Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_11_06

На современном этапе исследования остается недостаточно изученным вопрос о связи различных видов боли с моторными осложнениями болезни и депрессией.

Цель исследования состояла в установлении взаимосвязи боли, моторных осложнений и депрессии при БП с учетом влияния агониста дофаминовых рецепторов — прамипексола (мирапекса) на выраженность указанных клинических явлений.

Материал и методы

Обследовали 78 больных, 50 мужчин и 28 женщин в возрасте 56—73 лет, страдающих идиопатиче- ским паркинсонизмом.

Среди них 18 пациентов по Хену и Яру имели 1— 1,5 стадию болезни, 31 больной — 2-ю стадию, 20 человек — 3-ю и у 9 больных диагностирована 4-я стадия.

Стабильный ответ на традиционную антипаркинсоническую терапию наблюдали у 28 пациентов; моторные осложнения были диагностированы у 50 больных. При наличии моторных флюктуаций стадия болезни оценивалась в периоде «выключения».

Выраженность моторных симптомов болезни оценивали по III разделу Унифицированной шкалы оценки БП (УШОБП) в периоде «включения». Тяжесть моторных осложнений оценивали по IV разделу этой шкалы.

Связь боли с БП устанавливали на основании следующих критериев: длительность боли более 3 мес, развитие боли во временной связи с симптомами БП, соответствие локализации боли наиболее пораженной стороне, изменение интенсивности боли в период «включения» и/или при дискинезиях, уменьшение интенсивности боли под влиянием противопаркинсонических препаратов. Для оценки выраженности боли использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ).

Тяжесть депрессии определяли с помощью шкалы Гамильтона, которая является одной из наиболее чувствительных при этом заболевании [6]. Для скрининговой диагностики депрессии при БП счи- тают достаточным превышение общей суммы баллов — более 11.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Принимая во внимание способность агониста дофаминовых рецепторов мирапекса уменьшать выраженность моторных флюктуаций [1, 2] и, имеющиеся данные об антидепрессивном эффекте препарата [3], 30 больным дополнительно к предшествующей терапии (препаратами L-ДОФА, амантадином) был назначен мирапекс по стандартной схеме начи- ная с 0,125 мг 3 раза в день с постепенным повышением дозы до 3,0—4,5 мг в сутки. Средняя поддерживающая доза мирапекса к концу фазы титрования (5— 7 нед) была 3,2±0,3 мг в сутки.

Пациенты, которым планировалось дополнительно к проводимой терапии назначить мирапекс, обследовались также по Краткой шкале оценки психи- ческого статуса (MMSE) и ряду нейропсихологиче- ских тестов — тест рисования часов и батарея тестов на лобную дисфункцию для оценки выраженности когнитивных нарушений (больным с деменцией препарат не назначали). Повторные исследования двигательных нарушений, тяжести депрессии и выраженности боли проводили через 12 нед приема мирапекса.

Статистический анализ полученных данных проводился в программе Statistica v. 6.0 с использованием непараметрических критериев (критерий Манна— Уитни, критерий согласия (χ2)). С целью изучения влияния факторов на исследуемую величину (между рядом клинических и нейропсихологических показателей пациентов) применяли методы множественного регрессионного и дисперсионного анализа.

Результаты и обсуждение

Жалобы на боли предъявляли 35 (44,8%) больных. Среди пациентов с моторными осложнениями этот процент был существенно выше — 31 больной из 50; 62%, по сравнению с группой со стабильным ответом — 4 больных из 28; 14,2% (см. таблицу).

Множественный регрессионный анализ показал наличие корреляционной связи между выраженностью болей по ВАШ и суммой баллов по шкале моторных осложнений IV раздела шкалы УШОБП (r=0,44, p<0,05), между выраженностью боли и тяжестью моторных флюктуаций — состоянием больного в периоде

«выключения» (r=0,31, p<0,05). Интенсивность боли

âконечностях была достоверно ниже в периоде «вклю- чения» по сравнению с периодом «выключения» (p<0,01), особенно в отношении дистонической боли (p<0,0001). Боль в спине коррелировала со степенью выраженности нарушений позы (r=0,41, p<0,05). Доказательствами причинной связи боли с БП являлись ее усиление в период «выключения» и уменьшение в период «включения», топическая локализация боли

âнаиболее пораженных конечностях или двигательных сегментах. Больные характеризовали испытываемые ими боли как мышечные, мышечно-суставные, ноющие. У 3 больных был диагностирован сопутствующий БП синдром «беспокойных» ног. Наличие легкой депрессии и пониженного настроения были выявлены у 37 больных (47,4%). Сумма баллов по шкале Гамильтона у этих пациентов составила в среднем 14,9±1,4. Выраженность боли у них по ВАШ была достоверно выше, чем в группе больных без эмоциональных нарушений (р<0,001). Кроме этого между выраженностью боли и тяжестью депрессии была установлена сильная положительная корреляционная связь (r=0,33, p<0,05).

Больные, получавшие мирапекс, отмечали уменьшение выраженности боли в периоде «включения» в среднем на 48,2% (р<0,0001). В меньшей степени, но достоверно интенсивность боли снизилась в периоде «выключения» — на 23,7% (р<0,05). Если уменьшение боли в периоде «выключения» напрямую связано со способностью мирапекса снижать выраженность моторных флюктуаций и тяжесть двигательных нарушений в периоде «выключения», то уменьшение боли

во «включенном» состоянии, мы полагаем, может быть связано в большей степени с антидепрессивным эффектом препарата. Тяжесть симптомов депрессии уменьшилась к концу 12 недели приема прамипексола с 15,2±2,3 до 10,4±3,5 баллов (р<0,0001). Назначе- ние антидепрессантов сегодня является общепринятым подходом к лечению любого хронического болевого синдрома. Имеются исследования об эффективности терапии боли при БП с помощью антидепрессанта дулоксетина (симбалта) [5]. Дулоксетин в суточной дозе 60 мг уменьшил выраженность боли у 13 из 20 больных, завершивших исследование к концу 6 нед. Однако антидепрессанты, уменьшая тяжесть депрессии, существенно в меньшей степени влияют на моторные симптомы заболевания. Это было показано в сравнительном исследовании эффективности прамипексола и сертралина [3]. Наличие антидепрессивного и противопаркинсонического эффектов у прамипексола безусловно делает этот препарат препаратом выбора у пациентов с эмоциональными нарушениями и болью при БП.

Таким образом, можно утверждать, что между болью и моторными осложнениями при БП существует связь. Выраженность боли положительно коррелирует с тяжестью депрессии. В терапии боли при БП следует использовать препараты, уменьшающие тяжесть моторных флюктуаций и антидепрессанты. С учетом наличия антидепрессивного эффекта и способности снижать выраженность моторных осложнений, агонист дофаминовых рецепторов прамипексол (мирапекс) представляется препаратом выбора у таких пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Литвиненко И.В., Одинак М.М. Коррекция двигательных осложнений болезни Паркинсона агонистом Д3 рецепторов мирапексом. Неврол журн 2002; 3: 36—39.

2.Нодель М.Р., Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Эффективность дофаминового агониста мирапекса при болезни Паркинсона. Неврол журн 1999; 6: 45—49.

3.Barone P.,Scarzella L.,Marconi R. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease: a national multicenter parallel-group randomized study. J Neurol 2006; 253:

5:601—607.

4.Brefel-Courbon C., Payoux P., Thalamas C. Effect of levodopa on pain threshold in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission tomography study. Mov Disord 2005; 20: 12: 1557—1563.

5.Djaldetti R., Yust-Katz S., Kolianov V. et al. The effect of duloxetine on primary pain symptoms in Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2007; 30: 4: 201—205.

6.Naarding P., Leentjens A.F.G., van Kooten F. et al. Disease-specific properties of the Hamilton Rating Scale for depression in patients with stroke, Alzheimer’s dementia, and Parkinson’s disease. J Neuropsychiat Clin Neurosci 2002; 14: 329—334.

7.Tinazzi M., Del Vesco C., Fincati E. Pain and motor complications in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiat 2006; 77: 5: 822— 825.

8.Tinazzi M., Del Vesco C., Defazio G. et al. Abnormal processing of the nociceptive input in Parkinson’s disease: A study with CO(2) laser evoked potentials. Pain 2007.