Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_09_06

Болевой спондилогенный синдром является междисциплинарной проблемой. Боли в нижней части спины составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в России в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы [6, 7, 15].

В отечественной классификации люмбоишиалги- ческий синдром отнесен к рефлекторным вертеброгенным болевым синдромам, с наличием боли в поясничной области иррадиирующей в ногу без неврологических дефицитов. В качестве источников рефлекторной импульсации рассматриваются дегенера- тивно-дистрофические изменения мышечно-связоч- ных структур позвоночного двигательного сегмента,

© Коллектив авторов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:41—44

включая изменения в диске, межпозвонковых (фасеточных) суставах и др. [7].

Благодаря новым данным о нейрофизиологии болевого синдрома, изменяются подходы к лечению болевых спондилогенных синдромов. В последние годы значительно возрос интерес к проблеме миофасциального болевого синдрома. Во многом это обусловлено появлением прекрасного труда Симонса и Тревелла, по определению которых «миофасциальная боль — локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости (триггерных точек)» [8]. Существенно, что для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, которую испытывает больной, надавив на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли — одно из необходимых условий диагностики миофасциальных синдромов.

Имеются данные об эффективности введения лекарственных препаратов в триггерные точки при

лечении болевого синдрома по сравнению с их внутримышечным введением. В частности, такие данные получены при применении новокаина и лидокаина [8], дипроспана [10], мидокалма [2] и др.

Доказана необходимость максимально раннего начала обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетиче- ский эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и благоприятен прогноз. Общепризнанным ле- чебным подходом при боли в спине является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — [11, 14, 16].

Целью настоящего исследования было изучение воздействия на триггерные точки селективного ингибитора циклооксигеназы-2 мелоксикама (мовалиса) у больных с люмбоишиалгическим синдромом.

На сегодняшний день на российском рынке мовалис является единственным селективным ингибитором циклооксигеназы-2 в инъекционной форме. Результаты клинических исследований свидетельствуют о достаточной эффективности мовалиса при лечении болей в нижней части спины при низкой частоте побочных явлений [1, 3, 5, 12, 13]. Одним из осложнений при локальном введении НПВС является местное раздражение и очаговый некроз тканей, что подтверждается повышением уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови. В проведенных клини- ческих исследованиях повышения креатинфосфокиназы, изофермента, специфического для скелетных мышц, после внутримышечного введения мелоксикама отмечено не было [9]. Препарат не вызывает местного раздражения и очагового некроза тканей, что является положительным фактором при введении препарата в триггерные зоны.

Материал и методы

С целью изучения эффективности различных режимов лечения проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Обследованные 94 пациента были распределены по группам с помощью генератора случайных чисел, при этом в группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания.

Критерием включения являлось наличие болевого люмбоишиалгического синдрома. Критериями исключения были непереносимость мелоксикама, наличие «аспириновой триады», язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, клинические значимые нарушения функции печени или почек, а также беременность и кормление грудью.

Продолжительность болевого синдрома, а также обострения люмбалгии и люмбоишиалгии в исследуемых группах были сопоставимы (р>0,05) (табл. 1).

В 1-ю группу (основную) были включены 45 пациентов, которым вводился мовалис в триггерные точки по 15 мг/1,5 мл ежедневно в течение 3 сут с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 сут. Наиболее часто триггерные зоны локализовались у гребня подвздошной кости (место прикрепления средней ягодичной мышцы), в проекции крестцово-подвздошного сочленения, паравертебрально. Во 2-й группе (28 человек) пациентам проводилось внутримышечное введение мовалиса по 15 мг/1,5 мл (1 ампула) ежедневно в тече- ние 3 сут с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 сут. В 3-ю группу (контрольную) был включен 21 пациент, которые не принимали мовалис и/или другие НПВС. Всем больным также делали массаж пояснично-кре- стцовой области, проводили занятия по лечебной физкультуре по стандартным методикам.

Эффективность лечения проводилась по визуаль- но-аналоговой шкале (ВАШ), шкале 5-балльной оценки вертеброневрологической симптоматики [4]. Самочувствие больных оценивалось до лечения, после 1-го и 3-го дня и по завершению курса лечения. При этом использовался Oсвестровский опросник нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины, опросник Мак-Гилла [11]. Для изучения функционального состояния нервных стволов использовалась стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). Исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате Нейрон-Спектр-4 («Нейрософт», Иваново), анализировались показатели М- ответа и скорость проведения импульса (СПИ) до и после лечения.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 (БИОСТАТ) методами вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

По визуально-аналоговой шкале начальный уровень выраженности болевого синдрома был сопоставим в группах, хотя в 1-й группе был несущественно выше. Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечено с первого дня лечения в 1-й и 2-й группах (p<0,05). Более выраженный анальгети- ческий эффект отмечался после 3-й инъекции мовалиса в триггерные зоны по сравнению с внутримышечным введением. Улучшение в 3-й группе отмече- но с 3-го дня лечения. К концу курса терапии показа-

Рис. 2. Динамика объема движений.

По оси ординат — баллы по ограничению объема движений. По оси абсцисс — дни проведения обследования в группах лечения.

тели выраженности болевого синдрома в 1-й и 2-й группах выравнивались (рис. 1), оставаясь ниже, чем

âконтрольной группе.

Âрезультате проведенного лечения наблюдалось существенное увеличение объема движений у пациентов в 1-й группе уже с 1-го дня лечения, во 2-й и 3-й группах с 3-го дня лечения (p<0,05) (рис. 2).Отличия по сравнению с 1-й группой сохранялись и к концу лечения. После завершения курса терапии снижение показателей выраженности нейродистрофиче- ского синдрома в 1-й группе имело достоверные отличия (1,0±0,1 балла соответственно; p>0,05) по

ЛЕЧЕНИЕ ЛЮМБОИШИАЛГИЧЕСКОГО СИНДРОМА

сравнению с исходным уровнем (2,5±0,2), тогда как во 2-й и 3-й группах имела место тенденция к уменьшению выраженности нейродистрофических проявлений. Достоверное уменьшение выраженности «корешкового синдрома» отмечено в 1-й и 2-й группах с 3-го дня лечения, тогда как в 3-й группе достоверные различия отсутствовали. Динамика выраженности сколиоза во всех 3 группах (p>0,05).

При оценке эффективности лечения по МакГилловскому опроснику, позволяющему оценить интенсивность и характер болевых ощущений, было установлено, что сумма рангов и число дескрипторов в 3 группах оказались сопоставимыми до лечения (табл. 2). Достоверное улучшение по сумме рангов отмечалось во всех группах, но во 2-й группе (8,6±1,7) оно было более выражено, чем в 1-й (17,8±2,3) и 3-й (17,3±2,6). По количеству дескрипторов достоверное улучшение наблюдалось в 1-й (8,9±1,0) и более во 2-й группе (5,5±1,0).

При оценке эффективности лечения по Освестровскому опроснику, оценивающему качество жизни пациентов, были получены достоверные разли- чия во всех группах, однако улучшение более выражено в 1-й группе (42,0±2,6 баллов до лечения и 28,1±2,7 баллов после; p<0,01). Менее выраженное улучшение имело место во 2-й и 3-й группах.

При проведении ЭНМГ у 38 (84,4%) больных в 1-й группе, 26 (92,9%) — во 2-й и 16 (76,2%) — 3-й были обнаружены изменения: при исследовании мышц ног в виде снижения амплитуды ЭМГ и единичных потенциалов фасцикуляций, а также снижения СПИ и увеличения латентного периода М-отве- та. Положительная динамика — повышение СПИ и уменьшение латентности М-ответа отмечалась у 20 (44,4%) больных в 1-й группе, 7 (25,0%) — во 2-й и 9 (42,9%) в 3-й группах. Динамика СПИ и М-ответа отсутствовала у 6 (13,3%) больных в 1-й группе, 9 (32,1%) во 2-й и 6 (28,6%) в 3-й группах соответственно. Отрицательная динамика — снижение СПИ и увеличение латентного периода М-ответа была зарегистрирована у 1 (2,2%) больного в 1-й группе, у 2 (7,1%) — во 2-й и у 3 (14,3%) в 3-й группах.

При суммарной оценке эффективности лечения (табл. 3) более выраженный положительный результат был отмечен в 1-й группе у 34 (75,6%) больных, во 2-й — у 18 (64,3%), в 3-й — всего у 7 (33,3%). Незначительное улучшение в 1-й и 2-й группах наблюдалось одинаково часто у 10 (22,2%) больных и у 7 (25,0%) соответственно, и наиболее часто в 3-й группе — у 9 (42,9%). Отсутствие динамики по опросникам и неврологической симптоматике после про-

ЛИТЕРАТУРА

1.Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В. Мелоксикам в лечении люмбоишиалгического синдрома. Патогенез 2005;3:1:59. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Актуальные вопросы острой и хронической боли (28—30.06.05): Тезисы. Часть 1. Самара 2005.

2.Андреев А.В., Громова О.А., Скоромец А.А. Применение мидокалмовых блокад в лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов. Результаты двойного слепого исследования. Рус мед журн 2002;10:21:1—4.

3.Бадокин В.В. Переносимость и безопасность мелоксикама. Рус мед журн 2007;15:26:307:2037—2041.

4.Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.И. Щепетовой. М: Антидор 2002;440.

5.Одинак М.М., Емелин А.Ю. Применение мовалиса в лечении дорсопатий. Журн неврол и психиат 2004;104:12:29—32.

6.Павленко С.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Руководство. Новосибирск: Сибмедиздат 2007;172.

7.Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Казань 1997.

8.Трэвелл Ж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 т. Пер. с англ. 2-е изд., перераб. и дополн. М: Медицина 2005;1192.

9.Цветкова Е.С. Мелоксикам: применение внутримышечной формы в ревматологии. Тер арх 2003;8:96—97.

10.Широков В.А. Диагностический алгоритм при боли в области плечевого пояса. Вертеброневрология 2002;1/2:111—114.

11.Borenstein D.G. George Washington University Medical Center, Washington, DC 20006, USA. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 1999;11:2:151—157.

12.Bosch H., Sigmund R., Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral meloxicam in patients with acute lumbago: comparison with intramuscular and oral piroxicam. Curr Med Res Opinion 1997;14:1:29—38.

13.Colberg K., Netting M., Sigmund R. et al. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. Curr Med Res Opinion 1996;13:7:363—377.

14.Koes B.W., van Tuider M.W., Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430—1434.

15.The low back pain. Handbook. A Guide for the Practicing Clinician. Second Edition. Eds. A.J. Cole, Herring S.A.

16.WHO. Department of noncommunicable disease management. Low back pain iniciative. Geneve 1999.