Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
20
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
87.44 Кб
Скачать

Эффективность винпотропила в терапии начальных проявлений цереброваскулярной патологии

Д.м.н., проф. О.В. ВОРОБЬЕВА1, Е.С. ТАМАРОВА

Efficacy of vinpotropile in the therapy of initial signs of cerebrovascular pathology

O.V. VOROB’EVA, E.S. TAMAROVA

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии

им. И.М. Сеченова

Проведено открытое исследование эффективности и безопасности препарата винпотропила у пациентов, имеющих начальные проявления хронической ишемии мозга. Отдельно оценивалась эффективность винпотропила в отношении эмоционально-аффективных и когнитивных нарушений. В исследование были включены 20 пациентов в возрасте от 50 до 78 лет, 19 из них женщины. У 7 пациентов была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 1 стадии, у 13 — 2 стадии. Винпотропил был назначен по 2 капсулы 3 раза в день в течение 30 дней. На момент завершения исследования (30 дней) очень хорошую или хорошую субъективную оценку результатам терапии дали 75% пациентов. Показатели когнитивного статуса по динамике мини-теста оценки психического состояния MMSE в группе пациентов с ДЭ улучшились в среднем на 1,9 балла, средний показатель по группе стал соответствовать нормальным показателям. В тесте Исаака увеличилась скорость выполнения теста. В тесте корректурной пробы Заззо зарегистрировано во всех случаях существенное увеличение скорости выполнения задания и уменьшения ошибок, что свидетельствует о повышении концентрации внимания и в целом улучшении работоспособности. При оценке состояния пациентов с использование методики САН (самочувствие, активность, настроение) по группе в целом было выявлено улучшение по всем трем характеристикам. После терапии у 50% пациентов нормализовался эмоциональный статус. На фоне терапии винпотропилом не было отмечено нежелательных побочных явлений.

Ключевые слова: винпотропил, хроническая ишемия мозга, дисциркуляторная энцефалопатия.

We conducted an open study on efficacy and safety of vinpotropile in patients with initial signs of chronic brain ischemia. Twenty patients, aged from 50 to 78 years, were examined. Seven patients had the diagnosis of discirculatory encephalopathy (DE), I stage, and 13 patients were diagnosed with DE, II stage. Vinpotropile was prescribed in 2 capsules tree times per day during 30 days. At the end of the study (the 30th day), the results of the therapy were assessed as very good or good in 75% of patients. Also, positive changes were seen in the performance on neuropsychological tests: MMSE scores were improved in average by 1,9 point, the mean score in the group being corresponded to normal values. Patients performed better on the Isaac speech activity test. The higher performance on the task and less errors were seen in the proof test that reflected the increase of attention/concentration. Patients showed the significant improvement on a scale that assessed self-rated health, activity and mood. The emotional state was normalized in 50% of patients during the treatment with vinpotropile. No adverse effects were observed.

Key words: vinpotropile, cerebral ischemia, discirculatory encephalopathy.

Выделяют острые (инсульты, транзиторные ишемические атаки) и хронические (хроническая ишемия мозга, в отечественной литературе используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» — ДЭ) формы цереброваскулярной патологии. Несмотря на многочисленные исследования, проблема течения и исходов различных клинических вариантов хронической ишемии мозга не имеет однозначного решения, не существует единых критериев оценки состояния больных как в периоде клинической дестабилизации, так и на этапе реабилитации.

Аспекты лечения цереброваскулярной патологии разработаны с различной степенью доказательности. Имеются базирующиеся на доказательной медицине стандарты профилактических мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска. Напротив, симптоматическое лечение ДЭ

вызывает у клиницистов много вопросов. Особые сложности представляет лечение начальных (латентных) форм заболевания, проявляющихся преимущественно неспецифическими аффективными симптомами.

С середины 90-х гг. XX века международные эксперты начали обсуждать концепцию васкулярной депрессии [5]. Предполагается, что флюктуация церебральной перфузии приводит к дисфункции подкорковых стриато-паллидо- таламо-кортикальных путей и нарушению обмена нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения. Эта дисфункция может стать причиной или предиспозицией депрессии. Клинический паттерн васкулярной депрессии и описание клинической картины ДЭ I стадии значительно перекрываются. Соматические симптомы (общая слабость, головная боль, утомляемость, голово-

© О.В. Воробьева, Е.С. Тамарова, 2010

1е-mail: ovvorobeva@mail.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:9:39

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

39

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

кружение, нарушение сна и др.) маскируют эмоциональные нарушения (лабильность, раздражительность, нервозность). Отличительной чертой сосудистых эмоционально-аффективных нарушений является их сочетание с жалобами на ухудшение памяти. Причем когнитивные и эмоциональные нарушения зависят от комбинации 3 факторов: фокального ишемического поражения мозга, диффузной нейрональной дисфункции и индивидуального статуса больного, в частности, от таких характеристик как возраст, пол и наличие соматического заболевания (сахарный диабет, кардиальные заболевания и др.) [7]. Аффективные нарушения, связанные с латентным цереброваскулярным заболеванием, плохо поддаются лечению антидепрессантами и другими психотропными препаратами. В то же время препараты, улучшающие перфузию и метаболизм мозга, могут значительно улучшить самочувствие пациента. В литературе активно обсуждаются тактики сочетанного использования психотропной и сосудисто-метаболической терапии, а также возможности нивелирования активных жалоб под воздействием изолированного применения только терапии, направленной на улучшение перфузии головного мозга.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и безопасности препарата винпотропил в лечении пациентов, имеющих начальные проявления цереброваскулярной болезни. Отдельно оценивалась эффективность винпотропила в отношении аффективных расстройств, когнитивных нарушений, проявлений астенического синдрома.

Винпотропил — комбинированный 2-компонентный препарат, обладающий свойствами, характерными для вазодилатирующего (винпоцетин) и ноотропного (пирацетам) средств. Одна капсула винпотропила содержит 5 мг винпоцетина и 400 мг пирацетама. Таким образом, препарат действует на два основных звена патогенеза: улучшает перфузию головного мозга и благотворно влияет на церебральный метаболизм. Вазодилатирующее свойство связано с прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга, не вызывает феномена «обкрадывания», и усиливает кровоснабжение ишемизированной области головного мозга. Пирацетам оказывает ряд эффектов в нервной и сосудистой системах. Одной из теорий, объясняющей множественность эффектов пирацетама, может быть восстановление под его влиянием мембранной пластичности, но в целом механизм действия пирацетама не ясен. Тем не менее, препарат, очевидно, влияет на нейрональные и сосудистые процессы, что делает его полезным при когнитивных расстройствах.

Материал и методы

В исследование включены 20 пациентов, 19 женщин и 1 мужчина, в возрасте от 50 до 78 лет.

Критериями включения в исследование были наличие у больных: ДЭ I или II стадии на фоне мягкой или умеренной артериальной гипертонии и/или церебрального атеросклероза; неспецифических неврологических жалоб, беспокоящих пациента не менее 2 нед.

Основной диагноз у большинства пациентов был подтвержден инструментально с помощью магнитно-резо- нансной компьютерной томографии (МРТ) головного мозга и ультразвуковой допплерографии магистральных

артерий головы. Среди включенных в исследование у 7 больных была диагностирована ДЭ I стадии, у 13 — ДЭ II стадии.

На момент включения в исследование 70% больных работали.

Пациенты предъявляли следующие жалобы: снижение памяти (100%), нарушение концентрации внимания (100%), быстрая утомляемость (35%), эмоциональная лабильность (30%), нарушения сна (10%), головная боль (65%), головокружение (55%), неустойчивость при ходьбе (20%).

Все пациенты имели сосудистый анамнез: гипертоническая болезнь различной степени выраженности (100%), признаки системного атеросклероза (85%), сахарный диабет II типа (35%).

Поводом для обращения к неврологу послужило ухудшение самочувствия пациента, длящееся не менее 2 нед, которое характеризовалось появлением новых неврологических жалоб или усугублением имеющихся в сочетании с нестабильностью показателей системной гемодинамики.

Всем пациентам было проведено клиническое неврологическое обследование, также были использованы мини-тест оценки психического состояния (MMSE), набор тестов Исаака по речевой активности, методика САН (самочувствие, активность, настроение), 8-строчная версия теста оценки Заззо (ZCT), шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiologic Studies — Depression, CES-D).

Лечение винпотропилом проводили в течение 30 дней. Суточная доза составляла по 2 капсулы 3 раза в день до еды. Лечение проводилось в сочетании с базовой терапией гипотензивными препаратами, антиагрегантами и другими препаратами, получаемыми пациентами в режиме постоянного приема.

Обследование пациентов проводили дважды: до начала лечения и после его окончания на 30-е сутки. Также эффективность лечения оценивалась врачом с учетом клинических характеристик заболевания и общего самочувствия.

Результаты

В статусе у большинства пациентов наблюдались сочетание психических нарушений с мягкими очаговыми неврологическими знаками (см. таблицу), не приводящими к значимому нарушению двигательной функции.

По данным МРТ головного мозга, у 35% пациентов были выявлены множественные сосудистые очаги в перивентрикулярной области белого вещества головного мозга, у 20% — один очаг ишемии белого вещества полушария головного мозга (последствие перенесенного инсульта).

Все пациенты (100%) предъявляли жалобы на нарушение памяти и внимания, однако снижение памяти было выражено умеренно и не вызывало социальной дезадаптации больных. Дисмнестические симптомы при коррекции их простейшими приемами, облегчающими припоминание необходимого, не затрагивали нормальную повседневную активность пациентов. Средние показатели MMSE по группе в целом составили 27,16±2,46 балла, что соответствовало легким когнитивным расстройствам. Более выраженное снижение мнестических возможностей отмечалось у пациентов с ДЭ II стадии (26,2±2,4 балла), тогда как у пациентов с ДЭ I стадии когнитивный статус

40

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ

Неврологический и психический статус обследованных больных

Психические расстройства

 

Неврологические симптомы

 

Симптом

Частота, %

Симптомы

Частота, %

Нарушение памяти

100

Пирамидный синдром

45

Снижение концентрации внимания

100

Постуральные нарушения

30

Эмоциональная лабильность

30

Псевдобульбарный синдром

20

Утомляемость

30

Статическая атаксия

85

 

 

Дизартрия

15

оставался в пределах нормальных показателей и был выше, чем по группе в целом, составлял 28,86±1,68 балла. Таким образом, у пациентов с ДЭ I стадии наблюдалось несоответствие между субъективной оценкой памяти и объективными показателями когнитивного статуса по тесту MMSE.

С помощью набора тестов Исаака по речевой активности оценивалась способность воспроизводить списки слов по 4 семантическим категориям. Средний показатель у пациентов с ДЭ I стадии составил 35,9±2,5 из возможных 40 баллов, т.е. оставался в пределах нормальных показателей. Более заметное снижение уровня речевой активности наблюдалось у пациентов с ДЭ II стадии, где средний показатель составил 31,6±6,0 балла. У всех пациентов данной группы отмечалось повторение одних и тех же слов, употребление слов из других семантических категорий. В тесте корректурной пробы Заззо скорость выполнения задания составила 69,2±15,0 с, что свидетельствует о незначительном снижении концентрации внимания и работоспособности в целом.

При оценке состояния пациентов с использованием методики САН по группе в целом было выявлено снижение самочувствия и активности пациентов до 4,2 и 4,6 балла соответственно на фоне субъективного благополучного эмоционального состояния — средний показатель настроения составил 5,1 балла. Более выраженное снижение самочувствия и низкая активность отмечались у пациентов с ДЭ I стадии (3,8 и 4,0 балла соответственно), в то время как оценки выше 4 баллов у пациентов с ДЭ II стадии говорили об относительно благоприятном состоянии пациентов. Такая дивергенция результатов — снижение самочувствия и активности на фоне субъективно хорошего настроения — весьма характерна для начальных стадий ДЭ [2], что частично объясняет отрицательное отношение пациентов к психотропной терапии. В то же время у 60% пациентов были обнаружены симптомы депрессии (оценка от 19 до 25 баллов по шкале CES-D), что указывало на «вероятный» (степень вероятности 90%) диагноз «расстройство депрессивного спектра» (РДС). Ни у одного пациента на момент обследования не было диагностировано синдромально очерченное депрессивное состояние (свыше 25 баллов по шкале CES-D). РДС включают как собственно депрессии, так и широкий круг истеродепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожноипохондрических и иных состояний, симптомы которых значительно перекрываются проявлениями аффективной патологии. Полученные данные подтверждают мнение большинства экспертов, что эмоциональные нарушения у пациентов с ДЭ скорее представляют полиморфные аффективные симптомы, а не очерченное депрессивное состояние, удовлетворяющее критериям классификационных систем (МКБ-10) [1, 6].

Все пациенты, включенные в исследование, полностью его завершили. На момент завершения исследования (30-й день) положительную субъективную оценку результатам лечения (очень хорошую или хорошую) дали 75% пациентов; в 25% случаев эффект лечения пациенты оценили как незначительный. Более половины пациентов продолжили прием винпотропила самостоятельно, что свидетельствует о высокой приверженности пациентов к препарату.

После проведенного лечения произошли изменения в когнитивном статусе пациентов. Показатели когнитивного статуса по шкале MMSE улучшились в среднем на 1,9 балла (до 28,2±2,4 балла) в подгруппе пациентов с ДЭ II стадии; средний показатель по группе в целом стал соответствовать норме.

Какой-либо динамики симптомов органического поражения мозга не наблюдалось. Некоторые пациенты отмечали увеличение общей двигательной активности, но объективно степень неврологического дефицита не изменилась.

В тесте Исаака прекратились повторения одних и тех же слов, скорость выполнения теста увеличилась у всех пациентов. В тесте корректурной пробы Заззо во всех случаях зарегистрировано существенное увеличение скорости выполнения задания и уменьшение ошибок, что свидетельствует о повышении концентрации внимания и улучшении работоспособности в целом.

При оценке состояния пациентов с использованием методики САН по группе в целом на фоне приема винпотропила было выявлено улучшение по всем трем характеристикам до 5,0, 5,1 и 5,8 баллов соответственно (см. рисунок).

Под влиянием терапии у 6 (50%) больных нормализовался эмоциональный статус (меньше 19 баллов по шкале

Динамика самочувствия, активности и настроения на фоне при-

ема винпотропила

Черные столбцы — до лечения, белые — после лечения. По оси ординат

— показатель по методике САН в баллах.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

41

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

CES-D), субъективно регресс аффективных симптомов пациенты связывали с улучшением физического компонента здоровья (уменьшение болевых проявлений, интенсивности головокружения и других соматических симптомов).

На фоне проводимой терапии каких-либо нежелательных явлений отмечено не было. Благоприятный спектр побочных эффектов винпотропила отмечался и в более ранних исследованиях, проведенных на схожей когорте больных [3].

Обсуждение

Винпотропил показал высокую эффективность в отношении когнитивных нарушений у пациентов, страдающих ДЭ I—II стадии. Показанный эффект имеет несомненное клиническое значение, так как когнитивные нарушения представляют собой один из ключевых неврологических синдромов ДЭ [4]. Особенно следует отметить позитивное влияние винпотропила на уровень внимания и речевую функцию. Именно функция внимания нарушается одной из первых при сосудистых когнитивных и аффективных нарушениях. Пирацетам, входящий в состав винпотропила, традиционно используется как препарат, улучшающий функцию внимания. Постинсультные речевые нарушения также являются мишенью для использования пирацетама. Клинический эффект пирацетама в

отношении постинсультных речевых нарушений был оценен в проспективных рандомизированных двойных слепых исследованиях [8].

В настоящем исследовании показана также эффективность проведенного лечения в отношении аффективных симптомов. В литературе имеются отдельные данные о нормализующем влиянии ноотропной терапии на эмоциональный статус. Так, проспективное открытое исследование эффективности пирацетама в отношении когнитивных нарушений, проведенное в Венгрии [9], показало высокий эффект пирацетама, особенно у пациентов с коморбидными депрессивными симптомами. Влияние ноотропных препаратов на настроение, а также усиление ими эффектов классических антидепрессантов при одновременном назначении, весьма важно, поскольку когнитивные нарушения высоко коморбидны с депрессией, особенно на ранних стадиях болезни.

Таким образом, на фоне терапии комбинированным препаратом винпотропил прослеживалась положительная динамика практически всех анализируемых в исследовании параметров эффективности. Первичный анализ эффективности применения винпотропила показал достоверную (р<0,05) положительную динамику в виде редукции субъективных симптомов ДЭ и улучшение когнитивных функций даже при малом сроке проводимой терапии. За время приема винпотропила ни один из наблюдаемых пациентов не отметил побочных явлений.

ЛИТЕРАТУРА

1.Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемеди- 6. Baldwin R.C. Is vascular depression a distinct sub-type of depressive

 

цинской практике (по результатам программы «Компас»). Консили-

 

disorder? A review of causal evidence. Int J Geriat Psychiat 2005; 20:

 

ум 2004; 6: 2: 154—158.

 

1—11.

2.

Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001; 238.

7.

de Haan et al. Cognitive functioning following stroke and vascular cognitive

3.

Захаров В.В., Локшина А.Б., Стаховская Л.В. Опыт применения ком-

 

impairments. Curr Opin Neuro 2006; 19: 559—564.

 

бинированного препарата винпотропил при дисциркуляторной эн-

8.

Greener J., Enderby P., Whurr R. Pharmacological treatment for aphasia

 

цефалопатии I—II стадии. Журн неврол и психиат 2007; 9.

 

following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD000424.

4.

Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитив-

9.

Tariska P., Paksy A. Cognitive enhancement effect of piracetam in patients

 

ных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии. Журн не-

 

with mild cognitive impairment and dementia. Orv Hetil 2000; 28: 141: 22:

 

врол психиат 2005; 105: 2: 13—17.

 

1189—1193.

5.Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. et al. Vascular depression hypothesis. Arch Gen Psychiat 1997; 54: 915—922.

42

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2010

Соседние файлы в папке 2010