Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_05_057

Рассеянный склероз (РС) является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, поражающим в первую очередь лиц молодого и среднего возраста [1]. Тяжесть течения РС в значительной степени определяется выраженностью двигательных нарушений. Снижение трудоспособности, ограничение способности к самообслуживанию, ухудшение качества жизни у больных РС обусловлены не только имеющимися парезами и параличами, но и расстройствами мышечного тонуса с формированием спастичности. Поражение пирамидной системы является частым, в развернутых стадиях заболевания — практически облигатным проявлением РС [1, 2].

Спастичность рассматривается как усиление мышечного тонуса вследствие повышения рефлекса на растяжение, зависящее от скорости движения [2]. Считается, что в основе спастичности лежит отсутствие тормозящего

воздействия, оказываемого более высокорасположенными структурами мозга, на сегментарный моторный аппарат. Высказывается также предположение о том, что повышение мышечного тонуса может быть связано с изменениями непосредственно в мышечной ткани [16]. Повышение мышечного тонуса является составной частью клинической картины центрального паралича. Следствиями повышенного тонуса являются ограничение двигательной активности, развитие болевого синдрома, изменения в суставно-мышечном аппарате, затруднения при проведении реабилитационных мероприятий [5]. Для фармакологической коррекции повышенного мышечного тонуса используют класс миорелаксантов, которые позволяют улучшить двигательную активность пациентов, расширить их повседневную активность, облегчить уход за больными. Наиболее широко используются такие мио-

релаксанты, как тизанидин, толперизон, баклофен, локально вводимые препараты ботулотоксина [12, 14].

Следует иметь в виду, что в ряде случаев повышение мышечного тонуса, обеспечивая фиксацию в суставе, предоставляет возможность для использования паретичной конечности. Подобная ситуация наблюдается, например, у больного с глубоким парезом мускулатуры ноги с высоким мышечным тонусом — пациент сохраняет способность к использованию этой ноги в качестве опоры при ходьбе. При коррекции повышенного мышечного тонуса необходимо учитывать, что чрезмерное его снижение может привести к потере устойчивости, затруднению ходьбы. Помимо избыточной мышечной слабости, частыми побочными эффектами применения миорелаксантов являются сонливость, иногда — артериальная гипотензия при одновременном назначении антигипертензивных средств.

Препарат, хорошо зарекомендовавший себя для устранения избыточно повышенного мышечного тонуса

— тизанидин (сирдалуд). При проведении рандомизированных клинических исследований сирдалуд продемонстрировал свою эффективность при лечении пациентов с мышечными гипертоническими синдромами, обусловленными перенесенным инсультом, травмой ЦНС, демиелинизирующими заболеваниями, в частности РС [7, 13]. Систематизированный обзор эффективности сирдалуда продемонстрировал его высокую эффективность у больных с поражением спинного мозга различного генеза [17]. В настоящее время препарат рекомендован для устранения спастичности, обусловленной органическими поражениями головного и спинного мозга [12]. Сирдалуд является препаратом выбора для коррекции спастичности у больных РС [3, 10].

Сирдалуд характеризуется высокой эффективностью, малой вероятностью взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Имеются сведения о снижении риска поражения слизистой желудка при одновременном назначении сирдалуда и нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу болевых синдромов, обусловленных дегенеративными поражениями суставов [8]. Среди побочных эффектов следует отметить повышенную сонливость, общую слабость, что требует аккуратного постепенного наращивания дозы препарата.

В настоящее время разработана новая лекарственная форма тизанидина — сирдалуд МР — с модифицированным высвобождением действующего вещества. Замедленное высвобождение препарата из капсулы обеспечивает его постепенное поступление в кровь, благодаря чему, по данным разработчиков, достигается равномерная концентрация препарата на протяжении 24 ч и, как следствие, снижение выраженности побочных эффектов, вызванных пиками концентрации препарата в крови.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и переносимости лекарственной формы сирдалуда с модифицированным высвобождением — сирдалуд МР — у больных РС.

Материал и методы

В исследование включены 54 (31 женщина, 23 мужчины) больных РС в возрасте от 23 до 53 лет (средний — 37,7±8,5 года). Основную группу составили 32 (18 женщин, 14 мужчин) больных в возрасте от 28 до 52 лет (сред-

ний — 34,9±9,4 года), которые получали сирдалуд МР по 1 капсуле (6 мг) в сутки. Группу сравнения составили 22 (9 женщин, 13 мужчин) больных РС в среднем возрасте — 37,1±7,9 года, получавших сирдалуд в таблетках по 2 мг 3 раза в сутки. Группы были сопоставимы между собой по основным демографическим показателям, характеру течения заболевания, выраженности неврологического дефицита. Больные обеих групп одновременно получали максимально унифицированную терапию по поводу РС.

Критериями включения в исследование явились: возраст от 20 до 55 лет; наличие достоверного РС, диагностированного в соответствии с критериями МакДоналда; клинически стабильная симптоматика, отсутствие обострения или прогрессирования инвалидности более чем на 1 балл по шкале EDSS в течение 28 дней; значения по шкале EDSS от 0 до 5,5 балла; наличие спастического гемипареза или нижнего парапареза.

Критериями исключения из исследования явились: сосудистые, воспалительные, травматические поражения головного мозга в острой стадии и их последствия; деменция любого происхождения (значения по шкале MMSE менее 24 баллов); РС в стадии обострения или выраженного прогрессирования; тяжелая инвалидизация (значения по шкале EDSS более 5,5 балла); тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; беременность или кормление грудью; непереносимость тизанидина или других компонентов препарата; одновременный прием других миорелаксантов, флувоксамина, ципрофлоксацина.

Выраженность неврологического дефицита оценивалась на основании шкалы EDSS [11]. Для оценки субъективной выраженности утомляемости использовалась модифицированная шкала астении (MFIS) [6, 15]. Выраженность избыточной сонливости в дневное время оценивали на основании шкалы дневной сонливости Эпворта [9]. Для оценки выраженности спастичности применялась шкала Ашфорт [4], которая, несмотря на определенные ограничения, используется при проведении клинических исследований, обеспечивая стабильные воспроизводимые результаты [14]. Достоинством шкалы является возможность оценки состояния пациента с учетом его функциональных возможностей. Эффективность проводимого лечения оценивалась на основании шкалы общего клинического впечатления (CGI).

Обследование проводилось до начала лечения, через 1, 2 и 4 нед лечения, а также через 2 нед после прекращения приема сирдалуда. Во время каждого визита фиксировались нежелательные побочные эффекты и устанавливалась их возможная связь с приемом сирдалуда МР.

Полученные результаты обработаны статистически с применением программы SPSS 13.0. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты

Исходные показатели выраженности и характера неврологического дефицита существенным образом не отличались в обеих группах (см. таблицу). Выраженность диссомнических расстройств также не отличалась в двух группах и в целом соответствовала нормальным показателям.

В результате проводимой терапии показатели степени инвалидизации больных РС существенным образом не отличались от исходных — прирост значений не носил достоверного характера (см. таблицу).

суммарной оценки эффективности лечения (в соответствии со шкалой CGI) между группами отсутствовали.

Наиболее частыми побочными эффектами терапии оказались избыточная сонливость (у 4 и 5 больных соответственно) и мышечная слабость (у 5 и 6 больных соответственно), достигавшие уровня, создающего выраженный дискомфорт для пациентов, у 6 (18,8%) и 8 (36,6%) больных соответственно отличия между группами носили достоверный характер (p<0,05). Ни в одном случае указанные жалобы не потребовали прекращения лечения. Более быстрый регресс указанных побочных эффектов наблюдался у пациентов, получавших сирдалуд МР.

Обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что применение различных лекарственных форм сирдалуда не оказывало существенного воздействия на выраженность инвалидизации пациентов, о чем свидетельствовали стабильные показатели по шкале EDSS. Указанный факт может быть связан с относительно небольшим сроком наблюдения, ограниченностью наблюдавшегося контингента больных, а также полиморфностью клинических проявлений РС. Исследование, имеющее большую мощность, с включением пациентов преимущественно с мышечной гипертонией, вероятно, позволило бы объек-

тивно оценить влияние применения сирдалуда на степень инвалидизации наблюдавшихся больных.

Выраженность спастичности практически в равной степени уменьшалась на фоне применения различных форм сирдалуда, однако применение сирдалуда МР оказывало более стойкий эффект, который сохранялся и после приема препарата.

Достоверные отличия имелись в отношении переносимости двух форм препарата: побочные эффекты (наиболее частые — сонливость, астенические проявления) преобладали у пациентов, получавших стандартную лекарственную форму, тогда как темпы их регресса оказались достоверно большими в группе больных, получавших сирдалуд МР.

Полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности лекарственной формы сирдалуда с модифицированным высвобождением (сирдалуд МР) при лучшей его переносимости по сравнению со стандартной формой и позволяют рассматривать его в качестве препарата выбора для устранения спастичности у больных РС. Применение пролонгированной формы препарата имеет несомненные удобства как для врача, так и для пациента, в особенности при длительном лечении, а необходимость всего одного приема препарата в сутки является фактором, повышающим приверженность больного к лечению.

1.Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М: Миклош 2004;540.

2.Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Нервные болезни. М: Медицина 2002.

3.Abbruzzese G. The medical management of spasticity. Eur J Neurol 2002;9:Suppl 1:30—34.

4.Alibiglou L., Rymer W., Harvey R., Mirbagheri M. The relation between Ashworth scores and neuromechanical measurements of spasticity following stroke. J Neuroeng Rehabil 2008;5:18—21.

5.Burne J., Carleton V., O’Dwyer N. The spasticity paradox: movement disorder or disorder of resting limbs? J Neurol Neurosurg Psychiat 2005;76:47— 54.

6.Fisk J., Ritvo P., Ross L. et al. Measuring the functional impact of fatigue: initial validation of the fatigue impact scale. Clin Infect Dis 1994;18:Suppl 1:S79—S83.

7.Groves L., Shellenberger M., Davis C. Tizanidine treatment of spasticity: a meta-analysis of controlled, double-blind, comparative studies with baclofen and diazepam. Adv Ther 1998;15:4:241—251.

8.Jain N., Kulkarni S., Singh A. Modulation of NSAID-induced antinociceptive and anti-inflammatory effects by alpha2-adrenoceptor agonists with gastroprotective effects. Life Sci 2002;70:24:2857—2869.

9.Johns M. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:6:540—545.

10.Kamen L., Henney H. 3rd, Runyan J. A practical overview of tizanidine use for spasticity secondary to multiple sclerosis, stroke, and spinal cord injury. Curr Med Res Opin 2008;24:2:425—439.

11.Kurtzкe J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444—1452.

12.Malanga G., Reiter R., Garay E. Update on tizanidine for muscle spasticity and emerging indications. Expert Opin Pharmacother 2008;9:12:2209— 2215.

13.Pareek A., Chandurkar N., Chandanwale A. еt al. Aceclofenac-tizanidine in the treatment of acute low back pain: a double-blind, double-dummy, randomized, multicentric, comparative study against aceclofenac alone. Eur Spine J 2009.

14.Rosales R., Chua-Yap A. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin-A therapy in post-stroke spasticity. J Neurol Transm 2008;115:4:617—623.

15.Schwarz R., Krauss O., Hinz A. Fatigue in the general population. Onkologie 2003;26:2:140—144.

16.Sinkjaer T., Magnussen I. Passive, intrinsic and reflex-mediated stiffness in the ankle extensors of hemiparetic patients. Brain 1994;117:355—363.

17.Taricco M., Pagliacci M., Telaro E., Adone R. Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury: results of a Cochrane systematic review. Eurol Medicophys 2006;42:1:5—15.