Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_09_004

мирующей ситуации: 1) внезапностью ее появления; 2) длительным (а иногда и пожизненным) сохранением психотравмирующих факторов, 3) постоянной прогностической неопределенностью относительно степени возможного восстановления утраченной функции, а также вероятности появления повторного инсульта [4]. Все это может являться причиной своеобразия патогенеза и клиники постинсультных психических расстройств, в частности ГТР. Поэтому необходимо исследование чувствительности и специфичности диагностических критериев ГТР, применяемых в общей популяции.

Для того чтобы исследовать частоту дополнительных симптомов тревоги и их специфичность, R. Robinson [19] сгруппировал пациентов на основании того, испытывали ли они чувство тревоги и опасения или нет. Выбрав такой критерий, исследователь снизил порог выявления специфичности, включив в разряд тревожных пациентов без развернутого синдрома тревоги. На госпитальном этапе все дополнительные симптомы DSM-IV достоверно чаще встречались у пациентов с тревогой, чем у больных без нее [19]. В точках обследования 3, 6, 12 и 24 мес почти все симптомы встречались чаще у больных с тревогой, исключая снижение энергии и трудности сосредоточения внимания, частота которых у больных с тревогой в точке 6 мес не превышала таковую у больных без тревоги. Таким образом, R. Robinson делает заключение, что симптомы тревоги по DSM-IV являются достаточно специфичными для тревожного расстройства и не столь часты у пациентов без тревоги.

Сходный анализ был проведен в исследовании М.А. Савиной и соавт. [1], по результатам которого был сделан вывод, что ряд дополнительных диагностических критериев категории С (нарушения внимания) являются неспецифическими для больных, перенесших инсульт. Хотя такие симптомы, как утомляемость, нарушения сна, раздражительность, чаще встречаются у больных с тревогой,

чем без нее, по данным кластерного анализа эти симптомы не являются тесно сопричастными синдрому тревоги. В частности, утомляемость и нарушения сна входили в депрессивный кластер, раздражительность была самостоятельным расстройством. Кроме того, у больных с постинсультным ГТР чрезвычайно редко встречалось повышение мышечного тонуса. Все это позволяет заключить, что для диагностики ГТР у постинсультных больных критерии DSM-IV должны быть изменены.

Столь различные результаты между исследованиями могли быть обусловлены различиями в методологии: в исследовании М.А. Савиной и соавт. [1] исключались ГТР, манифестировавшие до инсульта, тогда как в исследовании R. Robinson [19] подразделение ГТР на пред- и постинсультные не проводилось.

Инструменты для скрининга и диагностики ГТР

Так же как и для постинсультных депрессий, золотым стандартом диагностики постинсультного ГТР являются инструменты, опирающиеся на критерии DSM-IV или МКБ-10 [19].

Некоторые исследователи изучали валидность инструментов скрининга для выявления ГТР.

С. Schramke и соавт. [22] исследовали пациентов на наличие симптомов тревоги и депрессии с помощью шкалы Центра эпидемиологических исследований, направленной на выявление депрессии (Center of Epidemiological studies depression scale), опросника тревоги Бэка и шкалы Гамильтона для оценки депрессий. Было показано, что эти инструменты достаточно чувствительны для выявления психиатрических расстройств, но отличаются низкой специфичностью. Наличие достоверных корреляций между этими шкалами показывало, что опросники измеряют какой-то один общий фактор. Авторы пришли к заключению, что эти инструменты скрининга должны с

осторожностью применяться у неврологических пациентов, потому что в этой популяции шкалы более чувствительны к явлениям общего дистресса и не выявляют отдельные подтипы расстройств (депрессию и тревогу).

S. O’Rourke и соавт. [18] обследовали 105 амбулаторных больных спустя 6 мес после инсульта с использованием опросника общего здоровья (General health questionnaire HQ-30) и госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Пациенты также были обследованы с использованием критериев DSM. Не было обнаружено различий в баллах по опросникам между пациентами с установленным диагнозом депрессии и диагнозом тревожного расстройства. Авторы, однако, рекомендовали сокращенные варианты опросников (4 из 5 пунктов GHQ и 8—12-й госпитальной шкалы) на том основании, что они были оптимальными для данной популяции.

G. Johnson и соавт. [13] сравнили «золотой стандарт диагностики» — инструмент психиатрического обследования (Psychiatric assessment schedule) по критериям DSMIII с госпитальной шкалой тревоги и депрессии GHQ-28 и гериатрической шкалой депрессии как инструментами скрининга. Было обнаружено, что GHQ-28 и гериатрическая шкала депрессии, но не госпитальная шкала, являлись адекватными инструментами для скрининга депрессии. Для выявления тревожных расстройств эти шкалы подходили гораздо меньше. Госпитальная шкала была наиболее чувствительна, но специфичность и положительные прогностические значения были низки. Кроме того, при применении этого опросника для скрининга ГТР была высока частота неправильной квалификации.

Таким образом, исследования не нашли инструмента скрининга, адекватно измеряющего наличие тревожного расстройства и его тяжесть у больных, перенесших инсульт.

Структура синдрома ГТР

Согласно общим представлениям, ГТР представлена тремя компонентами: идеаторным, вегетативным и моторным [1, 21]. По критериям МКБ-10, чувство тревоги может сопровождаться рядом вегетативных симптомов: сердцебиением, повышенным потоотделением, дрожью в руках, сухостью во рту, одышкой, ощущением удушья, болью или дискомфортом в груди, тошнотой и абдоминальным дискомфортом.

Идеаторный компонент также чрезвычайно вариативен [21]. По наблюдениям М.А. Савиной и соавт. [1], он включал в себя единичные или множественные опасения, наплыв тревожных мыслей с ощущением ускоренного их течения, навязчивые представления. Содержанием тревожных опасений чаще всего были беспокойство о текущем состоянии и неврологический дефицит, возможность утраты трудоспособности или способности к самообслуживанию, исход сложившейся ситуации, будущее и текущие дела близких, предстоящие обследования и оперативные вмешательства.

Чаще всего тревожные мысли касались нескольких сфер жизни пациента, реже тревога была монотематичной, ограничиваясь либо беспокойством больного о своем состоянии, либо самочувствием или текущими делами родных.

В случаях ускорения идеаторного потока у пожилых больных становилась очевидной дезорганизация мышления, хотя детально соотношение характерных для нарушений внимания и дезорганизации мышления при тревоге в литературе проанализировано не было.

Моторный компонент тревоги [1] проявляется в частом изменении позы больным во время беседы, суетливости, бегающем взгляде, дрожании пальцев рук, постоянном перебирании мелких предметов на столе, ускоренной речи

имногословности. Иногда, наоборот, больные были скованы, сохраняя при беседе однообразную напряженную позу, тихо и скупо излагали жалобы. Как правило, моторные проявления остаются незамеченными самими больными, лишь изредка удается узнать о чувстве общего напряжения

иневозможности расслабиться, ощущении скованности мышц или постоянном желании двигаться.

Моторный, вегетативный и идеаторный компоненты тревоги могут встречаться у больных в различных сочетаниях, определяя многообразие проявлений тревоги в постинсультном периоде. Кроме того, они дополняются утомляемостью, раздражительностью, нарушениями внимания и нарушениями сна. Все сопровождающие тревогу симптомы считаются дополнительными и могут встречаться в любой комбинации, составляя или не составляя полноценный синдром тревоги. У пожилых лиц часты проявления «ночной тревоги», когда в вечерние часы перед засыпанием присутствует изолированная идеаторная тревога. Прочие компоненты синдрома тревоги (вегетативный, моторный) у пожилых лиц оказываются менее выраженными. У более молодых пациентов, напротив, моторный компонент и раздражительность выражены наиболее ярко, приводя к формированию развернутого по критериям DSM синдрома тревоги.

Субсиндромальные формы

В понятие «субсиндромальное ГТР» вкладывается два смысла. Во-первых, субсиндромальной может быть тревога, которую больной в состоянии контролировать. Вовторых, речь может идти о неконтролируемой тревоге, которая сопровождается меньшим, чем необходимо, числом дополнительных симптомов-критериев DSM-IV. Последние, менее развернутые формы ГТР с неконтролируемой тревогой исследовались С. Castillo и соавт. [7]. 40 (13%) больных имели постоянное чувство тревоги или опасения, но тем не менее не обладали количеством симптомов, необходимым по критериям DSM. На основании наблюдения над клиническими коррелятами ГТР авторы пришли к заключению, что ГТР являются скорее континуумом, чем расстройствами, подлежащими категориальному различению. Например, частота предшествующего инсульту алкоголизма у больных с субсиндромальными формами ГТР была промежуточной между этим же значением у пациентов с развернутым ГТР и больных без тревоги.

Течение ГТР

По данным М. Astroеm [2], постинсультное ГТР характеризуется персистирующим течением. Только 23% больных ГТР выздоровели к точке наблюдения 1 год. К 3 годам выздоровели 38% пациентов. Было высказано предположение, что персистирующее течение в данном исследовании определяется наличием сопутствующей большой депрессии.

Р. Burwill и соавт. [5] также исследовали течение ГТР на длительных промежутках времени. У 71 больного из 294 было диагностировано тревожное расстройство и только 51% пациентов выздоровели спустя 12 мес наблюдения.

В исследовании С. Castillo и соавт. [8] медиана длительности ГТР составляла от 1,5 до 3 мес, что не соответствует требуемой продолжительности критериев DSM-IV.

В другом исследовании [1] более 2/3 ГТР длились 3 мес и менее. В исследовании S. Schultz и соавт. [23] длительность ГТР без депрессии составила 4,5 мес, тогда как ГТР, коморбидных депрессии, — 1,5 мес.

В настоящий момент неясно, почему результаты работ столь отличаются. Возможно, короткие и длительные тревожные состояния являются различными расстройствами и наблюдаются у разных пациентов. Необходимы дальнейшие исследования, которые показывали бы, у каких пациентов развиваются транзиторные ГТР, а у каких

— хронические.

ГТР до инсульта

В ряде исследований было отмечено, что у части больных тревога имела место до инсульта (11% [15], 14% [1]). Можно предположить, что тревожное расстройство, предшествовавшее инсульту, способствовало развитию сосудистой катастрофы. Однако продольных исследований, посвященных роли тревожных расстройств в развитии инсульта, мы не обнаружили.

Предполагается, что пост- и доинсультные ГТР развиваются по разным механизмам. Об этом говорят результаты дискриминантного анализа, проведенного А. Leppavuori и соавт. [15] и показавшего, что до- и постинсультные ГТР ассоциированы с различными факторами. Так, было выявлено, что для собственно постинсультного ГТР характерны более низкие уровни социального функционирования, мигрень в анамнезе и локализация инсульта в бассейне передней мозговой артерии. Наличие бессонницы в анамнезе было характерно для доинсультных ГТР.

ГТР и время манифестации

В исследовании С. Castillo и соавт. [8] сравнивались клинические черты ГТР, манифестировавших в остром

ЛИТЕРАТУРА

1.Савина М.А., Серпуховитина М.А. Клиника постинсультного генерализованного тревожного расстройства. Психические расстройства в общей медицине 2009; 2: 4—9.

2.Astroem M. Generalized anxiety disorder in stroke patients: a 3-year longitudinal study. Stroke 1996; 27: 270—275.

3.Barker-Collo S. Depression and anxiety 3 months post stroke: prevalence and correlates. Arch Clin Neuropsychol 2007; 22: 4: 519—531.

4.Broda M. Wahrnehmung und Bewältigung chronischer Krankhaiten. Eine Vergleichsstudie unterschiedlicher krankheitbilder. Deutscher Studienverlag Weinheim 1987.

5.Burwill P.W., Johnson G.A., Jamrozik K.D. et al. Anxiety disorders after stroke: results from the Perth community stroke study. Br J Psychiat 1995;

166:3: 328—332.

6.Carod-Artal F.J., Ferreira Coral L., Trizotto D.S., Menezes Moreira C.

Poststroke depression: prevalence and determinants in Brazilian stroke patients. Cerebrovasc Dis 2009; 28: 2: 157—165.

7.Castillo C.S., Starkstein S.E., Fedoroff J.P. et al. Generalized anxiety disorder following stroke. J Nerv Mental Dis 1993; 181: 100—106.

8.Castillo C.S., Schulz S.K., Robinson R.G. Clinical correlates of early onset and late onset posstroke generalized anxiety. Am J Psychiat 1995; 152: 1174—1179.

9.Dennis M., O’Rourke S., Lewis S. et al. Emotional outcome after stroke: factor associated with poor outcome. J Neurol Neurosurg Psychiat 2000;

68:47—52.

10.De Wit L., Putman K., Baert I. et al. Anxiety and depression in the first six months after stroke. A longitudinal multicentre study. Disabil Rehabil 2008;

30:24: 1858—1866.

11.House A., Dennis M., Mogridge L. et al. Mood disorders in the year after first stroke. Br J Psychiat 1991; 158: 83—92.

12.Fure B., Wyller T.B., Engedal K., Thommessen B. Emotional symptoms in acute ischemic stroke. Int J Geriatr Psychiat 2006; 21: 4: 382—387.

периоде инсульта, с таковыми у ГТР, манифестировавшими спустя 3 мес и более. При сравнении этих групп различий в частоте психических расстройств или алкоголизма в анамнезе не было выявлено. Большинство пациентов

сранним и поздним началом ГТР страдали депрессиями. Большая депрессия встречалась у 39% пациентов с ГТР с ранним началом и у 47% — с поздним. У 10 больных из 32

споздно манифестировавшим ГТР депрессия предшествовала появлению тревожного расстройства, однако частота депрессий не отличалась от таковой у лиц без ГТР (10 больных из 55).

Длительность поздно манифестировавших ГТР была значительно больше (3 мес), чем у больных с ранним началом (1,5 мес). Больные с рано и поздно манифестировавшими ГТР не отличались по степени дезадаптации в быту (по опроснику John Hopkins Functioning Inventory), когнитивному снижению (по MMSE), уровню социального функционирования (по шкале Social functioning examination). Кроме того, неврологическое обследование не выявило межгрупповых различий в частоте моторного или сенсорного дефицита, афазии. Не было также достоверных отличий в локализации очага поражения.

С.Castillo и соавт. [8] обнаружили, что рано манифестировавшие депрессии ассоциировались с предысторией психических заболеваний у больного. На основании этого авторы предположили, что рано манифестировавшие ГТР представляют собой экзацербацию или повторную манифестацию предынсультного расстройства. Различия в длительности расстройств, а также различные соотношения с предшествовавшими инсульту расстройствами, по мнению авторов, позволяют утверждать, что рано и поздно манифестировавшие ГТР могут развиваться по разным патогенетическим механизмам.

13.Johnson G., Burwill P.W., Anderson C.S. et al. Screening instruments for depression and anxiety following stroke: experience in the Perth community stroke study. Acta Psychiat Scandinavica 1995; 91: 4: 252—257.

14.Kuptniratsaikul V., Kovindha A., Dajpratham P., Piravej K. Main outcomes of stroke rehabilitation: a multi-centre study in Thailand. J Rehabil Med 2009; 41: 1: 54—58.

15.Leppavuori A., Pojasvaara T., Vataja R. et al. Generalized anxiety disorder three to four month after ischemic stroke. Cerebrovascular desease 2003; 16: 3: 257—264.

16.Masskulpan P., Riewthong K., Dajpratham P., Kuptniratsaikul V. Anxiety and depressive symptoms after stroke in 9 rehabilitation centers. J Med Assoc Thai 2008; 91: 10: 1595—1602.

17.Morris P.L.P., Robinson R.G., Raphael B. Prevalence and course of depressive disorders in hospitalized stroke patients. Intl J Psychiat Med 1990; 20: 349—364.

18.O’Rourke S., Machale S., Signorini D. et al. Detecting psychiatric morbidity after stroke comparison of the GHQ and HAD Scale. Stroke 1998; 29: 5: 980—985.

19.Robinson R.G. The clinical neuropsychiatry of stroke. Cognitive, behavioral and emotional disorders following vascular brain injury. Second edition. Cambrige University Press 2006; 317—354.

20.Sagen U., Vik T.G., Moum T. et al. Screening for anxiety and depression after stroke: comparison of the hospital anxiety and depression scale and the Montgomery and Asberg depression rating scale. J Psychosom Res 2009; 67: 4: 325—332.

21.Scharfetter Ch. Allegemeine Psychopatologie: eine Einführung. Georg Thinee Verlag Stuttgart 1976; 228—229.

22.Schramke C.J., Stowe R.M., Ratcliff G. et al. Poststroke depression and anxiety: different assessment methods result in variations in incidence and severity estimates. J Clin Exp Neuropsychol 1998; 20: 5: 723—737.

23.Schultz S.K., Castillo C.S., Kosier J.T. et al. Generalized anxiety and depression following stroke. Am J Geriat Psychiat 1997; 5: 229—237.

24.Shimoda K., Robinson R.G. Effect of anxiety disorder in impairment and recovery from stroke. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1998; 10: 34—40.