Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_10_02

Распознавание менингиом полушарий большого

Актуальность ранней диагностики интракраниаль-

мозга в ранней стадии заболевания сопряжено с боль-

ных менингиом определяется тем, что эти опухоли

шими трудностями [1, 5, 6].

поражают людей преимущественно среднего возрас-

Низкий уровень диагностики интракраниальных

та и экстрацеребральное расположение позволяет уда-

менингиом объясняется неудовлетворительной орга-

лить их радикально, что является основой повыше-

низацией медицинской помощи нейроонкологиче-

ния качества жизни таких больных [1, 4].

ским больным на догоспитальном этапе, что харак-

Цель данной работы — оценка эффективности

терно для всех регионов России. В первую очередь

диагностики менингиом полушарий большого мозга

это обусловлено недостаточным знанием специали-

в стадии ранних клинических проявлений.

стами первичного звена нейроонкологической пато-

логии и снижением онкологической настороженно-

Материал и методы

сти в целом [1, 4]. По данным некоторых авторов [1],

причиной является существенное разнообразие кли-

Для оценки эффективности диагностики менин-

нических проявлений менингиом, отличных от «хре-

гиом полушарий большого мозга был проведен рет-

стоматийных» представлений.

роспективный анализ анамнестических данных 290

О несвоевременности диагностики свидетельст-

больных, находившихся на обследовании и лечении

вует тот факт, что 42—52,3% больных поступают в

в Российском научно-исследовательском нейро-хи-

специализированный стационар в состоянии умерен-

рургическом институте (РХНИ) им. проф. А.Л. Поле-

ной или грубой декомпенсации [2—4].

нова с 1993 по 2004 г. У 277 (95,5%) вошедших в ис-

следуемую группу была зарегистрирована обращае-

© Коллектив авторов, 2006

мость при появлении симптомов опухоли мозга. У 13

(4,5%) время от начала заболевания до обращения к

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2006;106:10:12—16

врачам не установлено. Большинство больных — 233

12

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2006

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ

были в возрасте от 40 до 69 лет. Средняя продолжи-

личного профиля обследование было проведено в

тельность заболевания составила 47,1 мес.

11,0%, в городском эпилептическом центре (ГЭЦ)

На момент госпитализации в РНХИ им. проф. А.Л.

— в 1,4% случаев. При повторном обращении 16,0%

Поленова у 50,7% больных определялась клиническая

больных проведено амбулаторное обследование, 2,9%

фаза субкомпенсации, у 37,6% — умеренная и у 11,7%

— стационарное, 14,2% — амбулаторное и стацио-

— грубая декомпенсация.

нарное. В 7,8% случаев повторных (три раза и более)

Диагноз у 276 (95,2%) больных был верифициро-

обращений обследование было проведено в лечебных

ван во время операции и гистологически, у 3 (1,1%)

учреждениях разного уровня и подчинения (табл. 1).

из них — на секции, у 14 (4,8%) — клинически и по

Наиболее высокий уровень обращений (у боль-

данным рентгеновской и магнтино-резонансной томо-

ных с их известными типом и частотой) соответству-

графии (КТ или МРТ).

ет периодам заболевания от 7 мес до 1 года 11 мес и

Анамнестические данные анализировали у боль-

от 5 до 10 лет, самый низкий — периоду до 1 мес от

ных, обследованных в стадии начальных клинических

начала заболевания (р<0,01).

проявлений. Учитывали тип и частоту обращений,

Клиническая манифестация болезни была обу-

причины и динамику первичных и повторных обра-

словлена воздействием провоцирующих факторов у

щений в разные периоды заболевания, а также ком-

63 больных. Переход заболевания в фазу клинической

плекс лечебно-диагностических мероприятий, про-

субкомпенсации спровоцирован в 38,1% наблюдений

водившихся в разные периоды обращений, свое-

черепно-мозговой травмой, в 20,6% — стрессом, в

временность и уровень выявления интракраниальных

14,3% — повышением артериального давления. Про-

менингиом на разных этапах обследования. Опреде-

студные заболевания, роды, перегревание, физиче-

ляли факторы, спровоцировавшие появление клини-

ская нагрузка, употребление алкоголя в качестве про-

ческих симптомов уже существующей опухоли. Резуль-

воцирующих факторов установлены в 3,2—9,5% слу-

таты исследования обрабатывались статистически с

чаев. Сочетание нескольких провоцирующих факто-

помощью критерия достоверности Стьюдента, кото-

ров у одного больного имело место в 0,7% наблюде-

рый указывает на то, что полученная величина ошиб-

ний. Воздействие провоцирующих факторов чаще

ки выборки будет не больше действительной ошиб-

(20,6%) приходилось на период заболевания 7—11 мес.

ки, допущенной вследствие сплошного наблюдения.

На амбулаторном этапе при первичном обраще-

Различия считались значимыми при t≥2,5 (вероятность

нии больных комплекс лечебно-диагностических

ошибки р<0,05); при t≥3 (р<0,01) различия считали

мероприятий включал: обследование с использовани-

высокодостоверными.

ем методов нейровизуализации — 27,1%; без приме-

нения методов нейровизуализации — 4,2%; консер-

Результаты и обсуждение

вативную терапию — 46,5%; консервативную тера-

пию и обследование с привлечением методов нейро-

В стадии начальных клинических проявлений тип

визуализации — 4,9%; консервативную терапию и

и частота обращений были установлены в 71,8% на-

обследование без применения методов нейровизуа-

блюдений, из них первичное обращение выявлено в

лизации — 12,5%; проведение КТ головного мозга

30,9%, повторное — в несколько большем числе

после определения застойных явлений на глазном дне

(40,9%) случаев. Тип обращения не был уточнен в 10

в процессе лечения — 0,7%; направление на консуль-

(3,6%) случаях. 68 (24,6%) больных с наличием кли-

тацию к нейрохирургу — 1,4%; направление в ГЭЦ —

нических симптомов опухоли не обращались к вра-

0,7%; направление на стационарное обследование (при

чам. При первичном обращении преобладал амбула-

первичном обращении или ввиду нарастания симпто-

торный тип обследования (18,5%), в стационарах раз-

матики в процессе лечения) — 2,1%.

Обращаемость

Период заболевания

В среднем

отсутствовала

тип не уточнен

тип и частота

уточнены

Äî 1 ìåñ

—

—

1,0

0,7±0,5

1—3 ìåñ

8,8

—

5,5

6,1±1,4

4—6 ìåñ

8,8

—

10,5

9,8±1,8

7—11 ìåñ

13,2

—

16,1

14,8±2,1

1 ãîä — 1ãîä 11 ìåñ

23,5

30,0

15,1

17,7±2,3

2 ãîäà — 2 ãîäà 11 ìåñ

13,2

10,0

11,6

11,9±1,9

3 ãîäà — 3 ãîäà 11 ìåñ

7,4

10,0

5,5

6,1±1,4

4 ãîäà — 4 ãîäà 11 ìåñ

4,4

—

5,0

4,7±1,3

5—10 ëåò

10,3

40,0

17,1

16,3±2,2

Свыше 10 лет

10,3

10,0

12,6

11,9±1,9

Всего

100

100

100

100

В среднем

24,6±2,6

3,6±1,1

71,8±2,7

100

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2006

13

При первичном обращении в ГЭЦ в комплексе

самообращения (98,2%), в 1,8% случаев рекомендо-

диагностических мероприятий КТ головного мозга

вано разными специалистами. Больные преимущест-

была проведена 14,3% больных. Другими составляю-

венно обращались к неврологам (55,1%), к нейрохи-

щими лечебно-диагностического процесса были: на-

рургам только в 1,0% наблюдений. Удельный вес дру-

значение противосудорожных препаратов без прове-

гих специалистов первичного звена в обследовании

дения КТ/МРТ головного мозга — 28,6%; проведе-

больных был незначительным — эндокринологи и

ние КТ головного мозга после выявления гипертен-

ортопеды составляли по 1,0%, окулисты — 1,5%, те-

зивных изменений на рентгенограмме черепа — 7,1%;

рапевты — 4,5%, стоматологи — 0,5%, ГЭЦ — 6,1%.

направление на консультацию к неврологу — 7,1%;

К прочим специалистам (МРТ, обследование в воен-

рекомендации различного характера — 42,9%.

комате, профосмотр) обратились 29,3% больных.

Рекомендации ГЭЦ включали проведение КТ,

Основным поводом к обращению являлось воз-

МРТ головного мозга и назначение противосудорож-

никновение начальных симптомов заболевания

ных препаратов в 33,2% наблюдений. В одинаковом

(64,6%). Остальными причинами были: присоедине-

числе случаев были рекомендованы консультация

ние других симптомов, возникших после травмы го-

невролога и назначение противосудорожных препа-

ловы, или остро в виде инсультоподобных эпизодов

ратов, назначение противосудорожных препаратов и

во время заболевания, — 20,7%; нарастание началь-

динамическое наблюдение, консультация нейрохирур-

ных признаков, в том числе изменение типа и/или

га и КТ головного мозга, назначение симптоматиче-

частоты припадков, — 9,2%; случайное выявление

ской терапии и динамическое наблюдение (по 16,7%).

застойных дисков зрительных нервов при наличии

На этапе амбулаторного обследования в лечебно-

ранних признаков заболевания, по поводу которых

диагностическом процессе методы нейровизуализа-

больной не обращался, — 1,2%; вторичная травма

ции в основном применялись в период заболевания

головы, полученная во время судорожного припад-

îò 1 ìåñ äî 1 ãîäà 11 ìåñ, ÷àùå îò 1 ãîäà äî 1 ãîäà 11

ка, по поводу которого больной не обращался, —

мес (23,1%). Консервативную терапию, напротив,

1,2%; возобновление и/или изменение характера на-

большей частью проводили в период от 5 до 10 лет и

чальных признаков после длительной ремиссии —

более. Удельный вес этих мероприятий в комплекс-

1,2%; частичный эффект лечения — 1,2%; выяснение

ном обследовании больных был наименьшим в пери-

причины возникновения симптоматики, регрессиро-

îä 3 ãîäà — 3 ãîäà 11 ìåñ (2,6 è 2,9%).

вавшей в течение заболевания, — 0,6%.

В отдельные периоды заболевания анализ прове-

Медикаментозная терапия сочеталась с различ-

денных обследований выявил одинаковую диагности-

ными диагностическими обследованиями в 18,1%

ческую и терапевтическую направленность мероприя-

наблюдений. Чаще всего наблюдался частичный эф-

тий в периоды 1—3 мес (по 42,9%) и 2 года—2 года

фект лечения (53,9%); эффект лечения отсутствовал

11 мес (по 35,3%). В период 4 года — 4 года 11 мес

у 32,3% больных. Полный эффект лечения (9,8%) и

проводились только терапевтические мероприятия, в

ухудшение состояния (3,9%) регистрировались зна-

период 5—10 лет и более они превалировали (р<0,01)

чительно реже.

(òàáë. 2).

На амбулаторном этапе обследования опухоль

Первичное обращение на амбулаторном этапе в

головного мозга (ОГМ) была диагностирована у 30,7%

подавляющем большинстве случаев носило характер

больных, у 0,6% — только клинически. В большинст-

Kомплекс

Период заболевания

Â

1—3

4—6

7—11

1 ãîä —

2 ãîäà —

3 ãîäà —

4 ãîäà —

5—10

более

мероприятий

среднем

ìåñ

ìåñ

ìåñ

1 ãîä 11 ìåñ

2 ãîäà 11 ìåñ

3 ãîäà 11 ìåñ

4 ãîäà 11 ìåñ

ëåò

10 ëåò

KÒ

42,9

38,5

29,2

40,9

35,3

16,7

—

17,2

14,3

27,1±3,7

Обследование

—

—

4,2

—

5,9

—

—

10,3

4,8

4,2±1,7

áåç KÒ

Терапия

42,9

—

33,3

45,5

35,3

33,3

100

48,3

57,1

46,5±4,1

Терапия и KТ

—

53,8

4,2

9,1

—

16,7

—

—

14,3

4,9±1,8

Терапия и

—

—

16,6

—

23,5

33,3

—

17,2

9,5

12,5±2,8

обследование

Исследование

14,2

7,7

—

—

—

—

—

—

—

0,7±0,7

глазного дна и

затем KТ

Kонсультация

—

—

—

4,5

—

—

—

3,5

—

1,4±0,9

нейрохирурга

Направление

—

—

—

—

—

—

—

3,5

—

0,7±0,7

â ÃÝÖ

Направление

—

—

12,5

—

—

—

—

—

—

2,1±1,2

в стационар

Всего

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

14

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2006

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИОМ

ве наблюдений (68,1%) она не была обнаружена, в

На стационарном этапе обследования эффектив-

0,6% наблюдений характер выявленных при КТ и МРТ

ность медицинской помощи оценивалась по профи-

изменений не был ясен.

лю первичной госпитализации больных. В обследова-

В структуре причин повторных обращений от-

нии пациентов на долю неврологических отделений

сутствие эффекта и частичный эффект лечения опреде-

приходилось 50,6%, нейрохирургических и непро-

лялись соответственно в 7,5 и 13,1% наблюдений (табл. 3).

фильных (гинекологическое, эндокринологическое,

Усугубление ранних клинических симптомов было

урологическое, кардиологическое, инфекционная

причиной обращения 29,9% больных. Этот показатель

больница) — 19,3%, непрофильных отделений с пе-

был выше в периоды 2 года — 2 года 11 мес и 5—10

реводом в специализированное — 3,6%, прочих ле-

лет, минимальным в период заболевания более 10

чебных учреждений — 7,2% наблюдений.

лет — 3,1% (р<0,05). У 33,6% больных обращения были

Комплексное обследование с использованием

связаны с присоединением других признаков в тече-

методов нейровизуализации было проведено 51,7%

ние заболевания. Показатель обращений варьировал

больных, КТ или МРТ не применялась в обследова-

в пределах 8,3—13,9% в период от 1 мес до 1 года 11

нии 41,4% больных. У 4,6% пациентов использова-

мес с тенденцией к постепенному снижению до ми-

лись контрастные методы исследования, 2,3% не были

нимального уровня в период 4 года — 4 года 11 мес

обследованы.

(2,8%). Затем следовало его увеличение до 22,2—25,0%

В разные периоды обращений удельный вес диаг-

в период от 5 до 10 лет и более (р<0,05). Выявление

ностических мероприятий с использованием методов

застойных дисков зрительных нервов послужило при-

нейровизуализации составил 4,4—13,3% (р>0,05), без

чиной обращения в 0,9% случаев. Другие причины

их применения — от 2,8 до 19,4% (р>0,05) (табл. 4). В

повторных обращений составили от 1,9 до 5,6%.

комплексном обследовании больных КТ и МРТ чаще

Был проведен анализ показателей обращения и

применялись в периоды заболевания 4 мес — 2 года

динамики его причин в отдельные периоды заболе-

11 мес и 5—10 лет, реже в период до 1 мес от начала

вания. Наименьший уровень повторных обращений

заболевания. В большинстве случаев обследование без

отмечен в период заболевания 1—3 мес (2,8%), во всех

применения КТ/МРТ проводилось в период от 7 мес

случаях причинами обращений были результаты ле-

до 1 года 11 мес, наименьший уровень обследова-

чения. Наиболее высокий уровень обращений прихо-

ния соответствовал периодам 2 года — 2 года 11 мес

дился на период от 5 до 10 лет — 20,6% (р<0,01). Этот

и 4 года — 4 года 11 мес. В периоды с низким уров-

период характеризовался относительной стабильно-

нем обращений — от 2 лет до 2 лет 11 мес (р<0,01) и

стью различных тенденций в динамике заболевания.

от 4 лет до 4 лет 11 мес (р>0,05) больные значитель-

Обращения в период заболевания свыше 10 лет от-

но чаще обследовались с использованием КТ или

мечались реже (17,8%), при этом основной причи-

ÌÐÒ.

ной повторного обследования было нарастание сим-

В большинстве наблюдений причиной стационар-

птоматики ввиду присоединения других клинических

ного обследования было наличие начальных призна-

проявлений — 47,4% (р<0,01).

ков заболевания (42,2%), присоединение других кли-

Таблица 3. Распределение больных с разными причинами повторных обращений по периодам заболевания, %

Период заболевания

Â

Причина

1—3

4—6

7— 11

1 ãîä —

2 ãîäà —

3 ãîäà —

4 ãîäà —

5—10

более

Всего

среднем

1 ãîä 11

2 ãîäà 11

3 ãîäà 11

4 ãîäà 11

ìåñ

ìåñ

ìåñ

ëåò

10 ëåò

ìåñ

ìåñ

ìåñ

ìåñ

Неэффективность

25,0

—

12,5

12,5

12,5

—

—

25,0

12,5

100

7,5±2,5

терапии

Частичный эффект

7,1

—

14,3

7,1

14,3

—

14,3

7,1

35,7

100

13,1±3,2

Гипертензивные

—

—

100

—

—

—

—

—

—

100

0,9±0,9

изменения на глазном дне

и на рентгенограмме

черепа

Нарастание ранних

—

9,4

12,5

9,4

25,0

9,4

6,2

25,0

3,1

100

29,9±4,4

признаков

Присоединение других

—

8,3

13,9

13,9

8,3

5,6

2,8

22,2

25,0

100

33,6±4,6

признаков

Черепно-мозговая травма,

—

—

—

—

—

—

50,0

—

50,0

100

1,9±1,3

нарастание клиники

Повторные курсы

—

—

—

50,0

25,0

—

—

25,0

—

100

3,7±1,8

лечения

Стабильность проявлений

—

—

25,0

25,0

—

25,0

—

—

25,0

100

3,7±1,8

(данные KТ

отрицательные)

Рекомендация

—

—

16,7

16,7

16,7

—

—

33,2

16,7

100

5,6±2,2

нейрохирурга

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2006

15

Период заболевания

KÒ

Обследование

Обследования

KÀÃ/ÏÝÃ

В среднем

áåç KÒ

не проведены

Äî 1 ìåñ

4,4

—

—

—

2,3±1,6

1—3 ìåñ

6,7

5,6

—

—

5,7±2,5

4—6 ìåñ

13,3

13,9

50,0

—

13,8±3,7

7—11 ìåñ

13,3

19,4

—

—

14,9±3,8

1 ãîä — 1 ãîä 11 ìåñ

11,1

19,4

50,0

25,0

16,1±3,9

2 ãîäà — 2 ãîäà 11 ìåñ

13,3

2,8

—

—

8,1±2,9

3 ãîäà — 3 ãîäà 11 ìåñ

6,7

5,6

—

25,0

6,9±2,7

4 ãîäà — 4 ãîäà 11 ìåñ

8,9

2,8

—

—

5,7±2,5

5—10 ëåò

13,3

13,9

—

25,0

13,8±3,7

Свыше 10 лет

8,9

16,6

—

25,0

12,6±3,6

Всего

100

100

100

100

100

В среднем

51,7±5,3

41,4±5,3

2,3±1,6

4,6±2,2

100

нических проявлений (28,9%). В прочих случаях при-

тания продолжительности и полноты эффекта отме-

чинами обращений были: возобновление и измене-

чены у 12,2% больных. Консервативная терапия не

ние характера начальных симптомов или их нараста-

проводилась и наблюдался полный регресс судорож-

ние — 14,4%; углубление присоединившихся в тече-

ного синдрома с возобновлением припадков после

ние заболевания признаков — 5,6%; проведение пер-

прекращения приема противосудорожных препаратов

вичных или повторных курсов лечения по поводу

в одинаковом проценте случаев (по 2,4).

других заболеваний (алкоголизм, бронхиальная аст-

Таким образом, из представленных данных сле-

ма, гипотиреоз) — 4,4%; возникновение инсульто-

дует, что диагностика менингиом полушарий боль-

подобных эпизодов в течение заболевания — 2,2%;

шого мозга в стадии ранних клинических проявле-

вторичная травма головы, полученная во время од-

ний остается неудовлетворительной. Причины этого

ного из припадков, по поводу которых больной не

заключаются в недостаточном знании врачами и, глав-

обращался, — 1,1%; травма головы, после чего при-

ным образом, неврологами поликлинического звена

соединились другие признаки или усугубились сим-

нейроонкологической патологии и в низкой нейро-

птомы заболевания, по поводу которых больной не

онкологической настороженности в целом, неполном

обращался, — 1,1%.

и несвоевременном обследовании больных и отсут-

В результате первичного стационарного обследо-

ствии преемственности между неврологической и

вания ОГМ была диагностирована у 47,3% больных и

нейрохирургической службами на обоих этапах об-

у 15,0% этот диагноз установлен после выписки из

следования. Причиной поздней диагностики было и

стационара при амбулаторном обследовании. Опухоль

то обстоятельство, что определенная часть больных

не была диагностирована у 35,5% больных, у 1,1%

игнорировали появление у них клинических симпто-

был неясен характер выявленных при КТ/МРТ изме-

мов заболевания. В основном менингиомы полуша-

нений. Обследование не проведено 1,1% больных, им

рий большого мозга дебютировали судорожными при-

были рекомендованы прием противосудорожных пре-

падками и головными болями (35,5 и 33,4%), значи-

паратов и динамическое наблюдение невролога.

тельно реже — парезами конечностей и интеллекту-

У больных, при первичном стационарном обсле-

ально-мнестическими расстройствами (8,4 и 6,3%).

довании которых ОГМ не была выявлена, наблюдал-

Для повышения качества специализированной

ся преимущественно частичный эффект лечения

помощи нейроонкологическим больным необходимы

(39,0%), отсутствие эффекта отмечалось вдвое реже

стандартизация обследования с применением совре-

(19,5%). Эффект лечения был длительным у 14,6%

менных технологий и повышение квалификации нев-

больных, кратковременным у 9,8%. Различные соче-

рологов, нейрохирургов и смежных специалистов.

16

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2006