Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_05_101

Нейромиотония — синдром постоянной активности мышечных волокон, клинически проявляющийся периодическими болезненными судорогами (крампи), ощущением постоянного напряжения в различных группах мышц, фасцикуляциями и миокимиями [8]. Она относится к группе болезней, связанных с патологией ионных каналов: с выявлением антител к потенциалзависимым калиевым каналам периферического аксона [10, 12]. На иммунный генез заболевания указывает его сочетание с другими аутоиммунными болезнями: миастения, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, воспалительные миопатии (полимиозиты), тиреотоксикоз, зоб Хасимото и др. [4, 5, 7, 9]. Свидетельством паранеопластического компонента синдрома является выявление у больных с нейромиотонией опухолей различного генеза и локализации, среди которых наиболее часто встречаются тимомы, бронхогенные и мелкоклеточные карциномы легких [2, 3, 8, 12].

Тимомы выявляются у больных миастенией и нейромиотонией примерно с одинаковой (около 20%) частотой, однако весь предшествующий многолетний опыт наблюдения за большим количеством больных миастенией не выявлял случаев сочетания этих болезней. Это обстоятельство вызывало определенное недоумение в связи с тем, что в литературе имелись отдельные публикации о сочетании нейромиотонии и миастении у больных как с наличием, так и отсутствием тимомы [1—3, 7, 11]. В связи

сэтим мы считаем необходимым поделиться собственным клиническим наблюдением.

Больной М., 50 лет, впервые обратился в декабре 2007 г.

сжалобами на повышенную утомляемость и слабость, чувство скованности и напряжения в мышцах лица, туловища и конечностей, потерю массы тела. В июне—июле 2007 г. отметил быструю потерю массы тела — 15—20 кг за 2 мес при нормальном аппетите. С этого же времени отмечает выраженную общую слабость, утомляемость и субфебрильную температуру. Эти жалобы явились причиной детального обследования больного, выявившего при КТ

грудной клетки объемное образование средостения. В октябре 2007 г. в МОНИКИ методом стернотомии была произведена операция — тимомтимэктомия. Удалена инкапсулированная опухоль, гистологически определяемая как кортикально-клеточная тимома типа В. Однако после операции состояние больного не изменилось.

Объективно при осмотре в декабре 2007 г.: пациент эмоционально лабилен, вегетативен, астенизирован, постоянно пытается лечь. Пониженного питания. «Страдальческое» выражение лица. В неврологическом статусе глазодвигательных и бульбарных нарушений нет. Сила в мимической и в туловищной мускулатуре — нормальная. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки отсутствует. Сухожильные рефлексы на руках и ногах несколько снижены, симметричны. Патологических знаков, нарушений чувствительности нет. Имеется тремор в руках и ногах, усиливающийся при напряжении. Клинически видимых фасцикуляций и миокимий не наблюдается.

При исследовании нервно-мышечной передачи методом непрямой ритмической стимуляции декремента амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с выявлено не было.

Исследование скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным аксонам периферических нервов выявило признаки пронаторного (n. medianus) и фибулярного (n.peroneus) туннельных синдромов, а также снижение амплитуды М-ответа на n. peroneus и минимальное снижение СРВ на n. tibialis.

Анализ параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов выявил наличие постоянной активности двигательных единиц, дуплетов и триплетов (см. рисунок). Полного расслабления мышцы добиться не удавалось. При этом средняя длительность ПДЕ находилась в пределах нормальных величин, а средняя и максимальная величины амплитуды ПДЕ были увеличены. Потенциалов фибрилляций и по-

средостения — данных за рецидив тимомы нет. Рекомендовано уменьшение дозы финлепсина до 300 мг в сутки, а метипреда — до 4 мг через день.

Весной 2009 г. пациент самостоятельно прекратил прием глюкокортикоидных препаратов, после чего отметил ухудшение состояния в виде появления слабости и утомляемости, затруднений глотания пищи. В этой связи вновь начат прием метипреда в дозе 16 мг через день. На фоне лечения отмечает улучшение состояния в день приема метипреда, тогда как в другой день сохраняется слабость и умеренно выраженные бульбарные расстройства. Доза финлепсина — 100 мг 2 раза в день.

В июне 2009 г. на фоне продолжающегося лечения в неврологическом статусе: снижение силы в мимической мускулатуре — 3 балла. Затруднения при жевании. Появление гнусавости голоса при длительном разговоре. Эпизоды нарушений глотания. В туловищной мускулатуре отмечается снижение силы: шея — 4 балла, дельтовидная

—3 балла, трехглавая — 4 балла, пояснично-подвздошная

—4 балла. Синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки с увеличением слабости на 1 балл.

Через 40 мин после введения 1,5 мл 0,05% раствора прозерина отмечается уменьшение выраженности бульбарного синдрома и увеличение силы мышц на 1 балл. Проба расценена как положительная.

При исследовании нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце выявлен декремент амплитуды М-ответа — 16% с его усугублением в период постактивационной депрессии — 38%.

Повторный анализ сыворотки крови на антитела к ацетилхолиновому рецептору выявил увеличение титра — 13,7 Нмоль/л (норма до 0,4 Нмоль/л).

Таким образом, полуторагодичное наблюдение за больным с удаленной тимомой типа В выявило наличие синдрома постоянной активности двигательных единиц, расцененное как нейромиотония с последующей транс-

формацией в миастению с клиническими, электрофизиологическими и иммунологическими проявлениями болезни.

Антитела к потенциалзависимым калиевым каналам выявляются примерно у 40% больных с нейромиотонией [11]. Эти же антитела могут быть обнаружены и при других клинических формах синдромов гиперактивности двигательных единиц и мышечных волокон, таких как «cramp-fasciculation», «rippling muscle syndrome» и «facial myokymia» [6, 9]. У 20% больных нейромиотония сочетается с тимомой, а у 70% — с миастенией и повышением уровня аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам. У 20% больных нейромиотонией увеличение концентрации антител к ацетилхолиновым рецепторам выявляется даже при отсутствии миастении [5, 8, 11]. Вместе с тем, несмотря на частое сочетание нейромиотонии с тимомой, увеличения уровня антител к поперечнополосатым мышцам отмечено не было [7, 11].

Особенностью представленного наблюдения является трансформация нейромиотонии в миастению с регрессом клинических проявлений синдрома гиперактивности двигательных единиц и появлением мышечной слабости и патологической мышечной утомляемости. Важным обстоятельством является и то, что в период манифестации нейромиотонии у больного не выявлялось никаких клинических, электрофизиологических и иммунологических признаков миастении. Несмотря на то что исследование антител к потенциалзависимым калиевым каналам не проводилось, никаких других антител, включая аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам, потенциалзависимым кальциевым каналам, ганглиозидам класса GM1, мышечной специфической тирозинкиназе (Musk) и титин-белку, выявлено не было. И только в период появления клинических и электрофизиологических проявлений миастении отмечено увеличение уровня антител к ацетилхолиновому рецептору.

ЛИТЕРАТУРА

1.Antelli A., Spendos K., Zambelis T. et al. Neuromyotonia and myasthenia gravis in the absence thymoma. Eur J Neurol 2006; 13: 7: 5.

2.Evoli A., Minicuci G.M., Vitaliani R. et al. Paraneoplastic diseases associated with thymoma. J Neurol 2007; 254: 6: 756—762.

3.Fukushima K., Sato T., Mitsuhashi S. et al. Isaacs’ syndrome associated with myasthenia gravis, showing remission after cytoreductive surgery of pleural recurrence of thymoma. Neuromuscul Dis 2006; 16: 11: 763—765.

4.Iguchi M., Morimatsu A., Kondo T. et al. Case of Isaacs’ syndrome associated with Hashimoto disease. Rinsho Shinkeigaku 2007; 47: 10: 662—664.

5.Illes Z., Vincent A., Kovacs G.G. et al. Acquired neuromyotonia precipitated by thyroid surgery and associated with antiacetylcholine receptor antibodies. Eur Neurol 2006; 55: 4: 222—224.

6.Lagueny A. Cramp-fasiculatoin syndrome. Rev Neurol (Paris) 2005; 161: 12Pt 1: 1260—1266.

7.Mygland A., Vincent A., Newsom-Davis J. et al. Autoantibodies in thymomaassociated myasthenia gravis with myositis or neuromyotonia. Arch Neurol 2000; 57: 4: 527—531.

8.Newsom-Davis J. Neuromyotonia. Rev Neurol (Paris) 2004; 160: 5Pt 2: S85—89.

9.Oh S.J., Alapati A., Claussen G.C., Vtrnino S. Myokymia, neuromyotonia, dermatomyositis and voltage-gated K+ chanel antibodies. Muscle Nerve 2003; 27: 6: 757—760.

10.Tomimitsu H., Arimura K., Nagado T. et al. Mechanism of action of voltagegated K+ chanel antibodies in acquired neuromyotonia. Ann Neurol 2004; 53: 3: 440—444.

11.Van Parijs V., Van den Bergh P.Y., Vincent A. Neuromyotonia and myasthenia gravis without thymoma. J Neurol Neurosurg Psychiat 2002; 73: 3: 344— 345.

12.Vernino S. Autoimmune and paraneoplastic channelopathies. Neurotherapeutics 2007; 4: 2: 305—314.