Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
19
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
95.85 Кб
Скачать

Новые возможности лечения хронической ежедневной головной боли

М.В. НАПРИЕНКО1, Н.В. ЛАТЫШЕВА, д.м.н., проф. Е.Г. ФИЛАТОВА

New approaches to the treatment of chronic daily headache

M.V. NAPRIENKO, N.V. LATYSHEVA, E.G. FILATOVA

Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. акад. А. Вейна, Москва

Пролечены 2 группы пациентов с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ): 16 больных 1-й группы получали катадолон (флупиртин) в дозе 300 мг в сутки в течение 2 мес в качестве альтернативного анальгетика вместо комбинированных препаратов (седалгина, пенталгина, цитрамона), которыми пациенты злоупотребляли многие годы. Период отмены абузусных анальгетиков протекал безболезненно, прием катадолона привел к снижению частоты приступов, а также к сокращению количества принимаемых традиционных анальгетиков. Пациенты хорошо переносили катадолон, только 2 больных отметили общую слабость и 1 — диарею. Велафакс (венлафаксин) в дозе 75 мг в сутки получали 18 пациентов 2-й группы, из которых 13 закончили полный курс лечения — 6 нед. Прием велафакса привел к уменьшению частоты и интенсивности приступов боли. Велафакс уменьшал у пациентов с ХЕГБ аллодинию, исследованную с помощью альгометрии и уколов, и феномен wind-up; также отмечено достоверное повышение порога ноцицептивного мигательного рефлекса R3 и болевого порога ноцицептивного флексорного рефлекса, что свидетельствует об усилении антиноцицептивной защиты и уменьшении признаков сенситизации центральных ноцицептивных нейронов тройничного нерва. При приеме велафакса пациенты испытывали тошноту, запоры, нарушение концентрации внимания, снижение аппетита, однако эти побочные эффекты были легкими и проходили самостоятельно через 5—7 дней.

Ключевые слова: хроническая ежедневная головная боль, венлафаксин, флупиртин, аллодиния, сенситизация.

Two groups of patients with chronic daily headache have been treated: 16 patients of the first group received katadolon (flupirtin) in dose 300 mg per day during 2 months as an alternative analgesics instead of combined sedative drugs (sedalgin, pentalgin, citramon) that patients abused for many years. The withdrawal period was painless, the use of katadolon resulted in the reduction of attack frequency and the decrease in the amount of traditional analgesics. Katadolon was well tolerated, only two patients reported the total weakness and 1 patient reported diarrhea. Velafax (venlafaxine) in dose 75 mg per day was prescribed to 18 patients of the 2nd group during 6 weeks. The treatment resulted in the decrease of attack frequency and pain intensity. Velafax reduced allodynia which was studied using algometria and touches, and wind-up phenomenon. There was the significant increase of the R3 component of nociceptive blink reflex threshold and pain threshold of nociceptive flexor reflex that indicates the augmentation of antinociceptive protection and decrease in the sensitization of central nociceptive neurons of the trigeminal nerve. Patients treated with Velafax experienced nausea, constipation, impairment of sustained attention, decrease of appetite however these side-effects were mild and passed without treatment during 5—7 days.

Key words: chronic daily headache, venlafaxine, flupirtin, allodynia, sensitization.

Ежедневная головная боль считается хронической

дической ГБ и лишь у небольшого процента пациентов

(ХЕГБ), если эпизоды головной боли (ГБ) возникают с ча-

принимает ежедневный или почти ежедневный характер с

стотой более 15 дней в месяц в течение более 3 мес. ХЕГБ

момента своего дебюта.

не является самостоятельной нозологической формой, а

Среди факторов хронификации ГБ описаны ожире-

представляет собой синдром, включающий различные

ние, принадлежность к женскому полу, исходно частая ГБ

первичные и вторичные ГБ [14]. Распространенность

(более 1 раза в неделю), чрезмерное употребление аналь-

ХЕГБ в популяции составляет примерно 3—5%, а в спе-

гетических препаратов (более 10 дней в месяц) и эмоцио-

циализированных клиниках доля пациентов с ежедневной

нальный стресс. Более чем у половины пациентов с ХЕГБ

или почти ежедневной ГБ достигает 70—80% [19]. Заболе-

выявляются нарушения сна и расстройства настроения

вание приводит к значительному снижению качества жиз-

депрессивного и тревожного характера [11].

ни, нарушает социальную активность пациентов и их тру-

В качестве одного из основных механизмов боли об-

доспособность, а также представляет собой сложную про-

суждается сенситизация. Периферическая сенситизация

блему с точки зрения терапии [18].

— это увеличение возбудимости периферических ноци-

Самыми частыми формами ХЕГБ являются хрониче-

цепторов в ответ на воспаление. При этом синтезируется

ская мигрень (ХМ), хроническая головная боль напряже-

индуцибельная форма циклооксигеназы-2, вызывающая

ния (ХГБН) и абузусная ГБ. ХЕГБ в большинстве случаев

продукцию простагландинов. Рецепторы к простагланди-

является осложнением длительно существующей эпизо-

нам связаны с G-белком и индуцируют внутриклеточные

 

 

© Коллектив авторов, 2010

1Тел.: (495) 933-45-25

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:9:33

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

33

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

каскады передачи сигнала в периферическом нервном окончании. Периферическая сенситизация, происходящая в местах воспаления тканей, отвечает за снижение болевого порога в этих участках, возникает гиперпатия. Так, при мигрени в результате дилатации церебральных и менингеальных сосудов происходят экстравазация белков плазмы и выброс провоспалительных медиаторов (нейрогенное воспаление). При этом развивается периферическая сенситизация первичных афферентных ноцицепторов менингеальной оболочки. Интракраниальная механическая стимуляция также вносит свой вклад в развитие периферической сенситизации. Этим можно объяснить усиление ГБ при небольшом повышении внутричерепного давления при кашле и наклонах [4, 5].

При ГБ напряжения (ГБН) источником боли являются напряженные перикраниальные мышцы, их фасции и сухожилия. В сенситизации периферических рецепторов могут играть роль несколько факторов: механическое воздействие, ишемия и химические вещества. Многочисленные электромиографические исследования при ГБН показали нормальную или слегка повышенную активность мышц, что не может приводить к ишемии. Однако во всех этих исследованиях использовались поверхностные электроды. В ходе последних работ с использованием игольчатых электродов было показано повышение мышечной активности в так называемых миофасциальных триггерных точках. Такое длительное повышение мышечной активности может привести к микротравмам и выделению метаболитов, а также к сенситизации периферических ноцицепторов [6, 10, 12].

Центральная сенситизация — это повышение возбудимости нейронов в ЦНС при условии продолжения боли. Она развивается вследствие сенситизации периферических рецепторов. На этой стадии периферические рецепторы уже обладают спонтанной активностью, даже в отсутствие периферической стимуляции. Для центральной сенситизации характерен феномен аллодинии (возникновение ощущения боли в ответ на неболевой стимул). Как известно, сильную ГБ во время мигренозного приступа может сопровождать не только тошнота, рвота, фото- и фонофобия, но и чувствительность или болезненность при прикосновении к коже головы и периорбитальной области.

Считается, что пульсирующая боль является следствием в основном периферической сенситизации, а аллодиния и повышенная чувствительность кожи головы — в основном центральной. Аллодиния развивается у 80% пациентов с мигренью, зона ее распространения превышает размер болевых зон и может заходить на противоположную половину головы и на верхние конечности [3]. У всех пациентов с ХЕГБ, независимо от характера инициальной боли (мигрень или ГБН), обнаруживаются признаки как периферической, так и центральной сенситизации.

Важнейшую роль в нисходящей модуляции боли играет периакведуктальное серое вещество (PAG), локализованное в ростральных отделах ствола мозга. Здесь расположены 2 типа нейронов: off- и on-клетки. При возбуждении off-клеток происходит уменьшение спинальных ноцицептивных процессов, при активации оn-клеток, наоборот, усиление боли. В нормальных условиях имеется равновесие в активности популяций off- и on-клеток. При хронической боли это равновесие нарушается в сто-

рону преобладания активности on-клеток. Широкие связи с префронтальной корой, лимбической системой, гипоталамусом, амигдалой, цингулярной извилиной обеспечивают когнитивную модуляцию боли. Нисходящие эфферентные волокна нейронов PAG заканчиваются в задних рогах спинного мозга на всех уровнях.

Лечение ХЕГБ является сложной задачей, особенно в тех случаях, когда это расстройство осложняется злоупотреблением медикаментами и психическим заболеванием. Основной целью лечения пациентов с ХЕГБ является улучшение их качества жизни. Для достижения этой цели необходимо решить несколько задач: избавление от медикаментозной зависимости; уменьшение коморбидных страданий — депрессии, инсомнии, тревоги и т.д.; уменьшение числа дней с ГБ, т.е. перевод хронической боли в эпизодическую.

Лечение ХЕГБ включает отмену абузусных анальгетиков. Полная отмена абузусных анальгетиков вызывает, как правило, усиление болевого синдрома. В этом случае для уменьшения синдрома отмены рекомендуется частичная замена анальгетика, вызвавшего привыкание, другим на короткий период. При невозможности полной отмены рекомендуют постепенную отмену абузусного анальгетика, сначала в виде уменьшения суточной дозы, затем — дней приема. В случаях злоупотребления комбинированными анальгетиками, содержащими барбитураты или опиоиды, целесообразно проведение детоксикационной терапии.

Наиболее важным этапом лечения ХЕГБ является превентивная терапия. Ее начинают с первых дней лечения. Эффективность превентивной терапии является недостаточной до полной отмены абузусных анальгетиков. Длительность превентивной терапии не менее 6 мес. Выбор превентивных препаратов основывается на следующих принципах: 1) побочные эффекты, коморбидные заболевания, противопоказания; 2) начинают с малых доз;

3)постепенное повышение дозы до достижения эффекта;

4)терапевтический эффект появляется на 3—6-й неделе лечения; 5) при отсутствии эффекта следует назначить препарат другой группы; 6) приоритет имеет монотерапия, но возможно и комбинированное лечение.

Даже при успешно проведенной терапии часто возникают рецидивы ХЕГБ. Исследование эффективности новых лекарственных препаратов для лечения ХЕГБ имеет большое практическое значение.

Цель настоящего исследования состояла в изучении эффективности и безопасности препаратов катадолон и велафакс в лечении ХЕГБ.

Материал и методы

Исследование проведено на базе клиники головной боли им. акад. А. Вейна. Обследовали 2 группы пациентов, страдающих ХЕГБ. 1-я группа состояла из 16 пациентов (15 женщин и 1 мужчина), средний возраст 38±6 лет. Все обследованные пациенты злоупотребляли комбинированными анальгетиками (седалгин, цитрамон, пенталгин). Все включенные в исследование больные должны были прекратить прием обезболивающих препаратов и миорелаксантов за 7 дней до его начала. Больным были отменены абузусные анальгетики и в течение 2 мес проведена терапия катадолоном (флупиртин) в дозе 300 мг в сутки.

34

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

ЛЕЧЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

2-я группа насчитывала 18 пациентов (15 женщин и 3 мужчины), средний возраст 32±6 лет. Больные этой группы получали анитидепрессант велафакс (венлафаксин) в дозе 75 мг в сутки в течение 1,5 мес. В первые 7 дней препарат назначался по 37,5 мг в сутки (в 2 приема), в последующем доза велафакса повышалась до 75 мг в сутки (в 2 приема).

Всем больным проводили клинико-неврологическое исследование с оценкой характера эпизодической ГБ в анамнезе, частоты и длительности ХЕГБ, представленности абузусного фактора, интенсивности ХЕГБ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценивались показатели ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) до и после лечения. Повторное обследование пациентов проводилось через 6—8 нед терапии.

В группе пациентов, получавших антидепрессант, дополнительно проводилась оценка выраженности признаков центральной сенситизации и показателей мигательного рефлекса (МР).

Статическая аллодиния исследовалась при помощи альгометра в 5 парах симметричных точек на голове и шее (лоб, висок, темя, задняя поверхность шеи — С2, плечо/ трапециевидная мышца) (см. рисунок).

Порог боли определялся как сила давления, которая необходима для вызывания субъективно неприятного/болезненного ощущения. Использовался ручной альгометр (Commander Algometer, JTech). В каждой точке выполнялось 2 последовательных измерения с интервалом в 20 с. Для анализа использовалось среднее значение.

Статическая аллодиния измерялась при помощи уколов механическим стимулятором (Neuropen, Owen Mumford) с нанесением силы укола в 40 г в тех же точках. Выраженность боли или неприятного ощущения измерялась по 100-балльной шкале.

Феномен wind-up (временная суммация боли) исследовался при помощи нанесения серии из 10 уколов на участок кожи площадью 1 см2 на лбу, виске и шее стимулятором Neuropen. Участники исследования оценивали силу единичного укола и всей серии.

Точки альгометрии и уколов.

МР вызывался при помощи электрической стимуляции правого надглазничного нерва, подаваемой через поверхностные электроды диаметром 5 мм. Катод располагался над надглазничным отверстием, а анод — приблизительно на 2 см выше на коже лба. Наносились одиночные электрические стимулы прямоугольной формы длительностью 0,2 мс с произвольными интервалами не менее 30 с для минимизации габитуации. Регистрировались четкие R1, R2 и R3 компоненты МР. В работе анализировались пороги возникновения позднего компонента R3, для которого описан полисинаптический путь, проходящий от ствола головного мозга до спинального ядра тройничного нерва и затем в латеральную ретикулярную формацию.

НФР регистрировался при электрической стимуляции правого икроножного нерва трендами длительностью 20 мс и частотой 300 Гц с произвольными интервалами не менее 15 с. Катод располагался в проекции нерва, а анод на 2 см ниже в области латеральной лодыжки. Активный электрод располагался над двуглавой мышцей бедра, референтный — над ее сухожилием, заземляющий — на середине голени. Регистрировался порог возникновения R3-ответа и порог субъективной болевой чувствительности (когда пациент болевое ощущение оценивал в 5 баллов по 10-балльной ВАШ). Также рассчитывалось соотношение порог боли/порог рефлекса.

Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Statistica. Использовали тест Манна—Уитни для сравнения групп, корреляционный тест Спирмена, точный тест Фишера для сравнения пропорций. Все показатели приведены в формате M±SD.

Результаты

Лечение ХЕГБ катадолоном

Средняя продолжительность ХЕГБ у пациентов 1-й группы составила 10,5 лет. Согласно критериям Международной классификации головных болей II пересмотра (2004), диагноз соответствовал абузусной ГБ — приступы у пациентов отмечались за период не менее 3 мес, не менее 15 дней в месяц, в течение которых они принимали комбинированные анальгетики. У всех пациентов в анамнезе была эпизодическая ГБН. У больных отмечалось 24,4±6,3 приступа ГБ в месяц, в среднем 7,0±4,2 приступа

внеделю, длились приступы по 7,25±4,0 ч в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,5±0,7 балла. У всех больных отмечалось значительное напряжение перикраниальных мышц — 24,37±5,4 балла. Все больные злоупотребляли анальгетическими препаратами, среднее количество которых составляло 24,5±6,1 таблетки за 21,25±4 дней в месяц или 8,1±3,2 таблетки в неделю. Чаще всего пациенты злоупотребляли комбинированными анальгетиками — пенталгином и седалгином.

За 7 дней лечения катадолоном у пациентов в среднем было 3,6±1,54 приступа ГБ, что достоверно (р<0,05) меньше показателя до лечения (табл. 1), достоверных различий

вдлительности приступа и интенсивности боли по ВАШ получено не было. Пациенты принимали достоверно (р<0,05) меньшее количество анальгетических препаратов

— 3,5±1,6 таблетки в неделю, чем до лечения (см. табл. 1). Таким образом, на фоне приема катадолона уже за 1-ю неделю лечения удалось достоверно сократить число приступов ГБ и уменьшить количество применяемых для купирования приступов анальгетических препаратов.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

35

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

После окончания курса лечения отмечено достовер-

Велафакс применялся в качестве профилактического

ное (р<0,05) улучшение: снизилось количество приступов

средства для лечения ХЕГБ у пациентов 2-й группы. За-

в месяц, уменьшилось количество принимаемых анальге-

кончили исследование преждевременно 5 (28%) пациен-

тиков, снизилось напряжение в перикраниальных и шей-

тов: 3 (17%) больных — из-за побочных эффектов, развив-

ных мышцах (см. табл. 1). Не было получено достоверных

шихся на стадии титрования препарата и помешавших

данных о влиянии терапии на длительность приступа и

поднять дозу до минимальной терапевтической, 2 (11%)

интенсивность боли по ВАШ.

— из-за отсутствия эффекта от лечения; 13 пациентов

Все показатели НФР до лечения были значительно

прошли полный курс лечения и были включены в анализ.

снижены: порог боли — 5,6±1,0 мА, порог рефлекса

По результатам лечения было достигнуто достоверное

6,5±1,6 мА и коэффициент порог боли/порог рефлекса —

снижение средней интенсивности боли по ВАШ (с 6,6 до

0,86±0,19 (табл. 2). После лечения катадолоном отмечено

4,0 баллов) и ее частоты (с 26 до 12 дней в месяц). Уреже-

достоверное повышение порога боли и порога рефлекса

ние ГБ как минимум на 50% отметили 54% больных. У

(см. табл. 2), что свидетельствует не только о перифериче-

70% пациентов было достигнуто урежение ГБ более чем

ском миорелаксирующем действии препарата, но и о цен-

на 10 дней в месяц. Заметное снижение частоты и интен-

тральном эффекте — усилении активности нисходящих

сивности ГБ позволило пациентам сократить количество

антиноцицептивных систем.

принимаемых анальгетиков (с 21,8 до 5,1 таблетки в ме-

Препарат хорошо переносился пациентами. Только 2

сяц), что значительно снижает риск развития абузусной

человека отметили возникновение побочных эффектов,

ГБ (табл. 3). В ходе лечения было достигнуто достоверное

таких как легкая, преходящая слабость в начале приема

повышение индекса альгометрии до нормальных значе-

препарата в течение 1 суток, у 1 пациента было отмечено

ний и уменьшение выраженности и распространенности

расстройство стула также в течение 1-го дня приема пре-

аллодинии. У 54% пациентов клинические признаки ал-

парата. Пациенты давали преимущественно хорошую и

лодинии исчезли полностью (см. табл. 3).

 

отличную оценку результатов лечения.

По данным

нейрофизиологических

исследований,

Лечение ХЕГБ велафаксом

пороги R3 мигательного рефлекса и R3 НФР повысились

Таблица 1. Результаты лечения пациентов с абузусной ГБ катадолоном

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

До лечения

Через 7 дней терапии

После лечения

Количество приступов ГБ в мес

24,4±6,3

 

9,0±5,7*

Количество приступов ГБ в нед

6,0±4,2

3,6±1,54*

 

2,0±1,45*

Длительность приступов, ч

7,25±4,0

5,3±1,9

 

5,4±2,6

Количество принимаемых таблеток анальгетиков в мес

24,5±6,1

 

8,8±0,89*

Количество принимаемых таблеток анальгетиков в нед

8,1±3,2

3,5±1,6*

 

2,0±1,2*

Число дней приема анальгетиков в мес

21,25±4,0

 

7,8±2,3*

Интенсивность боли по ВАШ, баллы

6,5±0,7

6,0±0,3

 

5,38±0,9

Выраженность напряжения перикраниальных мышц, баллы

24,37±5,4

 

 

12,25±4,9*

Примечание. * — достоверные различия показателя до и после лечения, р<0,05.

Таблица 2. Динамика показателей НФР у больных с ХГБН при лечении катадолоном

Показатель

До лечения

После лечения

Порог боли, мА

5,6±1,0

6,7±1,8*

Порог рефлекса, мА

6,5±1,6

7,9±0,95*

Коэффициент порог боли/порог рефлекса

0,86±0,1

0,86±0,19

Примечание. * — достоверные различия показателя до и после лечения, р<0,05.

Таблица 3. Результаты лечения ХЕГБ велафаксом

Показатель

До лечения

После лечения

р

Интенсивность ГБ по ВАШ, баллы

6,6±1,1

4,0±2,0

0,0005*

Частота ГБ в мес

26,0±4,7

12,0±10,7

0,0001*

Количество принимаемых анальгетиков в мес

21,8±22,7

5,1±9,3

0,005*

Индекс альгометрии

40,6±12,8

53,8±13,1

0,0003*

Индекс боли от укола

48,2±49,8

25,3±42,2

0,117

Индекс wind-up

17,8±10,3

12,1±8,1

0,637

Аллодиния, баллы

3,7±1,6

1,1±1,2

0,003*

Порог R3-компонента МР, мА

7,3±1,9

9,2±3,0

0,023*

Порог боли, мА

6,6±4,13

7,6±2,6

0,10

Порог НФР, мА

9,6±2,5

10,4±2,8

0,132

Коэффициент порог боли/порог НФР

0,57±0,2

0,8±0,2

0,002*

Примечание. * — достоверные различия показателя до и после лечения.

36

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

ЛЕЧЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

и достигли нормального диапазона значений. Порог боли НФР и коэффициент порог боли/порог рефлекса повысились, не достигнув, однако, нормальных значений (см. табл. 3).

На наличие побочных эффектов в ходе лечения указали 78% пациентов. Наиболее частыми среди них были: тошнота, урежение стула, нарушение концентрации внимания, снижение аппетита. У большинства пациентов эти эффекты были легкими и быстро проходящими. Они развивались в большинстве случаев в течение 1-й недели приема (на субтерапевтической дозе в 37,5 мг) и исчезали в среднем через 5—7 дней, что не препятствовало повышению дозы до терапевтической.

Обсуждение

Катадолон (флупиртин) обладает обезболивающим и миорелаксирующим действием. Его клинический эффект достигается путем воздействия на калиевые ионные каналы, препарат стабилизирует мембрану нейронов, обладает непрямым антагонизмом к NMDA-рецепторам [15]. В экспериментальных исследованиях было показано, что катадолон путем миорелаксирующего действия уменьшает возбуждающие воздействия на нейроны, а также уменьшает феномен wind-up, предотвращает хронификацию боли [17]. Обладая отличным от нестероидных противовоспалительных препаратов действием, он не вызывает привыкания, не обладает ульцерогенным действием и не влияет на систему свертывания крови [9].

Результаты, полученные при использовании катадолона в лечении ХЕГБ, показали его высокую эффективность. Уже на 1-й неделе лечения достоверно снижалась частота приступов ГБ, что чрезвычайно важно для пациентов, страдающих хронической болью, так как вселяет надежду на выздоровление. Важно, что в результате проведенного лечения почти в 2 раза снизилось количество принимаемых анальгетиков. ГБ из хронической перешла в инициальную эпизодическую форму. Период отмены абузусных препаратов протекал безболезненно, что при лечении другими лекарственными средствами составляет наибольшую трудность. Кроме того, достоверно снизилось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах. Полученное повышение порогов болевой чувствительности и НФР свидетельствует об усилении активности антиноцицептивной системы, играющей ведущую роль в патогенезе ХЕГБ.

В настоящем исследовании получены первые обнадеживающие результаты по использованию катадолона в качестве альтернативного анальгетика для облегчения периода отмены у пациентов с ХЕГБ, злоупотребляющих анальгетиками.

При исследовании болевой чувствительности у пациентов с ХЕГБ выявлена статическая и в меньшей степени динамическая аллодиния, которая сохраняется даже в период наименьшей боли или ее отсутствия. Аллодиния является клиническим коррелятом центральной сенситизации ноцицептивных нейронов ЦНС. Таким образом, не-

смотря на наличие или отсутствие событий, приводящих к развитию приступа при ХЕГБ, боль существует самостоятельно и поддерживается в результате центральной сенситизации ноцицептивных структур.

Механизм действия применяемых профилактических препаратов можно пересмотреть в свете данных о центральной сенситизации. При хронической ГБ центральная сенситизация существует постоянно и поддерживает боль в хроническом состоянии, уменьшить или прекратить ее может антиноцицептивная система. Одним из методов усиления активности антиноцицептивной системы является прием антидепрессантов.

Венлафаксин (велафакс) — новый антидепрессант, по химической структуре отличный от трициклических антидепрессантов, однако также угнетающий обратный захват серотонина и норадреналина [1, 7]. Препарат действует более специфично на эти рецепторы и облегчает ГБ так же эффективно, как и трициклические антидепрессанты, но вызывает гораздо меньше побочных эффектов [16]. В ходе двойного слепого исследования профилактического эффекта селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и венлафаксина при мигрени было показано, что процент пациентов, у которых было достигнуто значительное улучшение в группе венлафаксина (66,6%) превысил этот показатель в группе СИОЗС (40%) [13]. Более высокая эффективность венлафаксина может объясняться его эффектом на рецепторы серотонина и норадреналина [2].

Проведенное исследование показало, что велафакс является эффективным и безопасным средством для лечения ХЕГБ. Препарат усиливал антиноцицептивную защиту пациентов, воздействуя на норадренергическую и серотонинергическую противоболевые системы, что приводило к уменьшению как клинических, так и нейрофизиологических признаков центральной сенситизации и, как следствие, к урежению ГБ. Незначительная выраженность и нестойкость побочных эффектов позволяет с уверенностью использовать велафакс в качестве противоболевого препарата.

Велафакс также обладает рядом дополнительных преимуществ в профилактике ГБ. Была показана эффективность препарата в лечении тревоги и депрессии — состояний, коморбидных с ГБ [8]. Кроме того, велафакс предоставляет возможность гибкого дозирования — выраженность побочных эффектов при повышении дозы усиливается незначительно. В дополнение, количество препаратов, с которыми может возникнуть нежелательное взаимодействие, у венлафаксина меньше по сравнению с СИОЗС и трициклическими антидепрессантами, что делает возможным комбинацию венлафаксина с препаратами других групп для усиления профилактического эффекта.

Исследование, продемонстрировавшее клиническую эффективность катадолона и велафакса у пациентов с ХЕГБ, открывает новые возможности терапии этой труднокурабельной категории больных. Исследования по совместному применению этих препаратов, несомненно, следует продолжить.

ЛИТЕРАТУРА

1.

Adelman L.C., Adelman J.U., Von Seggern R., Mannix L.K. Venlafaxine

2.

Bulut S., Berilgen M., Baran A. et al. Venlafaxine versus amitriptyline in the

 

extended release (XR) for the prophylaxis of migraine and tension-type

 

prophylactic treatment of migraine: randomized, double-blind, crossover

 

headache: a retrospective study in a clinical setting. Headache 2000; 40:

 

study. Clin Neurol Neurosurg 2004; 107: 1: 44—48.

 

572—580.

 

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

37

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.Burstein R., Cutrer M., Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia during a migraine attack. Clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and supraspinal nociceptive neurons in migraine. Brain 2000; 123: 1703—1709.

4.Burstein R., Yarnitsky D. An association between migraine and cutaneous allodynia. Ann Neurol 2000; 47: 5: 614—624.

5.Burstein R. Deconstructing migraine headache into peripheral and central sensitization. Pain 2001; 89: 107—110.

6.Cooke L., Eliasziw M., Becker W.J. Cutaneous allodynia in transformed migraine patients. Headache 2007; 47: 4: 531—539.

7.Couch J.R., Hassanein R.S. Amitriptyline in migraine prophylaxis. Arch Neurol 1979; 36: 696—699.

8.Hamelsky S.W., Lipton R.B. Psychiatric comorbidity of migraine. Headache 2006; 46: 1327—1333.

9.Harrmann W.M., Kern U., Aigner M. On the adverse reactions and efficacy of long-term treatment with flupirtine: preliminary results of an ongoing twelve-month study 200 patients suffering from chronic pain states in arthrosis or arthritis. Postgrad Med J 1987; 63: 87: 103.

10.Kitaj M., Klink M. Pain thresholds in daily transformed migraine versus episodic migraine headache patients. Headache 2005; 45: 992—998.

11.Koltzenburg M., Lundberg L.E., Torebjork H.E. Dynamic and static components of mechanical hyperalgesia in human hairy skin. Pain 1992; 51: 207—219.

12.LoPinto C., Young W.B., Ashkenazi A. Comparison of dynamic (brush) and static (pressure) mechanical allodynia in migraine. Cephalalgia 2006; 26: 852—856.

13.Morton W.A., Sonne S.C., Verga M.A. Venlafaxine: a structurally unique and novel antidepressant. Ann Pharmacother 1995; 29: 387—395.

14.Ochoa J.L., Yarnitsky D. Mechanical hyperalgesias in neuropathic pain patients: dynamic and static subtypes. Ann Neurol 1993; 33: 465—472.

15.Osborne N.N., Cazevieille C., Wood J.P.M. Flupirtine, a Nonopioid Centrally Acting Analgetic, Acts as an NMDA Antagonist. General Pharmacol 1998; 30: 3: 255—263.

16.Saper J.R., Silberstein S.D., Lake A.E., Winters M.E. Fluoxetine and migraine: comparison of double-blind trials. Headache 1995; 35: 233.

17.Schwarz M., Schmitt T., Pergande G., Block M. N-Methyl-d-aspartate and

α2-adrenergic machanisms are involved in the depressant action of flupirtine on spinal reflexes in rats. Eur Pharmacol 1995; 276: 247—255.

18.Yarnitsky D., Goor-Aryeh I. 2003 Wolff Award: Possible parasympathetic contributions to peripheral and central sensitization during migraine. Headache 2003; 43: 7: 704—714.

19.Zimmermann M. Pathophysiological mechanisms of fibromyalgia. Clin J Pain 1991; 7: Suppl 1: S8—S15.

38

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

Соседние файлы в папке 2010