Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_05_076

Кардионеврология — относительно новая и интенсивно развивающаяся область медицины. Она объединяет такие дисциплины, как неврология, кардиология, кардиохирургия, ангиология. Особенно динамично эта область научной и практической медицины стала развиваться в последнее десятилетие.

Научно-практическая область кардионеврологии весьма широка и включает изучение разных аспектов патогенеза ишемического инсульта, влияния кардиальной патологии на течение постинсультного периода и прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии, профилактику повторного инсульта и сердечных нарушений в ближайшем и отдаленном постинсультном периодах, изучение цереброваскулярных эффектов антигипертензивной терапии, предотвращение церебральных осложнений во время и после операций на открытом сердце, а также кардиальных нарушений при реконструктивных операциях на артериях головы. Развитие этого нового интегративного направления медицинской науки было предопределено общностью этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и нарушений кровоснабжения головного мозга.

Современные представления об этой области знания построены на прочном фундаменте, заложенном отечественными учеными и клиницистами, достойное место среди которых занимают труды Н.К. Боголепова. К сожалению, в материалах конгресса не выделен в отдельный раздел исторический аспект кардионеврологии и вклад отечественных ученых в эту область медицинской науки.

В данной статье мы сделали попытку восполнить указанный пробел и представить материалы о научнопрактической деятельности действительного члена (академика) Академии медицинских наук СССР проф. Н.К. Боголепова в кардионеврологии.

Основные методы исследования — исторический метод, кластерный анализ и содержательный анализ.

Информационный поиск проводили в фондах Центральной научной медицинской библиотеки Московской

медицинской академии им. И.М. Сеченова, научной библиотеки Научного центра психического здоровья РАМН, архиве Российской академии медицинских наук. Результаты поиска вносили в специально разработанную формализованную карту научного исследования. За период с 1930 по 1977 г. было обнаружено 265 печатных работ Н.К. Боголепова. Оказалось, что 79 (29,8%) публикаций касаются кардионеврологии.

Одна из ранних работ Н.К. Боголепова в рассматриваемой области была посвящена изучению роли гипертонической болезни и атеросклероза в развитии нарушений мозгового кровообращения [1]. В ней он подчеркивает, что исследования по этой теме имеют большую перспективу, что подтверждается тем, что позднее при разработке этой научной тематики Н.К. Боголеповым совместно с коллегами была создана классификация недостаточности мозгового кровообращения. В ней, в частности, были описаны сочетанные кризы — умеренный приступ стенокардии, предшествовавший нарушению мозгового кровоснабжения, и инфаркт миокарда (ИМ), развивающийся вслед за легким церебральным сосудистым кризом [8].

В 1949 г. Н.К. Боголепов [7] впервые описал коро- нарно-церебральный синдром (апоплектиформный вариант развития ИМ, протекающий в виде обморока и внезапно возникающих стволовых расстройств или очаговых корковых нарушений). По данным автора, этот синдром имеет различное клиническое проявление в зависимости от локализации и распространенности нарушения мозгового кровотока: эпизодические быстро преходящие церебральные сосудистые расстройства (обмороки), вегета- тивно-сосудистые пароксизмы, судорожные (эпилептиформные) приступы и церебрально-коронарные кризы в форме острого нарушения мозгового кровообращения, возникающие одновременно или спустя некоторое время после нарушения коронарного кровообращения. Н.К. Боголепов [7] выделил три варианта развития в зависимости от течения болезни: 1) дисциркуляторные расстройства (ишемия, гипоксия, отек, некроз, эритродиапедезные

кровоизлияния) в головном мозге при ИМ; 2) коронарные расстройства (стенокардия, изменения электрокардиограммы, нарушения сердечного ритма при мозговом инсульте; 3) одновременное развитие ИМ и инфаркта мозга1.

В1949 г. Н.К. Боголепов [6] впервые также выделил и обосновал болевой синдром при ИМ, который проявляется болями и рефлекторными висцеросенсорными расстройствами. Он выделил разные виды болевой реперкуссии при ИМ. Им было установлено, что кожная гиперестезия и боли могут появляться не только в области сердца, лопатки, левой руки, но и в правом плече, шее, лопаточной области, на лице (висок, подбородок, область глаз), в корне языка. Было выявлено, что при ИМ повышена возбудимость мотонейронов мышц плеча и кисти, а

всоответствующих зонах реперкуссии диагностируется патологическая истощаемость.

Кроме того, Н.К. Боголепов подробно описал кардиобрахиальный синдром [6], характеризующийся болями в области левого плеча, кисти и запястья (появляются иногда спустя 5—6 нед после острого нарушения коронарного кровообращения), парестезиями, вазомоторными расстройствами (побледнение, цианоз, похолодание, иногда отек кисти и пальцев, пигментация кожи на руке, замедление выравнивания окраски кисти при гемодинамической пробе Боголепова на диаметрально расположенных рук по вертикали), нейротрофическими нарушениями в плечевой кости, ограничением подвижности в плечевом суставе, атрофией мышц плеча, изменением электрической активности мотонейронов (гиперреактивность при синергиях и низкая биоэлектрическая активность при произвольных движениях). Он выделил критерии дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся болями в этой области (вертеброгенные поражения с корешковыми синдромами, ганглионитами, синдромом Титце, плечелопаточным периартрозом с поражением передней лестничной мышцы). При изучении кардиокостального синдрома, развивающегося при ИМ, автор обнаружил значимые болевые, вазомоторные, трофические и двигательные нарушения [6].

В1964 г., выступая на II Научно-практической конференции терапевтов, Н.К. Боголепов [15] осветил проблему изменений нервной системы в отдаленном периоде после перенесенного ИМ. В доступной литературе подобных работ на тот момент не было, в основном изучались вопросы патологии нервной системы в острый период заболевания.

На основании клинических наблюдений Н.К. Боголеповым были выявлены изменения, возникающие в острый период ИМ (различные по степени нарушения мозгового кровообращения, выраженные вегетативные нарушения, кардиоплечевой синдром), которые, как выяснилось при исследовании, сохранялись и в отдаленном периоде. Установлено, если в остром периоде преобладали церебральные кризы (в виде обморочных состояний) или церебрально-коронарные сосудистые кризы (с потерей сознания, нерезко выраженными очаговыми симптомами на фоне ангинозных приступов сопровождающихся диэнцефально-вегетативными сдвигами), то в отдаленном (через 1—12 лет) — церебральная сосудистая патология проявлялась транзиторными ишемическими атаками (независимо от ангинозных болей) и хронической цереброваскулярной недостаточностью (головные боли, голо-

вокружение, шаткость походки, повышенная истощаемость, пониженная работоспособность, изменения эмоционального функционирования).

Постоянный кардиоплечевой синдром, наблюдающийся в остром периоде, он рассматривал как своего рода продолжение описанных ранее иррадиирующих болей. При движениях его выраженность усиливалась, а в зонах реперкуссии появлялись парестезии. Было установлено, что в отдаленном периоде ишемической болезни сердца при периодически возникающих кардиалгиях в левом плечевом поясе возникают вегетативно-трофические нарушения (гипотрофия мышц плеча, иногда в сочетании с синдромом Горнера, дегенеративно-дистрофические изменения шейно-грудного отдела позвоночника, остеопороз ребер, ключицы и плечевых костей).

В 1965 г. Н.К. Боголепов впервые опубликовал работу [3], посвященную нарушениям мозгового кровообращения при аневризмах сердца. Заметим, что прижизненная диагностика аневризмы сердца в тот период развития медицинской техники была трудной. На основании 334 наблюдений больных с аневризмой сердца он установил частоту тромбоэмболии мозговых сосудов. Выявлено, что фактором риска в этих случаях является артериальная гипертензия. Подчеркивая неблагоприятный прогноз тромбоэмболических осложнений, Н.К. Боголепов уделял большое внимание профилактике факторов риска, лечению гипертонической болезни и системного атеросклероза.

Изучая поражения дуги аорты и ее ветвей, Н.К. Боголепов в 1966 г. [10] выделил правосторонний субклавио- каротидно-вертебральный синдром, наблюдающийся при тромбозе плечеголовного ствола, и левосторонний субклавио-вертебральный синдром, наблюдающийся при тромбозе левой подключичной артерии с окклюзией отходящей от нее позвоночной артерии. На основе наблюдений Н.К. Боголеповым2 было доказано, что поражение подключичных артерий сопровождается нарушением кровоснабжения головного мозга. Установлено, что левая подключичная артерия поражается значительно чаще правой. Выделены синдромы: субклавиовертебральный — при сочетанном поражении подключичной и позвоночной артерий; субклавиокаротидный — при поражении подключичной и сонной артерий; синдром плечеголовного ствола — при поражении безымянной артерии. При этом в ряде синдромов признаки поражения головного мозга (головная боль, центральные парезы VII и XII пар черепных нервов) сочетались с недостаточностью кровоснабжения верхних конечностей (ишемия одной или обеих верхних конечностей, проявляющаяся болью и слабостью в них при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, парестезиями). При динамометрии выявлено снижение мышечной силы в пораженной руке. Отмечены атрофия мышц и гипестезия пораженной верхней конеч-

1Этот вариант течения болезни В.Б. Симоненко и Е.А. Широков называют боголеповской формой инсульта, сопровождающий инфаркт миокарда. См.: Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. М 2001; 140. Симоненко В.Б. Превентивная кардионеврология.Кардионеврология.Труды1-гоНационального конгресса «Кардионеврология» (Москва, 1—2 декабря 2008 г.). Под ред. М.А. Пирадова, А.В. Фонякина. М 2008; 30.

2Эти наблюдения были им сделаны совместно с Ю.М. Березовским и А.В. Покровским в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР.

ности. Иногда больные предъявляли жалобы на затруднение при жевании, открывании рта, а также на онемение вокруг рта (недостаточность кровоснабжения в русле лицевой артерии — ветвь наружной сонной артерии).

Н.К. Боголепов обратил также внимание на нарушения, связанные с расслаивающей аневризмой аорты. По его данным, эта патология проявляется сильными болями

вверхних отделах грудной клетки, в ряде случаев сопровождается потерей сознания вследствие падения артериального давления (в момент разрыва аневризмы), выражен- нымирефлекторнымивлияниямисаортально-каротидной зоны с развитием гипоксии мозга. По наблюдениям Н.К. Боголепова, при потере сознания может развиваться параплегия, возникают боли в нижних конечностях, что создает предпосылки для ошибочной диагностики острого нарушения мозгового кровообращения или острого тромбоза брюшного отдела аорты. В 1962 г. им соответственно были выделены два важных и характерных дифференциально-диагностических признака: 1) потеря сознания; 2) миграция болевого синдрома сверху вниз. Было установлено, что при тромбозе аорты боли локализуются вначале в дистальных отделах ног, а затем распространяются проксимально [12]. Паралич нижних конечностей и нарушение чувствительности (анестезия) в ногах наступали вследствие ишемии спинного мозга и периферических нервов.

Впоследующие годы Н.К. Боголепов продолжил изучение патологии нервной системы при поражениях аорты (аневризмы, коарктация, тромбоз брюшной аорты). Их целью было привлечение внимания неврологов и хирургов к этой проблеме, так как только ранняя диагностика может способствовать своевременному оперативному лечению больных [10, 13].

Изучая осложнения при аневризмах аорты в ее грудном отделе (работы 1962, 1969, 1970 гг.) (без ее разрыва или расслоения стенок), Н.К. Боголепов выявил дополнительные критерии для ранней диагностики этого заболевания. Он установил, что ишемические поражения нервной системы возникают преимущественно при расслаивающихся аневризмах аорты, а компрессионные феномены — при мешотчатых аневризмах [9, 10].

Вгруппе ишемических поражений он выделил ишемический некроз периферических нервов головного и спинного мозга и дополнительно — паралич возвратного нерва, глазные симптомы, обусловленные нарушением симпатической иннервации глаза, компрессию спинного мозга.

Представляют большой интерес признаки нарушения функционирования нервной системы при аневризмах дуги аорты вследствие поражения гортанного нерва (пароксизмы удушья, беталепсия), нарушения кровообращения

вголовном мозге (субклавиоили анонимокаротидный синдром). Н.К. Боголепов существенное диагностическое значение придавал не только перечисленным нарушениям, но и изменениям функции периферической нервной системы, проявляющихся компрессией возвратного нерва, корешковым болевым синдромом, нарушением вегетативной иннервации глаза, которые в ряде случаев были первыми признаками болезни.

Особым разделом научных интересов Н.К. Боголепова и его сотрудников стало изучение функции системы «сердце—мозг» в условиях оперативных вмешательств на сердце [5, 11]. Изучая патогенез изменений нервной системы при коарктации аорты, Н.К. Боголепов совместно с

И.М. Орловой [14] на основе наблюдений пациентов в Институте сердечно-сосудистой хирургии Академии медицинских наук СССР выявили ряд закономерностей поражения ЦНС, проявляющихся в большинстве случаев дисциркуляцией в вертебрально-базилярной системе, реже органическими поражениями ствола мозга и полушарной симптоматикой. Так, при коарктации аорты в области перешейка развивается коллатеральное кровообращение через подключичную артерию, межреберные артерии, реберно-шейный ствол и ретроградный кровоток в аорту дистальнее ее сужения. Вследствие этого гемодинамическая нагрузка на подключичную артерию повышается и происходит ее патологическое расширение. Эти изменения в свою очередь вызывают нарушения кровотока в позвоночных артериях. Было также установлено, что при атипичной коарктации дуги аорты, когда подключичная артерия отходит дистальнее участка сужения, происходит нарушение кровотока в подключичной артерии. По наблюдениям Н.К. Боголепова, это проявлялось субклавиовертебральным синдромом (отсутствие пульса на левой лучевой артерии, артериальное давление на левой руке ниже, чем на правой, диффузное похудание, или умеренно выраженная атрофия мышц левой кисти в сочетании со стволовыми нарушениями (головокружение, преходящие нарушения походки, нистагм, нарушение конвергенции, центральный парез правых VII и XII черепных нервов). Этот синдром им был описан при тромбозе подключичной артерии [4].

Большую частоту дисциркуляторных нарушений в вертебрально-базилярной системе у больных с коарктацией аорты Н.К. Боголепов объяснял патологическими изменениями в подключичных артериях в связи с развитием коллатерального кровотока и длительно существующей артериальной гипертензией или нарушением кровотока в левой подключичной артерии при атипичной коарктации дуги аорты. Н.К. Боголепов подчеркивал, что знание описанных им расстройств, особенно степени компенсации мозгового кровотока, имеет большое значение для правильной предоперационной подготовки пациентов.

Важным явилось изучение динамики неврологических расстройств до операции, во время нее, в периоде выхода из наркоза и в послеоперационном периоде, т.е. последовательность восстановления функций нервной системы после остановки сердца при хирургическом вмешательстве на сердце, в частности при пороках сердца. Он установил, что после реанимационных мероприятий (массаж сердца, управляемое дыхание, внутриартериальное и внутривенное переливание крови, введение адреналина) вначале восстанавливается сердечная деятельность, а затем и дыхание. Н.К. Боголепов отмечал, что в ближайшие часы после восстановления сердечной деятельности повышается возбудимость нервной системы, сухожильные и периостальные рефлексы появляются сначала на верхних, а затем нижних конечностях, у некоторых больных периодически возникают тонические и клонические судороги. Применение искусственного кровообращения и управляемого дыхания позволило Н.К. Боголепову описать особый вид комы — запредельную (терминальную) кому [2, 5]. Им были описаны также неврологические расстройства, возникающие при применении гипотермии у больных: судорожный синдром и гиперкинезы (миоклонии, хореиформные гиперкинезы, автоматизированная жестикуляция, гемибаллизм, судороги тонического характера).

В рамках изложенных исследований Н.К. Боголепов особое внимание уделял изучению причин и механизмов развития неврологических осложнений при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения с целью раннего назначения рациональной терапии и профилактики возможных церебральных нарушений [11].

Н.К. Боголепов впервые также описал пароксизмальные состояния при нарушениях ритма сердца, которые рассматривал как результат острой церебральной гипоксии [5, 6]3. Так, при поперечной блокаде сердца (синдром Морганьи—Адамса—Стокса) им описаны различные клинические варианты нарушений. Это обморочные состояния с бледностью и цианозом лица, припадки коркового или диэнцефального генеза, приступы типа каталепсии с одновременным развитием выраженной брадикардии вплоть до полного исчезновения пульса. Было отмечено, что электростимуляция улучшает состояние больных и купирует приступы острой гипоксии.

Для оптимизации терапевтической тактики и большей согласованности в лечении больных с сочетанной патологией коронарных и церебральных артерий Н.К. Боголеповым при клинике нервных болезней 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова (ныне Российский государственный медицинский университет) на базе Московской городской клинической больницы №1 в 1971 г. было организовано кардионейрореанимационное отделение, где были разработаны четкие показания для госпитализации пациентов, прежде всего с острыми нарушениями мозгового кровообращения при наличии у них нарушения дыхания центрального или периферического типов, а также с кардиоцеребральным синдромом, нарушением общей гемодинамики (инсульт-инфаркт), мозговыми инсультами, возникшими при нарушении сердечного ритма и где больным оказывалось срочное, дифференцированное и патогенетическое лечение [7].

Таким образом, первые фундаментальные выводы, касающиеся связи между патологией сердца и нервной системой в нашей стране принадлежат проф. Н.К. Боголепову. Именно он на основе собственных многолетних исследований обосновал значение и роль кардиологических нарушений в развитии патологии нервной системы, заложив основы кардионеврологии. Им были изучены изменения нервной системы при стенокардии, ИМ, острой и хронической коронарной недостаточности, аневризмах сердца, нарушениях ритма сердца, тромбозе сердца, врожденных и приобретенных пороках (до и после оперативного вмешательства на сердце с применением искусственного кровообращения и гипотермии), описаны многие клинические симптомы и синдромы. К наиболее актуальным исследовательским направлениям Н.К. Боголепов относил изучение роли кардиальной патологии в развитии ишемических инсультов, профилактику повторного инсульта и сердечных нарушений в постинсультном периоде, предотвращение церебральных осложнений во время и после операций на открытом сердце, разработку моделей по снижению влияния факторов риска развития инсульта и инфаркта, развитие системы кардионейрореанимационной помощи больным.

В ходе разработки проблем кардионеврологии Н.К. Боголепов создал научную школу. Под его научным руководством Л.О. Бадалян, В.В. Лебедев, З.В. Зимина, И.И. Кухтевич, М.Я. Лауфер, Р.Б. Клебанов, М.А. Лапицкий выполнили докторские диссертации, а А.Г. Церефман, Р.А. Кованева, И.А. Михайлюк, Н.Н. Левицкая, М.К. Дубровская, М.Н. Орлова, Н.П. Баринов — кандидатские диссертации. В 1970 г. за работу «Хирургия сонных артерий» Н.К. Боголепову совместно с В.С. Маятом, Г.Е. Островерховым и Э.И. Злотником была присуждена премия Академии медицинских наук СССР.