Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_09_008

Несмотря на то что при анализе показателей двигательной памяти статистически значимых межгрупповых различий не выявлялось, лица с оценкой по MMSE менее 24 баллов выполняли этот тест менее успешно, с увеличенным латентным периодом выполнения серий движений каждой рукой, нередко — с единичными ошибками при переходе к другой руке, в ряде случаев — с самостоятельной коррекцией.

Для оценки взаимозависимости между когнитивными нарушениями, выявленными при нейропсихологическом исследовании, и структурными изменениями в головном мозге по данным МРТ было проведено сопоставление результатов тестов, оценивающих функцию памяти, и данных нейровизуализации.

Результаты анализа, представленные в табл. 3, позволили зарегистрировать умеренные корреляционные связи между показателями, полученными при тестировании памяти, и увеличением желудочков и очагами демиелинизации в этих областях. Объемы непосредственного и отсроченного воспроизведения в тесте семантического кодирования оказались взаимосвязаны с выраженностью атрофии и степенью расширения желудочков головного мозга, наиболее тесными оказались связи объема непосредственного воспроизведения и индекса правого (r=0,33; р<0,05) и левого (r=0,44; р<0,01) боковых желудочков, индекса третьего желудочка (r=–0,40; р<0,05). Подобные корреляции были выявлены при сопоставлении показателей двигательной памяти с корковым индексом (r=0,36; р<0,05), индексом передних рогов (r=0,33; р<0,05), третьего (r=0,33; р<0,01) и правого бокового (r=–0,39; р<0,05) желудочков мозга.

В то же время запоминание и узнавание зрительных образов было умеренно связано с демиелинизирующим процессом в этих же областях (см. табл. 3). При этом для воспроизведения предметных образов умеренно значимыми оказались связи с очагами в задних перивентрикулярных отделах как справа (r=–0,33; р<0,05), так и слева (r=–0,33; р<0,05), а для запоминания абстрактных образов — с передними перивентрикулярными областями справа (r=–0,40; р<0,01).

Обсуждение

Нарушения памяти, особенно кратковременной, наряду с нарушением внимания являются одними из основных когнитивных дисфункций при РС. Память — это одна

из центральных психических функций, выступающая как интегративная система, в которой строятся другие психические процессы (мышление, речь и др.). Память — основа, на которой формируются поведение, мышление и сознание, т.е. психическая деятельность в целом. Основным компонентом памяти, обеспечивающим хранение информации, оперирование в изменяющейся окружающей среде, обращение к прошлому опыту и долговременной памяти, является кратковременная память. Необходимое условие нормальной работы кратковременной памяти — сохранность и поддержание активного произвольного внимания, зрительно-пространственных представлений. Грубые нарушения памяти крайне редки при РС, при котором чаще страдает кратковременная память. В нашем исследовании феноменологически нарушения памяти проявлялись модально-неспецифическими расстройствами в виде снижения объема непосредственного и отсроченного воспроизведения, повышенного влияния интерференции, уменьшения объема отсроченного воспроизведения даже при отсутствии расстройств непосредственной памяти, изменения избирательности запоминания.

Ряд работ по изучению кратковременной и рабочей памяти показал, что процессы удержания и воспроизведения вербального и невербального материала обеспечиваются различными анатомическими структурами головного мозга [34]. Согласно данным, полученным с помощью нейровизуализационных методов, при выполнении задач на отсроченное воспроизведение вербальных стимулов активируются задние теменные отделы (поле 40 по Бродману), зона Брока (поле 44), левая премоторная область и дополнительная двигательная кора (поле 6). Зона Брока и дополнительная моторная кора участвуют в процессах повторения и проговаривания, в то время как задним теменным областям отводится роль хранилища вербального материала во время отсроченного периода. Зрительнопространственная память обеспечивается функционированием и активацией связей в правом полушарии — задние теменные области (поле 40), передняя зрительная кора (поле 19), премоторные (поле 6) и нижние префронтальные области (поле 47). Эквивалентом повторения невербального материала рассматривают процесс вычисления пространственных координат предъявленного объекта, за который отвечает премоторная кора и верхняя задняя теменная область [9, 19]. Важная роль в процессе

2010 9, ПСИХИАТРИИ, И НЕВРОЛОГИИ ЖУРНАЛ

11

Таблица 3. Корреляция между результатами тестов, оценивающих память, и данными МРТ

Примечание. В таблице приведены только статистически значимые коэффициенты корреляции.

СКЛЕРОЗЕ РАССЕЯННОМ ПРИ ПАМЯТЬ

воспроизведения и хранения материала в вербальной памяти отводится также различным областям лобной коры: так, передние отделы, скорее всего, отвечают за повторение вербального материала, а задние — височнозатылочные — ответственны за сохранение материала в активном состоянии [28]. Префронтальные отделы наряду с нижнелатеральными височными также задействованы в процессе обеспечения семантической памяти [23].

Для воспроизведения вербальных рядов требуется сукцессивная (линейная) стратегия обращения к следам, где каждый последующий элемент линейно ассоциативно связан с предшествующим и предыдущим. В воспроизведении вербальных стимулов важным является речевое опосредование, так как каждый элемент ряда проговаривается. В невербальных тестах каждый элемент предъявляется последовательно (сукцессивная стратегия), но схема организации материала носит симультанный характер, и таким образом материал представлен одновременно в зрительно-пространственной и последовательной формах. При этом отсутствует опора на речевое опосредование, а ведущую роль в восстановлении следов играет пространственная конфигурация (симультанная схема). В связи с этим можно было предположить, что включение дополнительной функции речевого опосредования и опора на вербально-опосредованную сукцессивную стратегию должна позволить больным лучше запоминать вербальный материал. Однако этого не наблюдалось, более того, даже семантическая организация запоминания в тесте семантического кодирования не увеличивала продуктивность воспроизведения, независимо от уровня когнитивного дефекта. Результаты отсроченного воспроизведения невербального материала показали, что кодирование стимулов в зрительно-пространственной форме оказалось значимым для больных с РС с минимальной когнитивной дисфункцией, в то время как для пациентов с деменцией легкой степени выраженности это не имело решающего значения при выполнении теста.

Важнейшая характеристика кратковременной памяти

— ее объем, определяемый количеством одновременно сохраняемых в ней элементов, ограниченный 5—9 единицами, причем элементарной единицей информации может быть как буква, так и фраза, слово — то, что воспринимается как один смысловой образ. Объем запоминания у обследованных нами больных не отличался от нормы, в то же время имело место нарушение воспроизведения при сохранности следов памяти, что подтверждалось эффективностью категориальной подсказки в тесте семантического кодирования.

Из выявленных зависимостей особого внимания заслуживает обнаруженная умеренная корреляционная связь между очагами демиелинизации в мозжечке и объемом отсроченного воспроизведения в тесте семантического кодирования (r=0,42; p<0,01) и двигательной памятью (r=–0,40; p<0,05). Нарушение функции мозжечка в виде расстройств координации у пациентов с РС является наиболее ярким и ранним клиническим проявлением болезни. Длительное время мозжечок рассматривался как структура, обеспечивающая исключительно координацию и движение. Развитие высокоразрешающих нейровизуализационных методов исследования, таких как позитронная эмиссионная томография и МРТ, позволили обсуждать роль мозжечка в организации психических процессов [6, 14—16, 27]. Связь между когнитивными нарушениями и повреждениями в задней

черепной ямке (в мозжечке и стволе мозга) при РС обсуждалась неоднократно [8, 32]. Ряд исследователей отмечали связь между тестами, оценивающими нейродинамические функции, и объемом очагов демиелинизации в стволе мозга и мозжечке [13], в то же время при использовании другого набора тестов такие корреляции обнаружены не были [30]. В нашем исследовании обнаруженная взаимосвязь между очагами демиелинизации в мозжечке и показателями теста семантического кодирования позволяет обсуждать участие обширных связей мозжечка с корой различных отделов полушарий мозга, в первую очередь с ассоциативными полями лобных долей и лимбико-ретикулярным комплексом. Известно, что нейроны мозжечка связаны с корковыми отделами больших полушарий головного мозга, в частности с префронтальными отделами лобных долей, которые функционально значимы для когнитивных и речевых функций [2, 3, 31]. Было показано, что повреждение мозжечка и его связей приводит к широкому спектру когнитивных расстройств, включающих нарушение внимания в виде трудностей его переключения, нарушение оперативной памяти и обучения, нарушения планирования и контроля деятельности, требующей выполнения заданий и действий в строгой последовательности, дефициту пространственных функций [15, 17, 22, 32]. Подобно тому, как это происходит в двигательном акте, мозжечок обеспечивает быстрое и плавное выполнение психических действий, осуществляет точное взаимодействие когнитивных операций, то есть участвует в решении задач, где требуются быстрые и последовательные изменения, а также регулирует психическую активность при переключении с одних задач на другие [2, 3].

Атрофия мозолистого тела является одним из наиболее часто выявляемых нейровизуализационных феноменов у пациентов с РС [12, 18, 29]. Мозолистое тело — крупнейший комиссуральный тракт, и следовало бы ожидать, что структурные нарушения в нем, обычно регистрируемые при РС (множественные очаги демиелинизации и часто обнаруживаемые признаки атрофии), могут оказать влияние на когнитивные функции. Однако его роль в реализации познавательных способностей неоднозначна, и маловероятно, что именно атрофия мозолистого тела является основной причиной развития когнитивной недостаточности у лиц с РС. Так как деменция наиболее часто выявляется у больных с длительным течением болезни, то возможно, что атрофия мозолистого тела просто отражает продолжительность болезни. Кроме этого, при РС клинические симптомы разобщения (callosal disconnection) встречаются достаточно редко. Этому может быть дано несколько объяснений. Во-первых, число аксонов в мозолистом теле велико (около 20 млн) и уменьшение числа волокон на 20—25% (что обычно отмечается при РС) может не приводить к нарушению функции, особенно если информация дублируется коллатеральными аксонами [5]. Во-вторых, атрофия мозолистого тела может быть вызвана истончением миелиновой оболочки волокон, аксоны которых продолжают функционировать, обеспечивая проведение нервных импульсов. Кроме того, традиционно использующиеся тесты, на основе которых оценивается функция мозолистого тела, не обладают высокой специфичностью и могут выполняться неудовлетворительно даже здоровыми испытуемыми. В нашем исследовании была выявлена взаимосвязь между объемом непосредственного воспроизведения зрительных образов и

фактом наличия очагов в мозолистом теле по данным МРТ (r=–0,39; p<0,05), в то время как атрофические изменения в этой области не играли решающего значения.

Результаты сопоставления тестов, оценивающих функцию памяти, и данных МРТ показали заинтересованность проводящих путей, обеспечивающих связи между ассоциативной корой и задними кортикальными областями и расположенных в перивентрикулярных областях. Эта взаимосвязь в сочетании с отсутствием признаков поражения (как по клиническим данным, так и при использовании нейровизуализационных методов) отдельных областей головного мозга позволяет предположить, что основным патофизиологическим механизмом когнитивных расстройств при РС является перерыв проекционных, комиссуральных и длинных ассоциативных волокон, приводящий к нарушениям интегративной деятельности мозга и активации коры со стороны глубинных структур, в

ЛИТЕРАТУРА

1.Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М: Миклош 2004; 540.

2.Зуева Ю.В. Нарушение когнитивных процессов при изолированных инфарктах мозжечка: Дис. ... канд. психол. наук. М 2003; 104.

3.Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Кашина Е.М. и др. Нарушение высших мозговых функций при инфарктах мозжечка. Неврол журн 2000; 1: 15—21.

4.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М: Академия 2002; 381.

5.Aboitiz F., Scheibel A.B., Fisher R.S., Zaidel E. Fiber composition of the human corpus callosum. Brain Res 1992; 598: 143—153.

6.Akshoomoff N.A., Courchersne E.A. A new role for the cerebellum in cognitive operations. Behav Neurosci 1992; 106: 731—738.

7.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association 1994; 143—147.

8.Archibald C.J., Wei X., Scott J.N. et al. Posterior fossa lesion volume and slowed information processing in multiple sclerosis. Brain 2004; 127: 1526—1534.

9.Awh E., Jonides J. Spatial Selective Attention and Spatial Working Memory. In: The Attentive Brain, ed. R. Parasuraman. Cambridge: MIT Press 1996; 353—380.

10.Barkhof F. The role of magnetic resonance imaging in diagnosis of multiple sclerosis. In: Multiple Sclerosis: clinical challenges and controversies. A.J. Thompson, C. Polman, R. Hohlfeid (eds.). London, New York: Martin Dunitz 1997; 43—64.

11.Barkhof F., Filippi M., Miller D.H. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120; 2059—2069.

12.Barnard R.O., Triggs M. Corpus callosum in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1974; 37: 1259—1264.

13.Baumhefner R.W., Tourtellotte W.W., Syndulko K. et al. Quantitative multiple sclerosis plaque assessment with magnetic resonance imaging. Its correlation with clinical parameters, evoked potentials, and intra-blood—brain barrier IgG synthesis. Arch Neurol 1990; 47: 19—26.

первую очередь таламуса. Следует признать, что в основе когнитивного дефицита при РС, по-видимому, лежит диффузное повреждение, прежде всего белого вещества мозга, основных нейрональных сетей, обеспечивающих познавательные функции, а также части аксонов подкорковых образований, обусловливающее нарушение внутри- и межполушарных связей. По всей видимости, расширение желудочков мозга наряду с демиелинизирующим процессом в перивентрикулярных областях приводит к вторичным нарушениям операционных функций в результате повреждения проводников, проходящих в этих зонах и связывающих височные лимбические и теменнозатылочные структуры с лобными долями, следствием чего являются операционные расстройства и нарушения памяти. Таким образом, нейропсихологический метод в сочетании с МРТ позволил выявить нарушение функции в поврежденном мозге.

19.Courtney S.M., Petit L., Maisog J.M. et al. An area specialized for spatial working memory in human frontal cortex. Science 1998; 279: 5355: 1347— 1351.

20.Feinstein A., Kartsounis L.D., Miller D.H. et al. Clinically isolated lesions of the type seen in multiple sclerosis: a cognitive, psychiatric and MRI follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiat 1992; 55: 869—876.

21.Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 1: 189—198.

22.Grafman J., Litvan I., Massaquoi S. et al. Cognitive planning deficit in patient with cerebellar atrophy. Neurology 1992; 42: 1493—1496.

23.Hodges J.R., Graham N., Patterson K. Charting the progression in semantic dementia: Implications for the organization of semantic memory. Memory 1995; 3: 463—495.

24.Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale. Neurology 1983; 33: 1444—1452.

25.Lublin F.D., Reindold S.C. The National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on clinical trials in multiple sclerosis. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology 1996; 46: 907—911.

26.McDonald W.I., Compston A., Edan G. et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel of the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121—127.

27.Paulesu E., Connelly A., Frith C.D. Functional MRI correlations with PET: Initial experience using a cognitive activation paradigm on verbal working memory. Neuroimag Clin North Am 1995; 4: 207—225.

28.Posner M.I., Pavese A. Anatomy of word and sentence meaning. Proceed Nation Acad Sci 1998; 95: 899—905.

29.Pozzilli C., Bastianello S., Padovani A. et al. Anterior corpus callosum atrophy and verbal fluency in multiple sclerosis. Cortex 1991; 27: 441— 445.

30.Rao S.M., Leo G.J., Bernardin L., Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Frequency, patterns and prediction. Neurology 1991; 41: 685—691.

deficit hyperactivity disorders: a morphometric MRI. Neurology 1998; 50: 1087—1093.

15.Botez-Marquard T., Botez M. Cognitive behavior in heredodegenerative ataxias. Eur Neurol 1993; 33: 351—357.

16.Botez-Marquard T., Bard C., Léveillé J., Botez M.I. A severe frontal-parietal lobe syndrome following cerebellar damage. Eur J Neurol 2001; 8: 347— 353.

17.Canavan A.G., Sprengelmeyer R., Diener H.C. Conditional associative learning is impaired in cerebellar disease in humans. Behav Neurosci 1994;

275:1940—1943.

18.Comi G., Filippi M., Martinelli V. et al. Brain magnetic resonance imaging correlates of cognitive impairment in multiple sclerosis. J Neurol Sci 1993;

115:S66—S73.

function. Arch Neurol 1991; 48: 1178—1187.

32.Schmahmann J. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998; 121: 561—579.

33.Sipe J.C., Knobler R.L., Braheny S.L. et al. A neurological rating scale (NRS) for use in multiple sclerosis. Neurology 1984; 34: 1368—1372.

34.Smith E., Jonides J. Neuroimaging analyses of human working memory. Proceed Nation Acad Sci 1998; 95: 12061—12068.

35.Tintore M., Rovira A., Martinez M. et al. Comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Am J Neuroradiol 2000; 21: 702—706.