Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_07_035

Проблема лечения и реабилитации больных с церебральным инсультом до сих пор одна из наиболее актуальных и трудных в современной клинической неврологии. Одним из факторов, влияющих на процесс реабилитации, является формирование целого комплекса психопатологических состояний. Нередко психическая патология может не только выходить на первый план, но и быть определяющей в восстановлении двигательных и речевых функций больных, их социальной и бытовой адаптации, влиять на показатели смертности.

По данным различных исследований, распространенность аффективных нарушений после инсульта достигает 30—60%, а риск возникновения деменции увеличивается в 4—12 раз [4, 7, 17, 44]. Депрессивные нарушения являются самыми частыми психическими расстройствами после инсульта [4—7]. Развитие постинсультных депрессий (ПД) увеличивает длительность госпитализации, замедляет восстановление нарушенных неврологических функций, ухудшает качество жизни и повышает частоту смер-

тельных исходов у больных в течение последующих лет [14, 22]. Кроме того, более 50% пациентов, перенесших инсульт, страдают тревожно-депрессивными расстройствами [11, 23, 39]. Чаще всего речь идет о коморбидном для ПД генерализованном тревожном расстройстве (ГТР). Показано, что ГТР влияет на многие клинические аспекты ПД, включая период появления, продолжительность, степень тяжести, реакцию на терапию [6, 8, 13].

Генез возникающих в результате инсульта аффективных расстройств весьма сложен и недостаточно изучен. Обобщая данные литературы, можно выделить несколько основных этиологических факторов постинсультных психических нарушений: психогенная реакция на нарушение неврологических функций; психосоциальный фактор (одиночество, развод, потеря работы, социальная изоляция и другие немедицинские факторы); индивидуальные особенности личности и наследственная предрасположенность; поражение определенных отделов мозга, связанных с регуляцией эмоций и психической деятельности

человека; нарушения функционирования моноаминергических систем.

Ранее основное место при рассмотрении причин постинсультной депрессии занимало представление о психогенной реакции на возникшую инвалидизацию [20]. Однако дальнейшие исследования показали, что риск развития депрессии у пациентов с инсультом в 4—5 раз выше, чем у больных с ортопедической патологией, причем с идентичной, а иногда и большей степенью физической дезадаптации [32].

Дискуссия о влиянии локализации очага церебрального инсульта на развитие депрессии продолжается на протяжении всего периода изучения данного страдания. Значительное количество исследований не обнаружило достоверных различий частоты депрессии у больных с инсультами в правом и левом полушариях мозга [9, 45]. Не менее обоснована и противоположная точка зрения. Исследования предполагают существование нейроанатомических и патофизиологических предпосылок развития депрессии, включающих размер, локализацию очага поражения, а также развитие нейрохимических изменений в постинсультном периоде [34, 35].

Внастоящее время не вызывает сомнений важная роль, которую играют в патогенезе многих психопатологических состояний функциональные нарушения некоторых нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Начало пристального изучения этой проблемы можно отнести к концу 1950-х — началу 1960-х годов. Первоначально, основываясь на опыте применения антидепрессантов первого поколения, ряд авторов [15, 37] предлагали концепцию дефицита норадреналина или серотонина в серотонинергических синапсах ЦНС как одну из причин развития депрессивных состояний. С тех пор накоплен большой клинико-экспериментальный материал, подчеркивающий сложность и неоднозначность проблемы расстройства моноаминовой нейротрансмиссии при аффективных нарушениях [25, 26, 29, 34, 35].

Воснове патогенеза развития как тревоги, так и депрессии лежит дисфункция нейротрансмиттерных систем

вЦНС; из них важнейшее значение придается серотониновой [10]. В настоящее время известно, что серотониновые нейроны составляют лишь 2—3% от всех нейронов головного мозга. Однако роль этой популяции нейронов очень велика, так как считается, что они выполняют тоническую функцию, влияя на все нейротрансмиттерные системы головного мозга.

Серотонинергические нейроны сгруппированы в девяти ядрах ствола головного мозга. Известно по крайней мере пять проводящих путей от этих ядер, реализующих разнообразные регулирующие влияния серотонина. Аффективные процессы регулируются аркообразновосходящими терминалями, которые заканчиваются в различных мозговых структурах: в лимбико-ретикулярном комплексе, подкорковых ядрах и преимущественно в лобной коре больших полушарий головного мозга [27].

Для оценки активности серотониновой системы при психических расстройствах общепринятым является использование тромбоцитов в качестве доступной модели серотониновой системы ЦНС. Это обусловлено тем, что у тромбоцитов и серотонинергических нейронов идентичны рецепторы, система везикуляции и захвата серотонина, а также система генетического кодирования серотонинового транспортера [16, 31]. По данным литературы [15,

28, 43], снижение способности захвата серотонина тромбоцитами является маркером депрессии. Однако эти исследования проводились в основном при эндогенных формах депрессии, а постинсультные аффективные расстройства остаются малоизученными.

Целью данного исследования явилось изучение патогенетических механизмов развития тревожнодепрессивных расстройств у больных с церебральным инсультом.

Материал и методы

Работа проводилась на базе нейрореанимационного и неврологического отделений московской городской клинической больницы №31. В исследование включены 50 пациентов: 23 (45%) женщины, 27 (55%) мужчин, средний возраст — 65,4±11,3 года. Это были пациенты с впервые возникшим церебральным ишемическим инсультом различной локализации, включая больных с афатическими расстройствами, поступивших в стационар в 1-е сутки от развития заболевания. Критериями исключения явились сопутствующие соматические (в том числе онкологические) заболевания в стадии декомпенсации, алкоголизм.

Для объективизации тяжести состояния больного, выраженности очагового неврологического дефицита, регистрации динамики состояния пациента использовали шкалу инсульта Национального института здоровья NIH (National Institutes of Health) и шкалу Оргогозо на 1, 7, 14, 28-е сутки и 3, 6 и 12-й месяцы от момента развития заболевания. Способность к самообслуживанию, повседневную активность и выраженность нарушений жизнедеятельности оценивали с использованием индекса Бартел и шкалы Рэнкина в те же сроки.

Обследование и оценку психического состояния больных проводили с использованием клинического и клинико-катамнестического методов. Нозологическую диагностику депрессии и тревожных расстройств проводили в соответствии с критериями DSM-IV. Для стандартизированной оценки психического статуса использовали шкалы Гамильтона (HAM-A, HAM-D), госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу для оценки депрессии у больных с афазией, краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) на 1, 7, 14, 28-е сутки, 3, 6 и 12-й месяцы от начала развития инсульта.

Кроме того, всем пациентам проводилось биохимическое исследование крови на 1-е и 28-е сутки заболевания. Определяли содержание тромбоцитарного серотонина (ТС, спектрофлюорометрическим методом, как описано P. Frattini и соавт. [19]) и активность α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ, как описано I. Shcherbakova и соавт. [36]). Для определения нормативных значений тромбоцитарного серотонина была набрана группа здоровых доноров (23 человека), сопоставимых по полу и возрасту.

Для уточнения локализации, размера и характера поражения головного мозга всем больным проводили КТ и/ или МРТ (0,5 Тл) головного мозга. Патогенетический вариант инсульта уточняли при помощи дуплексного сканирования магистральных артерий головы, при необходимости — эхокардиографии, данных клинических и биохимических анализов, исследования свертываемости и реологии крови.

Электроэнцефалографию (ЭЭГ) проводили на 1, 7, 28-е сутки и 3, 6 и 12-й месяцы от начала развития заболе-

вания по стандартной методике с помощью 19-канально- го энцефалографа.

Статистический анализ материала проводили с использованием пакета статистических программ Statistiсa 6.0.

Результаты и обсуждение

Аффективные нарушения были выявлены у большинства — 44 (88%) обследованных больных общей группы. ПД наблюдались у 10 (20%) больных, ГТР — у 13 (26%), сочетание ПД и ГТР — у 12 (24%). Кроме того, 9 (18%) пациентов составили группу больных с псевдопостинсультной депрессией, у которых детальный сбор анамнестических сведений позволил выделить депрессивные состояния, имевшие начало в период, предшествующий инсульту. У 6 (12%) пациентов психических нарушений выявлено не было, и они составили группу сравнения.

Анализ времени возникновения аффективных расстройств показал, что депрессии в основном возникали в остром (48% случаев) и раннем восстановительном (41%) периодах инсульта и лишь у 11% больных отмечались в позднем восстановительном периоде; ГТР в 2,5 раза чаще наблюдалось в остром периоде инсульта по сравнению с ранним восстановительным и наиболее редко (2% случаев) возникало спустя 12 мес от начала заболевания.

При определении уровня ТС было выявлено, что в 1-е сутки у всех больных с инсультом концентрация серотонина в тромбоцитах не отличалась от здоровых доноров. К 28-м суткам его концентрация повышалась статистически значимо (р=0,02).

Была получена прямая корреляция между приростом уровня ТС от 1-х к 28-м суткам инсульта и размером очага поражения головного мозга: чем больше очаг поражения, тем выше прирост ТС (r=0,54, р=0,004).

Согласно последним исследованиям, объяснить повышение ТС у тяжелых больных можно следующим образом: процессы перекисного окисления липидов, локального воспаления в очаге ишемии приводят к постепенному снижению неспецифического и приобретенного Т-клеточного иммунитета 1-го типа. При этом наблюдается значительное снижение генерации Т-лимфоцитами (CD4+T-helper 1 (TH1)) γ-интерферона [24, 42]. γ-Интерферон является физиологическим супрессором активности белка-переносчика серотонина в ЦНС и на тромбоцитах [18], и поэтому его снижение приводит к активации белка-переносчика серотонина, что в свою очередь ведет к повышению содержания серотонина в тромбоцитах.

Можно предположить, что наблюдаемое нами повышение уровня серотонина к 28-м суткам инсульта у больных со средними и большими размерами очага инфаркта мозга является следствием активного воспалительного процесса, сопровождающегося постепенным снижением Т-клеточного иммунитета (ТН1), ведущего к снижению продукции γ-интерферона, и как следствие к повышению содержания серотонина в тромбоцитах. Дополнительным свидетельством активного воспаления в этой группе больных явилось наблюдаемое нами значительное повышение относительно нормы уровня α1-ПИ (один из маркеров острой фазы воспаления) в 1—3-и сутки инсульта. Для всей группы больных с ишемическим инсультом была выявлена позитивная корреляция между размером очага ин-

фаркта и содержанием в сыворотке крови α1-ПИ на 1—3-и сутки инсульта (r=0,40; p=0,023).

Убольных с малыми очагами церебрального поражения не наблюдалось достоверных изменений в содержании ТС между 1—3-ми и 28-ми сутками инсульта. В этой группе также не наблюдалось достоверного повышения

уровня α1-ПИ в 1—3-и сутки инсульта, что свидетельствует об отсутствии заметного воспалительного процесса в очаге инфаркта.

Также была выявлена достоверная взаимосвязь между тяжестью состояния больных в 1-е сутки заболевания и содержанием ТС в этот период. У больных с низким содержанием ТС (достоверно ниже нормы) отмечалось более тяжелое состояние, чем у больных с достоверно повышенными относительно нормы значениями ТС (t=–2,07; р=0,04).

Полученные результаты согласуются с исследованиями, показавшими, что у больных в острейшем периоде ишемического инсульта в ответ на гипоксию и некроз клеток головного мозга наблюдается резкая активация секреции провоспалительных интерлейкинов, комплемента, фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), что ведет к активации ферментов метаболизма триптофана (индоламин-2,3- диоксигеназы (IDO) в микроглии и триптофан-2,3- диоксигеназы (TDO) в астроглии мозга) и как следствие к запуску альтернативного пути метаболизма триптофана до кинуреновой кислоты [24, 31]. Кинуреновая кислота по своему действию является антагонистом серотонина.

Этот альтернативный путь, в норме не имеющий важного значения в метаболизме триптофана, становится определяющим у больных с ишемическим инсультом [21]. При этом резко снижается скорость превращения триптофана в серотонин. Его концентрация в мозге (и тромбоцитах) снижается в зависимости от тяжести состояния больных.

При ишемическом инсульте активация синтеза в ЦНС ряда соединений, имеющих выраженное психотропное действие (кинуреновой кислоты, кинуренина, хинолиновой и пиколиновой кислот), а также снижение содержания серотонина и мелатонина являются биохимическим основанием для формирования различных постинсультных психических расстройств (депрессия, тревожные расстройства, различные фобические состояния, когнитивные нарушения).

Убольных с аффективными расстройствами отмечались колебания уровня серотонина в отличие от больных без аффективных нарушений и с псевдопостинсультной депрессией. Мы провели анализ динамики концентрации ТС у больных с развитием аффективных нарушений в остром периоде инсульта и отсроченно (табл. 1). При исследовании уровня ТС у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта, была выявлена взаимосвязь с локализацией очага поражения головного мозга. Так, у больных с депрессивными расстройствами отмечалось достоверное снижение ТС относительно нормы (р<0,05), с дальнейшим выраженным (в 2—3 раза) его повышением при локализации очага в левом полушарии головного мозга и структурах вертебробазилярной системы, что статистически отличалось от больных без аффективных расстройств и больных с псевдопостинсультной депрессией (р=0,03) (рис. 1). У больных с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами также отмечалось достоверное снижение ТС с последую-

щим его повышением при локализации очага в вертебробазилярной системе (р=0,04) (см. рис. 1).

Кроме того, было обнаружено, что низким значениям ТС в 1-е сутки инсульта соответствует достоверно более выраженная депрессия на 7-е сутки заболевания (p<0,05)

— 12,2 и 3,7 балла по шкале Гамильтона соответственно. Таким образом, развитие аффективных расстройств в

остром периоде инсульта, вероятно, обусловлено поражением определенных областей мозга, связанных с серотониновой трансмиссией. Наши результаты согласуются с некоторыми данными литературы [33, 40] о преимущественном развитии постинсультной депрессии при поражении левой лобной доли и базальных ганглиев.

Кроме того, у больных с аффективными нарушениями, развившимися в остром периоде инсульта, по сравнению с группой больных без психических расстройств отмечается выраженный прирост уровня ТС к 28-м суткам инсульта. При изучении взаимосвязи прироста уровня тромбоцитарного серотонина с тяжестью депрессивных расстройств была выявлена прямая корреляция между его повышением и степенью тяжести депрессии (r=0,6; p=0,045).

У больных с тревожными расстройствами была выявлена прямая корреляция между высоким уровнем тромбоцитарного серотонина на 28-е сутки инсульта и степенью

тяжести ГТР (r=0,86; р=0,01). По данным некоторых авторов [10], у части больных с эндогенными тревожными расстройствами отмечается гиперфункция серотониновой системы.

При анализе группы больных с развитием аффективных нарушений в раннем и позднем восстановительных периодах связи с локализацией очага поражения обнаружено не было. Однако отмечалась достоверная взаимосвязь между исходно низким уровнем ТС (значительно ниже нормы) и отсроченным развитием депрессивных расстройств (t=–2,97; р<0,05) (табл. 2).

При сопоставлении ТС в 1-е сутки инсульта и степени тяжести депрессии была обнаружена обратная корреляция между уровнем серотонина и тяжестью депрессивных расстройств, развившихся в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта (р=0,045). Низкий уровень ТС был связан с большей тяжестью развившейся в дальнейшем депрессии, что, вероятно, свидетельствует о гипофункции или слабости серотониновой системы у этих пациентов.

Таким образом, низкий уровень ТС (значительно ниже нормы) в 1-е сутки заболевания может служить фактором риска развития депрессии в последующие периоды инсульта.

Поскольку известна гипотеза о существовании ЭЭГмаркеров состояния нейромедиаторных систем [1, 2, 12],

Рис. 1. Уровень тромбоцитарного серотонина у больных с аффективными нарушениями, развивающимися в остром периоде инсульта, при различной локализации очага поражения головного мозга.

А — группа сравнения; Б — больные с депрессией; В — больные с псевдопостинсультной депрессией; Г — больные с тревогой; Д — больные с тревожно-депрессивными расстройствами.

Локализация очага поражения: 1 — бассейн левой средней мозговой артерии; 2 — бассейн правой средней мозговой артерии; 3 — вертебробазилярная система.

Время проведения исследования: светлые столбцы — 1-е сутки инсульта; темные — 28-е сутки инсульта.

* — р<0,05.

интересным представляется изучение связи биохимических показателей с функциональным состоянием головного мозга.

При анализе показателей ЭЭГ было установлено, что в группе с аффективными расстройствами при низких значениях ТС на 1-е сутки в картине ЭЭГ отмечалась более выраженная межполушарная асимметрия в α- и θ-диапазоне частот по сравнению с группой больных с высоким или средним уровнем ТС.

Рис. 2. Динамика параметров ЭЭГ у пациентов с низким и высоким уровнем тромбоцитарного серотонина.

А — 1—3-и сутки от начала инсульта. Б — 6 мес от начала инсульта. Коэффициент межполушарной асимметрии (МПА): 1 — коэффициент МПА α1-активности; 2 — коэффициент МПА α2-активности; 3 — коэффициент МПА θ-активности; 4 — индекс мощности α1-активности; 5 — индекс мощности α2-активности.

Уровень тромбоцитарного серотонина: темные столбцы — низкий; светлые — высокий.

* — р<0,05.

Через 6 мес от начала инсульта в группе с низким ТС происходило снижение индекса и мощности α1- и α2- ритмов ЭЭГ (р<0,05) и отмечалось нарушение зонального распределения α-ритма (рис. 2).

Известно, что психофизиологические процессы находятся в прямой зависимости от степени среднечастотного α-ритма [3, 38]. В литературе имеются данные о снижении и значимом нарушении зонального градиента α-ритма при эндогенных тревожно-депрессивных расстройствах [30, 41].

Таким образом, у больных с низким уровнем ТС уже в острейшем периоде инсульта выявляются изменения преимущественно в α-диапазоне ЭЭГ, значимо нарастающие в восстановительном периоде, что соответствует клиническим данным о большей тяжести у них развившейся в дальнейшем депрессии.

Заключение

Проведенное исследование показало значимость изменения уровня ТС в развитии аффективных расстройств у больных с церебральным инсультом. Полученные данные указывают на единый патофизиологический механизм возникновения аффективных нарушений в остром периоде инсульта, по-видимому, связанный с дисфункцией определенных структур мозга и сопутствующими нейрохимическими изменениями, прежде всего нарушением серотониновой трансмиссии. Отсроченное развитие аффективных нарушений может быть связано с исходно низким уровнем ТС у больных с инсультом, независимо от его локализации, что, вероятно, свидетельствует о гипофункции или слабости серотониновой системы у этих пациентов.

1.Ашмарин И.П. Биохимия мозга. М 1999.

2.Бочкарев В.К., Панюшкина С.В. Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях. Пограничные психические расстройства. Под ред. Ю.А. Александровского. М 2000; 120—133.

3.Изнак А.Ф., Чаянов Н.В. Модуляция сенсомоторной деятельности человека на фоне α-ритма. Проблемы развития научных исследований в области психического здоровья, 1989; 3—24.

4.Концевой В.А., Скворцова В.И., Савина М.А. и др. Депрессия и коморбидные им расстройства в остром периоде инсульта. Вертеброневрология 2004; 11: 3—4: 19—20.

5.Концевой В.А., Скворцова В.И., Петрова Е.А., Савина М.А. О нозологической гетерогенности постинсультной депрессии. Качество жизни. M: Медицина 2006; 2: 13: 58—61.

6.Концевой В.А., Скворцова В.И., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства: эпидемиология, патогенез и факторы риска. Журн неврол и психиат 2009; 109: 8: 4—10.

24.Klehnet J., Harms H., Richter M. et al. Stroke-induced immunodepression and post-stroke infections: Lessons from the preventive antibacterial therapy in stroke trial. Neuroscience 2009; 158: 3: 1184—1193.

25.Maes M., Meltzer H. The serotonin hypothesis of major depression. In: Psychopharmacology. F. Bloom, D. Kupfer (eds.). New York: Raven Press 1995; 933—944.

26.Maletic V., Robinson M., Oakes T. et al. Neurobiology of depression: an integrated view of key findings. J Int J Clin Pract 2007; 61: 2030—2040.

27.Mega M.S., Cummings J.L., Salloway S. et al. The limbic system: anatomic, phylogenetic, and clinical perspective. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1997; 9: 315—330.

28.Mehlman P.T., Higley J.D., Faucher I. et al. Low CSF 5-HIAA concentrations and severe aggression and impaired impulse control in nonhuman primates. Am J Psychiat 1994; 151: 10: 1485—1491.

29.Nestler E.J., Barrot M., DiLeone R.J. et al. Neurobiology of depression. Neuron 2002; 34: 13—25.

стройства у больных с церебральным инсультом. Журн неврол и психиат 2009; 109: 2: 4—9.

8.Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессия

ипарадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции. Журн неврол

ипсихиат 2009; 109: 9: 4—11.

9.Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M. et al. Poststroke Depression. An 18-Month Follow-Up. Stroke 2003; 34: 1: 138—143.

10.Boyer E.W., Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 11: 1112—1120. Erratum in: N Engl J Med 2005; 356: 23: 2437.

11.Burvill P.W., Johnson G.A., Jamozik K.D., Anderson C.S. Anxiety disorders after stroke: results from the Perth Community Stroke Study. Br J Psychiat 1995; 166: 328—332.

12.Camus V., Kraehenbuhl H., Preisig M. et al. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? J Affect Disord 2004; 81: 1: 1—16.

13.Castillo C.S., Schultz S.K., Robinson R.G. Clinical correlates of early-onset

152: 1174—1179.

14.Chemerinski E., Robinson R.G., Arndt S., Kosier J.T. The effect of remission of poststroke depression on activities of daily living in a double-blind randomized treatment study. J Nerv Ment Dis 2001; 189: 7: 421—425.

15.Coppen A. The biochemistry of affective disorders. Br J Psychiat 1967; 113: 1237—1264.

16.Dmitriev A.D., Factor M.I., Segal O.L. et al. Western blot analysis of human and rat serotonin transporter in platelets and brain using site-specific antibodies: evidence that transporter undergoes endoproteolytic cleavage. Clin Chim Acta 2005; 356: 76—94.

17.Emerski E., Robinson R. The Neuropsychiatry of Stroke. Psychosomatics 2000; 41: 5—14.

of EEG power and coherence in the depressive state and in light-induced and summer remission. Psychiat Rec 2001; 108: 3: 169—185.

31.Pletscher A. Platelets as peripheral models for neuropsychiatry. Biol Psychiat 1991; 2: 354—356.

32.Robinson R.G., Starr L.B., Kubos K.L., Price T.R. A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 1983;14: 736—41.

33.Robinson R.G., Starkstein S.E. Current research in affective disorders following stroke. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1990; 2: 1—14.

34.Robinson R.G., Starr L.B., Lipsey J.R. et al. A two-year longitudinal study of poststroke mood disorders. In-hospital prognostic factors associated with six-month outcome. J Nerv Mental Dis 1995; 173: 221—226.

35.Robinson R.G. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiat 2003; 54: 3: 376—387.

36.Shcherbakova I., Neshkova E., Dotsenko V. et al. The possible role of plasma kallikrein-kinin system and leukocyte elastase in pathogenesis of schizophrenia. Immunopharmacology 1999; 43: 273—279.

37.Schildkraut J.J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1965; 7: 524— 533.

38.Seki T., Awata S., Koizumi Y. et al. Association between depressive symptoms and cerebrovascular lesions on MRI in community-dwelling elderly individuals. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2006; 43: 1: 102—107.

39.Sturm J.W., Donnan G.A., Dewey H.M. et al. Quality of Life after Stroke: the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2004; 35: 2340—2345.

40.Terroni L. de M., Leite C.C., Tinone G., Fráguas Jr.R. Poststroke depression: risk factors and antidepressant treatment. Rev Assoc Med Bras 2003; 49: 4: 450—459.

crease serotonin transporter function and expression in Caco2 cells. Am J Physiol Gastrointest Physiol 2007; 292: G779—G784.

19.Frattini P., Cucchi M.L., Santagostino G. et al. A sensitive fluorimetric method for determination of platelet-bound and plasma free serotonin. Clin Chim Acta 1979; 92: 353—360.

presenile and senile depression. Characteristic findings related to differences between anxiety type and retardation type. Nippon Ika Daigaku Zasshi 1995; 62: 2: 176—185.

42.Yilmaz G., Arumugam T.V., Stokes K.Y. et al. Role of T lymphocytes and in- terferon-gamma in ischemic stroke. Circulation 2006; 113: 2105—2112.

cal-clinical correlates of major post-stroke depression. Br J Psychiat 1999;

175: 163—167.

21.Grohmann U., Fallarino F., Bianchi R. et al. Tryptophan catabolism in nonobese diabetic mice. Adv Exp Med Biol 2003; 527: 47—54.

1982; 2: 1259—1269.

44.Verdelho A., Hénon H., Lebert F. et al. Depressive symptoms after stroke and relationship with dementia. A three-year follow-up study. Neurology 2004; 62: 905—911.