Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
19
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
87.67 Кб
Скачать

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Динамика качества жизни больных ремиттирующим рассеянным склерозом при проведении специфического лечения препаратами, изменяющими течение заболевания: сравнительное исследование в популяциях Москвы и Новосибирска

Е.В. ПОПОВА1, О.В. РЯБУХИНА2, О.В. ВОРОБЬЕВА1, Н.А. МАЛКОВА2, А.Н. БОЙКО3

Changes in quality of life in patients with remitted multiple sclerosis during the specific treatment with disease-modifying drugs: a comparative study of populations of Moscow and Novosibirsk

E.V. POPOVA, O.V. RIABUKHINA, O.V. VOROB’EVA, N.A. MALKOVA, A.N. BOIKO

1Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской

академии им. И.М. Сеченова; 2Новосибирский окружной центр рассеянного склероза; 3кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета

Ключевые слова: качество жизни, рассеянный склероз, депрессия, тревога.

Key words: quality of life, multple sclerosis, depression auxiety.

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, возникающее в молодом и среднем возрасте и неизбежно приводящее к снижению трудоспособности и проблемам в повседневной жизни. Показатели качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, у пациентов с РС снижается уже на начальных стадиях заболевания [4]. По мере нарастания неврологического дефицита и степени инвалидизации КЖ продолжает снижаться [3], при этом прослеживается прямая связь между тяжестью нарушений неврологических функций и основными категориями КЖ, особенно в отношении физической функции, ролевой физической и эмоциональной деятельности [7]. Оценка КЖ широко используется при исследовании состояния больных РС. В то же время, как и любая психометрическая методика, исследование КЖ, связанного со здоровьем, всегда имеет ряд ограничений в первую очередь из-за влияния социальных характеристик, уровня образования, особенностей организации жизни и медицинской помощи в данной популяции.

Внастоящее время достигнут определенный прогресс

влечении РС, связанный появлением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС). Их терапевтический эффект наиболее выражен при раннем начале лечения, ремиттирующем течении РС, у больных с негрубой инвалидизацией, сохраняющих социальную активность. Клинические исследования и последующий опыт повседневного использования доказали, что назначение ПИТРС приводит к стабилизации патологического процесса, уменьшению частоты обострений, препятствуя прогрессу неврологической симптоматики, существенно улучшая прогноз, что привело к увеличению доли пациентов, сохраняющих функциональную и профессиональную активность. В связи с этим фокус исследования КЖ при РС

сместился в сторону пациентов, сохраняющих функциональную активность, а именно профессиональный и социальный статус.

Влияние терапии, модифицирующей течение заболевания (ПИТРС) на КЖ пациентов с РС, остается недостаточно изученным. Полученные данные носят противоречивый характер, что может быть связано как с особенностями популяций, где проводились исследования, так и особенностью действия препаратов из группы ПИТРС, которое не всегда может адекватно оцениваться самими больными, имеющими стойкие нарушения неврологических функций [8, 9, 21]. В разных исследованиях использованы различные инструменты оценки КЖ, что затрудняет сравнение результатов.

Улучшение показателей КЖ при стабильном состоянии больных на фоне лечения некоторые авторы связывают с улучшением в психоэмоциональной сфере, проблемы в которой часто недооцениваются врачами, чье внимание сконцентрировано на физических аспектах болезни [16].

Частой проблемой у больных РС является депрессия, которая может проявляться на самых ранних стадиях болезни, до развития тяжелой инвалидизации [12], причем в большей степени у молодых больных, часто получающих ПИТРС [17]. Много работ посвящено изучению связи депрессии и тревожности с тяжестью инвалидизации и длительностью заболевания [2, 11, 15], усиление которых, естественно, ведет к росту психологических проблем. Обсуждается влияние этих расстройств на качество жизни, связанное со здоровьем. Безусловно, депрессивные симптомы и тревожность значительно ухудшают КЖ [12—14]. Важно выявлять депрессию до начала иммуноспецифической терапии в связи с тем, что терапия интерферонами может вызывать ухудшение имеющихся эмоциональных

© Коллектив авторов, 2010

e-mail: epopova1980@yandex.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:5:67

 

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

67

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

нарушений, влияет на приверженность к длительной терапии. Также характерным для РС является «синдром хронической усталости» [1, 6] с преобладанием астенических проявлений [11, 18, 19].

Целью работы явился сравнительный анализ результатов двух независимых исследований динамики КЖ и некоторых показателей нейропсихологических функций у больных ремиттирующим РС, получающих ПИТРС, в популяциях Москвы и Новосибирска.

Материал и методы

Вмосковской популяции исследование КЖ, связанного со здоровьем, проведено у 51 больного (20 мужчин, 31 женщина) с достоверным ремиттирующим РС в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 35,06±8,4 года), получающих терапию глатирамера ацетататом (копаксон) и интерфероном-β (β-ИФН-1а или ребиф), подкожно по 44 мкг 3 раза в неделю) в течение 1 года. Спустя год лечения обследование проводилось повторно в прежнем объеме. Контрольная группа из здоровых лиц набиралась в той же популяции и была одинакова с группой больных по полу и возрасту.

Вновосибирской популяции в анализ включены результаты обследования 60 больных (48 женщин и 12 мужчин) с достоверным ремиттирующим РС в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 25,22±7,4 года). Эти больные получали терапию препаратами ПИТРС (копаксон и β-ИФН-1b или бетаферон) от 6 до 12 мес. Контрольная группа из здоровых лиц набиралась в той же популяции и была одинакова с группой больных по полу и возрасту.

Наряду со стандартным неврологическим осмотром (включающим оценку по шкале EDSS [20]) проводилось нейропсихологическое тестирование по шкалам тревоги Спилбергера [24] и депрессии Бека [10]. Для оценки КЖ использовали опросник SF-36 (The MOS 36-item ShortForm Health Survey), не являющаяся специфичной для исследования РС, содержащие 36 вопросов, охватывающих 8 основных характеристик здоровья: физическое функционирование (ФФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), социальное функционирование (СФ), восприятие физической боли (Б), общее психическое здоровье (ПЗ), понятие жизнеспособности (Ж), общее восприятие здоровья (ОЗ) [25]. В новосибирской популяции нейропсихологическое обследование включало исследование астении с помощью опросника MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory) [23], который состоит из 20 пунктов-утверждений — каждое утверждение оценивается от 0 до 5 баллов. При общей сумме баллов более 60 астения считается значимой.

Полученные результаты обработаны статистически.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования популяции Москвы

При тестировании по нейропсихологическим шкалам до начала курса ПИТРС было выявлено: средний уровень депрессии — 10,28±7,43 балла (от 1 до 35), личностной тревоги — 26,94±9,96 балла (от 6 до 56), актуальной тревоги — 46,69±10,78 балла (от 24 до 75). Спустя год лечения выявлено достоверное улучшение при оценке личностной тревоги (р=0,014). Также отмечается достоверная положительная динамика в отношении хронической усталости — с 3,96 балла до начала терапии до 3,49 балла через 12 мес (р=0,024). В отношении депрессии и реактивной тревоги каких-либо достоверных результатов не наблюдалось (табл. 1).

Общее КЖ (ОКЖ) у пациентов до курса ПИТРС составило в среднем 63,24±16,88% (колебания от 28 до 93%), что оказалось достоверно ниже по сравнению со здоровой популяцией (78,17%, р=0,007). Этот показатель достигался в основном снижением физического компонента КЖ (ФКОКЖ) — до 46±17,73% (от 21 до 93%).

При проведении индивидуального анализа оказалось, что у 27 (52,94%) человек ОКЖ улучшилось с 66 до 80% (р=0,000), у 18 (35,29%) — ухудшилось с 61 до 48% (р=0,028)

иу 6 (11,77%) — не наблюдалось динамики (рис. 1). Таким образом, у больных с позитивной динамикой ОКЖ достигло нормативных показателей группы контроля (78,17%).

Было проанализировано изменение показателей КЖ

идругих клинических параметров в группах с позитивной

инегативной динамикой. При сравнении данных клинико-психологического обследования на 1-й день и через год лечения препаратами ПИТРС внутри групп оказалось, что группа с позитивной динамикой ОКЖ достоверно улучшилась по показателям утомляемости (3,53 и 2,61 балла соответственно, р=0,025), депрессии (8,19 и 5,0 балла соответственно, р=0,018), РФФ (48 и 82% соответственно р<0,01), интенсивности боли (82 и 96% соответственно, р<0,01), РЭФ (63 и 88% соответственно, р<0,01), ФКОКЖ (66 и 79% соответственно, р<0,01) и психическому компоненту ОКЖ (ПКОКЖ, 65 и 76% соответственно, р<0,01). В группе с негативной динамикой ОКЖ достоверно снизились показатели по шкале РФФ (51 и 26% соответственно, р=0,038), ОЗ (51 и 41% соответственно, р=0,028), РЭФ (65 и 37% соответственно, р=0,043), ФКОКЖ (59 и 46% соответственно, р=0,043) и ПКОКЖ (59 и 47% соответственно, р=0,028).

Негативная индивидуальная динамика ОКЖ сочеталась с негативной динамикой по шкале депрессии и ряду

Таблица 1. Динамика нейропсихологических показателей и КЖ больных ремиттирующим РС на фоне терапии ПИТРС в популяции Москвы

Показатели

 

1-й день исследования

12-й месяц исследования

Утомляемость, баллы*

 

3,96±1,57

3,49±1,69

Депрессия по шкале Бека, баллы

 

10,33±7,36

9,26±7,8

Тревога по тесту Спилбергера, баллы

Личностная тревога*

26,94±9,96

24,33±9,15

 

Реактивная тревога

46,69±10,78

44,67±10,89

Показатели шкалы SF36

ФКОКЖ, %

62,12±17,52

64,71±21,4

 

ПКОКЖ, %

60,49±17,95

62,1±21,08

 

ОКЖ, %

62,94±16,91

65,49±21,35

Примечание. * — достоверные различия показателя до и после лечения, р<0,05.

68

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Рис. 1. Динамика показателя ОКЖ по шкале SF-36 в зависимости от индивидуальных изменений показателей в популяции Москвы.

Здесь и на рис. 2: по шкале абсцисс: темные столбцы — больные с улучшением ОКЖ в динамике, светлые столбцы — больные с ухудшением ОКЖ. Горизонтальная линия — контроль. По оси ординат — ОКЖ в %.

Таблица 2. Изменение показателей КЖ по данным шкалы SF-36 (в %) у больных ремиттирующим РС до лечения в популяции Новосибирска

Характеристики

Ремиттирующий РС

Здоровые

здоровья

(n=144)

 

ФФ

70,25*

85,41

РФФ

39,72*

61,95

Б

65,05

71,51

ОЗ

48,88*

54,65

Ж

53,37

57,29

СФ

68,96

70,83

РЭФ

50,29

63,31

ПЗ

57,00

58,03

Примечание. * — достоверные отличия показателя от группы контроля, р<0,05.

Рис. 2. Динамика показателей тяжести депрессии по шкале Бека в группах с позитивной и негативной динамикой ОКЖ в популяции Москвы.

По оси ординат — баллы.

показателей КЖ. При сравнении двух групп через 1 год они достоверно имели различия по ОКЖ, что легло в основу деления на данные группы. Достоверные отличия между группами через год иммуноспецифической терапии выявились в отношении утомляемости (2,61 и 4,73 балла, р<0,01), депрессии (5 и 16,11 балла, р<0,01), личностной (19,74 и 29,33 балла, р<0,01) и реактивной (38,48 и 53,17 балла, р<0,01) тревоги и всех составляющих КЖ. Неврологический статус оставался стабильным в обеих группах, и по результатам терапии (частота обострений, тяжесть неврологических нарушений) группы не различались.

С целью выявления предикторов негативной динамики ОКЖ на фоне применения ПИТРС было проведено сравнение двух групп между собой на 1-й день исследования. Оказалось, что уже на 1-й день исследования они достоверно отличались по возрасту: в группе с позитивной динамикой ОКЖ средний возраст составил 32,41 года, с негативной — 38,5 лет (р=0,014). Такая же картина наблюдалась и в отношении количества обострений за 2 года, предшествующих лечению (1,63 и 2,28, р=0,024), утомляемости (3,53 и 4,72 балла, р=0,01), личностной тревожности (23,7 и 30,83 балла, р=0,023), жизненной активности (63 и 51%, р=0,035). Уже на 1-й день исследования данные две группы отличались по уровню депрессии (8,19 и 13,56 балла соответственно, р=0,019), а через год эти различия стали еще больше (5 и 16,11 балла соответственно, р<0,01) (рис. 2). В группе с позитивной динамикой до начала терапии депрессия отсутствовала. По тяжести состояния по уровню EDSS 2 группы были однородны.

Результаты исследования популяции Новосибирска

До начала курса ПИТРС у больных ремиттирующим РС на ранней стадии заболевания было отмечено статистически значимое снижение по ряду шкал профиля КЖ по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы (табл. 2), что совпадает с данными, полученными в московской популяции. РС значительно снижает КЖ больных по всем показателям, в первую очередь это касается возросшей роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, сниженной физической активности, жизнеспособности и социальной активности пациентов. Наибольшие различия в оценке КЖ больных с РС выявлены по шкалам ФФ, РЭФ и РФФ.

На фоне курса лечения была отмечена определенная тенденция к улучшению показателей КЖ на фоне лечения β-ИФН-1b, особенно по шкалам ФФ (с 34,71 до 38,06%), СФ (с 45,45 до 57,86%), ПЗ (с 42,82 до 49,88%). Показатель жизнеспособности вырос с 35 до 44,58%. Единственным показателем, который снизился, является РЭФ — с 32,38 до 30,48%. Несмотря на это, он не повлиял на психологическую составляющую КЖ, которая выросла с 155,66 до 182,80 балла. Физическая же составляющая КЖ имела меньшую тенденцию к увеличению — с 143,26 до 152,02 балла. Суммарный показатель физической составляющей КЖ больных, получающих глатирамера ацетат, возрос с 224,5 до 265,00 балла, а психологического компонента КЖ

— с 217,93 до 254,96 балла.

По данным нейропсихологического обследования, на фоне лечения β-ИФН-1b средний балл по шкале астении MFI-20 стал достоверно выше (64,63±1,52 и 61,54±1,43 балла соответственно, p<0,001). Средний балл по шкале тревоги до начала исследования составил 9,89±0,83, через 6 мес — 8,57±0,74 (p>0,05), по шкале депрессии — 9,28±0,82, а через 6 мес — 8,55±0,72 (p>0,05). Такая же позитивная тенденция отмечена и на фоне курса лечения глатирамерами ацетата. Средний балл по шкале MFI-20 у этих больных до лечения составил 62,76±1,52 балла, в конце — 55,65±1,55 балла (p<0,001). Средний балл оценки тревоги в этой подгруппе был равен 7,92±0,70 балла, в конце курса — 6,51±0,60 балла (p>0,05), средний балл оценки депрессии 7,08±0,65 и 6,10±0,57 балла соответственно (p>0,05).

Дополнительный анализ показал, что позитивная динамика показателя ОКЖ прямо коррелировала с уменьшением выраженности депрессии и тревоги (показатели

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

69

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ранговой корреляции К=0,29 и К=0,33 соответственно,

состоянием больных с РС, что оценивалось при нейропси-

р<0,05). Наиболее сильные ассоциации были отмечены

хологическом тестировании. Наиболее отчетливо это проя-

между динамикой показателя ПКОКЖ и баллами по шка-

вилось при проведении индивидуального и прогностиче-

лам тревоги и депрессии (К=0,31 и К=0,33, р<0,05).

ского анализа в московской популяции. Это позволяет ак-

Обсуждение

центировать внимание на проблеме хронической усталости

(астении), тревоги и депрессии как на возможных преди-

В двух независимых популяциях больных было выяв-

кторах негативной динамики КЖ и как следствие — нега-

тивной оценки результатов лечения со стороны больных,

лено, что КЖ больных с ремиттирующим РС даже с незна-

снижения приверженности к терапии и в результате — сни-

чительным неврологическим дефектом ниже по сравне-

жении эффективности самого лечения [5]. Вопросы при-

нию со здоровой популяцией, что подтверждает получен-

верженности к терапии РС очень важны, так как при недо-

ные ранее данные [3, 4, 7—9, 12—14, 21, 22]. На фоне курса

статочной работе с больными часть из них прекращает ле-

ПИТРС в обеих популяциях в среднем по группе больных

чение ПИТРС по немедицинским причинам.

отмечается тенденция к улучшению показателей КЖ, что

В данном исследовании подтверждено, что депрессия

наблюдается на фоне позитивной клинической динамики

и тревога являются частыми вариантами аффективных

в виде снижения частоты обострений. Эффективность те-

расстройств на ранних стадиях РС. Полученные незави-

рапии с использованием ПИТРС убедительно доказана в

симыми группами исследователей результаты позволяют

рамках клинических исследований. То, что больные про-

рекомендовать включение в обязательную схему обследо-

должали получать препараты на протяжении года, указы-

вания перед началом курса ПИТРС соответствующих

вает на позитивную динамику их состояния, позволяя

нейропсихологических тестов, а при наличии изменений

продолжать терапию. По данным оценки КЖ, связанного

— сразу включать в схему терапии препараты, корректи-

со здоровьем, отмечена определенная стабильность и уве-

рующие психологический статус уже на момент начала

личение показателей физического функционирования с

курса ПИТРС. Необходимо выделять целевые группы, в

улучшением общего здоровья и четкая тенденция к улуч-

которые входили бы больные с более высоким баллом

шению психологического состояния пациентов.

утомляемости, депрессии, тревоги. Наличие данных сим-

В обеих популяциях была отмечена связь между дина-

птомов до начала иммуноспецифической терапии может

микой показателей КЖ на фоне ПИТРС и психическим

ухудшать показатели КЖ.

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А. (ред.). Рассеянный склероз. М:

13. Fruehwald S., Loeffler-Stastka H., Eher R. et al. Depression and quality of

Миклош 2004.

life in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2001; 104: 5: 257—261.

2.Казакова В.В. К стратегии преодоления стресса у больных рассеян14. Fruehwald S., Loffler-Stastka H., Eher R. et al. Relationship between symp-

ным склерозом. Рассеянный склероз. Наука и практика: Сб. матер. Северо-Западной ассоциации рассеянного склероза. Ст-Петербург 2002; 11: 27—32.

3.Малкова Н.А., Рябухина О.В., Бабенко Л.А. и др. Связанное со здоровьем качество жизни у больных рассеянным склерозом. Журн неврол

ипсихиат 2005; 105: 12: 31—37.

4.Попова Е.В. Факторы, определяющие качество жизни больных ремиттирующей формой рассеянного склероза. Журн неврол и психиат 2008; 106: 4: 77—81.

5.Сидоренко Т.В., Хачанова Н.В., Бойко А.Н. Разносторонняя поддержка

иаргументированная мотивация пациентов с рассеянным склерозом

— залог успеха длительной терапии. Журн неврол и психиат 2006; Рассеянный склероз 3: 96—100.

6.Столяров И.Д., Осетров Б.А. Рассеянный склероз: практическое руководство. Ст-Петербург: ЭЛБИ-Ст-Петербург 2002; 176.

7.Татаринова М.Ю., Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф. и др. Показатели качества жизни больных рассеянным склерозом в зависимости от тяжести состояния. В кн.: Материалы к Республиканскому рабочему совещанию «Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы». М 1999; 204—206.

8.Татаринова М.Ю. Исследование показателей КЖ и фармакоэкономический анализ у больных рассеянным склерозом. М 2003.

9.Татаринова М.Ю., Фокина И.В., Бойко А.Н. Качество жизни больных рассеянным склерозом и некоторые подходы к фармакоэкономическим исследованиям. Журн неврол и психиат 2002; доп вып: 76—80.

10.Beck A.T., Ward C.H et al. An inventory for measuring depression. Archives of Gen Psychiat 1961; 4.

11.Canadian M.S. Research Group. A randomized controlled trial of amantadine in fatigue associated with — multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1987; 14: 273—278.

12.Chwastiak L., Ehde D.M., Gibbons L.E. et al. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiat 2002; 159: 11: 1862—1868.

toms of depression and anxiety and the quality of life in multiple sclerosis. Wien Klin Wochenschr 2001; 113: 9: 333—338.

15.Haase C.G., Tinnefeld M., Lienemann M. et al. Depression and cognitive impairment in disability-free early multiple sclerosis. Behav Neurol 2003;

14:1—2: 39—45.

16.Kesselring J., Klement U. Cognitive and affective disturbances in multiple sclerosis. J Neurol 2001; 248: 3: 180—183.

17.Kneebone I.I., Dunmore E.C., Evans E. Symptoms of depression in older adults with multiple sclerosis (MS): comparison with a matched sample of younger adults. Aging Ment Health 2003; 7: 3: 182—185.

18.Krupp L.B., LaRocca N.G. et al. The fatigue severity scale. Application to patients with ms and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989; 46:

10:1121—1123.

19.Krupp L.B., Coyie P.K., Doscher C. et al. Fatigue therapy in multiple sclerosis: results of double-blind randomized parallel trial of amantadine, pemoline, and placebo. Neurology 1995; 45: 1956—1961.

20.Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 11: 1444— 1452.

21.Nortvedt M.W., Riise T. et al. Performance of the SF-36, SF-12 and RAND-36 summary scales in a multiple sclerosis population. Med Care 2000; 38: 10: 1022—1028.

22.Rice G.P., Oger J, Duquette P. et al. Treatment with interferon beta-1b improves quality of life in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1999; 26: 4: 276—282.

23.Smets E.M., Garssen B., Bonke B. et al. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995; 39: 315—325.

24.Spilberger C.D., Gorsuch R.L. et al. Manual for the state-train anxiety inventory. Palo Alto, USA: Consulting Psychologist Press 1970.

25.Ware J., Sherbourne C. The MOS 36-item short-form healthy survey (SF36). Medical Care 1992; 30: 473—483.

70

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

Соседние файлы в папке 2010