Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_09_060

Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга составляют приоритетное направление современной неврологии. Большинство исследований в этой сфере направлено в первую очередь на изучение патологии артериального русла головного мозга. Роль венозной дисциркуляции (ВД) в развитии сосудистой патологии головного мозга менее изучена и часто недооценивается клиническими неврологами [7]. По мнению ряда авторов [2, 4], венозная энцефалопатия встречается намного чаще, чем диагностируется. Это может быть связано с полиморфизмом и неспецифичностью жалоб, предъявляемых пациентами на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), недостаточным вниманием врачей к клиническим проявлениям ВД.

Актуальность изучения венозной патологии головного мозга определяется не только ее высокой распространенностью (более 80% пациентов с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов мозга имеют признаки нарушения венозного оттока), но и

отсутствием четких критериев диагностики, недостаточной разработанностью терапевтических подходов.

Выявление признаков церебральной ВД является показанием для назначения препаратов, улучшающих венозный отток — венотоников. Особый интерес представляет не только венотонический, но и эндотелиопротективный эффект препаратов этой группы. В хирургической практике для лечения заболеваний вен нижних конечностей с целью устранения периферических отеков и перивазального воспаления, улучшения микроциркуляции используется препарат венотоник из флавоноидов листьев красного винограда (кверцетина) — антистакс. Его клиническая эффективность, подтвержденная рядом инструментальных методов (волюметрия нижних конечностей, лазерная допплеровская флоуметрия). Антистакс является натуральным ангиопротектором, влияющим не только на венозную, но и на артериальную сосудистую стенку, тем самым эффективно воздействуя на нарушения периферического кровообращения, включая церебральную ВД.

Цель настоящего исследования состояла в изучении эффективности антистакса при ДЭ.

Материал и методы

В исследование были включены 43 пациента (33 женщины и 10 мужчин, средний возраст 46,8±1,8 года). В дальнейшем по причинам, не связанным с приемом антистакса, выбыли 7 пациентов.

Критериями включения в исследование были наличие клинических и допплерографических признаков церебральной ВД у пациентов с ДЭ I и II стадии при отсутствии противопоказаний для назначения антистакса.

Диагноз ДЭ соответствовал отечественным клиническим критериям [4], помимо данных неврологического осмотра был подтвержден дополнительными методами обследования — компьютерной или магнитно-резонанс- ной томографией головного мозга, ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) брахиоцефальных артерий. ДЭ I стадии была диагностирована у 40 (93,1%) больных, ДЭ II стадии — у 3 (6,9%). ВД соответствовала II стадии у всех пациентов [1].

При неврологическом обследовании выявлены синдромы различной степени выраженности, соответствующие клинической картине ДЭ I-II стадии: психастенический, цефалгический, неврастенический, когнитивных нарушений, а также их сочетания; в единичных случаях выявлялась рассеянная очаговая микросимптоматика.

Назначался 2-месячный курс лечения антистаксом в суточной дозе 720 мг. Эффективность терапии анализировалась по результатам оценки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), шкалам общего клинического впечатления, по данным УЗДГ и метода неинвазивного исследования периферического артериального тонуса (ПАТ).

Балльная оценка по ВАШ от 1 до 10 определяла степень выраженности жалоб от их отсутствия до резко выраженных. Оценивались жалобы, наиболее часто встречающиеся при церебральной ВД: головные боли в затылочной области, «тяжесть» в голове, утомляемость, отечность периорбитальной клетчатки.

УЗДГ экстра- и интракраниальных артерий и вен проводилась на аппарате Nikolet Companion 3. Исследовался кровоток в яремных и глазничных венах, базальных венах Розенталя, в прямом синусе, позвоночных сплетениях с оценкой его направленности и скоростных характеристик [3, 6].

Критериями, выделенными нами для оценки степени ВД по глазничным и позвоночным венам для сравнения в динамике лечения, являлись показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) и/или его направление. По глазничным венам: 0-я степень — кровоток не лоцируется; 1-я степень — ЛСК 2—10 см/с, кровоток ретроградный с двух или с одной стороны; 2-я степень — ЛСК 10—12 см/с, кровоток ретроградный с двух или с одной стороны; 3-я степень — ЛСК >12 см/с, кровоток ретроградный с двух или с одной стороны; 4-я степень — кровоток антеро-ретроградный с двух или с одной стороны. По позвоночным венам: 0-я степень ВД — кровоток не лоцируется; 1-я степень — ЛСК до 15 см/с с двух или с одной стороны; 2-я степень — ЛСК более 15 см/с с двух или с одной стороны.

Для оценки эндотелиальной функции сосудов применялась технология ПАТ [8] с использованием аппарата

Endo-PAT 2000 («Itamar», Израиль). В ее основе лежит плетизмографическая методика анализа сигнала ПАТ пальцевой артерии и степень сосудистой реактивности при кратковременной окклюзии кровотока в предплечье. Методика записи сигнала ПАТ позволяет исследовать сосудистую жесткость, определяемую индексом аугментации (ИА) и демпфирующую функцию периферических артерий, определяемую индексом реактивной гиперемии (ИРГ), при цифровой обработке объемных характеристик периферической пульсовой волны.

Для статистической обработки данных использовался пакет статистических программ Statistica 6.1.

Результаты и обсуждение

Исходными жалобами включенных в исследование пациентов были «тупые» головные боли преимущественно в затылочной области различной длительности и интенсивности, наиболее выраженные в утренние часы, нарастающие при перемене атмосферного давления, смене температуры окружающей среды, после волнения, приема алкоголя, ощущение «тяжести» в голове, головокружения, «шума в голове», потемнения в глазах, повышенная утомляемость, сонливость. Эти жалобы были непостоянны, лабильны, часто укладывались в клинические проявления психастенического синдрома, сочетались с отечностью периорбитальной клетчатки, особенно по утрам, плохой переносимостью психоэмоциональных и физических нагрузок, снижением памяти и внимания, рассеянностью.

По окончании лечения отмечено достоверное уменьшение степени выраженности основных жалоб (p=0,0001). Наибольший регресс субъективной симптоматики на фоне лечения отмечен в жалобах на утомляемость и «тяжесть» в голове. Все включенные в исследование больные (100%) положительно оценили результаты лечения. Переносимость препарата отметили как «отличную» 22 (61,1%) пациента и как «хорошую» — 14 (38,9%).

До начала лечения, по данным УЗДГ глазничных вен, выявлена различная степень ВД (рис. 1, а). Наиболее часто регистрировалась ВД 1-й и 2-й степени — 26 (68,5%) больных. Кровоток по позвоночным венам зарегистрирован у 12 (31,5%) больных, в том числе ВД 2-й степени — у 11 (28,9%) больных. Кровоток по базальным венам зарегистрирован у 8 (22,2%) пациентов с распределением систолической ЛСК в диапазоне от 15 до 20 см/с; по прямому синусу — у 7 (18%) с распределением скоростных показателей в диапазоне от 19 до 39 см/с.

При повторной УЗДГ по окончании курса лечения отмечено уменьшение степени выраженности ВД. Снижение показателя степени ВД отмечено у 24 (67%) пациентов. Значительно возросло число пациентов с отсутствием регистрации венозного кровотока по глазничным венам — с 4 (10,5%) до 21 (58%) (см. рис. 1, б). Установлено достоверное (p=0,0001) снижение уровня скоростных показателей венозного кровотока по глазничным венам.

Наиболее значимые изменения скоростных показателей кровотока по глазничным венам произошли у пациентов с исходно более выраженной степенью ВД. У 7 пациентов с исходными 3-й и 4-й степенями ВД произошло улучшение в среднем на 2,4 степени, что статистически значимо превышает улучшение у пациентов с исходными 1-й и 2-й степенями ВД ( р=0,014) и объективно отражает

Рис. 1. Степень ВД по глазничным венам.

а — до лечения, б — после лечения антистаксом. По оси ординат — число больных с определенной степенью ВД, по оси абсцисс — степень ВД.

Рис. 2. Динамика ЛСК по базальным венам в зависимости от исходного уровня интенсивности головной боли по ВАШ.

По оси абсцисс — интенсивность головной боли по ВАШ до лечения (баллы), по оси ординат — разность ЛСК по базальным венам (см/с) до и после лечения антистаксом.

положительное воздействие препарата на церебральную ВД в наиболее «тяжелых» случаях.

При повторном исследовании кровотока по позвоночным венам отмечена положительная динамика в виде уменьшения числа пациентов со 2-й, наиболее выраженной степенью ВД с 29 до 17%, при этом у 29 (80%) больных оценка степени ВД осталась без существенной динамики. У 10 пациентов с исходной ВД 2-й степени произошло улучшение в среднем на 0,7 степени, что статистически значимо превышает изменения у пациентов с исходной ВД 1-й степени (р=0,016).

При исследовании базальных вен отмечена наибольшая динамика ЛСК по окончании лечения у пациентов,

Рис. 3. Взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции и клинических проявлений ВД.

а — ИРГ и степень отечности периорбитальной сетчатки до лечения антистаксом, диаграмма рассеяния и прямая линейной регрессии. По оси абсцисс — отечность периорбитальной клетчатки, баллы по ВАШ, по оси ординат — показатели ИРГ; б — ИА и интенсивность головной боли после лечения антистаксом, диаграмма рассеяния и прямая линейной регрессии.

По оси абсцисс — интенсивность головной боли, баллы по ВАШ, по оси ординат — показатели ИА.

предъявлявших жалобы на интенсивные головные боли (рис. 2).

Достоверно улучшились показатели венозного кровотока по прямому синусу: среднее значение показателя ЛСК до лечения — 6,11±2,15 см/с, после — 4,92±1,78 см/с (p=0,028). Среднее значение разности показателей ЛСК по прямому синусу до и после лечения антистаксом составило 1,19±0,54 см/с.

При оценке динамики показателей ПАТ до и после курса лечения установлены достоверные (p=0,046) различия в значениях ИРГ — 2,18±0,16 и 1,94±0,16 соответственно. Анализ динамики ИА, маркера жесткости артерий, выявил его достоверное и существенное снижение с 19,5±4,8 до 10,0±2,5 (р=0,012).

Установлены статистически значимые корреляции исходного ИРГ с оценкой степени отечности периорбитальной клетчатки до лечения (ранговый коэффициент корреляции r=0,478) (рис. 3, а), ИА с оценкой выраженности головной боли после лечения (r=0,571) (см. рис. 3, б). Установленные корреляции свидетельствуют о взаимозависимости изменений эндотелиальной функции и клинических проявлений церебральной ВД.

Таким образом, на фоне лечения антистаксом отмечено регрессирование основных жалоб, определяющих степень выраженности психастенического синдрома — значительно уменьшились утомляемость, «тяжесть» в голове, головные боли в затылочной области, отечность периорбитальной клетчатки. При отличной и хорошей переносимости антистакса все пациенты отметили высокую эффективность лечения.

Дополнительные методы исследования подтвердили положительную динамику клинических результатов лечения антистаксом. Отмечено статистически достоверное изменение скоростных показателей венозного кровотока и его направленности по глазничным венам, прямому синусу, снижение скоростных показателей по базальным венам Розенталя. Это может быть обусловлено прямым действием препарата на сократимость венозной стенки.

Выраженность ВД по позвоночным венам на фоне лечения препаратом не претерпела значительных изменений. По существующим представлениям, отток венозной крови у здоровых лиц в горизонтальном положении осуществляется преимущественно по яремным венам. Возможно, механизм повышения давления в позвоночных сплетениях связан не только с дренажем венозной крови из полости черепа, но и с экстравазальными влияниями, опосредованном воздействии дегенеративно-дистрофи- ческих изменений шейного отдела позвоночника [5]. При лечении таких пациентов целесообразен комплексный

подход, включающий не только фармакотерапию препаратами венотонизирующего действия, но и коррекцию стато-динамической функции шейного отдела позвоночника.

Данные ПАТ выявили положительное воздействие антистакса на эластичность артериальной сосудистой стенки. Известно, что флавоноиды, влияя на специфические ферменты, усиливают выработку коллагена и уменьшают его деградацию, что позволяет предположить укрепление стромы и увеличение эластичности сосудов как венозных, так, возможно, и артериальных. Снижение ИА означает, что эффект антистакса позитивно сказывается на жесткости и за относительно короткий срок улучшает эластические свойства артериальной стенки.

Достоверное снижение ригидности периферических артерий на фоне приема антистакса требует проведения дальнейших исследований, что позволит шире использовать антистакс как лекарственное средство с выраженным ангиопротекторным эффектом, показанным при процессах, связанных с сосудистым ремоделингом — ключевым звеном патогенеза кардиальной патологии [9].

Таким образом, показана эффективность лечения антистаксом ВД головного мозга у пациентов с ДЭ при хорошей переносимости препарата. Полученные результаты позволяют расширить спектр применения антистакса и использовать его в неврологической практике для лечения ВД у пациентов с ДЭ.

Под ред. Н.Н. Яхно. М: РКИ Северо-пресс 2004;32.

3.Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Транскраниальное дуплексное сканирование. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 4. СD. М 2002.

4.Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Сосудистые заболевания нервной системы. Под ред. Е.В. Шмидта. М 1976;11—19.

5.Медведева Л.А., Дутикова Е.Ф., Щербакова Н.Е. и др. Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела по-

гностика в клинике. М 2004;491.

7.Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. М 2006;200.

8.Chouraqui P., Schnall R.P., Dvir I. et al. Assessment of Peripheral Arterial Tonomertry (PAT) in the Detection of Treadmill Exercise Induced Miocardial Ischemia. JACC 2002;40:2195—2200.

9.Gibbon G.H., Dzau V.J. The emerging concept of vascular remodeling. N Engl J Med 1994;330:1431—1438.