазм и др. Истерические расстройства, как правило, выступают в

сложных коморбидных связях с фобиями, навязчивыми влечениями, яркими овладевающими представлениями, вспышками генерализованной тревоги и сенестоипохондрическими симптомокомплексами.

Внекоторых случаях в клинической картине превалируют кататимно окрашенные овладевающие представления о «необыкновенной любви», идеальных взаимоотношениях с объектом экстатических привязанностей [24]. При этом на первый план выступает феномен принятия содержания собственных фантазий за действительность, реализующийся серией любовных неудач и разочарований. Постепенно истерические расстройства уступают место в клинической картине психопатоподобным, сопровождающимся нарастающими когнитивными нарушениями, изменениями типа зависимых с безрассудным подчинением воле очередного, чаще всего случайного, партнера (как правило, преследующего лишь корыстные цели) с беспочвенными, формирующимися в полном отрыве от реальности, мечтами о замужестве.

При преобладании в картине заболевания диссоциативных расстройств наблюдаются затяжные, продолжительностью иногда более полугода, истерические психозы, манифестирующие в большинстве случаев вне непосредственной связи с психотравмирующими событиями [128].

Вкартине психоза преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания обычно быстро подвергаются обратному развитию, а остальные признаки психоза обнаруживают стойкость, несвойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых регистров. Обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты псевдогаллюцинаторных расстройств, свойственных симптомам 1-го ранга К. Шнайдера [54]. К отличительным проявлениям симптомокомплексов психического автоматизма в этих случаях относятся насильственность и непроизвольность возникновения, ощущение внешнего контроля над функциями организма, а также «блокада» мышления. Появляется склонность к «магическому мышлению», о котором писал Е. Кречмер (1930), двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями.

На более поздних этапах заболевания (период стабилизации) в клинической картине все более отчетливо выступают грубые психопатические нарушения (лживость, авантюризм, бродяжничество) и типичные для шизофрении изменения (аутизм, утрата контактов, падение психической активности и работоспособности, трудности адаптации). С годами больные чаще всего приобретают облик одиноких чудаков, опустившихся, неряшливых, но крик-

ливо одетых, злоупотребляющих косметикой женщин. При вялотекущей простой шизофрении (первичный

дефект-психоз, простая шизомания) [52] в детском возрасте обнаруживаются признаки «задержанного» или «искаженного» дизонтогенеза [45], проявления латентного периода соответствуют дебюту негативной шизофрении

[82] с медленным углублением психической дефицитарности (нехватка «жизненной энергии», снижение инициативы, активности, эмоциональная нивелировка), падением успеваемости, затруднениями в усвоении школьного материала. Активный этап болезни определяется формированием рудиментарных позитивных расстройств. На первом плане расстройства анергического полюса — субступорозные состояния (мягкая кататония по К. Кальбауму, 1873), аффективные расстройства с крайней бедностью, фрагментарностью и однообразием проявлений. С наибольшим постоянством возникают депрессивные расстройства, относящиеся к кругу негативной аффективности — апатические депрессии с бедностью симптоматики, идеаторным торможением, когнитивными расстройствами и явлениями ангедонии, проявляющейся как в физической и социальной, так и интеллектуально-эстетических сферах [75, 106]. По мере развития заболевания нарастают медлительность, пассивность, ригидность, а также признаки психической несостоятельности — умственная утомляемость, жалобы на трудности концентрации внимания, наплывы, путаницу и обрывы мыслей.

В период стабилизации формируется дефект типа простого дефицита [97] — нивелировка индивидуальных личностных свойств, ограничение интересов, неуклонное оскудение внутреннего мира. При этом в отличие от грубопрогредиентных форм шизофрении со сходной картиной речь идет о таком типе процессуальных изменений, при котором болезнь, по выражению F. Mauz [125], «снижает личность, ослабляет ее, но приводит к бездеятельности лишь определенные ее структуры». Несмотря на эмоциональное опустошение и сужение круга общения («шизофрения как форма аутистического существования», по выражению H. Ey [97]), пациенты не обнаруживают признаков регресса поведения, внешне вполне упорядочены, владеют необходимыми навыками самообслуживания и ведения домашнего хозяйства, а иногда способны справляться с несложными профессиональными обязан-

ностями.

При астенической шизофрении (шизоастения — шизофреническая астения) [95, 97, 139] на продромальном этапе превалируют явления гиперестетической астении — интенсивное ощущение утомления, сенсибилизация к нейтральным в норме раздражителям, алгии, нарушения сна (прешизофреническая астения по В.А. Гиляровскому [17]). В случаях дебюта болезненного процесса в юношеском возрасте клиническая картина продрома шизофрении определяется явлениями ювенильной астенической несостоятельности [53, 100, 101], нередко перекрывающейся с аффективными (депрессивными) расстройствами

ЛИТЕРАТУРА

1.Аведисова А.С. Начальные этапы малопрогредиентной ипохондрической шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1983; 24.

2.Акжигитов Р.Г., Волкова Н.П. Шизотипическое личностное расстройство: вопросы диагностики, клиники и лечения на примере клинического случая. Рус психиат журн 2001; 6: 51—54.

3.Басов А.М. Сенестопатическая шизофрения (клиника, терапия, реабилитация): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1981.

4.Богдан М.Н. Пациенты психиатрических кабинетов городских поликлиник (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф дис.

... канд. мед. наук. М 1997.

невротического уровня. В ряду начальных проявлений заболевания — прогрессирующее падение успеваемости, наиболее отчетливо выступающее в период экзаменационных сессий. Среди базисных симптомов, обусловливающих снижение работоспособности — выраженная умственная утомляемость, рассеянность, снижение концентрации внимания. При этом преобладают жалобы на «нервное истощение», разбитость, плохую память, рассеянность и трудности осмысления материала.

Вактивном периоде заболевания преобладают явления аутохтонной (не связанной с умственными или физическими перегрузками) астении [101], протекающей с отчуждением самосознания активности. При астении, приобретающей тотальный характер, ощущение падения активности охватывает как идеаторную, так и соматопсихическую сферу (синдром витальной астении). Однако в некоторых случаях на первом плане явления физического бессилия, приобретающие форму нарушения общего чувства тела. В клинической картине доминируют слабость, разбитость, ощущение утраты мышечного тонуса, необычной физической тяжести, «ватности» во всем теле.

Течение шизоастении, как правило, принимает непрерывный характер. При этом возможны обострения в форме аффективных фаз, протекающих с усилением психической и физической астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие и интерес

кжизни). На завершающих этапах процесса (период стабилизации) формируется стойкий астенический дефект [48, 111].

Взаключение необходимо еще раз подчеркнуть, что выделение вялотекущей шизофрении из полиморфной группы расстройств шизофренического спектра клинически релевантно, поскольку расширяет возможности исследования статики, закономерностей течения и прогноза этой формы эндогенного процесса.

Внастоящей публикации представлены данные, позволяющие предположить, что сведение предпочтительных для шизофрении проявлений к симптомам 1-го ранга по K. Schneider [141] значительно обедняет психопатологические характеристики вялотекущей шизофрении. В этом аспекте целесообразным представляется расширение круга симптомокомплексов, определяющих клиническую картину при различных вариантах вялотекущей шизофрении (психотические навязчивости, аутохтонная астения, помешательство сомнений, дефектная деперсонализация и др.), что будет способствовать оптимизации диагностического процесса.

5.Боголепов Н.К., Ноткина Ф.Я. К изучению соматики у шизофреников. В кн.: Проблемы пограничной психиатрии (клиника и трудоспособность). Л — М 1935; 7—36.

6.Бояринцева И.Г., Горбацевич Л.А. Оценка взаимосвязи клинических проявлений малопрогредиентной шизофрении с генетикоэпидемиологическими особенностями заболевания. Актуальные вопросы психиатрии. Томск 1985; 2: 64—69.

7.Брагин Р.Б. Рецидивирующие невротические расстройства со сверхценно-ипохондрической симптоматикой. Неврология и психиатрия: Республиканский междуведомственный сборник. Киев 1979; 8: 122—125.