Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_10_15

Синдромы тревоги и страхов являются одними из наиболее распространенных психопатологических феноменов в детстве [17, 51, 97]. Это связано с тем, что диапазон доступных ребенку реакций уже, чем на этапе зрелости, кроме того, на ранних этапах развития ребенка окружает большое количество незнакомых объектов и явлений, закономерно провоцирующих возникновение аффекта страха. Возникнув в детстве, такого рода психопатологические феномены могут сохраняться (нередко лишь несколько видоизменившись) в подростковом и взрослом возрасте [86].

Классификация фобий

Если на начальных этапах изучения фобий их подразделяли лишь по фабуле, то позже оказалось, что путешествие по «саду греческих корней»1 требует систематизации. Так, одно лишь «агорафобическое созвездие» составляет более 300 фобических феноменов. В учебнике по детской психиатрии под ред. Э.Г. Эйдемиллера [13] приводится около 150 наименований фобий, далеко не исчерпывающих встречающиеся нарушения.

В1951 г. G. Longfeldt (цит.по [13]) подразделил все фобии у детей на четыре группы: особых ситуаций, опасностей окружающего мира, дисфункций собственного организма, совершения насилия над собой.

L. Miller и соавт. [94] для детей 7—12 лет выделяли четыре основные категории страхов: страх физического повреждения и разлуки; страх естественных природных явлений, животных и др.; социальная тревожность; смешанная категория.

I. Marks в 1970 г. [89] предлагал рассматривать фобические расстройства, разделяя их на три класса: первый — фобии внешнего стимула (агора-, социо-, зоо-, смешанные (разные) специфические); второй — внутреннего стимула, третий — обсессивные фобии.

J. Danner и соавт. (1971 г.) [67], анализируя варианты страхов

вструктуре психотической симптоматики у подростков, подразделили их на внешний (реальный), интрапсихический (собственной несостоятельности), телесный (связанный с угрозой телесной целостности). Самыми частыми сюжетами в первом варианте был страх перед чувственными впечатлениями (звуки, шум, темнота), во втором — перед неизвестностью, жизнью, будущим,

втретьем — перед изменениями собственного тела (перестать чувствовать прикосновения и т.д.).

T. Ollendik и соавт. (1985 г.) [99] выделяли следующие категории страхов детско-подросткового возраста: неизвестного, ущерба, повреждения и мелких животных, смерти и опасных для жизни ситуаций, врачей и медицинских манипуляций, неудачи и наказания.

Впоследние десятилетия большинство исследователей подразделяют фобии согласно двум принятым в настоящее время

©А.Г. Головина, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:10:73

международным классификациям МКБ-10 [31] и DSM-IV-R [52].

В МКБ-10 [31], помимо агорафобии с паническим расстройством или без него, социальных, специфических (изолированных) фобий, специально для детей имеются дополнительные категории фобического и социального тревожных расстройств детского возраста. По DSM-IV-R [52] фобические расстройства делятся на агорафобии (с паническим расстройством и без него), специфические (связанные с животными; природными явлениями; травмами, кровью, инъекциями; ситуациями; др.), социальные фобии.

Детские страхи как феномен развития

Основная часть исследователей, занимающихся проблемами страхов, полагают, что в детском возрасте главное различие между страхом и фобией — это соответствие первых по фабуле и периоду возникновения возрастным параметрам и отсутствие их влияния на повседневную жизнь и функционирование развивающейся личности.

M. Rutter [108] утверждает, что до 2—3 лет у ребенка в норме преобладает тревога и страх, связанные с боязнью чужих людей и незнакомых предметов, а также — разлукой с матерью, являющейся основным объектом его привязанности. По данным C. Last и соавт. [86], 3,5—4% детей в общей популяции обнаруживают признаки страха разлуки, до 3 лет являющегося нормальным феноменом развития. Х. Ремшмидт [34] полагает, что наличие элементов такого страха не может расцениваться как патология (при отсутствии дезадаптивного влияния на повседневную жизнь ребенка) вплоть до достижения препубертатного возраста. Затем, до 5 лет превалируют страхи темноты и животных (в том числе насекомых и пресмыкающихся). К 5—7 годам на первое место выходят страхи воображаемых существ [34]. При этом нужно учитывать, что показатели распространенности тех или иных фобических сюжетов в детской популяции весьма приблизительны. Так, например, C. Gillberg [11] указывает на наличие страха перед собаками у каждого 3-го учащегося младших классов.

Если L. Miller и соавт. [94] и M. Rutter [108] для детей 2—6 лет приводят среднее число страхов, равное трем, то, согласно данным А.И. Захарова [18], среднее количество страхов в интервале 3—6 лет у мальчиков — 8, у девочек — 9. Им отмечено заметное преобладание числа страхов у мальчиков в раннем возрасте, в дальнейшем они обнаруживаются все чаще у девочек, достигая максимума в 11 лет. Причем среди детей старше 3 лет количество страхов у девочек больше, чем у мальчиков. Подобная динамика соответствует возрасту появления у детей гендерных различий. L. Miller и соавт. [94] и M. Rutter [108] отмечают, что в когорте обследованных ими школьников 6—12 лет страхи встречаются примерно у 50% и среднее их количество достигает 7.

1 Выражение принадлежит J. Levi-Valensy (1948).

Тел.: (495) 952-90-39, (495) 323-99-31

По данным Е.П. Ильина [20], в возрасте от 1 года до 6 лет уменьшается боязнь звуков и незнакомцев, характерная для младенцев, но возрастает страх перед воображаемыми ситуациями. К началу школьного обучения заметно снижается количество страхов, связанных с темнотой, выдуманными существами, что связывают с более высоким уровнем когнитивного развития, способностью лучше дифференцировать воображаемое и реальное. С формированием абстрактного мышления G. Craig [25] соотносит появление страха смерти (вектор которого может быть направлен как на самого ребенка, так и на его родственников), опасения, связанные с физическим ущербом. Начало учебы в школе сопровождается динамикой фабул опасений: «страхи воображения» сменяют сюжеты, связанные со школой, собственным здоровьем и реальными опасностями окружающего мира [63].

A. Lahikainen и соавт. [85] при проведении кросс-культураль- ного изучения детских страхов у 330 эстонских и финских детей обнаружили преобладание у них, с одной стороны, конкретных опасений неудачи и критики со стороны родителей и сверстников, а с другой — чего-то неизвестного, опасного, зловещего. Наряду с сюжетами, навеянными сказками, у младших школьников уже присутствуют страхи недовольства со стороны старших, появляются опасения, связанные со школой и обучением: неуспешности (плохих отметок), социофобии (боязнь выступления перед аудиторией). Е.П. Ильин [20] полагает, что в старшем школьном возрасте на первое место выходят страхи возможной утраты престижа (неудачи на экзаменах, несостоятельности, публичных выступлений), на втором оказываются «реальные» опасения (нападения хулиганов, за жизнь и безопасность близких, высоты, войны). Затем следуют страхи, обозначенные им как «мнимые» (насекомых, грызунов, медицинских манипуляций, мертвецов, крови, темноты), по его данным, встречающихся у девушек в 6 раз чаще, чем юношей.

В различные периоды жизни ребенок оказывается склонен к страхам определенной фабулы, так, например, у 10-летних чаще всего обнаруживаются страхи темноты, школы, смерти [58]. У подростков к ним присоединяются опасения, связанные с личными взаимоотношениями, недостатками собственной внешности, будущим, сказочных персонажей заменяют сверхъестественные явления и существа [86].

Значимым, детерминирующим развитие страхов фактором у детей школьного возраста и подростков является школьное обучение [7, 46]. Лишь к завершающему этапу обучения аффективная заряженность этого фактора несколько снижается.

Распространенность и гендерные особенности фобий

Приводимые в литературе показатели распространенности фобических расстройств в населении, в том числе в детскоподростковой популяции, заведомо ниже реальных. A. Pellissolo и соавт. [101], H. Wittchen и соавт. [119] выявили, что соответствующие показатели существенно зависят от использованных диагностических критериев: применение МКБ-10 или DSM-IV-R дает несовпадение, иногда достигающее 50%. Значение имеет и то, что информация о психопатологической структуре нарушений в детстве обычно бывает получена ретроспективно, естественно, искажая истинную картину. Поэтому, по мнению P. Muris и соавт. [96], лишь незначительная часть детей с психопатологическими симптомами клинического уровня своевременно получает медицинскую помощь в полном объеме.

Из сказанного выше следует, что достаточно длительное время проявления тревоги и страха остаются недооцененными [62], так как могут быть феноменами нормального развития и, кроме того, в отличие от расстройств поведения, они в значительно меньшей степени привлекают внимание окружающих, т.е. не нарушают социальное функционирование, что позволяет им гораздо дольше оставаться вне поля зрения специалистов. Это находит подтверждение в данных A. Gregory и соавт. [77], которые при длительном наблюдении репрезентативной когорты больных выявили, что более чем у 50% из тех, кто во взрослом возрасте имел психиатрический диагноз, и у 40% лиц с тревожными расстройствами была зафиксирована соответствующая симптоматика уже в возрасте 11—15 лет, а у 1/4 тех и других к 18

годам регистрировались клинически очерченные тревожнофобические расстройства.

Доля клинически выраженных тревожных расстройств в населении детско-подросткового возраста развитых стран, включая Россию, составляет около половины всей психической патологии в этой возрастной группе [41, 73]. По результатам последних отечественных скрининговых исследований [41], в нашей стране общая распространенность психических нарушений среди детей, не достигших 18 лет, почти в 2 раза выше, чем в странах Западной Европы и США.

По результатам исследования A. Albano и соавт. [51], 11% всех подростков, наблюдающихся психиатрами, обнаруживают клинически оформленные фобические расстройства. При этом, согласно данным S. Schneider [110], распространенность отдельных видов фобий в общей популяции детей и подростков по мере увеличения возраста меняется: так, в возрасте частота специфических фобий — 5,2%, в возрасте 14—15 лет — 3,1%; социальные фобии встречаются соответственно с частотой 0,4 и 2,0%; агорафобии — 0 и 4,9%; к 16—17 годам эти показатели уже составляют соответственно — 4,9, 2,6 и 5,2%.

Социофобии регистрируются у 1—3% подросткового населения [65, 69], причем считается, что девочки страдают данным расстройством чаще, чем мальчики. Многие исследователи объясняют это большей социальной тревожностью, полозависимостью лиц женского пола. Изучение социальной фобии подтверждает, что начало ее развития приходится на раннее детство и подростковый возраст [88, 118]. H. Juster и соавт. [80] выявляют два пика появления социофобий: в дошкольном возрасте и в 11—15 лет. Точные возрастные рамки первого пика установить оказалось трудно, у маленьких детей сложно было верифицировать нарушения социального функционирования, использовавшиеся в качестве одного из основных критериев. C. Faravelli и соавт. [71] полагают, что становление клинически оформленной симптоматики приходится на возраст около 15 лет, но первое обращение за специализированной помощью заметно отсрочено. В исследовании S. Blomhoff и соавт. [59] отмечен интервал в тринадцать лет и более от появления первых жалоб до обращения к врачу. W. Magee и соавт. [88] обнаружили, что в возрасте 15—23 лет доля социофобии в населении составляет 14,9%, постепенно немного снижаясь с возрастом, достигая 12,1% после 35 лет. При этом страхи, связанные с социальными ситуациями, по мнению этих ученых, в юности более многочисленны и разнообразны.

Один из вариантов социофобии — школьная фобия — был выявлен у 5% всех учившихся детей, обращающихся за помощью к психиатру, этот показатель для всей популяции школьников составил 1% [11]. I. Berg и соавт. [56] указывают на ее предпочтительное возникновение в 12—13 лет, причем речь идет, согласно их подразделению, как об «острых» (до 6 мес), так и «хронических» (около 3 лет) подтипах данного расстройства.

C.Essau и соавт. [69] установили, что до 4% детей на протяжении своей жизни обнаруживают признаки специфической фобии, в этой же работе указывается на большую подверженность им девочек.

Агорафобии в детстве встречаются редко, но к 16 годам их доля среди всей психической патологии больных этого возраста достигает 10% [83]. O. Bienvenu и соавт. [57] в ходе проспективного исследования пациентов с агорафобическими нарушениями указывают на предпочтительность возникновения этих расстройств

вюном возрасте, большую склонность к их формированию у лиц женского пола, особенно если речь идет о сочетании агора- и других фобических нарушений.

H.Wittchen и соавт. [119] отмечают, что преимущественная манифестация тревожных (в том числе фобических) расстройств приходится на возраст до 19 лет (в среднем около 16 лет). Данные о гендерной предпочтительности данного класса нарушений неоднозначны. Так, в классических трудах детских психиатров [44, 115] указывается на предпочтительность возникновения данной патологии у лиц мужского пола. В последние годы получены данные, что мужской пол вообще является наиболее уязвимым в отношении психических нарушений в детско-подростковом возрасте, в том числе и эмоциональных расстройств [41, 73]. Однако

в ряде других работ [45, 100] приводятся противоположные результаты.

Личность и формирование фобий

Всоответствующей литературе личность рассматривается в генетическом, психологическом (поведенческом), социальном и клиническом аспектах [42], что обусловливает сложность ее структуры в каждом отдельном случае.

Всвязи с формированием фобий представляет интерес описанная O. Kernberg [82] «пограничная личность». Он указывает, что в этих случаях имеет место наличие хронического страха или свободно плавающей тревоги, полисимптомных неврозов (в том числе фобических проявлений, навязчивостей, ипохондрических нарушений). По его мнению, интрапсихическая структура подобной личности неспособна противостоять страху и выработать конструктивные адаптационные стратегии к тем или иным ситуациям. Это мнение находит подтверждение в данных о неблагоприятном прогнозе при сочетании синдромов страхов, навязчивостей с личностными нарушениями, особенно — с шизотипическим, зависимым, истерическим и пограничным вариантами расстройств личности [53, 72]. Самым прогностически неблагоприятным при этом является сочетание всех этих личностных свойств у одного пациента [54], M. Zanarini и соавт. [120] отмечали высокую степень коморбидности пограничного расстройства личности, фобических и аффективных расстройств (по DSM-IV-R).

Однако M. Meijer и соавт. [93] ставят под сомнение возможность использования понятия «пограничная личность» в детской психиатрии, обосновывая это тем, что при длительном катамнестическом прослеживании больных свойственные такой личности черты могут исчезать. Согласно D. Gothelf и соавт. [75], возникновение фобических расстройств у детей и подростков больше связано с имеющимися у них «избегающими» личностными чертами и возникающими стрессовыми ситуациями. Это положение подтверждают данные G. Perugi и соавт. [103], которые отметили частое сочетание агорафобии и избегающего расстройства личности. T. Reichborn-Kjennerud и соавт. [107] сделали аналогичный вывод в отношении социальной фобии, наблюдая близнецов.

Ряд исследователей считают социофобию и личностные расстройства тревожного кластера частью своеобразного континуума, крайним вариантом которого является генерализованная социальная фобия [66]. Другие [95] расценивают последнюю вообще как развитие личности, которая на большинство ситуаций

социального взаимодействия реагирует тревогой. Согласно K. Kendler и соавт. [81], социофобия — результат взаимодействия конституциональных особенностей и среды, при этом к последней относят не только традиционно понимаемые внешние факторы, но и личностные и психологические особенности родителей, а также принятый в семье стиль воспитания. M. Helgeland и соавт. [79] выявили корреляцию между наличием у пациентов нарушений тревожно-фобического круга в подростковом возрасте и диагностированными в период взрослости различными расстройствами личности.

А.Б. Смулевич [42] отмечает, что декомпенсация расстройств личности «тревожного» кластера по DSM-IV-R (склонного к формированию соответствующих нарушений) с высокой вероятностью проявится фобической симптоматикой. С детства и особенно в подростковом периоде такие пациенты предпочитают поведенческий и эмоциональный паттерн «избегания вредностей» [64]. Помимо различных проявлений специфических, связанных с потенциальной опасностью фобий (темноты, животных, транспорта, физического ущерба, медицинских манипуляций, природных явлений), у них, по мнению A. Dahl [66], L. Marteinsdottir и соавт. [90], с началом школьного обучения появляются изолированные и генерализованные социофобии (коморбидность таких расстройств личности и фобических образований доходит до 90%).

Личностная структура, обладающая аффинитетом к образованию тревожно-фобической и обсессивно-фобической симптоматики, описана и для шизотаксического радикала. Так, Д.Ю. Борисова [5] указывает на то, что среди изученных ею подростков

с шизоидным расстройством личности у 63% в периоды декомпенсаций отмечались соответствующие симптомокомплексы. Н.А. Ильина [21], исследуя шизофренические реакции у шизотипических личностей, указывает на наличие у них в большом проценте случаев персистирующих обсессивно-фобических феноменов, прослеживаемых с детства в виде первоначально синдромально незавершенных образований (детских страхов, фобий фантастического содержания, социофобий). Во взрослом возрасте у этих пациентов обнаруживались в структуре шизофренических реакций феномены, родственные обсессивно-компульсив- ным (в том числе и фобическим) образованиям.

В работе И.И. Сергеева и Э.Л. Казанцевой [38] при анализе преморбидного склада 76 детей и подростков, лечившихся в стационаре с фобическим синдромом, определявшим клиническую картину, было установлено, что у 70% обследованных ведущим был психастенический радикал (нередко в сочетании с возбудимыми или истерическими свойствами), у 25% — шизоидный и в единичных случаях личность оценивалась как гармоничная. При этом авторы подчеркивают, что личностные особенности не выходили за рамки акцентуаций. Однако в другой работе И.И. Сергеев и соавт. [37] обращают внимание на то, что среди исследованной ими значительной когорты взрослых пациентов с фобическими расстройствами тревожно-мнительные, ананкастные черты обнаружены были лишь у 1/3 обследованных. Возможно, в этих случаях речь идет о патоморфозе фобий.

Клинические проявления и нозологическая принадлежность фобий

Выше уже приводились работы, которые свидетельствуют о том, что при описании тревожно-фобических нарушений, фабулы патологических страхов и особенности их клинической картины часто соотносились с закономерностями нормального развития [24, 34, 44, 98]. Было установлено, что возраст во многом определяет условия развития и конкретное оформление фобического синдрома у детей и подростков [17, 18, 37], облегчая их возникновение и закрепление дезадаптирующего поведения.

Анализируя возрастную динамику патологических страхов, исследователи отмечали, что у ребенка 4—6 лет характерны монотематичность, простое конкретное содержание, пароксизмальный характер нарушений, сочетание с яркими, нередко визуализированными пугающими образами. К 6—7 годам возникают опасения, связанные со смертью. В 7—9 лет среди фабул появляется ипохондрическая тематика (хотя В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева [12] относят ее возникновение преимущественно к началу подросткового возраста). Для пациентов 12—15 лет характерными считаются многочисленные нозофобии, рассматриваемые как проявление пубертатной конституциональной структуры [55].

Т.П. Симсон [39] при описании страхов, выявляющихся у детей при неврозе навязчивых состояний, отмечала ранний возраст появления сюжетов, связанных с ситуацией угрозы жизни и благополучию (смертью, ущербом, заражением). Г.Е. Сухарева [44] при анализе детских страхов невротического уровня описывала ажитированные приступы страха за свою жизнь и здоровье с массивными алгическо-ипохондрическими включениями, подчеркивая возможность сохранения особой фиксации ребенка на собственном самочувствии. Она обращала внимание на повышенную готовность к повторным приступам такого типа у впечатлительных больных, уже перенесших психогенно провоцированный эпизод аналогичной структуры.

В.В.Ковалев [24], рассматривая синдром сверхценных страхов

удетей, включал в него страхи, связанные с психотравмой, тревогу, различные сенестопатические симптомы. Источник синдрома он видел как в психотравмирующих воздействиях, так и в гиперопеке со стороны родителей (опасающихся за здоровье и благополучие ребенка), особой структуре его личности, сочетающей тревожно-мнительные свойства и проявления психического инфантилизма.

Неблагоприятно текущие невротические фобические расстройства с интеграцией фобических проявлений в личностную структуру больного описывались неоднократно. Так, Т.П. Симсон [39], K. Ernst и C. Ernst [68], анализируя различные фобиче-

ские состояния (агорафобию, ипохондрические страхи) в структуре неврозов, относили обнаруженные у пациентов заострение преморбидных свойств и повышение сенситивности, а также «привыкание к страху» к проявлениям неблагоприятной личностной динамики — невротического развития личности.

Фобические расстройства при шизофрении, начавшейся в детско-подростковом возрасте со страхами, тематически связанными с потенциальным ущербом (заражения, загрязнения, смерти, разнообразными ипохондрическими опасениями), сосуществующими с алгиями, сенестопатиями, вычурными стереотипами избегающего поведения, ритуалами, были подробно описаны отечественными исследователями [8, 28, 30, 32]. С.Н. Масихина [30], исследуя шизофрению с обсессивно-компульсивными расстройствами, манифестирующую в детском возрасте, проанализировала тревожно-фобические нарушения в структуре обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). В варианте, ассоциированном с расстройствами аффективного и неврозоподобного регистров, у больных с обсессивно-фобической симптоматикой (преимущественно — навязчивыми страхами контрастного типа с обыденным содержанием) обнаруживали проявления социальной тревоги, изолированные фобии, сохраняя эгодистонность к имевшимся опасениям. Обсессии (преимущественно с тематикой заражения), сосуществовавшие с расстройствами параноидного регистра, сопровождались большим количеством защитных действий, включая «ритуалы мытья и очищения», и утратой эго-дистонности. К подростковому возрасту клиническая картина фобий у этих пациентов усложнялась, становилась более полиморфной, симптомы нередко отличала незавершенность, присоединялись расстройства, характерные для подросткового возраста, включая нарушения поведения, сложные дисморфофобические и ипохондрические конструкции, а также анорексию.

Развернутые описания навязчивых страхов непроцессуального генеза в детском и подростковом возрасте принадлежат Е.Е. Сканави [40], В.И. Гарбузову [10], Ю.С. Шевченко [49], И.И. Сергееву и Э.Л. Казанцевой [38], А.И.Захарову [17, 18].

Как указывалось выше, фобические феномены существуют в рамках обсессивно-компульсивного расстройства. Эпидeмиологические работы показали, что ОКР встречается у 2,5% детей и подростков [116], соотношение мальчиков и девочек составляет 2:1. Средний возраст к периоду начала заболевания приходится на пубертатный возраст, хотя по результатам работы S. Rasmunssen и J. Eisen [105] он различается по гендерному признаку — для мужского пола — 13—15 лет, для женского — 20—24 года. Установлено, что у 30% больных с ОКР первые симптомы заболевания появляются до 15 лет [105], но обращение за помощью может запаздывать на несколько лет [111].

Сложность своевременной правильной нозологической оценки обсессивно-фобической симптоматики подтверждается проспективными исследованиями. Во многих работах авторы констатировали, что длительно существовавшие и неблагоприятно протекавшие обсессивно-фобические нарушения нередко оказывались начальными проявлениями различных форм шизофрении. Это свидетельствует о значимости ранней дифференциальной диагностики данной симптоматики. А. Zohar и соавт. [121] предлагают различать ОКР в структуре психотических состояний с ярким аффектом страха от шизообсессивных образований со сложными обсессивно-фобическими конструкциями, включающими выполнение многочасовых стойких ритуалов защиты, нередко носящих утрированный, вычурный характер.

К началу подросткового возраста клиническая картина фобий заметно усложняется, обогащаясь новыми сюжетами и более сложными формами стратегий преодоления (как более конструктивных, так и малоэффективных) [12, 55, 98]. В.А. Гурьева и В.Я. Гиндикин [12] оценивают сам подростковый возраст как фактор, предрасполагающий к развитию фобий.

Ряд авторов [8, 23, 98] находили связь между появлением оформленных ипохондрических фобий и мизофобий и пубертатным периодом. Однако существуют исследования [30], в которых описано более раннее появление этих феноменов, но чаще это имеет место при шизофреническом процессе.

Нозо- и мизофобии при шизофрении обычно наблюдаются в структуре сложных полифобических образований, сопровождающихся конгруэнтной по знаку аффективной симптоматикой неглубокого уровня тяжести, сенестопатическими нарушениями. Их начало относится к детскому возрасту. Синдромальная нечеткость, легкость перехода на другой психопатологический уровень, тяготение к особой «подростковой» фабуле, отражающей возрастные особенности «ключевых переживаний», свойственных этапу подростковости, нестабильность вегетативного статуса придают этой симптоматике особую окраску [15, 16]. М.Д. Ефремова [15] подчеркивала, что почти у 70% больных указанные расстройства манифестировали в детско-подростко- вом возрасте, но и у остальных еще до появления мизофобических феноменов в анамнезе обнаруживались фобические симптомы.

А.А. Кашниковой и соавт. [23] был дан анализ ипохондрических страхов в структуре непсихотических ипохондрических расстройств в их сравнительно-возрастном аспекте. Такие страхи имели преимущественно эндогенную природу и гораздо реже оказывались реактивными. По мере взросления (перехода из детского в подростковый возраст) усложнялись и детализировались фабулы страхов, присоединялась соматовегетативная симптоматика при сохранении общей незавершенности и фрагментарности клинической картины, нестабильности отдельных ее составляющих.

Анализ психогений у подростков с непсихотической психической патологией [4, 19, 43] продемонстрировал высокий (до 40%) удельный вес состояний тревожно-фобической структуры, причем преобладающей оказалась социофобическая тематика.

Депрессивно-фобические состояния в подростково-юношес- ком возрасте [2, 48] характеризовались дисморфофобическими проявлениями, навязчивыми опасениями собственной несостоятельности, перераставшими в страх перед учебной деятельностью с дальнейшей трансформацией в фобофобию, разнообразными пассивными и активными реакциями избегания, свойственными таким больным. Их особенностью явился денотативный вектор тревоги, направленный на собственную личность, что отражает эгоцентричность, присущую пубертатным переживаниям [33].

На частоту сочетания агрессии и симптомов страха у подростков указывают в своих работах А.А. Кашникова и соавт. [22], R. Goodman и соавт. [73] и E. Verona и соавт. [117]. Данные о социальной адаптации таких пациентов противоречивы: одни авторы считают, что наличие подобного сочетания ухудшает функционирование больных, другие — констатируют его улучшение. Согласно А.В. Бочарову и соавт. [6], адаптация пациентов к окружающему зависит от пола: у юношей высокий уровень тревожности «блокирует» физические проявления агрессии, у девушек

— усиливает.

Нередко подростки с фобическими нарушениями обнаруживают поведенческие девиации, в рамках реакций гиперкомпенсации и группирования со сверстниками [14], причем у страдающих шизофренией утрированность, гротескность нарушений поведения сочетается с утратой эго-дистонности восприятия больными собственных фобий.

Синдромы страхов и обсессии в качестве причины нарушений социального функционирования, особенно в сфере семейной и учебной адаптации, отмечают Н.Г. Гаранян и соавт. [9], И.А. Марголина [29].

Обсессивно-фобические, дисморфофобические симптомокомплексы у подростков исследовались и в структуре расстройств пищевого поведения [1]. В этих случаях их отличает особая стойкость, резистентность к различным видам терапевтических вмешательств в сочетании с утрированным отсутствием эгодистонности восприятия нарушений, переходящих с уровня сверхценностных психопатологических образований в регистр субпсихотической симптоматики.

Социофобические нарушения, достигавшая субпсихотического уровня боязнь собственного уродства в структуре дисморфофобических образований как аффективной, так и шизотаксической природы в этом возрасте описывались и в последние годы [48, 50].

Помимо клинически очерченных состояний, обращает на себя внимание наличие большого числа подростков с предболезненными образованиями полиморфно-невротической структуры и

нарушениями поведения, составляющими группу риска в отношении развития в будущем оформленных невротических расстройств [27]. Е.А. Сахаров [36] указывал на наличие в период подросткового криза сложных, клинически «размытых», нестойких состояний с разнообразными специфическими по тематике возрастными детскими (подростковыми) страхами, раздражительностью, неуверенностью, тревогой, гиперестезиями, расстройствами сна.

Если тревожно-фобические и обсессивно-фобические расстройства во взрослом возрасте подробно, глубоко и концептуально рассматриваются в работах отечественных и зарубежных психиатров последних лет, то современные клинические исследования в области детской и, особенно, подростковой психиатрии малочисленны. Объектом изучения служат фобии преимущественно в рамках симптоматики шизофрении и ОКР, хотя фобические расстройства ими не ограничиваются. И.И. Сергеев, Э.Л. Казанцева [38] предлагают рассматривать четыре варианта патологических страхов: овладевающие (в структуре панических атак), навязчивые, сверхценные, бредоподобные. При этом они отмечают относительную редкость навязчивого варианта при возникновении фобий в детском возрасте, небольшой удельный вес бредоподобных страхов. Ими в качестве общей тенденции выявлена следующая динамика: манифестный овладевающий страх сменяется навязчивым, затем трансформируется в сверхценный.

В последние десятилетия ряд исследователей предлагают рассматривать возникающие при различных нозологических формах фобические расстройства у детей и подростков в качестве единого синдрома, выступающего в полиморфном клиническом обрамлении [16]. Такой позиции придерживаются, например, Е. Costello и соавт. [65], когда пишут о гетерогенности проявлений нарушений тревожно-фобического спектра в этой возрастной категории, сложных корреляционных взаимодействиях психопатологических образований детско-подросткового и взрослого возрастов, роли характерологических черт в их экспрессии и возрастной динамике. В русле этой же концепции О.Л. Савостьяновой [35] сделана попытка рассмотреть тревожно-фобические расстройства у детей в рамках единого психопатологического диапазона тревоги с опорой на интегративную модель диатеза как почвы, на которой развивается тревожно-фобическое расстройство по соответствующему конкретному варианту механизма синдромообразования.

Нейроанатомические и нейрохимические механизмы возникновения фобий

Необходимо предварительно оговорить, что все приведенные ниже данные основаны на результатах прижизненных исследований, полученных с использованием методов нейровизуализации (в частности, магнитно-резонансной и позитронноэмиссионной томографии).

Результаты соответствующих работ свидетельствуют, что при тревожно-фобических расстройствах отмечается повышение активности таких структур, как околоводопроводное серое вещество, септальная область, миндалевидное ядро, а также область орбито-фронтальной коры [74, 87]. Кроме того, особое внимание исследователи уделяют состоянию ростральной части поясной извилины, подкорковых узлов и лимбической системы [61].

Ряд исследований был построен на концепции нейропластичности, в соответствии с которой субстратом страха и тревоги являются изменения в процессе пластических перестроек в гиппокампе, коре головного мозга и миндалевидном теле [91].

Применение функционального магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии позволило получить данные об активности мозговых структур при тревожно-фобических нарушениях. A. Etkin и T. Wager [70] провели мета-анализ работ последних лет, касающихся структурной патологии при фобиях. Они выделяют результаты, согласно которым при тревожных расстройствах имеет место патологическое перевозбуждение в

миндалевидном теле и инсуле, отражающее дизрегуляционные влияния из вентромедиальных отделов передней коры [114]. Считают, что развитие симптомов социо- и специфических фобий может быть связано с гиперактивностью этих областей мозга (заметим, что при посттравматическом стрессовом расстройстве была отмечена низкая активность тех же областей).

Вцелом корреляции между психопатологическими и нейробиологическими феноменами при фобических и аффективных расстройствах исследованы недостаточно. M. Stein и соавт. [113] изучали роль упоминавшихся выше инсулы и миндалевидного тела, которые, по их мнению, принимают участие в формировании тревожных личностных черт. Они считают возможным говорить о «мозговом эмоционально-функциональном профиле», считая его эндофенотипом, предрасполагающим к развитию тревожных расстройств.

Внейрохимическом аспекте наиболее подробно был исследован субстрат социальных фобий. Считается, что в его основе лежит перевозбуждение и последующая дисфункция структур, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы, что

всвою очередь связывают с изменением продукции кортико- тропин-рилизинг-фактора — нейропептида, участвующего в формировании аффекта страха. Имеются также данные о нарушении секреции норадреналина [60], связанном с процессами возбуждения (провоцированными как электростимуляцией, так и биологическими методами, в частности введением иохимбина)

вголубом пятне, где сконцентрировано значительное число норадренергических нейронов, а также снижением функции постсинаптических адренергических рецепторов второго типа. Фармакологические воздействия [87] показали, что повышенная концентрация ГАМК способствует подавлению тревоги, но при этом может нарушаться процесс обработки информации в префронтальной коре, где формируются поведенческие реакции совладания со страхом.

Изменения нейротрансмиттерных систем в последние годы изучались с использованием магнитно-резонансной спектрографии. У пациентов с фобиями были выявлены признаки дисфункций дофамин- и серотонинергической, ГАМК-ергической и опиоидной систем, а также нарушения выработки окситоцина. Имеются данные [102], свидетельствующие о нарушении метаболизма глюкозы в структурах лимбико-стриарной системы (передних отделах поясной извилины, орбито-фронтальной коре, хвостатом ядре) при обсессивно-компульсивном расстройстве. В связи с этим представляют интерес результаты исследования S. Rauch и соавт. [106], полученные с применением позитронноэмиссионной томографии, о повышении кровоснабжения в корково-подкорковых отделах мозга при фобиях. Особенно значимым это представляется с учетом данных E. McClure и соавт. [92], которые в нейроанатомическом аспекте выделяют своего рода «круг страха», к которому относят миндалевидное тело, вентральные отделы префронтальной коры и передние отделы поясной извилины.

Возможно, что с отмеченными выше изменениями связана повышенная реактивность лобных и лимбических областей мозга, выявленная у подростков с фобиями [84]. Опираясь как на нейробиологические, так и на нейропсихологические данные, M. Stein [112] предположил, что в основе когнитивной составляющей фобического расстройства лежит нарушение анализа и синтеза информации, обусловленное дисфункцией нейрохимических систем, сопряженных с различными структурами мозга. При этом особую роль многие исследователи, наряду с разными отделами коры, отводят гиппокампу.

Уровень кортизола как предиктора тревоги на подростковом материале исследовали V. Schiefelbein, E. Susman [109], а также Ф.Ф. Беликов, Н.Е. Буторина [3]. Ими установлены прямые корреляции между содержанием кортизола в слюне и выраженностью симптоматики тревожно-депрессивных расстройств у подростков при применении специальной батареи психологических тестов, моделирующих реальный стресс. При тревожнофобических нарушениях исследовали также параметры нейрокинуренинов в крови [26], что позволило обнаружить в этих случаях своего рода диспропорцию между анксиогенными и анксиолити-

ческими нейрокинуренинами. Значение метаболизма глюкозы в хвостатых ядрах для развития состояний тревоги и страха подтверждалось изменением его показателей на фоне лечения пациентов с фобиями. При этом, если терапия (как препаратами СИОЗС, так и различными видами психотерапевтических вмешательств) оказывалась эффективной, то соответствующие параметры снижались, чего не происходило у пациентов, резистентных к данной терапии [114].

Отдельно стоит остановиться на исследованиях, касающихся пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами. У них выявлен повышенный уровень метаболической активности префронтальной коры [104]. Дополнительным доказательством влияния фронтальной коры головного мозга при развитии указанной патологии является эффективность стереотаксических методов терапии тяжелых, фармакотерапевтически резистентных вариантов этого расстройства (капсуло- и цингулотомии), транскраниальной магнитной стимуляции [76].

Некоторые исследователи [78] развитие ОКР в структурном аспекте рассматривают более широко, соотнося психические расстройства с дисфункцией кортико-стриарно-таламической системы мозга, подчеркивая при этом роль лобных долей, лимби-

ческих структур мозга и хвостатого ядра, где высока концентрация серотонинергических нейронов. В качестве доказательства правильности предлагаемой ими модели данных нарушений они ссылаются как на данные методик функциональной и структурной нейровизуализации (в частности, функциональной МРТ, демонстрирующей колебания содержания кислорода в крови), так и на результативность применения глубокой стимуляции мозга в области хвостатого ядра при резистентных к фармакотерапии вариантах ОКР.

Неравномерность созревания нейромедиаторных систем (особенно серотонинергической), незрелость и кризовый характер функционирования органов и систем организма в детском и, особенно, подростковом возрасте [47] могут объяснить отмеченные многими клиницистами, работающими с такими пациентами, особенности реагирования подростков на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при тревожно-фобических расстройствах.

Приведенные данные, обеспечивающие понимание некоторых механизмов формирования фобических расстройств у подростков, открывают новые возможности для разработки терапевтических подходов к рассматриваемой патологии.

дис. ... канд. мед. наук. М 2004; 24.

2.Батыгина Г.З. Депрессивные расстройства как причина школьной дезадаптации в подростковом возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 28.

3.Беликов Ф.Ф., Буторина Н.Е. Гуморально-физиологические особенности симптоматики при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах у подростков. Всероссийская конференция «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», 2-я: Материалы. Томск 2008; 33—34.

4.Белоусова М.В. Особенности клиники и коррекции психогенных расстройств у детей и подростков с органической патологией центральной нервной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2000; 23.

5.Борисова Д.Ю. Особенности формирования клинической картины шизоидного расстройства личности у подростков. Психиатрия 2005; 2: 13—19.

6.Бочаров А.В., Слободская Е.Р., Рябиченко Т.И. Влияние сочетания агрессивности и тревожности на приспособленность подростков. Межрегиональная научно-практическая конференция «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте», 1-я: Материалы. Новосибирск 2008; 13.

7.Вайман Е.Н. Дидактические неврозы в детском и подростковом возрасте. Съезд психиатров России, 14-й: Материалы. М 2005; 186—187.

8.Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. М: Медицина 1971; 128.

9.Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Евдокимова Я.Г. и др. Предэкзаменационный стресс и эмоциональная дезадаптация у студентов младших курсов. Соц и клин психиат 2007; 2: 38—42.

10.Гарбузов В.И. Навязчивые страхи у детей и подростков. Труды Ленинградского педиатрического мед. института. Л 1971; 59: 127—132.

11.Гиллберг К. (Gillberg C.) Эмоциональные нарушения. В кн.: Психиатрия детского и подросткового возраста. Под ред. К. Гиллберга, Л. Хелгрена. М: ГЭОТАР-МЕД 2004; 132—140.

12.Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М: Триада-Х 1999; 266.

13.Добряков И.В. Общая психопатология детей и подростков. В кн.: Детская психиатрия. Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. Ст-Петербург: Питер 2005; 250—277.

14.Егоров А.Ю., Игумнов С.А. Расстройства поведения у подростков: клинико-психологические аспекты. Ст-Петербург: Речь 2005; 436.

15.Ефремова М.Д. Обсессивно-фобические расстройства с явлениями мизофобии при вялотекущей шизофрении. Журн неврол и психиат 2001; 101: 2: 12—17.

16.Жалюнене Е.В. Ипохондрический синдром в дебюте юношеской шизофрении (особенности психопатологии и прогноз): Автореф. дис. ...

канд. мед. наук. М 1990; 21.

2000; 336.

18.Захаров А.И. Дневные и ночные страхи у детей. Ст-Петербург: Речь 2007; 320.

19.Зубова Е.А. Посттравматические стрессовые расстройства у детей и подростков. Вопросы психического здоровья детей и подростков 2001; 1: 120—128.

20.Ильин Е.П. Эмоции и чувства. Ст-Петербург: Питер 2001; 749.

21.Ильина Н.А. Психогенные реакции у больных с шизотипическими расстройствами (к вопросу о шизофренических реакциях). Психиатрия 2005; 3: 28—37.

22.Кашникова А.А., Татарова И.Н., Коваленко Ю.Б., Лабун В.И. Сравнительно возрастные особенности агрессивных проявлений у детей и подростков в структуре психической патологии пограничного уровня. Конгресс по детской психиатрии. М 2001; 184—185.

23.Кашникова А.А., Коваленко Ю.Б., Корень Е.В. и др. Некоторые сравнительно-возрастные особенности формирования небредовых ипохондрических расстройств у детей и подростков. Вопросы психического здоровья детей и подростков 2008; 1: 85—90.

24.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. M: Медицина 1995; 560.

25.Крайг Г. (G. Craig) Психология развития. Ст-Петербург: Питер 2000; 992.

26.Лапин И.П. Нейрокинуренины — общие фрагменты нейрохимической мозаики тревожно-депрессивных расстройств. IV клинические Павловские чтения, в. 4 «Тревога». Ст-Петербург 2002; 8—10.

27.Лебедев М.А. Прогностическое значение предболезненных состояний для возникновения пограничных психических расстройств у подростков и лиц молодого возраста. Съезд психиатров России, 13-й: Материалы. М 2000; 132.

28.Личко А.Е. Шизофрения у подростков. Л: Медицина 1989; 216.

29.Марголина И.А. Особенности психофизического дизонтогенеза у детей в условиях хронического внутрисемейного насилия. Соц и клин психиат 2007; 1: 50—54.

30.Масихина С.Н. Шизофрения с обсессивно-компульсивными расстройствами, манифестирующая в детском возрасте: Автореф. дис. ...

канд. мед. наук. М 2001; 21.

31.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Ст-Петербург: Оверлайд 1994; 302.

32.Новлянская К.А. Клинические особенности синдрома страха при детской и подростковой шизофрении. Проблемы психоневрологии детского возраста. М 1964; 41: 29—37.

33.Райс Ф. (F.P. Rice). Психология подросткового и юношеского возраста. Ст-Петербург: Питер 2000; 624.

34.Ремшмидт Х. (Remschmidt H.) Детская и подростковая психиатрия. М: Эксмо-пресс 2001; 624.

35.Савостьянова О.Л. Тревожно-фобические расстройства в детском возрасте (клиника, типология, патогенез): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2001; 23.

36.Сахаров Е.А. Возрастные психологические кризисы как донозологические формы пограничных психических расстройств у детей и подростков. Рос психиат журн 1997; 2: 44—46.

37.Сергеев И.И., Шмилович А.А., Бородина Л.Г. Спорные аспекты проблемы фобий. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии» к 80-летию проф. Г.К. Ушакова. М 2001; 7—21.

38.Сергеев И.И., Казанцева Э.Л. Фобические расстройства у детей и подростков. М: Аванти 2005; 195.

39.Симсон Т.П. Неврозы у детей, их предупреждение и лечение. М: Медгиз 1958; 216.

40.Сканави Е.Е. Клинические особенности навязчивых страхов у детей и подростков. Журн неврол и психиат 1957; 7: 913—917.

41.Слободская Е.Р., Ахметова О. А., Кузнецова В.Б., Рябиченко Т.И. Социальные и семейные факторы психического здоровья детей и подростков. Психиатрия 2008; 1: 16—23.

42.Смулевич А.Б. Расстройства личности. М: МИА 2007; 192.

43.Суетина О.А. Особенности психогений у подростков с непсихотической психической патологией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004; 23.

44.Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М: Медицина 1959; 2: 406.

45.Тимербулатов И.Ф., Юлдашев В.Л. Клинико-психопатологическое обследование психически дезадаптированных школьников, обучающихся в общеобразовательных учреждениях крупного города. Обозр психиат и мед психол 2008; 4: 33—35.

46.Уварова Л.В. Механизм психической детерминации страхов в младшем подростковом возрасте: Автореф. дис. ... канд. психол. наук. М 2000; 21.

47.Физиология развития ребенка: теоретические и прикладные аспекты. Под ред. М.М. Безруких, Д.А. Фарбер. М: Образование от А до Я 2000; 104—141.

48.Цуцульковская М.Я. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии. Психиатрия 2003; 5: 21—28.

49.Шевченко Ю.С. Клинические особенности и динамика невроза навязчивых состояний у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л 1980; 19.

50.Этингоф А.М. Клинико-психопатологические особенности и типология юношеских дисморфофобических депрессий. Психиатрия 2003; 5: 53—58.

51.Albano A.M., Chorpita B.E., Barlow D.H. Childhood anxiety disorders. Child psychopathology 1996; 196—241.

52.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. Washington, DC: Author 2000; 405.

53.Antikainen R., Hintikka J., Lehtonen J. et al. A prospective three-year fol- low-up study of borderline personality disorder in patients. Acta Psychiat Scand 1995; 5: 327—335.

54.Baer L., Jenike M., Black D.W. et al. Effect of axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 862—866.

55.Bell-Dolan D.J. et al. Symptoms of anxiety disorders in normal children. J Am Acad Child Adol Psychiat 1990; 29: 759—765.

56.Berg I., Nicols K., Pritchard C. School phobia: Its Classification and relationship to Dependency. Br J Psychiat 1970; 116: 407—408.

57.Bienvenu O.J., Onyike C.U., Stein M.B. et al. Agoraphobia in adult: incidence and longitudinal relationship with panic. Br J Psychiat 2006; 188: 432—438.

58.Bilenberg N., Horder K. Behavioral symptoms among children and adolescents. Screening with the help of a questionnaire in a group of children aged 4 to 17. Ugeskrift for Laeger 1998; 160: 4423—4428.

59.Blomhoff S., Haug T.T., Hellstrom K. et al. Randomized controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalized social phobia. Br J Psychiat 2001; 179: 23—30.

60.Charney S.D., Bremner J.D., Redmond D.E. Noradrenergic neural substrates for anxiety and fear. In: Psychopharmacology. The fourth generation of progress. Eds. E.F. Bloom, J.D. Kupfer. NY: Raven Press 1995; 387—395.

61.Charney D.S. Neuroanatomical circuits modulating fear and anxiety behaviors. Acta Psychiat Scand 2003; 417: 38—50.

62.Chavira D.A., Stein M.B., Bailey K., Stein M.T. Child anxiety in primary care: Prevalent but untreated. Depression and Anxiety 2004; 20: 155—164.

63.Chorpita B., Barlow D. The development of anxiety: The role of control in the early environment. Psychol Bull 1998; 124: 3—21.

64.Cloninger C.R., Ball S., Smolin J., Shekhar A. A psychological approach to personality examination within anxious outpatients. J Psychiat Res 2002; 36: 93—103.

65.Costello E.J., Angold A. Epidemiology. In: Anxiety disorders in children and adolescents. Ed. J.S. March. NY: Guilford Press 1995; 109—124.

66.Dahl A.A. Social phobia and avoidant personality disorders. Int Clin Psychopharm 1996; 11: 3: 19—112.

67.Danner J., Remschmidt H., Ermert A. Psychoticher angst bei kinderund jugendlichen. Forsch Neur Psychiat 1971; 5: 246—266.

68.Ernst K., Ernst C. 70 zwanzigjahrige katamnezen hospitalisierter neu-roti- scherter Patienten. Schweiz Arch Neur Psychiat 1965; 95: 360—374.

69.Essau C.A., Conradt J., Petermann F. Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Beh Res Therapy 1999; 37: 831— 843.

70.Etkin A., Wager T.D. Functional neuroimaging of anxiety: A meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder and specific phobia. Am J Psychiat 2007; 164: 1476—1478.

71.Faravelli C., Zucchi T., Viviani B. et al. Epidemiology of social phobia: a clinical approach. Eur Psychiat 2000; 17: 5—24.

72.Flick S.N., Roy-Byrne P.P., Cowley D.S. et al. DSM-III-R personality disorders in a mood and anxiety disorders clinic: Prevalence, comorbidity and clinical correlates. J Aff Dis 1993; 2: 71—79.

73.Goodman R., Slobodskaya H.R., Knyazev G.G. Russian child mental health: a cross-sectional study of prevalence and risk factors. Eur Child Adol Psychiat 2005; 14: 28—33.

74.Gorman J.M., Kent J.M., Sullivan G.M., Coplan J.D. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, Revised. Am J Psychiat 2000; 157: 493—505.

75.Gothelf D., Aharonovsky O., Horesh N. et al. Life events and personality factors in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder and other anxiety disorders. Comp Psychiat 2004; 45: 192—198.

76.Greenberg B.D., Malone D.A., Friehs G.M. et al. Tree-year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharm 2006; 31: 2384—2393.

77. Gregory A.M., Caspi A., Moffitt T.E. et al. Juvenile mental health history of adult with anxiety disorders. Am J Psychiat 2007; 164: 301—308.

78.Guel D., Benazzouz A., Aouizerate A. et al. Neuronal correlates of obsessions in the caudate nucleus. Biol Psychiat 2008; 63: 557—562.

79.Helgeland M.I., Kjielsberg E., Togersen S. Continuites between emotional and disruptive behavior disorders in adolescence and personality disorders in adulthood. Am J Psychiat 2005; 162: 1941—1947.

80.Juster H.R., Brown E.J., Heimberg R.G. Sozialphobie. In: Lehrbuch der verhaltenstherapie. Ed. J. Margraf. Berlin: Springer-Verlag 1996; 43—59.

81.Kendler K.S., Karkovski L.M., Prescott C.A. Fears and phobias; reliability and heritability. Psychol Med 1999; 29: 539—553.

82.Kernberg O.F. Psychoanalytic psychotherapy with borderline adolescents. In: Adolescent psychiatry. Developmental and clinical studies. Eds. S.C. Feinstein, Р.L. Giovacchini. 1979; VII: 294—321.

83.Kessler R.S., Chiu W.T., Jin R. et al. The epidemiology of panic attaks, panic disorder and agoraphobia in the national comorbidity survey replication. Arch Gen Psychiat 2006; 63: 415—424.

84.Krain A.L., Gotimer K., Hefton S. et al. A functional magnetic resonance imaging investigation of uncertainty in adolescents with anxiety disorders. Biol Psychiat 2008; 63: 563—568.

85.Lahikainen A.R., Kraav I., Kirmanen T. et al. Child — parent agreement in the assesment of young children’s fears: A Comparative Perspective. J Cross-Сult Psychol 2006; 1: 100—119.

86.Last C., Perrin S., Hersen M., Kazdin A. DSM-III-R anxiety disorders in children —Sociodemografic and clinical characteristics. J Am Acad Child Adol Psychiat 1992; 31: 25.

87.LeDoux J. Fear and the brain: where have we been, and where are we going? Biol Psychiat 1998; 44: 1229—1238.

88.Magee W.J., Eaton W.W., Wittchen H.U. et al. Agoraphobia, simple phobia and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiat 1996; 53: 159—168.

89.Marks I.M. The Classification of phobic disorders. Br J Psychiat 1970; 116: 377—386.

90.Marteinsdottir L., Furmark T., Fredrikson M., Ekselius I. Personality traits in social phobia. Eur Psychiat 2001; 16: 143—150.

sis of social anxiety disorder. J Clin Psychiat 1999; 9: 4—8.

96.Muris P., Merckelbach H., Gadet B. et al. Fears, worries and scary dreams in 4 to 12-year — old children: Their content, developmental pattern and origins. J Clin Child Psychol 2000; 29: 43—52.

97.Muris P. The pathogenesis of childhood anxiety disorders: Consideration from a developmental psychopathology perspective. Int J Behаv Devel 2006; 30: 1: 5—11.

98.Nissen G. Pubertatskrisen und Storungen der psychosexellen Entwicklung. In: Lerbuch der speziellen Kinderund Jugendpsychiatrie. H. Harbauer (Hrsg.). Berlin 1971; 133—137, 155.

99.Ollendik T.H., Matson J.L., Helsel W.J. Fears in children and adolescents: Normative data. Beh Res and Ther 1985; 23: 465—467.

100.Ollendik T.H. Cognitive-behevioral treatment of panic disorder with agoraphobia in adolescents: A multiple baseline design analysis. Behavior Therapy 1995; 26: 517—531.

101.Pellissolo A., Andre C., Moutard-Martin F., Lepine J.P. Social phobia in the community: relationship between diagnostic threshold and prevalence. Eur Psychiat 2000; 15: 25—28.

102.Perani D., Colombo C., Bressi S. et al. The investigation of obsessive-com- pulsive disorder with 18F-FDG PET: The analysis of clinicometabolic correlations after treatment. Neuropsychopharmacology 1995; 3: 27—34.

103.Perugi G., Nassini, Socci C., Lenzi M. et al. Avoidant personality in social phobia and panic-agoraphobic disorder: A comparison. J Aff Dis 1999; 54: 277—282.

104.Rappoport J.L. Recent advances in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 1991; 5: 1—10.

105.Rasmunssen S.A., Eisen J.L. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiat 1990; 51: 10—14.

106.Rauch S.L., Savage C.R., Alpert N.M. et al. A positron emission tomographic study of simple phobic symptom provocation. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 20—29.

for adolescent anxiety? Result from the 1958 U.K. Birth Cohort and the National Child Development Study. Am J Psychiat 2002; 159: 1044—1046.

112.Stein M.B., Chartier M.J., Hazen A.L. et al. A direct-interview family study of generalized social phobia. Am J Psychiat 1998; 155: 90—97.

113.Stein M.B., Simmons A.N., Feinstein J.S., Paulus M.P. Increased amygdala and insula activation during emotion processing in anxiety-prone subjects. Am J Psychiat 2007; 164: 318—327.

114.Straube T., Glauer M., Dilger S. et al. Effects of cognitive-behavioral the brain activation in specific phobia. Neuroimage 2006; 29: 125—135, 162.

115.Stutte H. Die Prognose der schizophrenien des kindes und jugendalters. 2nd International Congress of Psychiatry. Zurich 1959; 1: 328—330.

116.Valleni-Basile L.A., Garrison C.Z., Jakson K.L. et al. Frequency of obses- sive-compulsive disorder in a community simple of young adolescents. J Am Acad Child Adol Psychiat 1994; 33: 782—791.

117.Verona E., Sachs-Ericsson N., Joiner T.E. Suicide аttempts associated with externalizing psychopathology in an epidemiological sample. Am J Psychiat 2004; 161: 444—451.

118.Weiller E., Bisserbe J.C., Boyer P. et al. Social phobia in general health care: an unrecognized undertreated disabling disorder. Br J Psychiat 1996; 168: 169—174, 180.

119.Wittchen H.U., Reed V., Kessler R.C. Relationship of agoraphobia and panic disorder in a community sample of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiat 1998; 55: 1017—1024.

120.Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Dubo E.D. et al. Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiat 1998; 12: 1733—1739.

121.Zohar A.H., Pauls D.L., Ratzoni G. et al. Obsessive-compulsive disorder with and without tics in an epidemiological sample of adolescents. Am J Psychiat 1997; 154: 274—276.