Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_05_067

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, возникающее в молодом и среднем возрасте и неизбежно приводящее к снижению трудоспособности и проблемам в повседневной жизни. Показатели качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, у пациентов с РС снижается уже на начальных стадиях заболевания [4]. По мере нарастания неврологического дефицита и степени инвалидизации КЖ продолжает снижаться [3], при этом прослеживается прямая связь между тяжестью нарушений неврологических функций и основными категориями КЖ, особенно в отношении физической функции, ролевой физической и эмоциональной деятельности [7]. Оценка КЖ широко используется при исследовании состояния больных РС. В то же время, как и любая психометрическая методика, исследование КЖ, связанного со здоровьем, всегда имеет ряд ограничений в первую очередь из-за влияния социальных характеристик, уровня образования, особенностей организации жизни и медицинской помощи в данной популяции.

Внастоящее время достигнут определенный прогресс

влечении РС, связанный появлением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Их терапевтический эффект наиболее выражен при раннем начале лечения, ремиттирующем течении РС, у больных с негрубой инвалидизацией, сохраняющих социальную активность. Клинические исследования и последующий опыт повседневного использования доказали, что назначение ПИТРС приводит к стабилизации патологического процесса, уменьшению частоты обострений, препятствуя прогрессу неврологической симптоматики, существенно улучшая прогноз, что привело к увеличению доли пациентов, сохраняющих функциональную и профессиональную активность. В связи с этим фокус исследования КЖ при РС

сместился в сторону пациентов, сохраняющих функциональную активность, а именно профессиональный и социальный статус.

Влияние терапии, модифицирующей течение заболевания (ПИТРС) на КЖ пациентов с РС, остается недостаточно изученным. Полученные данные носят противоречивый характер, что может быть связано как с особенностями популяций, где проводились исследования, так и особенностью действия препаратов из группы ПИТРС, которое не всегда может адекватно оцениваться самими больными, имеющими стойкие нарушения неврологических функций [8, 9, 21]. В разных исследованиях использованы различные инструменты оценки КЖ, что затрудняет сравнение результатов.

Улучшение показателей КЖ при стабильном состоянии больных на фоне лечения некоторые авторы связывают с улучшением в психоэмоциональной сфере, проблемы в которой часто недооцениваются врачами, чье внимание сконцентрировано на физических аспектах болезни [16].

Частой проблемой у больных РС является депрессия, которая может проявляться на самых ранних стадиях болезни, до развития тяжелой инвалидизации [12], причем в большей степени у молодых больных, часто получающих ПИТРС [17]. Много работ посвящено изучению связи депрессии и тревожности с тяжестью инвалидизации и длительностью заболевания [2, 11, 15], усиление которых, естественно, ведет к росту психологических проблем. Обсуждается влияние этих расстройств на качество жизни, связанное со здоровьем. Безусловно, депрессивные симптомы и тревожность значительно ухудшают КЖ [12—14]. Важно выявлять депрессию до начала иммуноспецифической терапии в связи с тем, что терапия интерферонами может вызывать ухудшение имеющихся эмоциональных

нарушений, влияет на приверженность к длительной терапии. Также характерным для РС является «синдром хронической усталости» [1, 6] с преобладанием астенических проявлений [11, 18, 19].

Целью работы явился сравнительный анализ результатов двух независимых исследований динамики КЖ и некоторых показателей нейропсихологических функций у больных ремиттирующим РС, получающих ПИТРС, в популяциях Москвы и Новосибирска.

Материал и методы

Вмосковской популяции исследование КЖ, связанного со здоровьем, проведено у 51 больного (20 мужчин, 31 женщина) с достоверным ремиттирующим РС в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 35,06±8,4 года), получающих терапию глатирамера ацетататом (копаксон) и интерфероном-β (β-ИФН-1а или ребиф), подкожно по 44 мкг 3 раза в неделю) в течение 1 года. Спустя год лечения обследование проводилось повторно в прежнем объеме. Контрольная группа из здоровых лиц набиралась в той же популяции и была одинакова с группой больных по полу и возрасту.

Вновосибирской популяции в анализ включены результаты обследования 60 больных (48 женщин и 12 мужчин) с достоверным ремиттирующим РС в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 25,22±7,4 года). Эти больные получали терапию препаратами ПИТРС (копаксон и β-ИФН-1b или бетаферон) от 6 до 12 мес. Контрольная группа из здоровых лиц набиралась в той же популяции и была одинакова с группой больных по полу и возрасту.

Наряду со стандартным неврологическим осмотром (включающим оценку по шкале EDSS [20]) проводилось нейропсихологическое тестирование по шкалам тревоги Спилбергера [24] и депрессии Бека [10]. Для оценки КЖ использовали опросник SF-36 (The MOS 36-item ShortForm Health Survey), не являющаяся специфичной для исследования РС, содержащие 36 вопросов, охватывающих 8 основных характеристик здоровья: физическое функционирование (ФФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), социальное функционирование (СФ), восприятие физической боли (Б), общее психическое здоровье (ПЗ), понятие жизнеспособности (Ж), общее восприятие здоровья (ОЗ) [25]. В новосибирской популяции нейропсихологическое обследование включало исследование астении с помощью опросника MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory) [23], который состоит из 20 пунктов-утверждений — каждое утверждение оценивается от 0 до 5 баллов. При общей сумме баллов более 60 астения считается значимой.

Полученные результаты обработаны статистически.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования популяции Москвы

При тестировании по нейропсихологическим шкалам до начала курса ПИТРС было выявлено: средний уровень депрессии — 10,28±7,43 балла (от 1 до 35), личностной тревоги — 26,94±9,96 балла (от 6 до 56), актуальной тревоги — 46,69±10,78 балла (от 24 до 75). Спустя год лечения выявлено достоверное улучшение при оценке личностной тревоги (р=0,014). Также отмечается достоверная положительная динамика в отношении хронической усталости — с 3,96 балла до начала терапии до 3,49 балла через 12 мес (р=0,024). В отношении депрессии и реактивной тревоги каких-либо достоверных результатов не наблюдалось (табл. 1).

Общее КЖ (ОКЖ) у пациентов до курса ПИТРС составило в среднем 63,24±16,88% (колебания от 28 до 93%), что оказалось достоверно ниже по сравнению со здоровой популяцией (78,17%, р=0,007). Этот показатель достигался в основном снижением физического компонента КЖ (ФКОКЖ) — до 46±17,73% (от 21 до 93%).

При проведении индивидуального анализа оказалось, что у 27 (52,94%) человек ОКЖ улучшилось с 66 до 80% (р=0,000), у 18 (35,29%) — ухудшилось с 61 до 48% (р=0,028)

иу 6 (11,77%) — не наблюдалось динамики (рис. 1). Таким образом, у больных с позитивной динамикой ОКЖ достигло нормативных показателей группы контроля (78,17%).

Было проанализировано изменение показателей КЖ

идругих клинических параметров в группах с позитивной

инегативной динамикой. При сравнении данных клинико-психологического обследования на 1-й день и через год лечения препаратами ПИТРС внутри групп оказалось, что группа с позитивной динамикой ОКЖ достоверно улучшилась по показателям утомляемости (3,53 и 2,61 балла соответственно, р=0,025), депрессии (8,19 и 5,0 балла соответственно, р=0,018), РФФ (48 и 82% соответственно р<0,01), интенсивности боли (82 и 96% соответственно, р<0,01), РЭФ (63 и 88% соответственно, р<0,01), ФКОКЖ (66 и 79% соответственно, р<0,01) и психическому компоненту ОКЖ (ПКОКЖ, 65 и 76% соответственно, р<0,01). В группе с негативной динамикой ОКЖ достоверно снизились показатели по шкале РФФ (51 и 26% соответственно, р=0,038), ОЗ (51 и 41% соответственно, р=0,028), РЭФ (65 и 37% соответственно, р=0,043), ФКОКЖ (59 и 46% соответственно, р=0,043) и ПКОКЖ (59 и 47% соответственно, р=0,028).

Негативная индивидуальная динамика ОКЖ сочеталась с негативной динамикой по шкале депрессии и ряду

Рис. 1. Динамика показателя ОКЖ по шкале SF-36 в зависимости от индивидуальных изменений показателей в популяции Москвы.

Здесь и на рис. 2: по шкале абсцисс: темные столбцы — больные с улучшением ОКЖ в динамике, светлые столбцы — больные с ухудшением ОКЖ. Горизонтальная линия — контроль. По оси ординат — ОКЖ в %.

Таблица 2. Изменение показателей КЖ по данным шкалы SF-36 (в %) у больных ремиттирующим РС до лечения в популяции Новосибирска

Примечание. * — достоверные отличия показателя от группы контроля, р<0,05.

Рис. 2. Динамика показателей тяжести депрессии по шкале Бека в группах с позитивной и негативной динамикой ОКЖ в популяции Москвы.

По оси ординат — баллы.

показателей КЖ. При сравнении двух групп через 1 год они достоверно имели различия по ОКЖ, что легло в основу деления на данные группы. Достоверные отличия между группами через год иммуноспецифической терапии выявились в отношении утомляемости (2,61 и 4,73 балла, р<0,01), депрессии (5 и 16,11 балла, р<0,01), личностной (19,74 и 29,33 балла, р<0,01) и реактивной (38,48 и 53,17 балла, р<0,01) тревоги и всех составляющих КЖ. Неврологический статус оставался стабильным в обеих группах, и по результатам терапии (частота обострений, тяжесть неврологических нарушений) группы не различались.

С целью выявления предикторов негативной динамики ОКЖ на фоне применения ПИТРС было проведено сравнение двух групп между собой на 1-й день исследования. Оказалось, что уже на 1-й день исследования они достоверно отличались по возрасту: в группе с позитивной динамикой ОКЖ средний возраст составил 32,41 года, с негативной — 38,5 лет (р=0,014). Такая же картина наблюдалась и в отношении количества обострений за 2 года, предшествующих лечению (1,63 и 2,28, р=0,024), утомляемости (3,53 и 4,72 балла, р=0,01), личностной тревожности (23,7 и 30,83 балла, р=0,023), жизненной активности (63 и 51%, р=0,035). Уже на 1-й день исследования данные две группы отличались по уровню депрессии (8,19 и 13,56 балла соответственно, р=0,019), а через год эти различия стали еще больше (5 и 16,11 балла соответственно, р<0,01) (рис. 2). В группе с позитивной динамикой до начала терапии депрессия отсутствовала. По тяжести состояния по уровню EDSS 2 группы были однородны.

Результаты исследования популяции Новосибирска

До начала курса ПИТРС у больных ремиттирующим РС на ранней стадии заболевания было отмечено статистически значимое снижение по ряду шкал профиля КЖ по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы (табл. 2), что совпадает с данными, полученными в московской популяции. РС значительно снижает КЖ больных по всем показателям, в первую очередь это касается возросшей роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, сниженной физической активности, жизнеспособности и социальной активности пациентов. Наибольшие различия в оценке КЖ больных с РС выявлены по шкалам ФФ, РЭФ и РФФ.

На фоне курса лечения была отмечена определенная тенденция к улучшению показателей КЖ на фоне лечения β-ИФН-1b, особенно по шкалам ФФ (с 34,71 до 38,06%), СФ (с 45,45 до 57,86%), ПЗ (с 42,82 до 49,88%). Показатель жизнеспособности вырос с 35 до 44,58%. Единственным показателем, который снизился, является РЭФ — с 32,38 до 30,48%. Несмотря на это, он не повлиял на психологическую составляющую КЖ, которая выросла с 155,66 до 182,80 балла. Физическая же составляющая КЖ имела меньшую тенденцию к увеличению — с 143,26 до 152,02 балла. Суммарный показатель физической составляющей КЖ больных, получающих глатирамера ацетат, возрос с 224,5 до 265,00 балла, а психологического компонента КЖ

— с 217,93 до 254,96 балла.

По данным нейропсихологического обследования, на фоне лечения β-ИФН-1b средний балл по шкале астении MFI-20 стал достоверно выше (64,63±1,52 и 61,54±1,43 балла соответственно, p<0,001). Средний балл по шкале тревоги до начала исследования составил 9,89±0,83, через 6 мес — 8,57±0,74 (p>0,05), по шкале депрессии — 9,28±0,82, а через 6 мес — 8,55±0,72 (p>0,05). Такая же позитивная тенденция отмечена и на фоне курса лечения глатирамерами ацетата. Средний балл по шкале MFI-20 у этих больных до лечения составил 62,76±1,52 балла, в конце — 55,65±1,55 балла (p<0,001). Средний балл оценки тревоги в этой подгруппе был равен 7,92±0,70 балла, в конце курса — 6,51±0,60 балла (p>0,05), средний балл оценки депрессии 7,08±0,65 и 6,10±0,57 балла соответственно (p>0,05).

Дополнительный анализ показал, что позитивная динамика показателя ОКЖ прямо коррелировала с уменьшением выраженности депрессии и тревоги (показатели

ным склерозом. Рассеянный склероз. Наука и практика: Сб. матер. Северо-Западной ассоциации рассеянного склероза. Ст-Петербург 2002; 11: 27—32.

3.Малкова Н.А., Рябухина О.В., Бабенко Л.А. и др. Связанное со здоровьем качество жизни у больных рассеянным склерозом. Журн неврол

ипсихиат 2005; 105: 12: 31—37.

4.Попова Е.В. Факторы, определяющие качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза. Журн неврол и психиат 2008; 106: 4: 77—81.

5.Сидоренко Т.В., Хачанова Н.В., Бойко А.Н. Разносторонняя поддержка

иаргументированная мотивация пациентов с рассеянным склерозом

— залог успеха длительной терапии. Журн неврол и психиат 2006; Рассеянный склероз 3: 96—100.

6.Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз: практическое руководство. Ст-Петербург: ЭЛБИ-Ст-Петербург 2002; 176.

7.Татаринова М.Ю., Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф. и др. Показатели качества жизни больных рассеянным склерозом в зависимости от тяжести состояния. В кн.: Материалы к Республиканскому рабочему совещанию «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы». М 1999; 204—206.

8.Татаринова М.Ю. Исследование показателей КЖ и фармакоэкономический анализ у больных рассеянным склерозом. М 2003.

9.Татаринова М.Ю., Фокина И.В., Бойко А.Н. Качество жизни больных рассеянным склерозом и некоторые подходы к фармакоэкономическим исследованиям. Журн неврол и психиат 2002; доп вып: 76—80.

10.Beck A.T., Ward C.H et al. An inventory for measuring depression. Archives of Gen Psychiat 1961; 4.

11.Canadian M.S. Research Group. A randomized controlled trial of amantadine in fatigue associated with — multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1987; 14: 273—278.

12.Chwastiak L., Ehde D.M., Gibbons L.E. et al. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiat 2002; 159: 11: 1862—1868.

toms of depression and anxiety and the quality of life in multiple sclerosis. Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 9: 333—338.

15.Haase C.G., Tinnefeld M., Lienemann M. et al. Depression and cognitive impairment in disability-free early multiple sclerosis. Behav Neurol 2003;

14:1—2: 39—45.

16.Kesselring J., Klement U. Cognitive and affective disturbances in multiple sclerosis. J Neurol 2001; 248: 3: 180—183.

17.Kneebone I.I., Dunmore E.C., Evans E. Symptoms of depression in older adults with multiple sclerosis (MS): comparison with a matched sample of younger adults. Aging Ment Health 2003; 7: 3: 182—185.

18.Krupp L.B., LaRocca N.G. et al. The fatigue severity scale. Application to patients with ms and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46:

10:1121—1123.

19.Krupp L.B., Coyie P.K., Doscher C. et al. Fatigue therapy in multiple sclerosis: results of double-blind randomized parallel trial of amantadine, pemoline, and placebo. Neurology 1995; 45: 1956—1961.

20.Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 11: 1444— 1452.

21.Nortvedt M.W., Riise T. et al. Performance of the SF-36, SF-12 and RAND-36 summary scales in a multiple sclerosis population. Med Care 2000; 38: 10: 1022—1028.

22.Rice G.P., Oger J, Duquette P. et al. Treatment with interferon beta-1b improves quality of life in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1999; 26: 4: 276—282.

23.Smets E.M., Garssen B., Bonke B. et al. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995; 39: 315—325.

24.Spilberger C.D., Gorsuch R.L. et al. Manual for the state-train anxiety inventory. Palo Alto, USA: Consulting Psychologist Press 1970.

25.Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short-form healthy survey (SF36). Medical Care 1992; 30: 473—483.