Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_09_02

Изучение эндогенных психозов — одна из центральных проблем в клинической психиатрии, что определяется их социальной значимостью, в том числе высокой степенью инвалидизации больных. Главной особенностью современного развития медицинской науки и наиболее перспективным в психиатрии подходом является изучение фундаментальных этиопатогенетических основ заболеваний с привлечением

© В.Г. Каледа, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:11—23

новейших параклинических методов [18, 56, 75]. Однако их изучение и определение клинико-патогене- тических корреляций возможно только при наличии детального клинико-психопатологического и клини- ко-катамнестического исследования закономерностей течения и исхода эндогенных психозов, чем и определяется актуальность проведения клинико-катамне- стических исследований [1, 54, 55, 63, 68, 71]. Особенно важным является исследование эндогенных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, в связи как с высокой частотой их представленности в данном возрастном периоде [40, 47, 59, 60], особенно у мужчин [52, 62, 68, 76, 77], так и с осо-

бой необходимостью определения прогноза. Описанные рядом исследователей [11, 22, 23, 25, 27, 39, 41, 51, 66, 69] клинические особенности эндогенных психозов юношеского возраста, проявляющихся большим удельным весом аффективной симптоматики в картине шизофренических психозов и частотой шизоформных расстройств при аффективных психозах, а также отмеченный на современном этапе [5, 17, 59] терапевтический и общий патоморфоз психиче- ских заболеваний со стиранием грани между приступообразными и фазнопротекающими психозами определяют необходимость использования клинико-ка- тамнестического подхода к изучению юношеских эндогенных психозов. Большинство имеющихся клини- ко-катамнестических исследований было выполнено на сравнительно небольших выборках больных юношеского возраста, и часть из них отражала закономерности течения заболевания, имевшие место в середине второй половины прошлого века, т.е. до появления атипичных нейролептиков, существенно расширивших терапевтические возможности.

Целью настоящего исследования было изучение клинико-психопатологических и клинико-патогене- тических характеристик первых приступов юношеских эндогенных приступообразных психозов (ЮЭПП), закономерностей дальнейшего течения и исхода заболевания в этих случаях, а также разработка подходов к их терапии.

Поскольку основные результаты клинико-психо- патологического и клинико-патогенетического исследования первых приступов, а также данные, касающиеся терапии, опубликованы нами ранее [2, 7, 8, 10, 14—16, 24, 33], то в настоящем сообщении основное внимание уделено закономерностям течения и исхода ЮЭПП.

Материал и методы

Работа была выполнена в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель — проф. М.Я. Цуцульковская) Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Катамнестически обследовали 278 больных муж- чин 1960—1979 гг. рождения, госпитализированных с первым приступом ЮЭПП (F20.03, F20.23, F25 по МКБ-10) в клинику Научного центра психического здоровья РАМН (ранее Всесоюзный научный центр психического здоровья АМН СССР) в период с 1984— 1995 гг.1

Выборку больных для проведения исследования формировали в соответствии со следующими критериями: начало заболевания в подростково-юношеском возрасте; манифестация эндогенного психоза в юно-

1В клинико-катамнестическом обследовании в период 2002—2006 гг. принимали участие научные сотрудники группы по изучению психических расстройств юношеского возраста отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний НЦПЗ РАМН А.Н. Бархатова и М.А. Омельченко.

шеском возрасте (16—25 лет); наличие в первом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; длительность наблюдения больных не менее 10 лет. Критерии исключения: наличие выраженных продуктивных расстройств и/или негативных изменений личности на инициальном этапе заболевания; наличие сопутствующей психической, соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

При ретроспективном клинико-психопатологи- ческом анализе первых приступов ЮЭПП использовали типологию первых приступов, разработанную нами ранее [14]. В соответствии с ней были выделены следующие типологические разновидности приступов: при кататонических приступах (группа 1 — 78 больных) — люцидно-кататоническая (подгруппа 1.1 — 30), кататоно-галлюцинаторно-бредовая (1.2

— 48), при галлюцинаторно-бредовых приступах (группа 2 — 92 больных) — с преобладанием острого систематизированного интерпретативного бреда (2.1 — 11 больных), с преобладанием острого несистематизированного интерпретативного бреда и вербальным галлюцинозом (2.2 — 32) и со смешанным (интерпретативным и чувственным) характером бредообразования (2.3 — 49); при аффективно-бредовых приступах (группа 3 — 108 больных) — с преобладанием интеллектуального бреда воображения (3.1 — 23), с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (3.2 — 42) и преобладанием бреда восприятия (3.3 — 43).

Средний возраст больных к периоду начала заболевания в изученных нами случаях был 17,1±3,6 года; средний возраст манифестации заболевания — 20,4±2,7 года. Основные характеристики доманифестного периода у изученных больных отражены в табл. 1.

В работе использовались клинико-психопатоло- гический, клинико-катамнестический и психометри- ческий методы.

При определении типа преморбида и разновидности инициального этапа мы использовали типологию, разработанную с учетом МКБ-10 в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [26, 27, 31]. Кроме того, для оценки преморбидного состояния больных мы пользовались шкалой PAS (Premorbid Adjustment Scale) [67], модифицированной для больных молодого возраста, перенесших первый приступ, в которой отдельно производится оценка социальной активности, личностных взаимоотношений, учебной адаптации, взаимоотношений с противоположным полом в разные возрастные периоды (детский — до 11 лет; в ранний подростковый — до 12—15 лет; поздний подростковый — 16—18 лет; и старше 19 лет). Оценка производилась в баллах от 0 (наиболее высокий показатель) до 6 (наиболее низкий показатель). Затем все баллы, набранные по каждому пункту шкалы, суммировали и полученный результат делили на сумму максимально возможных результатов по каждому показателю шкалы. Средний показатель оценки преморбида высчитывали как среднее арифметиче- ское из полученных результатов по всем пунктам шкалы. При этом показатель от 0 до 0,23 рассматри-

2008 9, ПСИХИАТРИИ, И НЕВРОЛОГИИ ЖУРНАЛ

13

Таблица 1. Характеристики доманифестного периода

ПСИХОЗЫ ПРИСТУПООБРАЗНЫЕ ЮНОШЕСКИЕ

Рис. 1. Оценка преморбидного состояния больных по шкале PAS.

По оси абсцисс — подгруппы больных, по оси ординат — балл по шкале PAS.

вали как преморбид высокого качества, выше 0,53 — низкого [58]. Средние оценки показателя преморбида по шкале PAS при каждой типологической разновидности ЮЭПП представлены на рис. 1.

В период проводимого нами катамнестического обследования все больные вышли из юношеского возраста и к моменту катамнестического обследования их средний возраст составил — 34,9±6,2 года.

Основные социально-демографические характеристики больных (уровень образования, трудоспособность, семейное положение) на момент катамнеза отражены в табл. 2.

При оценке состояния больных на момент катамнеза были проанализированы клинические характеристики: вариант течения заболевания (одноприступное, регредиентное, типа «клише», прогредиентное, переход заболевания в хроническое течение), уровень негативных расстройств по шкале А.В. Снежневского [36], тип ремиссии. Кроме того, использовали шкалу GAF (Global Assessement of Functioning Scale — «Глобальная оценка по шкале функционирования») [43], в которой производили многофакторный анализ клинического и социального статуса больного в баллах (от 1 до 100). Кроме того, для анализа взаимоотношения социальных и клинических параметров провели интегративную оценку состояния больного с использованием уровней тяжести исхода эндогенного психоза, предложенных G. Huber и соавт. [57], которую применяли в ряде других клинико-катамнестических исследованиях при изучении ЮЭПП [3, 9, 13].

При статистической обработке использовали критерий χ2 (достоверным считали уровень значимости

Рис. 3. Распределение больных по числу перенесенных приступов.

По оси абсцисс — число приступов, по оси ординат — число больных (в %).

р<0,05). Для попарного сравнения групп использовали критерий Стьюдента.

Результаты

Данные, полученные в настоящем клинико-ка- тамнестическом исследовании, позволили выявить как общие, так и частные закономерности течения и исхода ЮЭПП. Так, на основании катамнестического наблюдения было установлено, что для их тече- ния характерно постепенное уменьшение активности приступообразования как в пределах юношеского возраста, так и после него (рис. 2). Период наиболее интенсивного приступообразования, как показал анализ, в целом приходится на первые 5 лет после первого приступа, в течение которых происходила поч- ти половина всех перенесенных больными повторных приступов (45,6%). При этом на следующие 5 лет (6—10-е годы) приходится 36,6% приступов, а на последние 5 лет (11—15-й год) — только 17,8% повторных приступов. В среднем каждый больной в те- чение 15 лет заболевания перенес 4,82±3,7 приступа. Более чем половина (61,0%) из них в течение 15 лет катамнестического периода перенесли до 5 фаз/приступов (включая первый). Данные, отражающие распределение больных по числу повторных приступов, представлены на рис. 3.

Исследование также показало (табл. 3), что для изученной когорты больных особенностью была тенденция к сохранению в картине повторных присту-

2008 9, ПСИХИАТРИИ, И НЕВРОЛОГИИ ЖУРНАЛ

Таблица 2. Социально-демографические характеристики больных на момент катамнеза

ПРИСТУПООБРАЗНЫЕ ЮНОШЕСКИЕ

16

9, ПСИХИАТРИИ, И НЕВРОЛОГИИ ЖУРНАЛ

Таблица 3. Клинические характеристики больных на момент катамнеза

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ И НЕРВНЫХ КЛИНИКА

2008

Примечание. На момент катамнестического наблюдения в состоянии ремиссии находился 261 больной.

пов синдромальной структуры первого приступа. Это особенно четко выступило в частоте повторных приступов по типу «клише», т.е. с сохранением активности эндогенного процесса на одном уровне без существенного нарастания негативных изменений (29,1% наблюдений). Наиболее благоприятные типы течения (одноприступное и регредиентное) встречались в 41,1% наблюдений (17,9 и 23,2% соответственно); прогредиентный тип — в 25,1% наблюдений, переход в хроническое течение — в 4,6%. Необходимо отметить, что частота одноприступного течения в изу- ченной нами когорте оказалась несколько ниже, чем

âобщей когорте больных приступообразными психозами, в которой, по данным исследователей [1, 32, 71, 78], одноприступное течение отмечается в 25— 30% случаев.

На момент катамнеза (см. табл. 3) в изученной когорте больных преобладали негативные расстройства легкой и умеренной степени тяжести (соответствующие II—IV уровням по шкале А.В. Снежневского

— типа стенической или астенической шизоидизации, а также по типу легкого эмоционально-волево- го снижения), которые отмечались здесь более чем у половины (50,8%) больных, у 8,9% больных имело место практическое отсутствие негативных изменений (I уровень), только у 40,3% были более выраженные негативные изменения (V—VII уровень — психопатоподобные, гебоидные изменения личности; негативные изменения или по типу «фершробен» и «симплекс»-синдрома). Таким образом, у изученных больных в целом необходим относительно неглубокий уровень негативных расстройств.

Перед тем как перейти к рассмотрению ремиссий

âаспекте проведенного катамнестического исследования, следует отметить, что в последние годы эта проблема вновь стала привлекать внимание исследователей как с практической, так и с теоретической точки зрения, что во многом обусловлено прогрессом в области психофармакотерапии, связанной с введением атипичных нейролептиков [20, 34, 35, 42, 48, 49, 53, 73]. В 2005 г. группа экспертов Американской психиатрической ассоциации [44] сформулировала свои представления об основных критериях ремиссии при шизофрении, в соответствии с которыми при ремиссии у больных могут присутствовать лишь резидуальные психопатологические симптомы незначительной выраженности (при оценке по шкале PANSS не более 3 баллов), не оказывающие существенного влияния на их «функционирование».

На момент нашего катамнестического обследования ремиссии у изученных больных имели место в 261 (95,4%) случае.

При классификации ремиссий мы пользовались типологией ремиссий, используемой в группе по изу- чению психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [3, 6, 13, 27]. В соответствии с ней были выделены следующие типы ремиссий: интермиссия, ремиссии типа стенической и астенической шизоидизации, тимопатическая, неврозоподобная, психопатоподобная, с резидуальными продуктивными расстройствами, с редукцией энергетического потенциала. Описание выделенных типов

ремиссии широко представлено в современной оте- чественной литературе [20, 35].

Необходимо остановиться на выделенных нами интермиссиях, под которыми подразумевались стабильные состояния длительностью более 2 лет, соответствующие имеющемуся в современной литературе [21, 48, 60, 70, 74] понятию выздоровление/восстановление (recovery). Под данным понятием подразумевается не только практически полное отсутствие на момент катамнеза каких-либо продуктивных или негативных психопатологических изменений, но и полное восстановление социальной активности и профессиональной деятельности (исполнение ожиданий в отношении выполнения соответствующих возрасту ролей, выполнение повседневных обязанностей без посторонней помощи, участие в социальном взаимодействии). Необходимо отметить, что примерно также понимали состояние «выздоровления» при шизофрении или полную ремиссию более ранние исследователи [12, 38]. Как видно из табл. 3, выделенные 8 типов ремиссии встречались с разной частотой у изу- ченных больных: реже всего имели место ремиссии неврозоподобные и с редукцией энергетического потенциала (по 8,0%), наиболее часто — ремиссии типа астенической шизоидизации (16,5%) и психопатоподобные (19,1%). Это свидетельствует о значительных различиях в прогредиентности процесса на момент катамнеза в разных группах больных. Таким образом, оказалось, что наиболее часто (в 40,5% случаев) отмечались ремиссии высокого качества (интермиссии, ремиссии типа стенической и астенической шизоидизации). Ремиссии среднего качества (тимопатиче- ские, неврозоподобные, психопатоподобные) отме- чались в 36,6% наблюдений, низкого качества (с резидуальными продуктивными расстройствами и редукцией энергетического потенциала) — в 22,9%.

По мнению ряда исследователей [34, 35, 48], правомерно выделять два типа ремиссий при шизофрении в зависимости от представленности негативных и позитивных расстройств: симптоматическую (с соучастием резидуальных позитивных и негативных расстройств), к которой правомерно отнести следующие варианты: тимопатический, неврозоподобный, с резидуальными расстройствами, и синдромальную (с негативными изменениями), представленную стеническим, астеническим, психопатоподобным, апатическим вариантами. В изученной нами когорте соотношение симптоматических и синдромальных ремиссий, а также интермиссий («состояний выздоровления») в выделенных трех группах больных отражены на рис. 4. Необходимо отметить, что здесь на момент катамнеза отмечается отчетливо более высокая представленность синдромологических ремиссий в сравнении с данными, полученными А.Б. Смулеви- чем и соавт. [35] при обследовании общей когорты больных, наблюдаемых в одном из психоневрологи- ческих диспансеров.

Как было указано выше, для интегративной оценки исхода заболевания у изученных больных нами на момент катамнеза были использованы четыре уровня тяжести исхода эндогенного психоза, предложенные G. Huber и соавт. [57]: «благоприятный», «относительно благоприятный», «относительно неблагоприят-

миссии (25,9%), кроме того, у 26,0% из них наблюдались ремиссии высокого (типа стенической и астенической шизоидизации) и крайне редко (3,9%) низкого качества (с резидуальными галлюцинаторнобредовыми расстройствами и редукцией энергетиче- ского потенциала). При интегративной оценке исхода заболевания на катамнез (см. рис. 6) в данной группе отчетливо преобладали благоприятные исходы — 75,8% («благоприятный» — 34,2%, «относительно благоприятный» — 41,6%), неблагоприятные исходы имели место лишь в 1/4 (24,0%) случаев, среди которых достоверно чаще встречались «относительно неблагоприятные» исходы (18,5%), а «неблагоприятные»

— только в 5,5% наблюдений. При этом между выделенными тремя клиническими разновидностями также имелись существенные различия, которые нашли отражение и в шкале GAF (см. рис. 7). Так, при разновидности с доминированием острого бреда восприятия в подавляющем большинстве (88,4%) случаев отмечался благоприятный исход, который при разновидности с наглядно-образным бредом воображения имел место в 73,8%, а с интеллектуальным бредом воображения лишь в 46,3%. При этом только при разновидности с острым бредом восприятия не было выявлено случаев с собственно «неблагоприятным» исходом (при разновидностях с интеллектуальным и наглядно-образным бредом воображения их оказалось 17,3 и 4,8% соответственно).

Обсуждение

Проведенное сопоставление психопатологической структуры манифестного приступа и его разновидностей с показателями, характеризующими дальнейшее течение и исход ЮЭПП позволяет рассматривать эти параметры как высокозначимые критерии для прогностической оценки. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что в качестве комплекса благоприятных прогностических факторов с высокой степенью вероятности (р<0,05) можно считать аффек- тивно-бредовую структуру манифестного приступа, и, особенно, его типологические разновидности, характеризующиеся доминированием бреда восприятия и наглядно-образного бреда воображения, а также маниакальный полюс аффекта в структуре аффектив- но-бредовых приступов. Фактором, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе заболевания, оказалась кататоническая структура манифестного приступа (р<0,05). Установлено, что галлюцинаторно-бре- довая структура манифестных приступов не несет столь значимой информации о прогнозе заболевания (р>0,05), так как при этом возможны разные уровни его исхода.

Среди клинико-патогенетических параметров оказалось возможным (р<0,05) в качестве прогностиче- ски благоприятных рассматривать следующие преморбидные склады: тип гипертимных личностей, стенич- ных и сенситивных шизоидов, а к прогностически неблагоприятным преморбидам относить типы пассивных и дефицитарных шизоидов (р<0,05). Преморбиды типа истерошизоидов, психастеников и эмоцио- нально-неустойчивых личностей оказались прогностически незначимы (р>0,05). Кроме того, при оцен-

ке уровня преморбида по шкале PAS благоприятными оказались показатели уровня преморбидного функционирования до 0,23 баллов.

Прогностически значимым фактором явилось острое начало заболевания без предшествующего инициального этапа, а также инициальный этап с доминированием аффективной симптоматики, которые с высокой степенью статистической вероятности (р<0,01) соответствовали благоприятному исходу заболевания. Инициальные этапы с доминированием негативной и паранойяльной симптоматики также имели отчетливое прогностическое значение, но соответствовали неблагоприятному исходу заболевания (р<0,01). Что касается прогностической значимости показателя длительности инициального этапа, то изу- чение показало, что его продолжительность менее 2 лет имеет статистически достоверную корреляцию (р<0,05) с благоприятным исходом, и, напротив, длительность инициального этапа более 5 лет свидетельствует о вероятности неблагоприятных тенденций при дальнейшем течении заболевания (р<0,05). Кроме того, установлено, что возраст больных к на- чалу заболевания имеет статистически значимое прогностическое значение (р<0,05) только в крайних возрастных интервалах в пределах юношеского периода — в возрасте 11—13 и 20—25 лет. В первом слу- чае прогностические тенденции менее благоприятны, во втором — напротив, благоприятные. Возраст больных к моменту первого приступа также оказался статистически значимым (р<0,05) лишь в крайних возрастных интервалах юношеского периода. Так, манифестация психоза в период 16—17 лет свидетельствовала о вероятности относительно неблагоприятных тенденций в дальнейшем течении заболевания, в то время как в период 22—25 лет — об относительно благоприятном прогнозе.

Одним из центральных в изучении ЮЭПП является вопрос их нозологического разграничения. Исходя из концепции А.В. Снежневского «nosos и pathos» в психиатрии [37], при решении вопроса о нозологической квалификации эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, мы опирались не только на психопатологи- ческую характеристику манифестного приступа, но и на основные закономерности течения и исхода заболевания, полученные при клинико-катамнестиче- ском обследовании. Совокупность полученных в настоящем исследовании результатов позволяет заклю- чить, что у больных с аффективно-бредовой структурой первого приступа в целом имеют место не только иные особенности манифестного психоза, другие закономерности течения и исхода заболевания, но и иные патогенетические механизмы, в связи с чем правомерно рассматривать большинство больных данной группы за пределами диагностических критериев шизофрении в рамках шизоаффективного психоза. Выявленные в настоящем исследовании основные закономерности течения и исхода заболевания у большинства больных с аффективно-бредовой структурой манифестных приступов свидетельствуют о двойном перцептивно-бредовом и аффективном механизме их развития [28, 30], соответствующем основным закономерностям течения шизоаффективного психоза как