Журнал неврологии и психиатрии / 2006 / NEV_2006_10_01

Специфика психиатрической службы2 , оказывающей различные виды медико-социальной помощи, предъявляет высокие требования к профессиональной подготовке, моральным, этическим и человече- ским характеристикам ее работников, среди которых центральной фигурой является руководитель психиатрического учреждения. От деловых качеств этого руководителя, его отношения к пациентам, к профессии и к своим обязанностям во многом зависят эффективность оказываемой помощи, уровень социального функционирования больных и отношение населения к самой службе. Социально-экономические условия последних лет требуют специального обсуждения роли руководителей психиатрических институтов (больница, диспансер, территориальная или региональная психиатрическая служба, кафедра, на- учный центр и пр.) в организации психиатрической помощи. Не менее важна и проблема представительства руководителя психиатрического учреждения в государственных и общественных структурах, связанная с необходимостью защиты интересов больных и подчиненных ему сотрудников.

Основной задачей настоящей работы является описание образа руководящего работника в психиат-

© В.С. Ястребов, 2006

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2006;106:10:3—11

«Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека —

рассудок, не отказывай подать ему руку благодетельной помощи и страшись не признавать его себе подобным».

È.Ô. Ðþëü1

рии с точки зрения оценки его административной, профессиональной и общественной деятельности, а также с социально-психологических позиций, имея в виду его деловые и личные качества. Для решения этой задачи были использованы данные специальной литературы, результаты соответствующих дискуссий с организаторами психиатрической помощи и иными сотрудниками психиатрических служб, отчасти лич- ные впечатления автора, его опыт работы в практи- ческой и научной психиатрии3.

1 Из публикации «Краткое наставление, каким образом обходиться с умалишенными, доколе они не будут помещены в заведение, устроенное для больных этого рода, необходимость и пользы помещения их в оное». 2-е изд. СПб 1840.

2 Для удобства изложения материала в данной работе употребляется расширительное, принятое в международном психиатрическом сообществе толкование «психиатрической службы», в которое входят не только службы федерального, регионального и муниципального уровней, но и конкретные учреждения (психиатрические больницы, диспансеры, реабилитационные центры и др.).

3 В связи с различиями условий, в которых работают отече- ственные и зарубежные психиатрические службы, в настоящей статье будут обсуждаться лишь данные отечественных авторов и опыт их работы.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

щим образом. Это в первую очередь администратор, управленец, основной задачей которого является поиск таких форм и направлений работы, которые позволили бы функционировать возглавляемому им коллективу и лечить подопечных больных в условиях экономического кризиса и ухода государственных структур от решения многих проблем. В этой ситуации он представлял собой «мальчика для битья» со стороны СМИ, государственных и общественных структур, а также со стороны больных и их родственников. Вместе с тем это руководитель, обязанностью которого было провести в жизнь первый в стране закон о психиатрической помощи, организовать работу коллектива в соответствии с новым пакетом нормативных документов, освоить механизмы рыноч- ной экономики. В этот период резко возросла его лич- ная ответственность за проводимую работу и принимаемые решения, поскольку, как известно, в отли- чие от предшествующего — советского периода внимание вышестоящих органов было в большей степени обращено на собственные структурные и иные преобразования, нежели на выполнение защитных и контрольных функций по отношению к подведомственным им учреждениям. При этом возникает вопрос, какая часть руководителей-психиатров и в какой мере выдержала это испытание ответственностью. Что касается в целом деятельности главных врачей психиатрических служб России в этот период, то следует отдать должное их энергии, находчивости, преданности делу, заботе о своих пациентах и сотрудниках.

Современность

Говоря о деятельности руководителя психиатри- ческих служб в современных условиях, характеризующихся общей стабилизацией обстановки в стране, важно обсудить ее наиболее актуальные проблемы, основные направления. В частности, специального обсуждения требует вопрос о месте руководителя в современной системе организации психиатрической помощи и в частности в административной психиатрии. Обсуждая вопрос административной политики в психиатрии, видимо, необходимо провести грань между понятиями «организация психиатрической помощи» и «административная психиатрия». Даже на первый взгляд представляется очевидным, что организация психиатрической помощи является направлением более широким и включает не только вопросы управления службой, учреждением, но и создание их материально-технической базы, обеспечение качества помощи, подготовку кадров, разработку и реализацию правовой, экономической и финансовой политики, определение перспективных направлений и др.

Проблема руководителей психиатрических служб тесно связана с вопросами кадровой политики по отношению к этой категории работников. Выше уже отмечалось, что при создании диспансерной службы П.Б. Ганнушкин занимал жесткую позицию относительно отбора для этого нового звена психиатриче- ской помощи наиболее квалифицированных психиатров. В советское время кадровая политика в отношении руководителей психиатрических учреждений

определялась кадровой политикой всего государства, в которой находили отражение соответствующие партийные и идеологические установки (включая должный моральный облик, непринадлежность к соответствующему пункту анкеты), а также наличи- ем организаторских способностей. На этом фоне не может не обращать на себя внимания ситуация 90-х годов, когда были нередки случаи назначения на должность руководителей психиатрических учреждений специалистов, ранее с этой дисциплиной никак не связанных. Что является истинной причиной нарушения в таких случаях вековой традиции, остается лишь гадать. Здесь, по-видимому, следует говорить не только о нарушении вековой традиции, но и об отходе от важного принципа, в соответствии с которым руководителем специализированного учреждения, службы может быть лишь тот специалист, который хорошо знает их специфику и имеет соответствующий опыт работы.

Совершенно очевидно, что от роли руководителя психиатрической службы во многом зависят качество оказываемой помощи, показатели психического здоровья населения обслуживаемой территории. Это подтверждается данными специальных исследований наших сотрудников (Т.А. Солохина), которые свидетельствую о том, что качественные и количественные параметры деятельности психиатрических учреждений существенно выше в регионах, где разработку критериев качества помощи, механизмов управления и контроля качества помощи возглавляет главный врач или его заместитель.

Одним из важных аспектов деятельности руководителей современных психиатрических служб являются обобщение опыта собственной работы, поиск оптимальных форм деятельности учреждений и служб

âменяющихся социальных, экономических и иных условиях. Для руководителя современного психиатрического учреждения или территориальной службы крайне важно использовать в своей работе аналити- ческий и творческий подход —только это дает возможность оценки проводимых преобразований, эффективности внедрения в практику нового класса психофармакологических средств, современных форм психосоциальных воздействий. Грамотно и хорошо организованный сбор эпидемиологических и статистических данных, их квалифицированный анализ и умелое использование позволяют судить о качестве оказываемой помощи, эффективности работы службы или конкретного учреждения, определять перспективу их развития. Одним из критериев эффективности работы руководителя-психиатра в этой области могут быть степень личного участия его и сотрудников в научных изысканиях и освещение их результатов в печати. Примером в этом отношении может служить ряд руководителей психиатрических учреждений, в последующем известных ученых или организаторов здравоохранения (Е.К. Краснушкин, А.В. Снежневский, О.В. Кербиков, М.П. Кутанин, С.В. Курашов, Д.Д. Федотов, Е.Д. Красик, П.К. Ануфриев и др.).

Не менее важна подготовка руководящих кадров

âпсихиатрии. Она может проводиться в рамках программ постдипломного образования. Очевидно, что

для современных руководителей, которые обязаны решать целый комплекс вопросов, междисциплинарных проблем, явно недостаточно двухмесячных циклов усовершенствования по социальной гигиене и организации здравоохранения с периодичностью раз в пять лет. Этих циклов тем более мало, если учесть, что ввиду специфики психиатрической дисциплины некоторые авторы [7, 9] предлагают включать в программы постдипломного образования большее число дисциплин, связанных с так называемым человече- ским фактором и «социабельностью» черт характера работника психиатрической службы, ее руководителя (социальная психология, этика, деонтология и др.).

Имеется и еще одна немаловажная проблема, связанная с тем, что за всю историю отечественной психиатрии официально утвержденных должностных обязанностей и должностных инструкций главного врача психиатрической больницы и психоневрологического диспансера не было. Частичным решением здесь может быть разработка профессионально-должностных требований сотрудника психиатрической службы [20], с определением круга деятельности ее руководителя.

При анализе работы руководителя было принято оценивать личный вклад в сферу его деятельности. Известно, что всегда имелись психиатрические учреждения, региональные службы, выделявшиеся на фоне остальных высоким уровнем подготовки кадров, материально-технического оснащения, внедрением прогрессивных направлений социально-трудо- вой реабилитации, новых форм помощи, активным участием сотрудников в научной работе и т.д. Такие коллективы возглавляли авторитетные руководители, которые в кругу главных врачей признавались неформальными лидерами. Понятно, что речь идет об организаторах психиатрической помощи, обладающих прирожденным даром руководителя, особыми деловыми качествами, чувством новизны, видением перспективы. Практика показывает, что после ухода такого руководителя со своего поста созданная им система помощи и заданный стиль работы, к сожалению, постепенно приходят в упадок и вся деятельность коллектива нередко возвращается практически к исходному состоянию.

Суммируя представленный материал, попытаемся создать социально-психологический портрет современного руководителя психиатрической службы. С позиций социальной психологии такой портрет можно определить как собирательный образ (в зарубежной литературе для него принято обозначение «виньет»). Выше было показано, что в разные исторические периоды собирательный образ руководителя был разным и определялся в первую очередь исторической эпохой, политическими и социально-экономически- ми изменениями в стране. В приведенных образах руководителя психиатрической службы определяющими являлись профессиональные и социально-психо- логические характеристики. Очевидно, что наиболее полным этот образ может быть представлен лишь при учете всех факторов, включая профессиональные ка- чества и личностные характеристики.

В соответствии со сказанным собирательный образ современного руководителя психиатрической службы может быть определен следующим образом.

По профессиональным и деловым качествам это должен быть способный организатор, хороший администратор, психиатр по специальности, знающий основы менеджмента, экономики, финансового дела, проектных, строительных и ремонтно-хозяйственных работ. По административному статусу он является не только руководителем-лечебником, но и руководителем рабочего коллектива. Соответственно он должен быть озабочен в равной мере нуждами и интересами как больных, так и своих сотрудников.

Не менее важен социальный аспект деятельности

руководителя, которая должна включать работу с властными структурами и обществом по привлече- нию внимания к актуальным проблемам психиатри- ческой службы, со СМИ и иными государственными

èобщественными институтами по созданию позитивного имиджа психиатрии и психиатра. Особое значе- ние имеет просветительская и психообразовательная работа среди населения. Важной сферой деятельности руководителя является уровень его представительства в обществе в отношении прав и интересов больных, а также сотрудников. В этой ситуации глубочайшего уважения заслуживает деятельность некоторых главных врачей по защите имущества больных, когда они, несмотря на неоднократные угрозы в адрес их и членов их семей, продолжали защищать интересы пациентов. Иными словами, наряду с тем, что руко- водитель-психиатр призван быть администратором, организатором, клиницистом, в не меньшей степени он должен оставаться также социальным психиатром

èобщественником, решающим актуальные проблемы психиатрии и психического здоровья населения в целом и, помимо того, психически больных.

По человеческим качествам это должен быть гуманист, в равной мере признающий человеческие ценности, права и интересы подопечных больных и сотрудников коллектива, и, как уже отмечалось, обязан отстаивать эти права, интересы и ценности на различных уровнях государственных и общественных структур.

Личностный образ руководителя. Одним из самых тонких и деликатных аспектов деятельности всякого руководителя являются его поведение в коллективе, отношения с подчиненными ему сотрудниками, с пациентами и их близкими. От умения руководителя выбрать правильный тон во взаимоотношениях с сотрудниками зависят психологический и моральный климат в коллективе, качество работы и производительность труда этого коллектива, его стабильность. С одной стороны, как руководитель коллектива он должен проявлять требовательность, строго следить за решением основных задач больницы, диспансера, службы, соблюдением трудовой, финансовой и иной дисциплины и т.п. К нарушениям дисциплины он обязан проявлять непримиримость, в случае злостных нарушений — известную жесткость. Как показывает практика, с точки зрения сотрудников, наиболее ценными качествами руководителя являются справедливость, объективность, исполнение данных ранее обещаний. Не менее важна готовность прийти в случае необходимости на помощь подчиненному, оказать ему моральную, а при необходимости и материальную поддержку. Простота, деликатность в об-

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ

ращении с сотрудниками также очень важны — это залог уважения, доверия всего коллектива к своему начальнику, а высокомерие, формализм, амбициозность вызывают противоположные реакцию и отношение. Огромную роль играет личный пример руководителя в тех или иных ситуациях. Нестандартный, творческий подход к решению сложных вопросов также способствует повышению авторитета руководителя. Перечисленные качества являются штрихами, мазками, которыми подчиненные создают в своем представлении портрет руководителя, и в зависимости от цветовой гаммы он является гордостью всего коллектива или, напротив, предметом кулуарных обсуждений.

Приведенные описания, естественно, являются лишь отдельными набросками к многогранному и сложному образу руководителя современной психиатрической службы. Понятно, что в реальной жизни все выглядит несколько иначе. Для создания более полного и объективного образа современного руководителя психиатрического учреждения крайне важны обсуждение поднятых в данной работе проблем и проведение специальных социально-психологических исследований. Представленные данные значимы не только для нового поколения руководителей, врачей, приступающих к выполнению своих многогранных обязанностей, не имея достаточной подготовки и практики, но и для старшего поколения работников психиатрических служб.

Как следует из названия данной работы, одним из центральных ее вопросов является: руководитель в психиатрии – это должность или призвание? Имеет ли моральное право руководитель психиатрической больницы, диспансера, службы ограничиться формальным исполнением своих обязанностей, или же с учетом описанных выше особенностей его деятельность должна охватывать широкий круг профессиональных и общественных видов деятельности? И в связи с этим кто должен определять тонкую грань формального и неформального? Каковы критерии этой грани? И кроме того, насколько правомочно и этично ставить эти вопросы в такой формулировке?

Все перечисленные аспекты требуют обсуждения, в котором, видимо, должны принимать участие прежде всего профессиональные сообщества. Более того, понятно, что и после такого рода обсуждений вряд ли может быть получен однозначный ответ. И тем не менее очевидным остается то обстоятельство, что, будучи облаченным должностными обязанностями и административными полномочиями, руководитель, который является одной из ключевых фигур в систе-

ме психиатрической помощи, должен проявлять высокий интерес к своему делу, постоянную инициативу и энергию и, по нашему глубокому убеждению, иметь призвание к этой весьма непростой и ответственной работе. Он не только должен быть специалистом в области клинической и социальной психиатрии, но и проявлять несомненные склонность и интерес к смежным дисциплинам, имеющим отношение к сугубо организационным вопросам, обладать даром общения с окружающими, умением работать с людьми.

Учитывая значимость фигуры руководителя в системе психиатрической помощи, очевидную корреляцию между его профессиональными, деловыми, че- ловеческими качествами и показателями работы под- чиненного ему коллектива, видимо, особое внимание следует уделить кадровой политике в отношении самих руководителей психиатрических служб. Одним из наиболее действенных механизмов этой политики может быть конкурсная основа на замещение должности главного врача психиатрической больницы, диспансера, объединения.

Таким образом, работа руководителя современной психиатрической больницы, диспансера, службы требует высокой квалификации в нескольких областях знаний, о чем говорилось выше.

От современного руководителя психиатрической службы требуется не только реализация профессиональных знаний, но и мобилизация человеческих качеств.

Уровень современной подготовки руководителей психиатрических служб явно недостаточен; необходима реорганизация существующей системы их специализации и усовершенствования.

Вопросы специфики работы руководителя психиатрических служб требуют специального обсуждения на страницах научных изданий, в рамках конференций, семинаров, психиатрических сообществ и др.

Действующая кадровая политика в отношении руководителей учреждений психиатрического профиля имеет очевидные недостатки. В связи с этим руководящие органы здравоохранения совместно с психиатрическими сообществами обязаны с учетом новых социально-экономических условий разработать новую кадровую политику в этой области.

В заключение автор хотел бы отметить, что многие положения данной работы, естественно, не могут претендовать на бесспорный характер. В связи с этим крайне важными и полезными, как уже отмечалось, могут быть обсуждения в психиатрическом сообществе поднятых в настоящем сообщении проблем.

циально-трудовой реабилитации психически больных и инвалидов. В кн.: Клинические аспекты социальной реадаптации психически больных. М 1976; 12—20.

8.Джагаров М.А. Опыт организации полустационара для душевнобольных. Журн неврол и психиат 1937; 6—8: 137—147.

9.Кабанов М.М. Психиатрия и социальная психология (к вопросу о роли человеческого фактора в медицине). В кн:. Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. М 1988; 1: 53—55.

10.Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л—М: Медгиз 1929.

хического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. М 1990; 64—85 (Рукописное издание).

17.Саблер В.Ф. О занятиях больных, находящихся в доме умалишенных. М 1834.

18.Снежневский А.В. О некоторых вопросах организации лечебного дела в психиатрической больнице. В кн.: Труды института им. П.Б. Ганнушкина. М 1939; 4: 27—46.

19.Снежневский А.В. Слово о Петре Борисовиче Ганнушкине. В кн.: Проблемы бреда, пограничные состояния и вопросы организации психиатрической помощи. М 1975; 15—21.

Западной Европе и России. Выпуск второй. Описание больниц. Нижний Новгород 1900.

12.Курашов С.В. Заключительное выступление на Всероссийской конференции невропатологов и психиатров в г. Горьком 23 мая 1958 г. В кн.: Современные проблемы психоневрологии. М 1960; 387—388.

13.Лифшиц А.Е. Реабилитация психически больных с тяжелыми формами заболеваний — новая организационная структура. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 7-й: Тезисы докладов. М 1981; 1: 447—450.

14.Мазур М.А., Фомина Н.С. О новой форме внебольничного лече- ния психически больных (стационар на дому). Журн неврол и психиат 1962; 62: 4: 636.

15.Марьянчик Р.Я. Этапы госпитальной и постгоспитальной реабилитации психически больных. Международный симпозиум по реабилитации психически больных, 4-é. Ë 1974; 183—186.

ного образования врачей-психиатров в нашей стране. Журн неврол и психиат 1985; 85: 12: 1852—1856.

21.Хохлов Л.К., Григорьева Е.А., Петров А.В. Современные демографические процессы и судьба психически больных. Рос психиат журн 1998; 1: 42—44.

22.Юдин Т.И. Очерки отечественной психиатрии. М: Медгиз 1951.

23.Якобий П.И. Основы административной психиатрии. Орел 1910.

24.Яковенко В.И. Душевнобольные Московской губернии. М 1990.

25.Ястребов В.С. и др. Психиатрическая тематика в материалах российской прессы. Психиатрия 2004; 2: 63—71.

26.Ястребов В.С. Состояние и перспективы оказания психиатри- ческой помощи в трудах А.В. Снежневского. Журн неврол и психиат 2004; 104: 11: 54—57.

27.Architecture et sante mental. Ed. A. Sand. Bruxelles 1981.

Поступила 03.04.06