Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_09_039

Выделяют острые (инсульты, транзиторные ишемические атаки) и хронические (хроническая ишемия мозга, в отечественной литературе используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» — ДЭ) формы цереброваскулярной патологии. Несмотря на многочисленные исследования, проблема течения и исходов различных клинических вариантов хронической ишемии мозга не имеет однозначного решения, не существует единых критериев оценки состояния больных как в периоде клинической дестабилизации, так и на этапе реабилитации.

Аспекты лечения цереброваскулярной патологии разработаны с различной степенью доказательности. Имеются базирующиеся на доказательной медицине стандарты профилактических мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска. Напротив, симптоматическое лечение ДЭ

вызывает у клиницистов много вопросов. Особые сложности представляет лечение начальных (латентных) форм заболевания, проявляющихся преимущественно неспецифическими аффективными симптомами.

С середины 90-х гг. XX века международные эксперты начали обсуждать концепцию васкулярной депрессии [5]. Предполагается, что флюктуация церебральной перфузии приводит к дисфункции подкорковых стриато-паллидо- таламо-кортикальных путей и нарушению обмена нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения. Эта дисфункция может стать причиной или предиспозицией депрессии. Клинический паттерн васкулярной депрессии и описание клинической картины ДЭ I стадии значительно перекрываются. Соматические симптомы (общая слабость, головная боль, утомляемость, голово-

кружение, нарушение сна и др.) маскируют эмоциональные нарушения (лабильность, раздражительность, нервозность). Отличительной чертой сосудистых эмоционально-аффективных нарушений является их сочетание с жалобами на ухудшение памяти. Причем когнитивные и эмоциональные нарушения зависят от комбинации 3 факторов: фокального ишемического поражения мозга, диффузной нейрональной дисфункции и индивидуального статуса больного, в частности, от таких характеристик как возраст, пол и наличие соматического заболевания (сахарный диабет, кардиальные заболевания и др.) [7]. Аффективные нарушения, связанные с латентным цереброваскулярным заболеванием, плохо поддаются лечению антидепрессантами и другими психотропными препаратами. В то же время препараты, улучшающие перфузию и метаболизм мозга, могут значительно улучшить самочувствие пациента. В литературе активно обсуждаются тактики сочетанного использования психотропной и сосудисто-метаболической терапии, а также возможности нивелирования активных жалоб под воздействием изолированного применения только терапии, направленной на улучшение перфузии головного мозга.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности и безопасности препарата винпотропил в лечении пациентов, имеющих начальные проявления цереброваскулярной болезни. Отдельно оценивалась эффективность винпотропила в отношении аффективных расстройств, когнитивных нарушений, проявлений астенического синдрома.

Винпотропил — комбинированный 2-компонентный препарат, обладающий свойствами, характерными для вазодилатирующего (винпоцетин) и ноотропного (пирацетам) средств. Одна капсула винпотропила содержит 5 мг винпоцетина и 400 мг пирацетама. Таким образом, препарат действует на два основных звена патогенеза: улучшает перфузию головного мозга и благотворно влияет на церебральный метаболизм. Вазодилатирующее свойство связано с прямым релаксирующим действием на гладкую мускулатуру сосудов преимущественно головного мозга, не вызывает феномена «обкрадывания», и усиливает кровоснабжение ишемизированной области головного мозга. Пирацетам оказывает ряд эффектов в нервной и сосудистой системах. Одной из теорий, объясняющей множественность эффектов пирацетама, может быть восстановление под его влиянием мембранной пластичности, но в целом механизм действия пирацетама не ясен. Тем не менее, препарат, очевидно, влияет на нейрональные и сосудистые процессы, что делает его полезным при когнитивных расстройствах.

Материал и методы

В исследование включены 20 пациентов, 19 женщин и 1 мужчина, в возрасте от 50 до 78 лет.

Критериями включения в исследование были наличие у больных: ДЭ I или II стадии на фоне мягкой или умеренной артериальной гипертонии и/или церебрального атеросклероза; неспецифических неврологических жалоб, беспокоящих пациента не менее 2 нед.

Основной диагноз у большинства пациентов был подтвержден инструментально с помощью магнитно-резо- нансной компьютерной томографии (МРТ) головного мозга и ультразвуковой допплерографии магистральных

артерий головы. Среди включенных в исследование у 7 больных была диагностирована ДЭ I стадии, у 13 — ДЭ II стадии.

На момент включения в исследование 70% больных работали.

Пациенты предъявляли следующие жалобы: снижение памяти (100%), нарушение концентрации внимания (100%), быстрая утомляемость (35%), эмоциональная лабильность (30%), нарушения сна (10%), головная боль (65%), головокружение (55%), неустойчивость при ходьбе (20%).

Все пациенты имели сосудистый анамнез: гипертоническая болезнь различной степени выраженности (100%), признаки системного атеросклероза (85%), сахарный диабет II типа (35%).

Поводом для обращения к неврологу послужило ухудшение самочувствия пациента, длящееся не менее 2 нед, которое характеризовалось появлением новых неврологических жалоб или усугублением имеющихся в сочетании с нестабильностью показателей системной гемодинамики.

Всем пациентам было проведено клиническое неврологическое обследование, также были использованы мини-тест оценки психического состояния (MMSE), набор тестов Исаака по речевой активности, методика САН (самочувствие, активность, настроение), 8-строчная версия теста оценки Заззо (ZCT), шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiologic Studies — Depression, CES-D).

Лечение винпотропилом проводили в течение 30 дней. Суточная доза составляла по 2 капсулы 3 раза в день до еды. Лечение проводилось в сочетании с базовой терапией гипотензивными препаратами, антиагрегантами и другими препаратами, получаемыми пациентами в режиме постоянного приема.

Обследование пациентов проводили дважды: до начала лечения и после его окончания на 30-е сутки. Также эффективность лечения оценивалась врачом с учетом клинических характеристик заболевания и общего самочувствия.

Результаты

В статусе у большинства пациентов наблюдались сочетание психических нарушений с мягкими очаговыми неврологическими знаками (см. таблицу), не приводящими к значимому нарушению двигательной функции.

По данным МРТ головного мозга, у 35% пациентов были выявлены множественные сосудистые очаги в перивентрикулярной области белого вещества головного мозга, у 20% — один очаг ишемии белого вещества полушария головного мозга (последствие перенесенного инсульта).

Все пациенты (100%) предъявляли жалобы на нарушение памяти и внимания, однако снижение памяти было выражено умеренно и не вызывало социальной дезадаптации больных. Дисмнестические симптомы при коррекции их простейшими приемами, облегчающими припоминание необходимого, не затрагивали нормальную повседневную активность пациентов. Средние показатели MMSE по группе в целом составили 27,16±2,46 балла, что соответствовало легким когнитивным расстройствам. Более выраженное снижение мнестических возможностей отмечалось у пациентов с ДЭ II стадии (26,2±2,4 балла), тогда как у пациентов с ДЭ I стадии когнитивный статус

оставался в пределах нормальных показателей и был выше, чем по группе в целом, составлял 28,86±1,68 балла. Таким образом, у пациентов с ДЭ I стадии наблюдалось несоответствие между субъективной оценкой памяти и объективными показателями когнитивного статуса по тесту MMSE.

С помощью набора тестов Исаака по речевой активности оценивалась способность воспроизводить списки слов по 4 семантическим категориям. Средний показатель у пациентов с ДЭ I стадии составил 35,9±2,5 из возможных 40 баллов, т.е. оставался в пределах нормальных показателей. Более заметное снижение уровня речевой активности наблюдалось у пациентов с ДЭ II стадии, где средний показатель составил 31,6±6,0 балла. У всех пациентов данной группы отмечалось повторение одних и тех же слов, употребление слов из других семантических категорий. В тесте корректурной пробы Заззо скорость выполнения задания составила 69,2±15,0 с, что свидетельствует о незначительном снижении концентрации внимания и работоспособности в целом.

При оценке состояния пациентов с использованием методики САН по группе в целом было выявлено снижение самочувствия и активности пациентов до 4,2 и 4,6 балла соответственно на фоне субъективного благополучного эмоционального состояния — средний показатель настроения составил 5,1 балла. Более выраженное снижение самочувствия и низкая активность отмечались у пациентов с ДЭ I стадии (3,8 и 4,0 балла соответственно), в то время как оценки выше 4 баллов у пациентов с ДЭ II стадии говорили об относительно благоприятном состоянии пациентов. Такая дивергенция результатов — снижение самочувствия и активности на фоне субъективно хорошего настроения — весьма характерна для начальных стадий ДЭ [2], что частично объясняет отрицательное отношение пациентов к психотропной терапии. В то же время у 60% пациентов были обнаружены симптомы депрессии (оценка от 19 до 25 баллов по шкале CES-D), что указывало на «вероятный» (степень вероятности 90%) диагноз «расстройство депрессивного спектра» (РДС). Ни у одного пациента на момент обследования не было диагностировано синдромально очерченное депрессивное состояние (свыше 25 баллов по шкале CES-D). РДС включают как собственно депрессии, так и широкий круг истеродепрессивных, тревожно-депрессивных, тревожноипохондрических и иных состояний, симптомы которых значительно перекрываются проявлениями аффективной патологии. Полученные данные подтверждают мнение большинства экспертов, что эмоциональные нарушения у пациентов с ДЭ скорее представляют полиморфные аффективные симптомы, а не очерченное депрессивное состояние, удовлетворяющее критериям классификационных систем (МКБ-10) [1, 6].

Все пациенты, включенные в исследование, полностью его завершили. На момент завершения исследования (30-й день) положительную субъективную оценку результатам лечения (очень хорошую или хорошую) дали 75% пациентов; в 25% случаев эффект лечения пациенты оценили как незначительный. Более половины пациентов продолжили прием винпотропила самостоятельно, что свидетельствует о высокой приверженности пациентов к препарату.

После проведенного лечения произошли изменения в когнитивном статусе пациентов. Показатели когнитивного статуса по шкале MMSE улучшились в среднем на 1,9 балла (до 28,2±2,4 балла) в подгруппе пациентов с ДЭ II стадии; средний показатель по группе в целом стал соответствовать норме.

Какой-либо динамики симптомов органического поражения мозга не наблюдалось. Некоторые пациенты отмечали увеличение общей двигательной активности, но объективно степень неврологического дефицита не изменилась.

В тесте Исаака прекратились повторения одних и тех же слов, скорость выполнения теста увеличилась у всех пациентов. В тесте корректурной пробы Заззо во всех случаях зарегистрировано существенное увеличение скорости выполнения задания и уменьшение ошибок, что свидетельствует о повышении концентрации внимания и улучшении работоспособности в целом.

При оценке состояния пациентов с использованием методики САН по группе в целом на фоне приема винпотропила было выявлено улучшение по всем трем характеристикам до 5,0, 5,1 и 5,8 баллов соответственно (см. рисунок).

Под влиянием терапии у 6 (50%) больных нормализовался эмоциональный статус (меньше 19 баллов по шкале

Черные столбцы — до лечения, белые — после лечения. По оси ординат

— показатель по методике САН в баллах.

CES-D), субъективно регресс аффективных симптомов пациенты связывали с улучшением физического компонента здоровья (уменьшение болевых проявлений, интенсивности головокружения и других соматических симптомов).

На фоне проводимой терапии каких-либо нежелательных явлений отмечено не было. Благоприятный спектр побочных эффектов винпотропила отмечался и в более ранних исследованиях, проведенных на схожей когорте больных [3].

Обсуждение

Винпотропил показал высокую эффективность в отношении когнитивных нарушений у пациентов, страдающих ДЭ I—II стадии. Показанный эффект имеет несомненное клиническое значение, так как когнитивные нарушения представляют собой один из ключевых неврологических синдромов ДЭ [4]. Особенно следует отметить позитивное влияние винпотропила на уровень внимания и речевую функцию. Именно функция внимания нарушается одной из первых при сосудистых когнитивных и аффективных нарушениях. Пирацетам, входящий в состав винпотропила, традиционно используется как препарат, улучшающий функцию внимания. Постинсультные речевые нарушения также являются мишенью для использования пирацетама. Клинический эффект пирацетама в

отношении постинсультных речевых нарушений был оценен в проспективных рандомизированных двойных слепых исследованиях [8].

В настоящем исследовании показана также эффективность проведенного лечения в отношении аффективных симптомов. В литературе имеются отдельные данные о нормализующем влиянии ноотропной терапии на эмоциональный статус. Так, проспективное открытое исследование эффективности пирацетама в отношении когнитивных нарушений, проведенное в Венгрии [9], показало высокий эффект пирацетама, особенно у пациентов с коморбидными депрессивными симптомами. Влияние ноотропных препаратов на настроение, а также усиление ими эффектов классических антидепрессантов при одновременном назначении, весьма важно, поскольку когнитивные нарушения высоко коморбидны с депрессией, особенно на ранних стадиях болезни.

Таким образом, на фоне терапии комбинированным препаратом винпотропил прослеживалась положительная динамика практически всех анализируемых в исследовании параметров эффективности. Первичный анализ эффективности применения винпотропила показал достоверную (р<0,05) положительную динамику в виде редукции субъективных симптомов ДЭ и улучшение когнитивных функций даже при малом сроке проводимой терапии. За время приема винпотропила ни один из наблюдаемых пациентов не отметил побочных явлений.