Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_10_05

Термин «абузусная головная боль» (АГБ) происходит от англ. abuse — злоупотребление [1]. В Международной классификации головной боли второго пересмотра головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов была выделена в самостоятельную нозологическую группу. АГБ является по частоте среди видов головной боли третьей после головной боли напряжения и мигрени [8]. Возникновение ее сопряжено с частой и длительной потерей трудоспособности и значительными затратами на лечение [2].

В специализированных клиниках головной боли число пациентов с АГБ, обусловленной злоупотреблением анальгетиками, составляет до 40% [5].

Основными признаками при избыточном применении анальгетиков являются хроническая головная боль на протяжении более 15 дней в месяц, ежедневное или каждый второй день применение анальгетиков на протяжении не менее 3 мес, билатеральность головной боли давящего или

© М.В. Наприенко, Е.Г. Филатова, 2006

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2006;106:10:38—41

сжимающего (непульсирующего) характера, усиление боли во время избыточного приема анальгетиков и их исчезновение или возвращение к прежнему паттерну в течение 2 мес после прекращения приема анальгетиков. АГБ возникает только у пациентов с первичной головной болью в анамнезе, причем при мигрени вдвое чаще, чем при головной боли напряжения. Если пациент, не страдающий головной болью, длительно и ежедневно принимает анальгетики, например по поводу ревматоидного полиартрита, головная боль не возникает.

Согласно данным психологических исследований [9], для пациентов с АГБ характерен депрессивно-тревожный фон настроения и высокий уровень агрессии.

Причины злоупотребления анальгетиками остаются неясными. Обсуждается значение биологических и психологических факторов.

Данные о состоянии ноцицептивной и антиноцицептивной систем при АГБ, свидетельствующие о роли центральных и периферических механизмов в ее развитии, противоречивы. H. Diener [3] указывает на значительное повышение порогов ноцицептивного флексорного рефлекса, объясняя это механизмом деафферентации боли. Последнее было подтверждено А.П. Феоктистовым и соавт. [1]. D. Kudrow

[4] указывает на снижение порога ноцицептивного флексорного рефлекса по причине того, что длительный прием обезболивающих препаратов приводит к угнетению эндогенных антиноцицептивных систем.

Лечение АГБ является сложной задачей. Существующие схемы предполагают отмену абузусных анальгетиков и назначение иного вида симптоматической терапии.

В этом отношении привлекает внимание препарат катадолон (флупертин) — новый анальгетик с нейропротективными свойствами и миорелаксирующим действием. Механизм его влияния отличается от широко используемых в клинической практике анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также миорелаксантов. Это первый лекарственный препарат из группы селективных открывателей нейрональных калиевых каналов (SNEPCO). Открытие ионных калиевых каналов приводит к стабилизации мембраны афферентных нейронов, препятствует передаче ноцицептивных стимулов и редукции мышеч- ного напряжения, а также защищает нейроны от избыточ- ного возбуждения. Катадолон оказывает антагонистическое действие на NMDA-рецепторы и способен как предотвращать, так и редуцировать хроническую боль.

Клинические исследования препарата продемонстрировали его высокую эффективность при лечении острой, подострой и хронической боли на моделях миофасциальной боли, мышечно-скелетных болей в шее и спине, а также головной боли напряжения [6, 7].

Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности катадолона при лечении АГБ. Задачами исследования были определение динамики клинической картины АГБ (частоты, интенсивности боли), а также психовегетативных нарушений и нарушений сна в процессе лечения катадолоном, его миорелаксирующего влияния на напряжение перикраниальных мышц, влияния на качество жизни пациентов с АГБ, на активность антиноцицептивных систем, оценка клинической эффективности препарата, анализ нежелательных побочных эффектов.

Материал и методы

Наблюдали 16 пациентов (15 женщин и 1 мужчина) с АГБ, средний возраст которых был 38±6 лет. Продолжительность болезни 10,5 года.

Основанием для включения больных в исследование было соответствие АГБ критериям Международной классификации головных болей второго пересмотра (2003 г.). Все пациенты до исследования были обследованы для исклю- чения других видов головной боли. Приступы боли у пациентов в течение 3 мес отмечались не менее 15 дней в месяц, в это время они принимали комбинированные анальгетики. Дополнительным критерием включения в исследование было прекращение за 7 дней до его начала приема психотропных препаратов и миорелаксантов.

Критериями исключения пациентов были наличие выраженной печеночной и почечной недостаточности, холестаза, беременность и кормление грудью, миастения, а также повышенная чувствительность к флупиртину.

Пациентов обследовали до лечения, спустя 7 дней от начала приема препарата и после 28 дней лечения. Проводилась монотерапия катадолоном по 100 мг 3 раза в сутки, т.е. 300 мг/сут. Допускали дополнительный прием анальгетиков при недостаточном анальгетическом эффекте препарата (это регистрировалось в дневнике головной боли). Че- рез месяц после прекращения приема катадолона проводили опрос пациентов с целью выяснения частоты эпизодов головной боли и частоты приема анальгетиков.

Методы исследования: 1) клинико-неврологическое обследование; 2) определение выраженности напряжения

ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

перикраниальных и шейных мышц; 3) ведение дневника головной боли — регистрация ее частоты, длительности, интенсивности по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), количества принимаемых анальгетических препаратов;

4)использование комплексного болевого опросника (КБО);

5)применение анкеты выраженности вегетативных нарушений (анкета СВД); 6) определение выраженности тревоги и депрессии по шкале самооценки HADS; 7) заполнение анкеты клинической оценки качества ночного сна;

8)применение анкеты качества жизни; 9) исследование состояния болевых систем с помощью метода ноцицептивного флексорного рефлекса для определения порога болевой чувствительности и порога рефлекса (см. ниже); 10) заполнение пациентом анкеты субъективной оценки эффективности лечения; 11) регистрация нежелательных побоч- ных эффектов в специальной анкете.

Исследование ноцицептивного флексорного рефлекса проводили на аппарате Keypoint Portable («Dantec», Дания). Обследуемый находился в расслабленном положении сидя, его бедра и голени составляли угол 130°, стопа и голень — 90° (поза максимальной релаксации мускулатуры нижних конечностей). Стимулирующие электроды располагали позади латеральной лодыжки на расстоянии 2 см друг от друга, катод — проксимальнее анода, регистрирующие электроды

— на брюшке короткой головки двуглавой мышцы бедра (активный) и сухожилии этой мышцы (референтный), заземляющий — посередине между стимулирующими и регистрирующими электродами. Стимуляцию осуществляли пачками (трендами) прямоугольных электрических импульсов общей длительностью 20 мс с внутренней частотой 300 Гц и длительностью каждого импульса 1 мс. Пачки подавали в нерегулярном порядке с интервалом 15—20 с. Исследование на- чинали с малых стимулов (0,5 мA) и постепенно увеличивали их интенсивность до появления мышечных ответов RII (латентность 40—70 мс) и RIII (порог ноцицепции — латентность 90—130 мс). При этом регистрировали субъективный болевой порог — минимальное значение электрического тока (в миллиамперах — мА), при котором обследуемый указывал на появление локализованной острой боли в области расположения стимулирующих электродов, и порог появления RIII-компонента ноцицептивного флексорного рефлекса. Рассчитывали коэффициент порог боли/порог рефлекса.

Статистическую обработку данных проводили при помощи компьютерной программы STATISTICA for Windows. Применяли параметрические и непараметрические методы анализа (Стьюдента, Вилкоксона, Манна—Уитни). При сравнении вариационных рядов учитывали достоверные разли-

÷èÿ (p<0,05).

Результаты

Основные клинические характеристики пациентов до лечения соответствовали характеристикам больных с АГБ (табл. 1). У всех пациентов в анамнезе была эпизодическая головная боль напряжения. У обследованных отмечалось 24,4±6,3 приступа головной боли

âмесяц, в среднем 7±4,2 приступа в неделю, длились приступы 7,25±4 ч в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,5±0,7 балла, у всех пациентов отмечалось значительное напряжение перикраниальных мышц (24,37±5,4 балла). Все пациенты злоупотребляли анальгетическими препаратами, среднее количество которых составляло 24,5±6,1 за 21,25±4 дня

âмесяц, 8,1±3,2 таблетки в неделю. Чаще всего они злоупотребляли комбинированными анальгетиками — пенталгином и седалгином.

До лечения заболевание протекало достаточно тяжело: отмечались значительное снижение качества жизни — до 50,7±13,3 балла, выраженные вегетатив-

Таблица 3. Динамика показателей ноцицептивного флексорного рефлекса у больных с хронической головной болью напряжения при лечении катадолоном

ные расстройства — 30,6±13,46 балла (у здоровых число баллов по СВД не превышает 25), самооценка тревоги и депрессии по HADS составляла 16,7±5,9 балла, что соответствует выраженным тревоге и депрессии, имелись значительные нарушения сна (18,9±2 балла), интенсивность боли по КБО составляла 5,2±1,7 балла, интерференция боли — 3,5±0,6 балла, поддержка близкого человека — 5,3±0,88 балла, жизненный контроль — 3,4±0,8 балла, степень эмоционального страдания — 3,55±1 балл (табл. 2).

Все показатели ноцицептивного флексорного рефлекса до лечения были значительно снижены: порог боли 5,6±1 мА, порог рефлекса 6,5±1,6 мА, коэффициент порог боли/порог рефлекса 0,86±0,19 балла (табл. 3).

За 7 дней лечения катадолоном у пациентов было зарегистрировано 3,6±1,54 приступа головной боли

— достоверно меньше (р<0,05), чем до лечения (7±4,2), значимых различий в длительности приступа и интенсивности боли по ВАШ отмечено не было.

Пациенты принимали достоверно меньшее количе- ство анальгетических препаратов — 3,5±1,6, чем до лечения — 8,1±3,2 (р<0,05).

Таким образом, уже за первую неделю приема катадолона удалось достоверно уменьшить число приступов головной боли, а также количество применяемых для их купирования анальгетиков.

По окончании курса лечения все клинические показатели достоверно (р<0,05) улучшались — уменьшалось количество приступов в месяц, число принимаемых анальгетических препаратов, снижалось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах. Достоверных изменений во влиянии на длительность приступа и интенсивность боли по ВАШ не отмеча- лось. По данным психометрического и анкетного тестирования, при лечении катадолоном достоверно (р<0,05) улучшились показатели качества жизни, жизненного контроля, опросника СВД, уменьшилась интенсивность боли.

Таким образом, действенность катадолона несомненна, полученные результаты свидетельствуют о его аналгезирующем и миорелаксирующем действии, а также о выраженной эффективности при отмене абузусных препаратов, что облегчает период отмены анальгетических препаратов и дает возможность постепенно сократить их количество.

Препарат хорошо переносился пациентами. Только двое отметили возникновение таких побочных эффектов, как легкая преходящая слабость в течение первых суток его приема и у одного было расстройство стула — также в первый день приема препарата.

Пациенты давали преимущественно хорошую и отличную оценку результатам лечения.

Обсуждение

Лечение АГБ является сложной задачей, а ее профилактика малоэффективна. Все авторы сходятся на том, что в основе любого курса лечения должна лежать полная отмена препаратов, злоупотребление которыми привело к развитию заболевания. Период отмены в этих случаях является наиболее ответственным и сложным этапом лечения. Полная резкая отмена абузусного анальгетика, как правило, вызывает усиление болевого синдрома, и с целью уменьшения его выраженности рекомендуют назначать альтернативные анальгетические лекарственные средства, которые не использовались больными ранее, но с частотой не более 2 раз в неделю. Это могут быть препараты эрготамина, дигидроэрготамина, суматриптана, золмитриптана, нестероидные противовоспалительные средства или простые анальгетики без комбинации их с барбитуратами, транквилизаторами или опиатами. H. Diener [3] были определены следующие мероприятия, необходимые при отмене абузусных препаратов: использование альтернативного анальгетика, симптоматическая терапия, позитивный настрой больного на лечение, помощь близких.

Симптоматическая терапия включает применение при необходимости противорвотных средств, проведение регидратации и дезинтоксикации. Наряду с полной одномоментной отменой абузусного анальгетика в амбулаторной практике прибегают к постепенной отмене — сначала сокращение суточной дозы абузусного препарата, затем числа дней его приема. Такой метод является, несомненно, более длительным и менее эффективным.

Важное значение при лечении АГБ имеет раннее начало профилактического лечения. Чаще всего с этой целью используются антиконвульсанты, антидепрессанты и миорелаксанты.

Таким образом, очевидно, что лечение АГБ вклю- чает назначение большого числа лекарственных препаратов, а это может усугубить ситуацию, так как часто является причиной развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и углубления эмоциональных расстройств. Поиск альтернативных способов лечения АГБ даст возможность преодолеть

ЛЕЧЕНИЕ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

указанные трудности. Катадолон открывает некоторые из таких возможностей. Поэтому он может быть рекомендован как альтернативный анальгетик, поскольку обладает отличным от всех известных анальгетиков механизмом действия и не вызывает привыкания.

Полученные нами результаты использования катадолона при АГБ показали его высокую эффективность. Уже на первой неделе лечения отмечалось статистически значимое уменьшение числа приступов головной боли, что для пациентов, страдающих хронической болью, чрезвычайно важно, так как вселяет надежду на выздоровление. После проведенного лечения зафиксированы достоверные изменения в частоте, продолжительности и интенсивности головной боли, а также, что наиболее важно, почти вдвое уменьшилось количество принимаемых анальгетиков. Головная боль из хронической перешла в инициальную эпизодическую форму. Период отмены абузусных препаратов протекал безболезненно, чего очень трудно достичь при лечении другими лекарственными средствами.

Кроме того, достоверно уменьшились напряжение в перикраниальных и шейных мышцах, показатели снижения качества жизни (с 50,7±13,3 до 33±16 баллов). Порог болевой чувствительности повысился с 5,6±1 до 6,7±1,8 мА, порог рефлекса — с 6,5±1,6 до 7,9±0,95 мА, что свидетельствует о повышении активности антиноцицептивной системы, играющей основную роль в патогенезе АГБ. Установлено аналгезирующее и миорелаксирующее действие катадолона у больных с АГБ.

Через месяц после отмены катадолона 11 пациентов информировали о сохранении положительного эффекта — приступы головной боли у них возникали 1—2 раза в месяц и купировались простыми анальгетиками. Два пациента продолжили прием катадолона еще один месяц — также с эффектом. С остальными тремя пациентами связаться не удалось.

Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость катадолона как альтернативного анальгетика для облегчения периода отмены у пациентов, злоупотребляющих анальгетическими средствами, полученные в настоящей работе результаты следует считать весьма обнадеживающими. Для их подтверждения требуется продолжение и расширение соответствующих исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1.Феоктистов А.П., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Абузусная головная боль. Журн неврол и психиат 1999; 12: 58—61.

2.Cull R.E., Wells N.E., Moiechevich M.L. The economic cost of migraine. Br J Med Econ 1992; 2: 81—91.

3.Diener H.C. Managing ergotamine and analgesic overuse. Teaching course: managing difficult headache. 3rd Congress of the European Federation of Neurological Societies. 19—25.09.98. Seville 1998.

4.Kudrow L. Paradoxical effects of frequent analgesic use. Adv Neurol 1982; 33: 335—341.

5.Mathew N.T., Kurman R., Perez F. Drug induced refractory headache

— clinical features and management. Headache 1986; 26: 317.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2006

6.Million R., Finlay B.R., Whittington J.R. Clinical trial of flupirtine maleate in patients with migraine. Curr Med Res Opion 1984; 9: 204—212.

7.Mueller-Schwefe G. Flupirtine in acute and chronic pain associated with muscle tenseness. Results of a postmarket surveillance study. Forstschr Med Orig 2003; 121: 1: 11—18.

8.Rapoport A.M., Sheftell F.D. Pharmacological Treatment of Headache. In: A.M. Rapoport, F.D. Sheftell (eds.). Headache Disorders: A Management Guide for Practitioners. Philadelphia: W.B. Saunders 1999; 77—99.

9.Schnider P., Aull S., Feucht M. Use and abuse of analgetic in tensiontype headache. Cephalalgia 1994; 14: 162—167.

Поступила 20.06.06

41