Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_11_07

Эссенциальный тремор (ЭТ) — распространен-

подтвердили предположение о генетической гетеро-

ное заболевание нервной системы [13]. Частота его по

генности ЭТ. Наследственные формы могут быть свя-

данным разных авторов [1, 21, 22] составляет от 0,4

заны с генами локализованными на хромосомах 3q13,

до 6%, что значительно выше, чем распространен-

6p23 и 2p22—25 [3, 8]. Большинство исследователей

ность болезни Паркинсона (1—1,5%) или эпилепсии

считают, что наследственные варианты ЭТ встреча-

(0,4—0,8%). Возраст больных характеризуется бимо-

ются у 50—70% пациентов [8, 20]. Методы функцио-

дальностью с пиками во второй декаде жизни — ран-

нальной нейровизуализации указывают на наруше-

нее начало и на шестом десятилетии жизни с позд-

ние функции моста мозга и вовлечение нижнего оли-

ним [2, 16]. ЭТ выявляется с одинаковой частотой

варного ядра. Установлено также участие в возникно-

среди мужчин и женщин.

вении ЭТ таламуса, сенсомоторной коры, нижних

Этиология и патогенез заболевания не выяснены

оливарных ядер и мозжечка [9, 10, 18, 20, 21]. Ос-

полностью. Данные генетики свидетельствуют о том,

новная роль в патогенезе ЭТ отводится нарушению

что ЭТ характеризуется аутосомно-доминантным ти-

функционирования определенных нейромедиаторов.

пом наследования с вариабельной экспрессивностью

Нарушение ГАМКергической передачи в формиро-

и неполной пенетрантностью гена, но могут встре-

вании ЭТ подтверждает уменьшение тремора при

чаться и спорадические случаи заболевания [4]. Ре-

приеме алкоголя и лечении ингибиторами ГАМК [17].

зультаты молекулярно-генетических исследований

Кроме того, ЭТ характеризуется выраженным дисба-

лансом между холинергической и адренергической

системами [2]. Применение при ЭТ антагонистов

© З.А. Залялова, Г.Р. Латыпова, 2008

β-адренорецепторов приводит к уменьшению дрожа-

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:11:39—42

íèÿ.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

39

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЭТ характеризуется значительным полиморфиз-

Таблица 1. Распределение больных выделенных групп

мом с частотой 4—12 Гц. Тремор отсутствует в покое

по основным демографическим и клиническим показателям

на ранних этапах и появляется на поздних стадиях

Основная

Kонтрольная

заболевания. Нередко, тремор усиливается при при-

Показатель

группа (n=24)

(n=20)

ближении к цели (интенционный тремор). У 90% па-

циентов выявляется тремор верхних конечностей, у

Мужчины/женщины

7/17

5/15

50% — тремор головы, у 30% — тремор голоса, у 15%

Семейные/спорадические

10/14

9/11

— тремор ног или подбородка. При легкой или уме-

случаи

ренной степени выраженности тремор может быть

асимметричным [14].

Возраст больных к началу

53,1±12,8

53,7±19,0

Диагностика ЭТ основана на критериях, предло-

болезни, лет

женных Movement Disorders Society (MDS) истинно-

Продолжительность

14,5±13,1

13,1±10,4

го, возможного и вероятного ЭТ [15].

заболевания, годы

Традиционным является лечение ЭТ неселектив-

топирамат

пропранолол

ными β-адреноблокаторами, наиболее эффективным

из которых считается пропранолол. У 70—80% паци-

Лечебный препарат и его

101,0±18,8

61,5±29,8

ентов отмечается положительный эффект при прие-

äîçà, ìã

ме пропранолола в дозе 60—180 мг в день [8, 10].

Однако высокий риск значимых побочных эффектов

(до 60%) в виде головных болей, снижения потен-

лет (в среднем, в группе пациентов, принимавших пропра-

ции, брадикардии, артериальной гипотензии, утом-

нолол — 13,1±10,4 года и топирамат — 14,5±13,1 года).

ляемости ограничивает возможности его использова-

Выраженность клинических проявлений ЭТ оценивалась

по следующим шкалам: «Клиническая рейтинговая шкала

ния. Пропранолол также не рекомендуется назначать

пациентам с хроническим бронхитом и бронхоспаз-

тремора» (КРШТ) [11]; «Шкала функциональных наруше-

ний» (ШФН) [5]; «Визуально-аналоговая шкала» (ВАШ).

мом, сахарным диабетом.

Данные шкалы для оценки состояния пациентов с ЭТ были

В последнее время появляются сведения об эф-

выбраны с целью анализа клинических вариантов тремора,

фективности лечения ЭТ различными антиконвуль-

их влияния на повседневную активность и трудоспособность,

сантами [19]. Их эффективность связывают с потен-

включая объективный осмотр врача и субъективные ощуще-

цированием активности ГАМК. Проведены исследо-

ния пациента. Проявления ЭТ оценивались до лечения и че-

вания, подтверждающие эффективность топирамата

рез месяц от начала приема терапевтической дозы препарата.

при ЭТ [7, 12]. Установлено уменьшение дрожания

Использовались следующие статистические критерии:

парный критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона с ис-

на 18—23% (в среднем на 20%) [12]. Отмечена его

пользованием программы BIOSTAT.

хорошая переносимость, хотя лечение может сопро-

вождаться некоторыми побочным эффектами в виде

Результаты

снижения аппетита, парестезий, анорексии и др.[6].

В то же время нет точных данных о его эффективно-

У большинства пациентов были диагностированы

сти в отношении различной локализации и характера

смешанные клинические формы с выраженными про-

тремора, пола пациентов и возраста начала. Обобщен-

явлениями тремора головы, голоса, а также постураль-

ный опыт применения топирамата при ЭТ в отечест-

ного и кинетического дрожания верхних конечностей,

венной неврологии пока отсутствует.

значительно дезадаптирующих пациента в повседнев-

Целью исследования явилась оценка эффектив-

ной жизни. Клинические варианты с изолированным

ности топирамата в лечение клинических вариантов

тремором встречались редко и проявлялись в виде дро-

ЭТ с учетом пола пациентов, их возраста, продолжи-

жания головы. Тремор нижних конечностей выявлял-

тельности заболевания и наличия его в семейном

ся при выраженном прогрессировании и длительном

анамнезе. В задачу работы входило также сопоставле-

стаже болезни у незначительного числа исследуемых.

ние эффективности лечения и переносимости топи-

Он сочетался с дрожанием другой локализации. Тре-

рамата и пропранолола.

мор голоса в изолированном виде не встречался, в

Материал и методы

основном сочетаясь с тремором головы.

Выраженность тремора по КРШТ составила от 4

В исследование были включены 44 пациента с ЭТ, 12

до 50 баллов (средняя выраженность у пациентов,

мужчин и 32 женщины в возрасте от 21 года до 83 лет. Диаг-

принимавших пропранолол — 25,4±11,6 балла, то-

ноз устанавливался на основании критериев, предложен-

пирамат — 33,2±13,0 балла). Выраженность проявле-

íûõ MDS [15].

ний по ШФН от 15 до 98 балла (средний балл у паци-

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й (основной)

ентов, принимавших пропранолол — 52,3±18,7, то-

группе 24 пациентам назначался топирамат, во 2-й (контроль-

пирамат — 64,7±20,1). Средний балл по ВАШ у паци-

ной) 20 больных лечили пропранололом. Обе группы были

ентов, принимавших пропранолол, оказался —

сопоставимы по полу, возрасту началу болезни и ее продол-

6,3±1,5; топирамат — 6,5±2,1.

жительности. Суточная доза топирамата — 75—175 мг

Общая эффективность терапии по КРШТ при

(101,0±18,8 мг), пропранолола составила 60—160 мг (61,5±29,8

приеме пропранолола оказалась более высокой, чем

ìã) (òàáë. 1).

при применении топирамата, но по ШФН, позволяю-

У 19 пациентов заболевание носило наследственный ха-

рактер, у 25 — спорадический. Возраст начала заболевания от

щей оценить адаптацию в повседневной жизни, через

16 до 76 лет, в среднем возраст составил 53 года среди паци-

месяц от начала лечения эффективность топирамата

ентов обеих групп. Длительность заболевания от 1 года до 50

и пропранолола были соизмеримы (табл. 2).

40

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

ЛЕЧЕНИЕ ТРЕМОРА

Таблица 2. Оценка средней эффективности пропранолола и топирамата, баллы

Шкала

Топирамат (n=24)

Пропранолол (n=20)

до лечения

через 1 мес

до лечения

через 1 мес

KÐØÒ

33,2±13

24,5±13,6**

25,4±11,5

17,7±11,0***

ØÔÍ

64,7±20,8

52,1±23,8*

52,3±18,7

43,2±18,7**

ÂÀØ

6,4±2,1

6,0±2,6

6,3±1,5

5,1±1,9***

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008

41

до лечения — 5,9±1,9 балла и во время лечения —

из 24, получавших топирамат, отмечалось уменьше-

3,8±2,2 балла (р<0,01). При кинетическом дрожании

ние выраженности дрожания по объективным шка-

23,6±8,0 балла и 19,0±9,0 балла (р<0,05). При тремо-

лам оценки тремора, что составляет 83%. Лечение

ре в покое 3,0±2,7 балла — до лечения и 2,0±1,7 бал-

оказалось эффективным у 15 пациентов из 20, при-

ла — через 1 мес от начала терапевтической дозы. При

нимавших пропранолол, что составило 75%.

оценке проявлений ЭТ по ШФН средние значения

Уменьшение тремора достигалось минимальны-

при постуральном треморе верхних конечностей ока-

ми суточными дозами топирамата, нередко субтера-

зались — 26,0±7,0 балла — до лечения и 19,0±12 бал-

певтическими (75—100 мг).

лов — во время лечения топираматом (р<0,05); при

Уменьшение тремора при лечении топираматом

кинетическом треморе — 61,0±20,0 и 49,0±22,0 бал-

привело к повышению повседневной активности. Для

ла (р<0,05); при треморе, проявляющемся в покое —

пациентов стало возможным приготовление пищи,

13,0±11,4 балла — и 12,0±10,6 балла соответственно.

использование столовых приборов при приеме пищи,

Значительное улучшение при приеме топирамата

застегивание пуговиц, молний, совершение гигиени-

отмечали пациенты с дрожанием головы и нижних

ческих процедур, занятие любимым делом или спор-

конечностей. По КШРТ средняя эффективность при

том. Многие пациенты вернулись к своей профессии.

этих клинических формах была 41% (4,6±1,8 балла —

В отличие от пропранолола, топирамат может

до лечения и 2,7±1,9 балла — через 1 мес от начала

назначаться пациентам вне зависимости от пола

приема терапевтической дозы (р<0,05) и 52,6%

(у женщин эффективность его выше) и возраста и

(5,7±3,1 балла и 2,7±3,4 балла; р<0,05) соответствен-

продолжительности заболевания. Его положительное

íî; ïî ØÔÍ — 20,2 è 43,7% (ð<0,05).

действие проявляется у пациентов с ранним и позд-

Применение пропранолола было ограничено,

ним началом болезни с преобладанием эффективно-

большим перечнем серьезных противопоказаний, та-

сти у больным с поздним началом. В отличие от про-

ких как нарушение проводимости сердца, бронхиаль-

пранолола, который показал свою эффективность,

ная астма, сердечная недостаточность, брадикардия

преимущественно в отношении семейных форм ЭТ

и др., а также выраженными побочными эффектами.

топирамат может успешно применяться и при наслед-

Отказаться от приема пропранолола были вынужде-

ственных, и при спорадических вариантах ЭТ. Топи-

ны 3 пациента из 23 отобранных вследствие выра-

рамат может быть использован при всех клинических

женной брадикардии и артериальной гипотензии. При

формах ЭТ, включая постуральное и кинетическое

назначении топирамата изначально ограничений не

дрожание в руках. Кроме того, топирамат значитель-

было. В первые дни у пациентов могли быть преходя-

но уменьшает проявления тремора головы и нижних

щие головные боли, слабость, вертиго, парестезии,

конечностей.

что не привело к отказу от лечения. У одного пациен-

В отличие от пропранолола, топирамат может

та в течение 1-й недели приема препарата возникла

назначаться больным со склонностью к артериаль-

аллергическая реакция в виде крапивницы, вследст-

ной гипотензии, брадикардии, с бронхоспазмом, са-

вие чего топирамат был отменен.

харным диабетом, нарушениями сердечного ритма.

Эффективность топирамата сопоставима с тради-

Высокая эффективность сочетается с хорошей пере-

ционным лечением пропранололом. У 20 пациентов

носимостью.

42

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2008