Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_07_009

В отечественной литературе [9, 18] имеется достаточно много данных, касающихся психогенно спровоцированных депрессивных состояний амбулаторного уровня. В этих случаях степень выраженности типичного депрессивного синдрома (гипотимии) варьирует от легкой подавленности до глубокой тоски с сопутствующими ей типичными проявлениями (расстройства сна, анорексия, потеря массы тела и др.). В случае тревожно-депрессивного синдрома к собственно депрессивным проявлениям присоединяются идеаторное и моторное беспокойство, а также соматовегетативные расстройства. Особенностью психогенных депрессий является доминирование в клинической картине психотравмирующих переживаний.

В.Ю. Зорин [7] отмечает, что у подавляющего большинства больных с затяжными депрессивными состояниями, наблюдающихся в психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник, выявляются интерперсональные (чаще внутрисемейные) конфликты [7]. К другим стрессогенным факторам относят изменения социального статуса, утрату близких, тяжелые соматические заболевания у родственников, имущественные либо фи-

нансовые потери, производственные конфликты, конфликты с соседями. Кроме того, в настоящее время к таким факторам может быть отнесена тревога за сыновей, служащих в армии. По данным упомянутого автора, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10 [10] диагностируются в 48,3% случаев. Остальные наблюдения, по его мнению, соответствуют рубрике «Дистимия» и «Расстройство адаптации» в форме депрессивных либо смешанных тревожнодепрессивных реакций. При затяжных депрессиях, связанных со стрессом, отмечено преобладание аффекта тоски.

Для определения патогенетического значения предшествующего формированию депрессии стрессогенного фактора важным является уточнение соотношения между субъективными и объективными характеристиками психотравмирующих событий, особенно в аспекте значения для личности пациента. О.Л. Головизниной [5] были выделены три субъективных значения, или личностного смысла, психотравмирующей ситуации: утрата, угроза и вызов. В понятие «утраты» включены собственно утраты

близкого человека или объекта привязанности и любви, а также утрата межличностных отношений, социального положения, значимых целей, опоры в жизни. К психотравмирующему фактору в виде «угрозы» относят высокую вероятность (ожидание) физического насилия, болезни, потери социального статуса, материального благополучия, собственного здоровья, здоровья и благополучия значимых для пациента лиц. Наконец, психотравмирующая ситуация, условно определяемая как «вызов», предполагает вторжение в личную жизнь, посягательство на личную автономию, ограничение свободы, а также наличие какого-либо препятствия, запрета, отвержения, принуждения либо обузы. При этом возможно сочетание соответствующих субъективных переживаний, что отражается в структуре депрессии.

В рассматриваемой области ряд вопросов остается нерешенным. Так, требует уточнения вопрос о степени тяжести диагностически очерченной (по МКБ-10) амбулаторной депрессии и ее типологии, а также значении модальности гипотимии и тревоги в ее формировании в аспекте содержания стрессового фактора и его личной значимости как предиктора формирования того или иного типа депрессивного расстройства.

Цель настоящего исследования состояла в установлении сопряженности клинических особенностей связанной со стрессом депрессии амбулаторного уровня с субъективной значимостью стресс-факторов и преморбидной личностью больных.

Материал и методы

В Психотерапевтическом центре Иркутска в течение 2007—2008 гг. и первой половине 2009 г. наблюдали 78 пациентов (67 женщин и 11 мужчин)1.

Средний возраст пациентов на момент исследования составил 36 лет (от 30 до 47 лет). В подавляющем (91,3%) большинстве больные имели высшее или среднеспециальное образование, при этом большинство (74,4%) продолжали работать.

Критерии включения пациентов в исследование: первый критерий — наличие в ближайшем анамнезе объективной психотравмирующей ситуации: средняя длительность такого периода в выборке была 12 мес (от 4 до 24 мес). Длительность следующего за ней депрессивного состояния составляла в среднем 6 мес (от 3 до 12 мес). Вторым критерием включения являлось наличие диагностически очерченного по МКБ-10 депрессивного эпизода (ДЭ).

Исключались из исследования пациенты с органическими тревожными и депрессивными расстройствами, развившимися на органической основе, а также пациенты с вялотекущей шизофренией (преимущественно с ипохондрической или аффективной симптоматикой).

1Распределение таких признаков, как возраст пациентов, длительность воздействия стрессоров и длительность заболевания, отличается от нормального, поэтому меры центральной тенденции и рассеяния приводятся далее в виде медианы и интерквартильного размаха изучаемого признака [14]. Медиана — значение, справа и слева от которого на оси значений признака располагаются равные количества значений признака данной выборки. Интерквартильный размах (интервал) — значения 25-го и 75-го процентилей, включает 50% значений признака в выборке.

Следует специально отметить отсутствие у всех изученных пациентов психиатрического анамнеза.

Воценке тяжести депрессии были использованы критерии МКБ-10 для депрессивного эпизода: легкая степень тяжести ДЭ была диагностирована у 5 (6,4%) пациентов, умеренная — у 25 (32,1%), тяжелый ДЭ без психотических симптомов — у 48 (61,5%). В подавляющем большинстве случаев (75, 96,2%, больных) наблюдаемый эпизод был первым (единичным); рекуррентное депрессивное расстройство было выявлено у 3 (3,8%) пациентов. Острый ДЭ имел место у 30 (38,5%) пациентов, затяжной — у 28 (35,9%), хронифицированный — у 20 (25,6%).

Вхарактеристике типа депрессии наряду с жалобами на сниженное настроение при отсутствии/наличии его тоскливого оттенка принималась во внимание перманентная тревога в виде генерализованного тревожного расстройства (ГТР) по DSM-IV [20]. Проявления негативной аффективности [17] ранжировались в порядке рангового места в субъективном восприятии трех основных типичных симптомов депрессии по МКБ-10 и не были определяющими в квалификации типа депрессии. Симптом утраты интересов и повышенная утомляемость (астения, адинамия, анергия) рассматривались в качестве базовых или витальных проявлений эндогенной депрессии [11, 12, 19].

С упомянутых выше позиций тревожный тип депрессии был диагностирован у 40 (51,3%) пациентов, тоскливотревожный — у 26 (33,3%), тоскливая депрессия с субдиагностическими проявлениями ГТР — у 12 (15,4%).

Впроцессе статистической обработки материала была проверена нулевая гипотеза о равенстве относительных частот признаков в двух группах больных с диагнозом соответственно «тревожная депрессия», «тоскливотревожная» и «тоскливая депрессия» [14]. Если рассчитанное с помощью пакета Statistica 6.0 (способ Difference tests: r, %, means (Difference between two proportions)) значение вероятности — p>0,05, то нулевая статистическая гипотеза об отсутствии различий относительных частот значений признаков в двух группах больных не отклоняется. Если p<0,05, то нулевая статистическая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная о существовании различий между относительными частотами значений признака. Данные в таблицах приведены в виде абсолютных значений и их относительных частот.

Результаты

Клинические особенности депрессии

Остановимся прежде всего на симптоматике выделенных типов депрессии, развитие которой связано со стрессом (табл. 1).

Мрачное и пессимистическое видение будущего достоверно чаще выявлялось у пациентов с тоскливотревожным и тоскливым типом депрессии (p<0,01). Среди больных с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией у 13 (34,2% из 38) человек были выявлены суицидальные мысли (в том числе в единичном наблюдении с суицидальной попыткой) против 6 (15,0% из 40) пациентов с тревожным типом депрессии. Различия статистически достоверны (p<0,05). Феномен желательности внезапной, но случайной смерти без суицидальных мыслей и действий отмечен у 6 (15,0% из 40) пациентов с тревожной депрессией, у 4 (10,5% из 38) — с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией.

вожным, так и тоскливо-тревожным типом депрессии было наличие ряда атипичных симптомов (внутренняя дрожь, слабость, ощущение жжения в грудной клетке — «жар в груди», термические сенестопатии церебральной локализации — «огнем горит затылок», а также сухость во рту, учащенное мочеиспускание). В 2 наблюдениях у больных в момент развернутого полного проявления ПР отмечен подъем АД до 160/90 либо 180/120 мм рт.ст.

Характеристика стрессовых факторов

В большинстве наблюдений (73,1% из 78) было выявлено наличие от двух до трех стрессовых факторов у каждого из пациентов, реже (24,4%) формированию депрессии предшествовал один стрессовый фактор и в единичных наблюдениях (2,6%) — более трех. Важно отметить, что часто имело место наслаивание одного стресс-фактора на другой либо следование одного стресс-фактора за другим с незначительным интервалом во времени. Частота и содержание стресс-факторов при разных типах депрессии представлены в табл. 2. Выявлены высокодостоверные статистические различия в частоте содержания (личная значимость) у пациентов с тревожным, тоскливотревожным и тоскливым типом депрессии стрессовых факторов по О.Л. Головизниной [5], о которых говорилось выше.

Формированию тревожной депрессии по сравнению с тоскливо-тревожной и тоскливой достоверно чаще предшествовал стрессовый фактор с содержанием «угроза» (р<0,008). Содержание стрессора по типу «угроза» включало финансовые затруднения юридических лиц из-за необходимости выплаты «большого кредита», «кучи кредитов» в ситуации затруднения реализации товарной продукции или частного бизнеса на грани разорения; угрозу материального благополучия семьи при необходимости выплаты потребительского кредита в ситу-

ации болезни наиболее платежеспособного члена семьи; предстоящий раздел имущества при расторжении длительного брака, когда «всем совместно нажитым может воспользоваться чужая тетка». Следующим по частоте в понятие «угроза» были включены угроза здоровью значимых лиц: матери или отца, перенесших инсульт, инфаркт и нуждающихся в уходе; дочери с неожиданно выявленным туберкулезом; желанному ребенку от ВИЧинфицированной матери во втором благополучном браке. К содержанию стрессового фактора в виде «угроза» отнесены и большая вероятность физического насилия со стороны мужа (в том числе бывшего), соседей по квартире к одинокой женщине, проживающей на подселении; вероятность потери социального статуса: например, руководителя среднего звена, который не может должным образом организовать работу подчиненных и испытывает «давление» со стороны руководства; бизнесмена на грани разорения; начальника отдела одной из служб города в связи с необоснованным заключением комиссии по поводу чрезвычайного происшествия.

Среди пациентов с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией в сравнении с тревожной отмечена достоверно большая частота стрессового фактора в виде «утраты» (р<0,001). Существенным оказалось и его различное содержание в сравнении с тревожной. У подавляющего большинства это была «утрата» актуального объекта привязанности и любви, нередко носившая острый характер. Например, скоропостижная или трагическая гибель партнера по браку, включавшая также утрату опоры в жизни, материального благополучия семьи; трагическая гибель взрослого сына; неожиданное заявление мужа, что он полюбил другую женщину, а «всегда был таким домашним человеком, у нас были хорошие отношения, много планов на будущее» либо это был неожиданный уход мужа из семьи с предложением жене — «остаться

друзьями» на фоне до того благоприятных семейных отношений.

В клинике как тоскливо-тревожной, тоскливой, так и тревожной депрессии значительным по частоте (без достоверных статистических различий) выявлен стрессовый фактор с содержанием «вызов». При этом у пациентов как с тревожным типом депрессии, так и с тоскливо-тревож- ной и тоскливой депрессией это была ситуация отвержения. Отмечено наличие активного и пассивного вариантов отвержения в семейных взаимоотношениях. Активный вариант стресс-фактора в виде «отвержение» подразумевает оскорбление, грубость вплоть до агрессии, алкоголизацию, игнорирование супружеской верности со стороны партнера по браку, как правило мужа, отсутствие с его стороны помощи в быту, воспитании детей. Пассивный вариант «отвержение» включает дефицит внимания, отсутствие доброго слова в адрес партнера по браку, бездеятельность в быту, отсутствие материальной помощи («муж не ищет работу»). «Отвержение» могло касаться и взаимоотношений близких родственников в семье (например, отвержение взрослой дочери матерью); взаимоотношений на работе — «отвержение» сотрудника («виновата во всех недоразумениях») малокомпетентным непосредственным руководителем.

Особенности преморбидной личности

В последние годы подчеркивается [4, 6], что формирование тревожно-депрессивного спектра расстройств наряду с содержанием и выраженностью острого или хронического стрессового фактора находится в связи с характеристиками, заложенными в преморбиде в виде стрессового диатеза, характер которого определяется личностной аффективностью. Поэтому в процессе выполнения данной работы были проведены соответствующие исследования. В табл. 3 приведено распределение больных по преморбидной акцентуации личности с учетом ее аффективного радикала.

Проведенный анализ не выявил достоверных различий в частоте вариантов акцентуации личности по аффективному типу в сопоставлении с типом депрессии. Однако были установлены достоверные статистические различия между содержанием стрессового фактора и типом преморбидной «эргичности» по В.М. Русалову [15, 16], который при характеристике темперамента указывает эргичность, пластичность, скорость (или темп) и эмоциональность (табл. 4). В этом случае были включены 72 пациента с депрессией (из анализа исключены 6 пациентов с преморбидной акцентуацией по циклоидному типу).

Предметная эргичность оценивается по уровню потребности в освоении предметного мира, жажде деятельности, стремлению к умственному или физическому труду, степени вовлеченности в трудовую деятельность; социальная эргичность — по уровню потребности в социальных контактах, жажде освоения социальных форм деятельности, стремлению к лидерству, степени общительности и вовлеченности в социальную деятельность. В проведенных ранее исследованиях [1, 2] преморбидные особенности у большинства больных с монополярной депрессией квалифицированы в качестве гармоничного или диссоциированного по предметной и социальной эргичности вариантов темперамента.

Из табл. 4 видно, что среди пациентов с высокой предметной и социальной эргичностью по сравнению с ее дисгармоничным вариантом (высокая предметная и низкая социальная) в качестве стресс-фактора, предшествовавшего возникновению депрессии (без дифференциации на тревожный, тоскливо-тревожный и тоскливый ее типы), выступала «угроза» (различие статистически достоверно при p<0,003). Особенно значимым для лиц с преморбидной гармоничной предметной и социальной эргичностью среди стрессора с содержанием «угроз» оказалась «угроза» собственному (в том числе семейному), главным образом материальному, благополучию. Содержание стресс-фактора в виде «вызов» достоверно чаще предшествовало формированию депрессии у пациентов с дисгармоничной преморбидной предметной и социальной эргичностью (различие статистически достоверно при p<0,01).

К сказанному выше можно добавить, что при лечении связанной со стрессом депрессии в 36 случаях использовали стимулотон в режиме монотерапии, в 21 — афобазол в том же режиме, а также атаракс, и в единичных наблюдениях — велаксин, ципралекс и амитриптилин. Во всех случаях медикаментозная терапия сочеталась с рациональной. Мы не останавливаемся подробно на этих данных, поскольку они были опубликованы ранее [3, 13].

Обсуждение

Известно, что в настоящее время в отечественной психиатрии принята Международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). В разделе F3 «Аффективные расстройства» отсутствует специальная рубрика, в которой рассматривался бы диагностически очерченный депрессивный эпизод, связанный со стрессом. В этом случае есть возможность рассматривать его в группе расстройств адаптации (F43.2). Выделение указанной рубрики было бы весьма целесообразным, поскольку результаты проведенных исследований, в том числе и настоящего, показывают, что в повседневной амбулаторной психиатрической практике, связанный со стрессом диагностически очерченный де-

прессивный эпизод (как правило, впервые в жизни) различной степени тяжести встречается достаточно часто. При этом в большинстве наблюдений речь идет о действии 2—3 стресс-факторов, нередко наслаивающихся один на другой, либо следующих друг за другом с незначительным интервалом во времени. Актуальность выделения рассматриваемой формы депрессии определяется также тем, что страдают лица трудоспособного возраста (30—47 лет), имеющие высшее или средне-специальное образование.

Воценке субъективного значения, т.е. личностного смысла стресс-факторов с выделением факторов «утрата», «угроза» и «вызов», было установлено, что в ответ на стрессовые события с личностным значением «угроза» достоверно чаще формируется тревожный тип депрессии (p<0,008). Содержание стресс-фактора «угроза» у половины больных с тревожным типом депрессии включало угрозу собственному (в том числе семейному) благополучию, главным образом материальному. Напротив, формированию тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии достоверно чаще (p<0,001), чем в случае тревожного ее варианта, предшествовала стресс-ситуация «утрата» близкого человека, объекта привязанности и любви либо актуальных межличностных связей. При этом у большинства больных с тоскливо-тревожным и тоскливым типом депрессии это была скоропостижная смерть или трагическая гибель партнера по браку, взрослого члена семьи; неожиданная ургентная патология ребенка с необходимостью удаления одного из парных органов; непредвиденный разрыв, казалось бы, благоприятных семейных отношений.

Выявлены достоверные различия между содержанием стрессового фактора, предшествующего формированию депрессии (без дифференциации на тип депрессии), и преморбидной эргичности как одного из проявлений темперамента по В.М. Русалову [15]. Среди пациентов с высокой предметной и социальной эргичностью в качестве стресс-фактора достоверно чаще (p<0,003) выступала «угроза». У большинства это была «угроза» собственному/ семейному, главным образом материальному, благополучию или здоровью значимых лиц. В то время как для пациентов с дисгармоничной преморбидной эргичностью (высокая предметная и низкая социальная эргичность) формированию депрессии достоверно чаще (p<0,01) предшествовал стрессовый фактор с содержанием «вызов», включая отвержение, препятствие, принуждение и посягательство на личную автономию.

Впроцессе очередной подготовки к пересмотру МКБ10 и подготовки МКБ-11 может быть поставлен вопрос о целесообразности расширения диагностической рубрики «Расстройство приспособительных реакций» (F43.2) за счет включения такой диагностической категории, как «Депрессивный эпизод различной степени тяжести, связанный со стрессом».

практике. Российская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии»: Материалы. М 2007; 374—375.

4.Вельтищев Д.Ю. Проблемы диагностики психической травмы при расстройствах тревожно-депрессивного спектра. Общероссийская конференция. Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»: Материалы. М 2008; 169.

5.Головизнина О.Л. Клинико-психологическая дифференциация больных с психогенными (непсихотическими) депрессиями. Рос психиат журн 2004; 4: 4—8.

6.Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Выбор психофармакотерапии депрессии в свете коморбидных соотношений. Конгресс «Человек и лекарство», 7-й: Сборник тезисов. М 1999; 91.

7.Зорин В.Ю. Формирующиеся в условиях стрессогенной ситуации затяжные депрессивные состояния. Журн неврол и психиат 1996; 6: 23—27.

8.Иванова Л.А. Депрессия с патологическими телесными сенсациями. Журн неврол и психиат 2006; 8: 26—30.

9.Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). Томск 1993; 239.

10.Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Ст-Петербург 1994; 300.

11.Нуллер Ю.Л., Михаленко И.А. Аффективные психозы. Л 1988; 264.

12.Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика). М 1975; 192.

13.Петрунько О.В., Магонова Е.Г. Стимулотон в амбулаторной терапии депрессии, связанной со стрессом. Байкальская Межрегиональная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике», 5-я: Материалы. Иркутск 2009; 70—75.

14.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М: МедиаСфера 2002; 312.

15.Русалов В.М. Вклад биологической теории индивидуальности в решение проблемы социального и биологического в человеке. Биология в познании человека. М 1989; 109—125.

16.Русалов В.М. Предметный и коммуникативный аспекты темперамента человека. Психол журн 1989; 1: 10—21.

17.Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). В сб.: Депрессия и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. М 1997; 28— 53.

18.Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г. Психогенные заболевания. М 2001.

19.Alsen V. Das kernsyndrom der endogenen depression. Der Nervenarzt 1961; 32: 10: 470—473.

20.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., revised) American Psychiatric Association. Washington DC 1994.