Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
27
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
132.51 Кб
Скачать

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Оценка эффективности цитофлавина при лечении токсикогипоксической энцефалопатии после тяжелой термической травмы

Доц. О.Н. ПОЧЕПЕНЬ1

Efficacy of cytoflavin in the treatment of burns patients with toxic and post-hypoxic encephalopathy

O.N. POCHEPEN

Белорусская медицинская академия последипломного образования; Больница скорой медицинской помощи, Минск

Термическая травма сопровождается ростом процессов свободнорадикального окисления, снижением активности антиоксидантных систем. Эти процессы связаны с эндотелиальной и митохондриальной дисфункцией, что в конечном итоге приводит к формированию полиорганной недостаточности, одним из клинических проявлений которой является энцефалопатия. Одним из направлений патогенетической терапии энцефалопатии является нейрометаболическая защита мозга. Цель исследования: изучить степень повреждения ЦНС и интенсивность оксидативного стресса у пациентов с тяжелой ожоговой травмой и оценить эффективность использования антиоксиданта цитофлавина. Методы: в исследуемую группу вошли 60 пациентов с термической травмой и токсико-гипоксической энцефалопатией. У 30 пациентов к стандартной программе лечения был добавлен цитофлавин внутривенно в дозе 10 мл/сут через 24 ч от момента травмы в течение 5 дней. В контрольной группе (30 пациентов) пациенты получали стандартную терапию. Результаты: В обеих группах наблюдался высокий уровень процессов липидной пероксидации (ЛПО) (малоновый диальдегид, диенокетоны), снижение уровня ферментов антиоксидантной защиты (суммарной антиоксидантной активности жирорастворимых и водорастворимых факторов, витаминов А, Е) на 2-й день после травмы. К 14-м суткам уровень процессов ЛПО (p<0,01), тяжесть состояния по SAPS (p<0,05), вегетативная дисфункция (p<0,01) были достоверно ниже, чем в контрольной группе, а уровень ментальной функции (MMSE — Mini mental scale examination) был достоверно выше (p<0,01), чем в контрольной группе. Выводы: цитофлавин эффективен при лечении постгипоксической энцефалопатии на фоне ожоговой травмы, что связано с системным и метаболическим действием препарата.

Ключевые слова: ожоговая травма, токсико-гипоксическая энцефалопатия, цитофлавин, липидная пероксидация,

антиоксиданты.

The thermal injury leads to increasing level of intracellular reactive oxygen specimen (ROS) reducing the antioxidant defense system. This pathway has been associated with endothelial and microvascular dysfunction and finally with multiple organ dysfunction (MOD). The purpose of this prospective, randomized clinical study was to determine the oxidant-antioxidant balance and investigate the effects of antioxidant therapy (cytoflavin) in burns patients with toxic and post-hypoxic encephalopathy. The study included 60 patients with thermal trauma and encephalopathy. Thirty patients received standard intensive therapy and cytoflavin intravenously in dose 10 ml/day 24 h after trauma during 5 days and 30 patients of the control group received standard intensive therapy for burns. Both groups exhibited a high lipid peroxydation (LPO) (malondialdehyde, conjugate trienes) and low levels of the antioxidant defense system, vitamins A and E on the second day after trauma. On the 14th day of treatment, the level of LPO (p<0,01) and total MOD (p<0,05) index were significantly lower and MMSE scores were higher (p<0,01) compared to the control group. In conclusion, cytoflavin, due to its systemic and metabolic effects, was effective in the treatment of post-hypoxic encephalopathy after the thermal injury.

Key words: thermal injury, encephalopathy, cytoflavin, lipid peroxydation, antioxidants.

При термическом поражении более 30% общей по-

ным действием по отношению к тканям организма [3, 19,

верхности тела больные переносят тяжелую гипоперфу-

23]. Дисбаланс в системе ПОЛ—АОК является одним из

зию [5, 10, 13, 27]. После восстановления кровообращения

механизмов формирования синдрома полиорганной не-

развивается реперфузионный синдром, сопровождаю-

достаточности [11, 15]. Морфологические изменения в

щийся лавинообразным ростом медиаторов воспаления,

клетках головного мозга характеризуются перикапилляр-

активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), мно-

ным и перицеллюлярным отеком, которые приводят к

гократным увеличением образования активных форм

структурно-функциональным нарушениям комплекса

кислорода (АФК), обладающих выраженным деструктив-

«капилляр—глия—нейрон». За счет отека и набухания тел

 

 

© О.Н. Почепень, 2010

1е-mail: olpochepen@mail.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:10:23

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

23

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

и отростков глиальных клеток нарушаются транспортные пути между клетками головного мозга [16].

Клинически уже в первые часы после указанной травмы у больных отмечаются расстройства сознания — вплоть до глубокого сопора.

Важной задачей интенсивной терапии при тяжелой термической травме является купирование постгипоксических и постреперфузионных нарушений. Достижение данной задачи в современной медицине решается в рамках концепции метаболической защиты мозга (нейрометаболическая защита), как одного из ведущих направлений патогенетической терапии, в рамках которой существенное место занимает антиоксидантная терапия [13, 15]. Для этой цели применяются препараты янтарной кислоты, одним из которых является цитофлавин — сбалансированный комплекс из 2 метаболитов (янтарная кислота, рибоксин) и 2 коферментов-витаминов — мононуклеотида рибофлавина (витамин В2) и никотинамида (витамин РР) [21].

Цель настоящего исследования состояла в изучении степени повреждения ЦНС и интенсивности оксидативного стресса у пациентов с тяжелой ожоговой травмой и оценке эффективности использования антиоксиданта — цитофлавина.

Материал и методы

Исследование было рандомизированным контролируемым.

Наблюдали 60 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии и реанимации Республиканского ожогового центра на базе больницы скорой медицинской помощи Минска в течение первых суток после получения ожоговой травмы.

Критериями включения больных в исследование были возраст 16—60 лет, площадь ожога от 20 до 80%, индекс Франка (прогностический индекс, позволяющий оценить прогноз у больных с различной площадью и глубиной ожога: 1% поверхностного ожога — 1 ЕД, 1% глубокого ожога —3ЕД) — 30—100 ЕД, а также наличие токсикогипоксической энцефалопатии, развившейся в 1-е сутки после получения ожоговой травмы и токсикогипоксической энцефалопатии на фоне сопутствующей термоингаляционной травмы I—II степени и/или алкогольного опьянения.

При поступлении пациенты были рандомизированы методом конвертов на 2 группы. У пациентов основной группы (30 больных) терапия цитофлавином для внутривенного введения в дозе 20 мл в сутки проводилась после стабилизации центральной гемодинамики в 1—2-е сутки после получения термической травмы и продолжалась 5 суток. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым терапия цитофлавином не проводилась.

Всем больным при поступлении проводилась экстренная коррекция волемических, гидро-ионных, гемодинамических и респираторных нарушений.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с 1-го дня была необходима 27 больным (14 в основной и 13 в контрольной группе). Показанием для начала ИВЛ было развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС) и снижение респираторного индекса (RI=pаO2/FiО2) менее 300 ЕД. При наличии термоингаляционной травмы всем больным дважды в день проводили санационную бронхоско-

пию. Базовая терапия включала инфузионную, кардиотоническую терапию, парентеральное питание, замести- тельнуютерапию(гемо-плазмотрансфузии),антибиотико- терапия проводилась согласно антибиотикограмме. Хирургическое лечение проводилось всем больным (некрэктомия, аутодермопластика). Наблюдение за пациентами проводили до момента полной стабилизации физиологического статуса и перевода их в ожоговое отделение больницы.

Оценка тяжести состояния проводилась по шкале SAPS (Simplified Acute Physiology Score) на 1-е, 2-е, 5-е, 14—21-е сутки. Психофизиологическое обследование неврологического и психического статуса проводилось по шкале Бартель, когнитивной функции — по шкале MMSE (Mini mental state examination) и по оценке астенизации и вегетативной дисфункции (ВД) на 1-е, 5-е и 14—21-е сутки.

Выраженность нарушений гомеостаза больных оценивали по основным гемодинамическим (ЧСС, среднее артериальное давление — САД, центральное венозное давление — ЦВД, сатурация венозной крови — SvO2), а также респираторным параметрам (частота дыхания — ЧД, респираторный индекс — RI, пульсоксиметрическая сатурация — SpO2, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови — раО2, парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови и сатурация кислорода в артериальной крови — раСО2 и SаO2) и метаболическим критериям (гликемия, мочевина плазмы, общий белок, креатинин, билирубин в плазме).

Влияние цитофлавина на уровень метаболических показателей крови и компонентов системы ПОЛ—АОС оценивали по уровню диенокетонов (ДК-233, ДК-278), малонового диальдегида (МДА), суммарной антиоксидантной активности водорастворимых (ACW) и жирорастворимых (ACL) факторов крови, концентрации витаминов А, Е. Влияние цитофлавина на утилизацию глюкозы и эффективность аэробного и анаэробного окисления оценивали по уровню гликемии с учетом скорости введения экзогенной глюкозы и дозы инсулина, необходимой для поддержания оптимальной гликемии, глюкозурии, концентрации лактата и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета для анализа статистических и математических данных Statistica 6.0. Для сравнения групп по количественному признаку в случае выборки, подчиняющейся ненормальному закону распределения, использовали тест Манна—Уитни и критерий Спирмена. Во всех случаях различия между выборками оценивались как достоверные при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При поступлении по всем основным признакам пациенты в основной и контрольной группах не различались между собой (p>0,05), т.е. были статистически сравнимы (табл. 1).

Показатели общего и биохимического анализов крови (табл. 2) также не выявили каких-либо значимых различий между группами (p>0,05). У всех больных при поступлении отмечались нарушения гемодинамики, метаболизма и коагуляционные нарушения, характерные для ожогового шока. Они проявлялись централизацией кровообращения, низкой температурой тела (менее 36 °С),

24

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Таблица 1. Характеристика основной и контрольной групп

Группа

Возраст, годы

Площадь

Площадь глубокого Индекс Франка,

Число больных с термо-

 

ожога, %

ожога, %

ЕД

ингаляционной травмой

 

 

 

 

Основная (n=30)

39,2±2,01

33,8±2,5

9,04±1,5

67,5±4,0

25

 

Контрольная (n=30)

36,6±1,7

28,8±2,3

9,29±1,3

59,3±2,8

24

 

Таблица 2. Основные клинические и лабораторные показатели при поступлении больных в стационар

 

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

 

Основная группа

Контрольная группа

р

 

ЧСС, уд/мин

 

106,2±1,9

101,8±2,17

0,160

 

ЧД, раз/мин

 

27,2±2,3

27,66±3,44

0,072

 

САД, мм рт.ст.

 

107,9±1,63

105,23±1,79

0,059

 

SpO2, %

 

91,3±3,14

89,46±4,41

0,245

 

ЦВД, см водн.ст.

 

1,93±1,15

3,30±1,57

0,078

 

Т°, градусы

 

35,36±0,08

35,23±0,07

0,227

 

RI

 

282,06±10,70

283,6±5,49

0,938

 

SAPS, баллы

 

9,60±0,26

9,38±0,18

0,797

 

ИБ, баллы

 

7,93±1,0

8,00±0,94

0,736

 

Нb, г/л

 

157,6±2,4

159,5±2,38

0,733

 

Гематокрит

 

0,48±0,021

0,450±0,0097

0,639

 

Лейкоциты, тыс.

 

14,45±0,98

16,12±0,986

0,184

 

Гранулоциты, %

 

75,32±2,89

78,56±2,43

0,295

 

Уд. вес мочи

 

1022,27±0,41

1023,34±0,47

0,219

 

Белок, г/л

 

72,96±1,11

73,13±0,92

0,817

 

AST, ЕД/л

 

74,8±9,18

55,83±5,04

0,126

 

ALT, ЕД/л

 

82,90±10,25

83,00±12,37

0,761

 

AЧТВ, с

 

21,51±0,97

20,73±1,27

0,073

 

К, ммоль/л

 

4,48±0,032

4,36±0,143

0,749

 

Na, ммоль/л

 

147,17±4,97

152,16±0,96

0,499

 

парезом кишечника, олигурией, гипернатриемией, гиперкоагуляцией, сгущением крови. Изменения показателей общего анализа крови носили неспецифический характер и отражали активацию воспаления — резкий рост уровня лейкоцитоза по сравнению с нормой (р<0,05), палочкоядерный сдвиг (р<0,05), снижение уровня лимфоцитов (р<0,05). В то же время грубых нарушений в биохимии крови (по уровню общего белка, мочевины, креатинина) не отмечалось. Характерно было лишь увеличение содержания аланинтрансферазы (ALT) и аспарагинтрансферазы (AST), особенно у пациентов с глубокими ожогами. С нашей точки зрения в 1-е сутки эти сдвиги отражают скорее наличие мышечного некроза, нежели поражение печени.

При оценке неврологического статуса ни при поступлении, ни на 2-е сутки различий между группами выявлено не было. Пациентам, нуждающимся в ИВЛ, проводилась седация с использованием гипнотиков и наркотиков (тиопентал натрия, ГОМК, морфин, фентанил). У остальных пациентов имели место психические нарушения различной степени выраженности, которые свидетельствовали о наличии токсико-гипоксической энцефалопатии. Эти пациенты нуждались во фракционном введении наркотических обезболивающих (на фоне сохраненного сознания) и транквилизаторов.

При оценке углеводного обмена (по уровню гликемии, глюкозурии, лактата и ЛДГ) в обеих группах была выявлена гипергликемия, гиперлактатемия, высокий уровень ЛДГ в обеих группах. Эти нарушения были связаны с преимущественно анаэробным путем окисления глюко-

зы. Данные кислотно-основного состояния — КОС (раО2=83,27±1,96 мм рт.ст., RI=282,06±10,70 в основной группе и раО2=87,06±1,27 мм рт.ст., RI=283,6±5,49 в контрольной группе) выявили наличие гипоксемии в обеих группах. Высокий уровень лактата (в основной группе — 3,57±0,093 и в контрольной — 3,49±0,16 ммоль/л), повидимому, был связан как с гипоксемией, так и с грубыми нарушениями доставки кислорода (в основной группе SvO2=41,90±1,71% (норма — 65—75%), в контрольной группе SvO2=45,24±1,51%), с грубым нарушением перфузии и оксигенации.

Указанные изменения клинически проявлялись органной дисфункцией (гипотензия, энцефалопатия, олигурия, парез кишечника).

Нарушения кровообращения и оксигенации сопровождались активацией ПОЛ, выраженным угнетением антиоксидантной активности (табл. 3) и активацией протеолиза. Представленные в таблице данные указывают, что по основным показателям ПОЛ/АОК и протеолиза между группами достоверных различий не выявлено (p>0,05), в то же время по сравнению с нормой в обеих группах отмечались достоверные различия.

К концу 1-х суток, на фоне проведения терапии, направленной на купирование гиповолемии и нарушений газообмена, оптимальные значения paO2, SvO2, ЦВД были достигнуты у всех больных. Однако несмотря на восстановление оксигенации и кровообращения, в обеих группах сохранялись гиперлактатемия, гипергликемия, метаболический ацидоз. На этом фоне у всех пациентов имели место психические нарушения различной степени выра-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

25

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

Таблица 3. Показатели ПОЛ/АОК и протеолиза у больных основной и контрольной групп при поступлении в стационар

Показатель

Основная группа

Контрольная группа

Норма

Гликемия, ммоль/л

8,836±0,192

8,434±0,177

4,5±0,8

Лактат, ммоль/л

3,572±0,09

3,495±0,166

1,35±0,22

ЛДГ, ЕД/л

478,70±25,88

478,48±31,62

268,59±15,65

ACL, мкмоль/л

5,40±0,32

4,94±0,232

14,8±0,6

ACW, мкмоль/л

5,303±0,380

4,471±0,405

13,2±0,7

Витамин А, мкмоль/л

5,793±0,273

5,465±0,313

10,5–22,3

Витамин Е, мкмоль/л

5,872±0,305

5,531± 0,311

11,6–46,4

ДК-233, усл. ед.

2,394±0,063

2,401±0,061

1,165±0,08

ДК-278, усл. ед.

0,310±0,023

0,373±3,47

0,09±0,001

МДА, мкмоль/л

7,691±0,14

7,472±0,167

6,25±0,12

СМ, мг/л

2,692±0,148

2,512±0,104

0,81±0,02

Примечание. Во всех случаях показатели в основной и контрольной группах отличались от нормы на уровне р<0,01.

 

 

 

ммоль/л (р<0,001). Вероятно, это было связано с актива-

 

 

цией аэробного окисления глюкозы, что проявлялось ку-

 

 

пированием гипокапнии и ростом венозно-артериальной

 

 

разницы по рСО2 (v-a pCO2). Повышенный уровень лакта-

 

 

та сохранялся в обеих группах даже к 5-м суткам (рис. 1) и

 

 

это повышение не было связано с гипоксемией и низким

 

 

уровнем SvО2.

 

 

 

В основной группе купирование гликемии экзоген-

 

 

ным инсулином позволило добиться нормогликемии

 

 

(6,1±0,16 ммоль/л) уже на 2-е сутки. В контрольной груп-

 

 

пе умеренная гипергликемия (7,1±0,17 ммоль/л, p<0,001)

 

 

сохранялась, несмотря на невысокую скорость введения

 

 

глюкозы (0,04±0,01г/кг/ч) и инсулина (0,03±0,01 ЕД/

 

 

кг/ч).

 

Рис. 1. Уровень лактата (ммоль/л) в крови в основной и кон-

В контрольной группе на фоне адекватной оксигена-

трольной группах.

 

ции и перфузии даже на 3-и сутки от момента травмы со-

Здесь и на рис. 2: светлые столбцы — основная, темные — контрольная

хранялись косвенные признаки нарушения микроцирку-

группа; белый столбец — норма.

 

ляции (вялая перистальтика кишечника, метаболический

По оси ординат — уровень лактата (ммоль/л), по оси абсцисс — сутки.

ацидоз, гиперлактатемия, энцефалопатия, гипокапния),

 

 

что косвенно свидетельствовало о низкой активности

 

 

аэробного пути окисления глюкозы и уменьшении обра-

 

 

зования углекислоты.

 

 

 

Как было видно из табл. 3, в 1-е сутки отмечалось рез-

 

 

кое угнетение суммарной антиоксидантной активности

 

 

как ACL, так и ACW, связанное с истощением внутрикле-

 

 

точных механизмов компенсации в ответ на гипоксемию

 

 

и активацией ПОЛ (ДК-233, ДК-278, МДА) [12].

 

 

В обеих группах сохранялся высокий уровень лактата

 

 

и ЛДГ (рис. 2) к 3-м суткам, что свидетельствовало о высо-

 

 

кой скорости рециркуляции глюкозы по шунтовым путям

 

 

на фоне инсулинорезистентности [25].

 

 

 

Вероятно, высокая продукция лактата была связана с

 

 

высокой продукцией пирувата на фоне высокой скорости

Рис. 2. Уровень ЛДГ (ЕД/л) в крови у больных в основной и кон-

потребления глюкозы [26].

 

Исследования, проведенные на ожоговых больных,

трольной группах.

 

показали, что стресс-индуцированная инсулинорези-

По оси ординат — уровень ЛДГ (ЕД/л), по оси абсцисс — сутки.

стентность и повреждение синтеза гликогена сопрово-

 

 

ждаются ростом уровня пирувата, но митохондриальная

женности — от беспокойства и бессонницы до делириоз-

дисфункция не связана с дисфункцией пируват-дегидро-

геназного комплекса и снижением образования ацетил-

ных расстройств.

 

СоА, поступающего в цикл Кребса [22]. Напротив, увели-

На фоне введения цитофлавина уже через сутки уро-

чение образования пирувата сопровождается увеличением

вень гликемии (6,1±0,16 ммоль/л) и лактата (1,9±0,07

образования лактата, нарушением его клиренса и ком-

ммоль/л) в основной группе были достоверно ниже, чем в

пенсаторным повышением ЛДГ [17]. Избыточная актива-

контрольной — соответственно 7,1±0,17 и 2,5±0,09

ция внутриклеточного окисления глюкозы приводит к из-

26

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Таблица 4. Динамика уровня показателей ПОЛ/АОК и протеолиза в основной и контрольной группах

Показатель

5-е сутки

14-е сутки

основная группа

контрольная группа

основная группа

контрольная группа

 

ДК-233, усл.ед.

1,95±0,05

2,47±0,09*

1,59±0,05

2,06±0,08*

ДК-278, усл. ед.

0,23±0,05

0,28±0,01*

0,17±0,04

0,24±0,009*

МДА, мкмоль/л

6,15±1,11

6,41±0,13

6,4±0,06

7,31±0,07*

ACL, мкмоль/л

22,2±2,1

13,8±1,4*

12,4±3,22

22,3±1,61*

ACW, мкмоль/л

28,3±2,22

14,8±2,11*

18,5±3,2

24,3±1,81*

Витамин А, мкмоль/л

7,23±0,34

6,44±1,03

6,93±0,37

4,92±0,33*

Витамин Е, мкмоль/л

7,71±0,52

5,32±0,51

8,55±0,31

3,99±0,25*

Примечание. * — различия между показателями в основной и контрольной группах на уровне р<0,05.

быточному образованию АФК с последующим ингибированием митохондриального дыхания, ростом лактата, индуцибельной NO-синтетазы, вазодилатацией с последующим прогрессированием органной дисфункции [18, 24]. И том, и в другом случае блокируется митохондриальное дыхание, что потенциирует наработку эйкозаноидов, провоспалительных медиаторов, в результате усиливается клеточный апоптоз и полиорганная недостаточность. Таким образом, замыкается порочный круг. Логично предположить, что на фоне введения цитофлавина и активации антиокислительного потенциала восстанавливается митохондриальное дыхание, в том числе и на фоне инсулинорезистентности, что сопровождается снижением уровня лактата и ЛДГ. Возможно, именно высокая активность всех путей окисления глюкозы (как основного, в цикле трикарбоновых кислот, так и шунтовых путей) способствовала эффективному энергогенезу на фоне гиперметаболизма у больных с обширными ожогами.

По нашему мнению, цитофлавин, как препарат, способствующий активации альтернативных метаболических потоков и прежде всего окисляющего янтарную кислоту сукцинат-дегидрогеназного шунта, усиливает энергогенез, восстанавливает митохондриальное дыхание, тем самым оказывая антиоксидантное действие [22].

В нашем исследовании на фоне введения цитофлавина мы наблюдали выраженный антиоксидантный эффект, проявляющийся достоверным снижением продуктов ПОЛ. В основной группе к 5-м суткам наблюдалось снижение уровня МДА и ДК-233 (р<0,05), в то время как в контрольной группе уровень МДА снизился к 5-м суткам, но вновь повысился к 14-м (табл. 4).

Следует отдельно отметить, что в обеих группах к 14-м суткам сохранялся повышенный уровень продуктов ПОЛ (ДК-233, ДК-278) по сравнению с нормой и низкий уровень редокс-витаминов на фоне снижения уровня МДА. Вероятно, восстановление уровня МДА как вещества, обладающего наибольшей цитотоксичностью [4], по сравнению с диенокетонами происходит быстрее. К этому времени тяжесть состояния по SAPS не превышала 8—9 баллов и наблюдалось 2—3 признака синдрома системного воспалительного ответа. Следует отметить, что в этот период некроз был удален, однако практически у всех больных этой группы ожоговые раны не были закрыты. Возможно, большая раневая поверхность и продолжающееся воспаление и были одной из причин сохраняющегося высокого уровня диенокетонов.

Учитывая патогенез ожоговой болезни, очевидно, что назначение цитофлавина в течение 5 дней недостаточно, т.к. процесс активации свободнорадикального окисления,

запущенный тяжелой термической травмой, продолжается гораздо дольше. По нашим наблюдениям, даже у пациентов, переведенных из отделения интенсивной терапии и реанимации в ожоговое отделение, на фоне относительно стабильного состояния сохраняется повышенный уровень ДК-233, ДК-278 и низкий уровень витаминов. Этот факт, безусловно, является показанием для назначения продолжительного курса (до 10 дней) препаратами янтарной кислоты (в том числе цитофлавином) и/или назначение повторных курсов.

Закономерным результатом гемодинамических, респираторных, метаболических нарушений стало развитие постгипоксической энцефалопатии у пациентов в обеих группах. Наиболее тяжелое течение постгипоксической энцефалопатии, сопровождающееся судорогами, наблюдалось у пациентов на фоне алкогольного абстинентного синдрома. В этом случае энцефалопатию расценивали как энцефалопатию смешанного генеза (токсическая-пост- гипоксическая).

Со 2-х суток больные основной группы стали получать цитофлавин в дозе по 20 мл ежедневно. Следует отметить, что 12 больных в основной группе и 11 в контрольной группе со 2-х суток, на фоне судорог, получали галоперидол в дозе 6 мл в сутки с целью седации и купирования явлений отека мозга. На фоне введения цитофлавина, через 2 дня, у всех больных основной группы галоперидол был отменен в связи с улучшением состояния, в то время как в контрольной группе все больные получали галоперидол в течение 5—7 дней.

Расход анестетиков (р<0,05) и седатиков (р<0,01) в основной группе был ниже, чем в контрольной. Это связано, по нашему мнению, с абортивным течением делирия у пациентов на фоне введения цитофлавина.

Влияние цитофлавина на восстановление когнитивных функций проявилось уже на 5-е сутки от начала заболевания (табл. 5). К моменту перевода из отделения интенсивной терапии и реанимации (14—21-е сутки), несмотря на отсутствие различий по шкале SAPS, больные достоверно различались по психическому состоянию. Вегетативные дисфункции к 14—21-м суткам сохранялись у всех больных, хотя в контрольной группе они были более выраженными.

Нейропротекторный эффект цитофлавина, возможно, связан как с его влиянием на транспорт медиаторных аминокислот, так и с увеличением образования нейромедиатора ГАМК через шунт Робертса [8]. Увеличение содержания ГАМК в клеточных мозговых структурах сопровождается восстановлением пиридиннуклеотидов, увеличением образования АТФ, что оказывает выраженный

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

27

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 5. Оценка тяжести состояния больных в основной и контрольной группах по разным шкалам

Показатели

2-е сутки

 

7-е сутки

14—21-е сутки

основная

контрольная

основная

контрольная

основная

контрольная

 

группа

группа

группа

группа

группа

группа

SAPS

11,2±1,2

8,8±0,3*

8,8±0,33

9,6±0,21

4,2±0,3

5,01±0,31

MMSE

2,5±1,1

2,6±1,3

17,5±0,61

12,7±1,86*

23,7±1,82

15,6±0,62*

ВД

55,8±5,2

92,7±3,2*

Примечание. * — различия между показателями у больных в основной и контрольной группах в тот же день на уровне р<0,05.

седативный эффект. Вероятно, содержащийся в цитофла-

ем восстановления психического состояния больных (на-

вине рибоксин и рибофлавин потенцируют указанный

чиная с 5-х суток); вегетативная дисфункция сохраняется

эффект, особенно в комбинации с гипнотиками и нейро-

практически у всех больных и на 14—21-е сутки от начала

лептиками (галоперидол, тиопентал).

заболевания. Введение цитофлавина уменьшает избыточ-

Введение цитофлавина имеет четкий клинический

ную активность ПОЛ, что проявляется достоверным сни-

эффект. По нашему мнению, это связано с системным и

жением уровня МДА, ДК-233, ДК-278 уже через 1—2 су-

метаболическим действием препарата. В лечении тяже-

ток после назначения препарата. Сохраняющиеся повы-

лообожженного сложно выделить важность какого-

шенный уровень ДК-233, ДК-278 и сниженный уровень

либо одного аспекта лечения (своевременное удаление

витаминов А, Е к 14—21-м суткам, по нашему мнению,

некроза, адекватная респираторная поддержка, анти-

является показанием для проведения повторных курсов

бактериальная терапия). Однако ключевым моментом,

цитофлавина. Цитофлавин улучшает утилизацию глюко-

запускающим синдром полиорганной недостаточности,

зы через пируватный путь окисления, что проявляется

является нарушение метаболизма, приводящее к цито-

снижением уровня лактата, ЛДГ и уменьшением дозы ин-

патической гипоксии и угнетению митохондриального

сулина, необходимой для поддержания оптимальной гли-

дыхания. В этой связи эффекты цитофлавина, направ-

кемии. Препарат следует назначать больным с токсико-

ленные на восстановление аэробных метаболических

гипоксической энцефалопатией на фоне тяжелой терми-

путей, митохондриальных функций и тканевого дыха-

ческой травмы сразу после ликвидации гипоксии и тяже-

ния, способствуют восстановлению органной дисфунк-

лых гемодинамических нарушений по 20 мл ежедневно,

ции [6, 7].

не менее, чем в течение 7—10 дней. При сохранении ког-

В нашем исследовании показано, что на фоне введе-

нитивной и вегетативной дисфункции необходимо повто-

ния цитофлавина имело место не только восстановление

рить курс лечения. Лечение цитофлавином совместимо со

психических функций, но и сократилось время пребыва-

всеми инфузионными средами, используемыми в интен-

ния в отделении интенсивной терапии и реанимации.

сивной терапии тяжелой термической травмы, с основны-

Поскольку одним из важнейших критериев прекраще-

ми наркотическими обезболивающими, нестероидными

ния ИВЛ является нормализация психического статуса,

противовоспалительными препаратами, седатиками и

то сократилась и длительность такой вентиляции

гипнотиками.

(р<0,05). Отметим, что сокращение сроков пребывания

Автор выражает глубокую признательность за помощь в про-

пациентов в отделении интенсивной терапии и реанима-

ции сопровождается существенным экономическим эф-

ведении клинического исследования всем сотрудникам отделения

фектом.

интенсивной терапии и реанимации для тяжелообожженных ГК

БСНП г. Минска и сотрудникам биохимической лаборатории цен-

Проведенное исследование позволяет сделать следую-

тральной научно-исследовательской лаборатории Белорусской ме-

щие выводы о влиянии цитофлавина: он купирует явле-

дицинской академии последипломного образования (БелМАПО).

ния токсико-гипоксической энцефалопатии, развившей-

Особую признательность хочу выразить заведующей ОИТР Л.В. Зо-

ся на фоне ожоговой болезни, что проявляется ускорени-

лотухиной и научному сотруднику ЦНИЛ БелМАПО Т.М. Юраго

ЛИТЕРАТУРА

1.Коваленко А.Л. Фармакологическая активность оригинальных лекарственных препаратов на основе 1-дезокси-1(N-метиламино)-D- глюцитола: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2005.

2.Коваленко А.Л., Романцов М.Г., Петров А.Ю. Фармакологическая активность янтарной кислоты и перспектива ее применения в клинике. Сб. статей под ред. М.Г. Романцова. Ст-Петербург 2005; 4—13.

3.Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы. Вестн интенс тер 1999; 3: 13—17.

4.Львовская Е.И. Нарушение процессов липидной пероксидации при термической травме и патогенетическое обоснование лечения антиоксидантами из плазмы крови: Автореф. дис. ... канд. наук. М 1998.

5.Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. Ст-Петербург: Спецлит 2000; 480.

6.Румянцева С.А., Силина Е.В. Свободнорадикальные процессы и их коррекция у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями. Вестн интенс тер 2007; 1. Нейрореаниматология 19—22.

7.Румянцева С.А., Федин А.И., Ситина Е.В. и др. Антиоксидантная нейропротекция при инсульте. М 2008; 64—67.

8.Шанин В.Ю., Карпищенко А.И., Будко А.А. и др. Возможности улучшения тканевого дыхания медикаментозными средствами при тяжелой сочетанной травме. Клин мед и патофизиол 1996; 1: 56—60.

9.Aulak K.S., Koeck T., Crabb J.W., Stuehr D.J. Dynamics of protein nitration in cells and mitochondria. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004; 286: H3- 0—H38.

10.Baxter C.R. Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period. Clin Plast Surg 1974; 1: 4: 693—703.

11.Cree M.G. et al. Human mitochondrial oxidative capacity is acutely impaired after burn trauma. Am J Surg 2008; 196: 234—239.

12.Сreezy D., Fraser D. Tissue dysoxia in sepsis. Getting to know the mitochondrion. Critical Care Med 2002; 10: Suppl 1: 252.

13.Gauglits G.G. et al. Characterization of the inflammatory response during acute and post-acute phases after sever burn. Shock 2008; 30: 503—507.

28

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

14.Jeschke M.G., Herndon D.N., Ebener C. et al. Nutritional intervention high in vitamins, protein, amino acids, and omega3, fatty acids improves protein metabolism during the hypermetabolic state after thermal injury. Arch Surg 2001; 136: 11: 1301—1306.

15.Jeschke M.G. Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response. Critical Care 2007; 11: 90.

16.Jeschke M.G. et al. Pathophysiologic response to sever burn injury. Ann Surg 2008; 248: 387—401.

17.Levraut J., Ciebiera J.P., Chave S. et al. Mild hyperlactatemia in stable septic patients is due to impaired lactate clearance rathe than overproduction. Am J Res Crit Care Med 1998; 157: 1021—1026.

18.Lovat R., Preiser J.C. Antioxidant therapy in intensive care. Curr Opin Care 2003; 9: 266—270.

19.Murphy K.D., Lee S.O., Herdon D.N. Current pharmacotherapy for the treatment of sever burns. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 3: 369—384.

20.Pinsky M.R. Antioxidant therapy for sever sepsis: promise and prospective. Crit Care Med 2003; 31: 2697—2698.

21.Rolo A.P., Palmeira C.M. Diabetes and mitochonrial function:role of hyperglycemia and oxidative stress. Toxicol. Appl Pharmacol 2006; 212: 167— 178.

22.Shangraw R.E., Jahoor F., Miyoshi H. et al. Differentiation between septic and postburn insulin resistance. Metabolism 1998; 38: 983—989.

23.Sheridan R.L. A great constitutional disturbance. Engl J Med 2001; 345: 1271—1272.

24.Sprong P.E., Zanstra D.F. Bench-to-bedside review: sepsis is a diseases of the microcirculation. Critical Care 2004; 8: 462—468.

25.Wolfe R.R., Durkot M.J., Allsop J.R., Burke J.F. Glucose metabolism in severely burned patients. Metabolism 1979; 28: 1031—1039.

26.Wolfe R.R., Jahoor F., Herndon D.N., Miyoshi H. Isotopic evaluation of the metabolism of pyruvate and related substrates in normal adult volunteers and severely burned children. Effect of dichloroacetate and glucose infusion. Surgery 1991; 110: 54—67.

27.Yu Y.M., Tompkins R.G., Ryan C.M., Young V.R. The metabolic basis of the increase in energy expenditure in severely burned patients. JPEN 1999; 23: 160—168.

Новые книги по психиатрии, неврологии и смежным областям науки, изданные в 2009—2010 гг.

Болезни движений. Медицинские и социальные аспекты (по материалам конференции 15—16 апреля 2010 г., Москва). Под ред. Е.И. Гусева и А.Б. Гехт. М 2010; 355.

Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. М: Бином 2010; 240.

Голубев В.Л. (ред.) Болевые синдромы в неврологической практике. М: МЕДпресс-информ 2010; 318.

Евтушенко В.Я. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях при ее оказании» в вопросах и ответах. Под ред. В.С. Ястребова. М: ЗАО Юстицинформ 2009; 302.

Когнитивные нарушения в неврологической практике. Минск: Белпринт 2009; 224.

Кондратьев Ф.В. Судьбы больных шизофренией: клинико-социальный и судебно-психиатрический аспекты. Под ред. В.С. Ястребова. М: ЗАО Юстицинформ 2010; 402.

Корсаков С.С. Расстройства психической деятельности при алкогольном параличе. М: ЛКИ 2010; 168.

Скоромец А.А. (ред.) Соматоневрология. Ст-Петербург: СпецЛит 2009; 656.

Фесенко Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства у детей. М: Наука и техника 2010; 320.

Чухловина М.Л. Деменция. Ст-Петербург: Питер 2010; 272.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010

29

Соседние файлы в папке 2010