Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_10_17

Одной из самых актуальных проблем в ургентной медицине является точная диагностика смерти мозга (СМ).

Смерть мозга в большинстве случаев развивается при несовместимых с жизнью поражениях мозга, приводящих к прекращению мозгового кровотока и в результате — исчезновению функций головного мозга. Иногда это происходит несмотря на продолжающуюся искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и бьющееся сердце пациента. Проблема экспресс-диагностики СМ очень важна и многогранна; она имеет не только медицинский, но и деонтологический, юридический, социальный, религиозный аспекты. В подобных случаях и без того огромная ответственность врачей (невролога, реаниматолога, нейрофизиолога), совместно решающих прекратить искусственное поддержание витальных функций, многократно усиливается, особенно если органы погибшего планируются к пересадке нуждающимся реципиентам.

Решению данной проблемы посвящена вышедшая под редакцией проф. И.Д. Стулина первая в России книга «Диагностика смерти мозга». В ней отражен многолетний опыт авторов в разработке всех аспектов проблемы смерти мозга — от механизмов ее развития на основе моделирования прогрессирующей церебральной комы на животных до организации в 1995 г. мобильной нейродиагностической бригады (МНДБ). Основной задачей такой бригады явилось создание на основе доказательной медицины аргументированного алгоритма регистрации прекращения и невозобновления церебральной циркуляции крови и ликвора и биоэлектрической активности мозга. Для ее осуществления был организован коллектив опытных профессионалов клиницистов нев- рологов-нейрореаниматологов, владеющих рядом современных неинвазивных методов диагностики (эхоэнцефалографией, эхопульсографией желудочковой системы мозга, ультразвуковой допплерографией, транскраниальной допплерографией, дуплексным сканированием, электроэнцефалографией с методом вызванных потенциалов головного мозга, биоимпедансометрией, поверхностной и глубинной термографией, методикой гальванической стимуляции окуло-вестибулярного рефлекса — ГВС).

К настоящему времени сотрудниками МНДБ осуществлен клинико-инструментальный мониторинг различных функций у 1215 больных с прогрессирующей церебральной комой в условиях реанимационных и нейрореанимационных отделений 22 крупнейших клиник Москвы и Московской области и получен уникальный материал, соотнесенный с мировым опытом в данной области.

Вимеющемся в книге историческом обзоре приведены классические труды основоположников рассматриваемой проблемы P. Mollaret, A. Walker и наряду с этим представлен огромный вклад в нее таких известных отечественных исследователей, как В.А. Неговский, Л.М. Попова, В.П. Демихов.

Вкниге проанализированы основные международные нормативные акты, содержащие критерии смерти мозга. В связи с этим нельзя не согласиться с позицией авторов по поводу необходимости интенсификации развития соответствующей законодательной базы и в отечественной медицине, в частности в трансплантологии.

Водной из глав дается современное представление о механизмах развития смерти мозга. Установлено, что одним из основных механизмов является своего рода тампонада мозга, связанная с непоступлением крови во внутричерепные сосуды из-за достижения внутричерепным давлением уровня, превышающего системное артериальное давление. Подробно описаны и проанализированы биохимические и гистологические изменения, характеризующие данное состояние.

Важнейшей главой является обсуждение клинических проявлений смерти мозга с подробным анализом известных симптомов комы. Большое практическое значение имеет исследование факторов, потенциально затрудняющих диагностику смерти мозга. Здесь речь идет об интоксикациях различного генеза, переохлаждении, а также о так называемых автоматизмах — от подергивания мышц верхних конечностей и лица до тройного сгибания конечностей или симптома «Лазаря». Подробно изложена точка зрения авторов на показания, способы и длительность осуществления теста апноэтической оксигенации (ТАО). Описаны возможные осложнения ТАО вплоть до остановки сердца. Высказываются обоснованные предложения по минимизации ТАО больным с подозрением на смерть мозга. Особое внимание уделено исследованию окуло-вестибулярного рефлекса — одного из важнейших тестов для диагностики разобщения больших полушарий и ствола головного мозга. Справедливо подчеркивая то обстоятельство, что при тяжелой ЧМТ с переломом основания черепа (подобные больные составляют до 80% всех обследованных) введение холодной воды в слуховой проход для вызывания окуло-вестибулярного рефлекса противопоказано из-за вероятного усиления ликвореи. Важно, что авторы предлагают простой и доступный способ гальванической стимуляции сосцевидного отростка для безопасного вызывания указанного рефлекса. В этом разделе упоминается также созданный сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета вместе с инженерами ОАО ИНЭУМ отечественный микропроцессор МП-ГВС.01, который вместе с ранее сконструированным ультразвуковым комбайном Эх-ДГ-комплекс-М, удостоены золотых медалей на Всемирном салоне инноваций в Брюсселе в 2008 г.

Особый интерес представляет глава книги, посвященная параклиническим методам подтверждения смерти мозга. В ней предложен алгоритм клинико-инструментальной диагностики, основной акцент в которой делается на комплексе ультразвуковых приемов, позволяющих верифицировать прекращение перфузии мозга и ликвороциркуляции с помощью регистрации прекращения пульсации III желудочка, появления реверберирующего потока по внечерепным сегментам сонных и позвоночных артерий со снижением линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям до 10—20 см/с. Дополняет диагностику предложенный авторами прием использования тепловидения, регистрирующего как прогрессирующее падение температурной активности в зоне васкуляризации глазничных артерий, так и возможное перераспределение инфракрасного излучения с «разогревом» бассейна наружных сонных артерий, подтверждающее непоступление крови во внутренние сонные артерии. Указывается, что определенный вклад в документацию смерти мозга вносят электрофизиологические методы — электроэнцефалография и вызванные потенциалы головного мозга (особенно слуховые).

Рецензируемая книга представляет несомненный интерес для широкого круга специалистов — не только неврологов и нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, трансплантологов, но и многих других, в том числе немедицинского профиля. Не меньшее значение книга имеет в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и врачей системы послевузовского образования. В связи с этим следует отметить, что уже в настоящее время имеющийся в книге материал используется проф. И.Д. Стулиным на лекциях, которые он читает на кафедре трансплантологии Московского государственного медико-стоматологичес- кого университета.

Член-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова (Москва)