Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_07_004

Болезнь Альцгеймера (БА) — дегенеративное заболевание головного мозга, сопровождающееся образованием в мозге нейрофибриллярных клубков и амилоидных бляшек, характеризующееся неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом [2]. БА, как одно из наиболее частых заболеваний пожилого и старческого возрастов, признана одной из главных медицинских и социальноэкономических проблем современного цивилизованного мира [1]. Помимо психопатологической симптоматики при БА описан широкий спектр неврологических симптомов. Среди них особое место занимают двигательные расстройства: паркинсонизм, нарушения походки, пирамидный, псевдобульбарный синдромы, гиперкинезы [4]. Их представленность на разных стадиях БА и влияние на повседневную активность остаются недостаточно изученными.

Большой вклад в описание неврологической симптоматики при БА внес Э.Я. Штернберг [5]. Несмотря на то, что с момента опубликования его работы прошло более 50 лет, его исследования остаются важнейшим источником, описывающим неврологические расстройства при БА. Однако поскольку в последние годы взгляды на этиологию, патогенез БА и систематизацию двигательных нарушений изменились, выделены новые нозологические формы деменции, прежде всего, деменция с тельцами Леви, больные с которой ранее рассматривались в рамках БА, проблема неврологических нарушений при БА нуждается в дополнительном исследовании.

Целью настоящего исследования было изучение неврологических нарушений у пациентов с БА, их зависимость от возраста начала и тяжести заболевания, взаимосвязь с когнитивным дефицитом, проводимой психотропной терапией, сопутствующими заболеваниями, их влияние на повседневную активность.

Материал и методы

Висследование были включены 90 пациентов с вероятным диагнозом БА согласно критериям NINCDSADRDA [7, 16]. Все больные находились на стационарном лечении в психиатрической клинической больнице №1 им. Н.А. Алексеева.

Больные БА были распределены на две группы: с ранним началом (до 65 лет) и поздним началом (после 65 лет). 1-я группа состояла из 21 больного, 6 мужчин и 15 женщин, средний возраст которых был 65,6±6,6 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 61,1±4,6 года, средняя продолжительность заболевания 5,2±3,4 года. 2-я группа состояла из 69 больных, 14 мужчин и 55 женщин, средний возраст которых был 77,6±5,8 года, средний возраст к периоду начала заболевания — 72,8±5,2 года, средняя продолжительность заболевания — 4,8±2,5 года.

Вобеих группах преобладали пациенты с тяжелой деменцией (оценка по шкале CDR — 3 балла) — 19 (90,5%) пациентов в группе больных с ранним началом БА и 49 (71%) в группе с поздним началом. У остальных пациентов была умеренно выраженная деменция (оценка по шкале CDR — 2 балла — 2 (9,5%) пациента — в группе больных с ранним началом БА и 20 (29%) в группе с поздним началом.

Висследовании учитывались сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия). Основанием для постановки соматических диагнозов были анамнестические данные, подтвержденные медицинской документацией и заключение консультанта-терапевта.

Оценивалась также роль нейролептиков в развитии двигательных нарушении. Их прием определялся как длительный (больше месяца) или эпизодический (меньше месяца). Большинство больных (56,7%), включенных в исследование, принимали нейролептики эпизодически.

Состояние когнитивных функций оценивалось с помощью шкалы краткого исследования психического статуса — MMSE (Mini-Mental State Examinations) [13]. По данным отдельных пунктов этой шкалы рассчитывался индекс Ala по формуле: индекс = оценка внимания — (5/3×оценка памяти)+(5×оценка рисунка) [6]. Оценка тяжести деменции проводилась с помощью шкалы клинической оценки деменции — CDR (Clinical dementia rating) [17]. Кроме того, для оценки когнитивного статуса применялся тест «рисование часов» [15]. Уровень функциональных нарушений, независимость пациента при

НЕВРОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

выполнении повседневных обязанностей оценивались по шкале Бартел [14].

Для оценки неврологических симптомов проводилось клинико-неврологическое исследование с количественной оценкой неврологических расстройств, использовались следующие шкалы: унифицированная шкала болезни Паркинсона, III часть — UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) [12], шкала оценки псевдобульбарного синдрома [3].

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием критерия Стьюдента, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спирмену).

Результаты и обсуждение

В группе больных БА на стадии умеренной деменции оценка по шкале MMSE колебалась от 10 до 17 баллов (средняя — 14,2±2,7 балла), в группе больных БА на стадии тяжелой деменции — от 0 до 10 баллов (средняя 3,2±3,6 балла; р<0,00001). У больных БА с ранним началом заболевания средняя оценка по шкале MMSE составила 2,9±4,2 балла, у больных с поздним началом — 6,8±5,9 балла (р<0,01). Таким образом, у больных БА с ранним дебютом заболевания оценки по шкале MMSE были достоверно (р<0,01) ниже, чем у больных с поздним дебютом, что свидетельствует о более грубом когнитивном дефиците у больных в 1-й группе, при том что средняя продолжительность заболевания на момент тестирования в обеих группах существенно не отличалась. Бóльшая выраженность когнитивной дисфункции в группе больных БА с ранним началом была подтверждена и при выполнении теста «рисования часов», у таких больных средний балл за выполнение теста составил 1,7±1,1, а в группе больных БА с поздним началом — 2,7±2,1 (р<0,02).

У обследованных больных были выявлены следующие неврологические синдромы: акинетико-ригидный (паркинсонизм), гипокинезии без ригидности, нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости без гипокинезии и ригидности, тремор, пирамидный, псевдобульбарный синдромы, стереотипии, эпилептические припадки. В целом спектр выделенных неврологических синдромов при БА находится в русле представлений Э.Я. Штернберга, который отмечал аналогичные неврологические нарушения при БА [5]. Их распространенность у обследованных больных представлена в табл. 1.

У больных БА с ранним началом достоверно чаще, чем у больных с поздним началом встречались эпилептические припадки.

Синдром паркинсонизма в целом по группе был выявлен у 17 (18,9%) пациентов, преимущественно он был представлен акинетико-ригидным синдромом, характеризовался умеренной степенью выраженности, относительной симметричностью симптоматики, отсутствием тремора покоя, ретро- и латеропульсии, семенящей походки, застываний, а также отсутствием реакции на леводопу. Выраженность синдрома паркинсонизма коррелировала с возрастом больных (r=0,25; p=0,02) и длительностью заболевания (r=0,39; p=0,0002).

Вслед за Э.Я. Штернбергом мы можем констатировать, что синдром паркинсонизма является своеобразным маркером перехода заболевания в терминальную стадию. С увеличением тяжести и длительности заболевания гипокинезия переходит в полную обездвиженность, ригидность приводит к образованию контрактур, развивается спастическая параплегия с фиксацией ног в положении сгибания (поза эмбриона). Постепенно возникает ареактивность, напоминающая картину хронического вегетативного состояния. Аналогичная эволюция симптомов описана и зарубежными авторами [9, 10].

Развитие симптомов паркинсонизма у пациентов с когнитивными расстройствами нередко связывают с приемом нейролептиков. Однако в нашей работе от длительности приема нейролептиков зависела лишь выраженность ригидности (r=0,28; p=0,02), причем преимущественно в группе больных БА с поздним началом. Сходные данные были получены R. Wilson и соавт. [21], которые отметили лишь незначительное влияние приема нейролептиков на выраженность и темп прогрессирования симптомов паркинсонизма при БА.

Синдром гипокинезии без ригидности в целом по группе был выявлен у 25 (27,8%) пациентов, он проявлялся мимической обездвиженностью, гипокинезией без повышения мышечного тонуса в конечностях, сопровождался нарушениями ходьбы, постуральной неустойчивостью, в 2 наблюдениях — постуральным тремором. Оценка по шкале UPDRS у больных с гипокинезией без ригидности была ниже, чем при синдроме паркинсонизма. Выраженность синдрома гипокинезии без ригидности нарастала с увеличением длительности заболевания (r=0,26; p=0,03), не зависела от возраста пациентов и длительности приема нейролептиков.

Тремор при БА встречался редко. В целом по группе он был выявлен у 8 (8,9%) пациентов, носил постуральный или постурально-кинетический характер и был относительно симметричным. Не получено достоверных данных о зависимости тремора от демографических показателей, других неврологических синдромов и длительности приема нейролептиков. Ни в одном случае не отмечено тремора покоя.

Нарушения ходьбы и постуральной неустойчивости без гипокинезии и ригидности были отмечены у 11 (12,2%) пациентов. В соответствии с классификацией J. Nutt и соавт. [18], у большинства этих больных (7 пациентов — 7,8%) наблюдались нарушения ходьбы по типу сенильной дисбазии, которые характеризовались укорочением шага, замедлением ходьбы, неуверенностью при поворотах. У 4 (4,4%) больных БА с поздним началом отмечены

нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии (или «апраксии ходьбы»). Походка в этих случаях напоминала нарушения ходьбы при паркинсонизме, но в верхней части тела никаких паркинсонических проявлений не было: мимика оставалась живой, движения рук при ходьбе не ограничивались, а иногда становились даже более энергичными. Несмотря на существенное уменьшение длины шага, площадь опоры не уменьшалась, а увеличивалась, туловище не наклонялось кпереди, а оставалось прямым, не встречались ретро- и латеропульсии, семенящая походка, застывания. Выраженность дисбазии нарастала с увеличением возраста пациентов (r=–0,46; p=0,001) и длительности заболевания (r=–0,43; p=0,00003) и не зависела от длительности приема нейролептиков.

Псевдобульбарный синдром был отмечен у 69 (76,6%) пациентов, по степени выраженности в большинстве случаев соответствовал легкой степени тяжести, наиболее часто проявлялся патологическими аксиальными рефлексами, однако были отмечены и такие дефекты, как нарушения речи по типу дизартрии, эпизоды насильственного смеха или плача. Выраженность псевдобульбарного синдрома нарастала с увеличением возраста пациентов (r=0,34; p=0,001), длительности заболевания (r=0,36; p=0,0005) и не зависела от длительности приема нейролептиков.

Пирамидный синдром был выявлен у 11 (12,2%) пациентов, он проявлялся относительно симметричным оживлением сухожильных рефлексов и рефлексом Бабинского, который, как правило, выявлялся у больных на терминальной стадии заболевания. Частота встречаемости пирамидного синдрома не зависела от возраста пациентов, длительности заболевания и приема нейролептиков (статистически достоверных различий не получено).

Стереотипии были отмечены у 41 (45,6%) пациента, проявлялись простейшими, постоянно повторяющимися, ритмичными движениями в конечностях: потирание рук, скатывание полы халата, хлопанье в ладоши, поглаживание стола или одежды и т.д. Наиболее часто стереотипии встречались у больных более старшего возраста (р<0,01) и у больных с большей длительностью заболевания (р<0,000005).

Эпилептические припадки наблюдались у 6 (6,7%) пациентов. Чаще это были генерализованные судорожные припадки, которые носили единичный характер.

Частота эпилептических припадков не зависела от возраста и половой принадлежности пациентов, длительности заболевания и приема нейролептиков.

Выраженность неврологических расстройств при БА зависела от степени когнитивного снижения (табл. 2).

Все виды неврологических расстройств у больных БА на стадии тяжелой деменции встречались чаще, чем у больных на стадии умеренной деменции, что обусловлено патоморфологическими особенностями (моторные зоны коры головного мозга и базальные ганглии поражаются в процессе заболевания в последнюю очередь), это утверждение согласуется с ранее опубликованными данными [8, 11, 20].

Неврологические нарушения при БА с ранним началом в меньшей степени, чем при БА с поздним началом были связаны с нарушением когнитивных функций (табл. 3). В группе больных с поздним началом БА с оценкой по MMSE коррелировал весь спектр двигательных наруше-

ний, тогда как среди больных с ранним началом с оценкой по MMSE коррелировали выраженность гипокинезии, нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости, но не коррелировала выраженность ригидности и псевдобульбарного синдрома. Таким образом, неврологические нарушения при БА с ранним началом представляют собой как бы самостоятельный синдром, который развивается параллельно с когнитивной дисфункцией. Для БА с ранним началом характерно несоответствие между выраженностью когнитивного снижения и неврологических синдромов, что отражает мозаичность в распределении дегенеративного процесса. При БА с поздним началом выявляется более диффузный процесс дегенерации, который равномерно захватывает разные области головного мозга.

Стереотипии достоверно чаще встречались у пациентов c БА с оценкой по MMSE от 0 до 10 баллов, чем у пациентов с оценкой по MMSE от 11 до 18 баллов (р<0,00001). Частота встречаемости эпилептического и пирамидного синдромов, выраженность тремора не зависели от степени когнитивного снижения (статистически достоверных различий не получено).

В результате анализа корреляций индекса Ala с выраженностью неврологических синдромов было выявлено, что в общей группе больных и в группе с поздним началом заболевания выявлена зависимость выраженности всех наблюдаемых неврологических синдромов, за исключением ригидности и тремора, от индекса Ala, высокое значение которого характерно для деменции с тельцами Леви (ДТЛ) (так наз. вариант БА с тельцами Леви) вследствие преобладания нарушений внимания и зрительнопространственных функций. В группе больных с ранним началом БА корреляций выраженности неврологических синдромов с индексом Ala не выявлено. В результате оценки корреляций субтестов MMSE и выраженности неврологических синдромов установлено, что выраженность гипокинезии зависела только от выраженности наруше-

ний ориентации (r=–0,28; p=0,01), внимания (r=–0,29; p=0,006) и зрительно-пространственных нарушений (r=– 0,26; p=0,014). Выраженность ригидности зависела только от выраженности нарушений памяти (r=–0,28; p=0,008) и речи (r=–0,295; p=0,0046). То есть выраженность истинного синдрома паркинсонизма при БА не коррелировала с нейропсихологическим профилем, характерным для ДТЛ.

Таким образом, нейропсихологический профиль у больных БА с паркинсонизмом отличался от нейропсихологического профиля при ДТЛ, а нейропсихологический профиль у больных с синдромом гипокинезии без ригидности, наоборот, ему соответствовал. Поэтому можно предположить, что именно в случаях гипокинезии без ригидности наличие двигательных нарушений может объясняться сопутствующими изменениями, характерными для ДТЛ.

В данном исследовании прослежена возможная зависимость частоты неврологических нарушений от сопутствующих заболеваний. Нами была выявлена зависимость частоты неврологических нарушений от артериальной гипертензии и сахарного диабета, но не от наличия ишемической болезни сердца и мерцательной аритмии.

Зависимость частоты неврологических нарушений от сопутствующих заболеваний была характерна только для общей группы больных и группы с поздним началом БА, но не для группы с ранним началом заболевания.

У больных БА с наличием в анамнезе артериальной гипертензии достоверно чаще выявлялись гипокинезия (р<0,001), ригидность (р<0,01), постуральная неустойчивость (р<0,002), нарушения ходьбы (р<0,003), тремор (р<0,004), пирамидный синдром (р<0,01) (табл. 4).

Статистически достоверные различия частоты встречаемости неврологических синдромов в зависимости от сахарного диабета получены только для тремора (р<0,004), для других синдромов достоверных различий не выявлено. В общей группе больных у пациентов с сахарным диа-

бетом тремор выявлялся у 2 (2,2%) пациентов, у больных без сахарного диабета — у 6 (6,6%). В группе больных с поздним началом БА у пациентов с сахарным диабетом тремор выявлен у 2 (2,9%), у пациентов без сахарного диабета — у 4 (5,8%). У больных с наличием в анамнезе сахарного диабета тремор выявлялся реже.

Зависимости частоты встречаемости псевдобульбарного синдрома, стереотипий, эпилептических припадков от сопутствующих заболеваний выявлено не было.

Связь неврологических расстройств с артериальной гипертензией и сахарным диабетом может отражать роль сосудистого компонента в развитии неврологических синдромов у пациентов с БА.

Нами также исследовалось влияние неврологических расстройств на уровень функциональных нарушений и состояние повседневной активности пациентов с БА. Было выявлено, что функциональные ограничения у пациентов с БА преимущественно зависят от когнитивных расстройств; выявлена сильная корреляция между показателем шкалы Бартел и суммарной оценкой по MMSE у больных как с ранним, так и с поздним началом БА (r=0,82; p<0,0001), отмечена также зависимость между выраженностью функциональных нарушений и степенью неврологических расстройств.

Среди неврологических расстройств наиболее сильное влияние на уровень функциональных нарушений оказывала выраженность гипокинезии (r=–0,75; p<0,001), псевдобульбарного синдрома (r=–0,64; p<0,001), постуральных нарушений (r=–0,54; p<0,001) и нарушений ходьбы (r=0,75; p<0,001). Роль ригидности как у пациентов с ранним, так и с поздним началом БА была менее значима (r=–0,53; p<0,001).

Особенностью проведенного исследования было то, что, в отличие от исследований, ранее выполненных N. Scarmeas и соавт. [19] и R. Wilson и соавт. [21], мы рассматривали широкий спектр неврологических нарушений при БА, в нашем исследовании больные оценивались на более поздних стадиях заболевания, исследовалась зависимость двигательных расстройств не только от тяжести заболевания, но и от возраста его начала. В западной литературе исследователи, изучающие двигательные расстройства при БА, основное внимание уделяют синдрому паркинсонизма, однако, по нашим данным, при БА гораздо чаще встречается не истинный синдром паркинсонизма, а непаркинсонические двигательные нарушения, которые не укладываются в современные критерии диагностики паркинсонизма, такие как синдром гипокинезии без ригидности и первичные нарушения ходьбы и равновесия.

ЛИТЕРАТУРА

1.Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера — современные представления о диагностике и терапии. Рус мед журн 1997; 5: 20: 45—47.

2.Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М: Пульс 2003.

3.Левин О.С. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма: Автореф. дис. … д-pa мед. наук. М 2003; 36.

4.Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М: МЕДпресс-информ 2010.

5.Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. М: Медицина 1967.

6.Ala T.A., Hughes L.F., Kyrouac G.A. et al. Pentagon copying is more impaired in dementia with Lewy bodies than in Alzheimer’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2001; 70: 483—488.

7.American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4th Edition Text Revision. Washington DC: Am Psychiat Association 2000.

8.Chen J.Y., Stern Y., Sano M., Mayeux R. Cumulative risks of developin extrapyramidal signs, psychosis, or myoclonus in the course of Alzhe: mer’s disease. Arch Neurol 1991; 48: 1141—1143.

9.Chui H., Lyness S., Sobel E., Schneider L. Extrapyramidal signs and psychiatric symptoms predict faster cognitive decline in Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1994; 51: 676—681.

10.Drachman D., O’Donnell B., Lew R., Swearer J. The prognosis in Alzheimer’s disease: “how far” rather than “how fast” best predicts the course. Arch Neurol 1990; 47: 851—856.

11.Ellis R.J., Caligiuri M., Galasko D., Thai L.J. Extrapyramidal motor sign in clinically diagnosed. Alzheimer disease 1996; 103—114.

12.Fahn S., Elton R.L. Unifed rating scale for Parkinson’s disease. In: Recent developments in Parkinson’s disease. Eds. S. Fahn, C.D. Marsden. Florham Park. New York: Macmillan 1987; 153—163.

13.Folsten M., Folsten S., Mc Hugh R. Mini — mental state examination. A practical method for granding the cognitive state of paitients for clinicasian. J Psychiat Res 1975; 12: 189—198.

14.Mahoney F., Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. MD State Med S 1965; 14: 61—65.

15.Manos P.J., Wu R. The ten point clock test. Int J Psychiat Med 1994; 24: 229—244.

16.McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer‘s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer‘s Disease. Neurology 1984; 34: 7: 939—944.

17.Мorris J.С. The Clinical dementia rating (CDR). Сurrеnt version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412—2413.

18.Nutt J.C., Marsden C.D., Thompson P.D. Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly. Neurology 1993; 43: 481—484.

19.Scarmeas N. et al. Motor signs during the course of Alzheimer disease. Neurology 2004; 63: 83—88.

20.Soininen H., Laulumaa V., Holkala E. et al. Extrapyramidal signs in Alzheimer’s disease: a 3-year follow-up st.ud. J Neural Transm 1992; 4: 107—119.

21.Wilson R.S., Bennet D.A., Gilley D.W. et al. Progression of parkinsonian signs in Alzheimer’s disease. Neurology 2000; 54: 1284—1289.