Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_09_01

Впервые шизоаффективный психоз был описан J. Kasanin в 1933 г. [22], однако клиническая реальность и признание его самостоятельным эндогенным заболеванием до сих пор вызывают дискуссии. Вплоть до последнего времени в литературе при рассмотрении этого вопроса можно встретить выражения «теорети- ческий скандал» и «дерзкий мятежник» [28], «нозологический скандал» [16], «уникальное расстройство» [25], что подчеркивает своеобразие диагноза шизоаффективного психоза по сравнению с диагностиче- скими критериями известных эндогенных психозов

— шизофренических и аффективных.

Понятие шизоаффективного психоза, сформулированное в МКБ-10 (1994) с помощью набора операциональных критериев, трактует его как механи- ческое сочетание аффективных и шизофренических симптомов в рамках «эпизодического расстройства», не отражая клинической сущности.

Приведем эти критерии полностью.

МКБ-10 (рубрика F25)

1. Эпизодические (приступообразные) расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофрениче- ские симптомы.

© Г.П. Пантелеева, П.В. Бологов, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:4—10

2.Как шизофренические, так и аффективные симптомы выражены одновременно или последовательно в тече- ние нескольких дней, во время одного и того же приступа, если он не отвечает полностью критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода.

3.Во время одного и того же эпизода расстройства наряду с аффективной симптоматикой должен присутствовать

по меньшей мере один типично шизофренический симптом.

В DSM-IV (1994) и в DSM-IV-TR (2000) критерии диагностики шизоаффективного расстройства являются более полными, поскольку в его характеристику введен не только ряд уточняющих параметров динамики и временных взаимоотношений аффективных и шизофренических симптомов в картине приступа, но и подчеркивается его эндогенная природа.

Шизоаффективное расстройство в DSM-IV-TR (рубрика 295,7):

а) в течение одного периода заболевания параллельно наблюдаются отчетливые аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) и психопатологиче- ские симптомы, соответствующие критерию А для диагноза шизофрении;

б) в течение одного периода заболевания типичные для шизофрении бред или галлюцинации ограничены во времени, продолжаются не менее 2 нед при отсутствии значимых аффективных симптомов и определяют состояние больного;

в) симптомы аффективных расстройств представлены отдельно и должны занимать значительное по времени место в общей длительности шизоаффективного расстройства, в его активной и резидуальной стадиях;

г) указанные психопатологические проявления не должны быть следствием воздействия каких-либо токсических веществ и лекарств или соматоорганических заболеваний.

Ориентация на чисто статистические, количественные критерии привела к клинической и нозологической «нейтральности» [21] в интерпретации «шизоаффективного расстройства», от признания его самостоятельности [8], в том числе в рамках третьей эндогенной болезни [20, 26], до полного их объединения с рекуррентными формами шизофрении [1] или аффективными расстройствами с психотическими симптомами.

Многочисленные катамнестические и сравнительные исследования когорт больных шизофренией, послеродовыми психозами, острыми транзиторными, аффективными и шизоаффективным расстройствами, диагностированными по критериям МКБ-10 или DSM-IV-TR, также не внесли ясности в проблему самостоятельности шизоаффективного психоза, их результаты оказались разноречивыми [24, 28—30]. Указание на положение шизоаффективного расстройства «ближе к шизофрении» или «ближе к аффективному расстройству» также не решает задачи их нозологической оценки.

Первоначально установленное деление шизоаффективного психоза на аффект- и шизодоминантные разновидности в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями RDС, сформулированными R. Spitzer, J. Endicott, E. Robins в 1978 г. [32], постепенно утратило свое значение. В МКБ-10 шизоаффективное расстройство дифференцируется лишь по полюсу аффективных симптомов — маниакальный и депрессивный типы, а в DSM-IV-TR выделяются соответственно депрессивный и биполярный типы. В обсуждаемой в последние десятилетия концепции аффективного биполярного спектра расстройств ряд авторов [17, 21—23] склоняются к тому, что шизоаффективное расстройство является переходной формой между биполярными аффективными расстройствами I типа с психотическими проявлениями

èшизофренией. Как нозологически промежуточные (атипичные) формы обозначают шизоаффективное расстройство и другие авторы [18, 19].

Âотделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья РАМН на протяжении ряда лет проводилось изучение клинических проявлений

èтечения шизоаффективного психоза, результаты которого обобщены в настоящей статье.

Всего были обследованы 253 больных в возрасте от 20 до 55 лет. При отборе больных первоначально использовались диагностические критерии МКБ-10

èDSM-IV. Было установлено, что клинические прогноз заболевания и дифференциация на отдельные формы определяются не удельным весом и интенсивностью циркулярных аффективных нарушений в проявлениях шизоаффективного приступа, а в первую очередь психопатологической структурой и особенностями неаффективных, свойственных шизо-

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ

френии, психотических (бредовых и галлюцинаторных) синдромов в их картине и механизмами бредообразования [11].

В соответствии с психопатологическими диагностическими критериями отнесения расстройств к шизофрении как обязательных составляющих шизоаффективного психоза, в рамках его были описаны 3 варианта шизоаффективных состояний — с картиной острого чувственного бреда (острого бреда восприятия, близкого к острому параноиду, с картиной на- глядно-образного бреда воображения, с преобладанием интеллектуального бреда воображения) и 3 варианта шизоаффективных картин, квалифицированных как острые параноидные (острый синдром Кан- динского—Клерамбо) со смешанным бредообразованием. Психопатологическая структура типологических вариантов острых параноидных синдромов формировалась в структуре острого бреда восприятия и на- глядно-образного бреда воображения с участием симптомов интерпретативного бреда или же развивалась на основе несистематизированного интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда.

Указанная типология неаффективных (шизофренических) бредовых расстройств в картине шизоаффективных психозов отражает не только их клиниче- скую неоднородность, но и нозологическую гетерогенность (см. рисунок), в наибольшей степени определяя клинический прогноз заболевания в целом и находясь в соответствии с особенностями динамики психоза и степенью его прогредиентности.

Из нозологически сборной группы психозов шизоаффективной структуры была выделена группа непрогредиентных заболеваний, которые можно рассматривать как нозологически самостоятельный шизоаффективный психоз. Он представлен в двух вариантах, условно обозначенных как «ядерный» (32 больных) и «краевой» («промежуточный») (72).

«Ядерный» вариант наиболее типичен для шизоаффективного психоза и как бы составляет его центральное ядро. Он соответствует варианту шизоаффективного психоза с развитием в картине приступа свойственных шизофрении психотических симптомов по типу острого бреда восприятия. Другие две разновидности — с доминированием наглядно-образного бреда воображения и параноидного психоза, формирующегося в структуре острого бреда восприятия, рассматриваются как «краевые» (или «промежуточные»), атипичные варианты шизоаффективного психоза. В динамике и клинических проявлениях заболевания с картиной других трех разновидностей неаффективных бредовых расстройств имели место признаки разной степени прогредиентности. Более оправданно как клинически, так и прогностически относить их к шизоаффективным вариантам приступообразной шизофрении (149 из 253 больных).

Диагностика шизоаффективного психоза в его «ядерном» и «краевом» вариантах основывалась не на учете только одного его признака — наличия в приступах шизоаффективной структуры указанных типологических вариантов бредовых (шизофренических) расстройств. Помимо психопатологической оценки самого шизоаффективного состояния, учитывалась совокупность основных клинических характеристик

бы незначительной прогредиентности в динамике болезни.

По приведенным выше характеристикам, а также с учетом специфических психопатологических для шизоаффективного психоза расстройств его необходимо отдифференцировать в первую очередь от аффективного психоза и приступообразной шизофрении, особенно от ее рекуррентной формы. Основой диагностики и здесь остается принцип единства синдромологии и общих закономерностей течения, положенных в основу разделения эндогенных психозов и выделения форм их течения А.В. Снежневским [15].

По этим показателям (отсутствие негативного лич- ностного сдвига и прогредиентности) шизоаффективный психоз как бы подпадает под диагноз эндогенного аффективного психоза. Шизоаффективный и аффективный психозы сближает ряд существенных характеристик: близкое к фазному периодическое течение в виде приступов и ремиссий, отсутствие негативного личностного сдвига и прогредиентности, аффективный уровень расстройств в динамике заболевания. В картине отдельного шизоаффективного приступа и динамике заболевания в целом циркулярные аффективные расстройства занимают доминирующее место по сравнению со свойственными шизофрении психотическими симптомами. К тому же от 52,2 до 72,7% случаев после одного—нескольких приступов шизоаффективной структуры обнаруживается переход болезни на течение в виде приступов/фаз чисто аффективного уровня.

Однако картине аффективных психозов (аффективные расстройства по МКБ-10) несвойственны признаки шизофренических психотических проявлений, т.е. первичных, невыводимых из аффекта бредовых расстройств, инконгруэнтных циркулярному аффекту по содержанию и имеющих другие, отлич- ные от аффективных механизмы бредообразования с формированием более глубокого, чем аффективный, уровня бредовых расстройств, свойственных симптомам 1-го ранга Курта Шнайдера, соответствующих диагностическим критериям шизофрении по МКБ-10 и составляющих специфику шизоаффективного расстройства. Поэтому дифференциальный диагноз ши-

зоаффективного психоза может проводиться с уче- том особенностей, представленных ниже (табл. 1).

Непрогредиентный характер заболевания при собственно шизоаффективном психозе с отсутствием усложнения психопатологической продуктивной симптоматики без развития или нарастания признаков негативных личностных изменений служит основным критерием его отграничения от заболеваний шизофренического круга. Кроме того, при установлении диагноза шизоаффективного психоза следует разли- чать, идет ли речь только о приступе шизоаффективной структуры (шизоаффективном состоянии) или о диагнозе шизоаффективного психоза как самостоятельного заболевания. В первом случае понятие шизоаффективного состояния тождественно квалификации его как шизоаффективного варианта аффектив- но-бредового синдрома, в картине которого циркулярные аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные, смешанные) тесно взаимосвязаны с симптомами 1-го ранга Курта Шнайдера. В картине психотического аффективно-бредового состояния они не являются альтернативными, т.е. тесно взаимосвязаны как по содержанию, так и патокинетически в структуре единого синдрома, создавая целостный аффективно-бредовой симптомокомплекс.

При шизоаффективном психозе как самостоятельном заболевании неправомерно определять картину шизоаффективного приступа, как аффективно-бре- довой синдром, поскольку его проявления (циркулярные аффективные и свойственные шизофрении бредовые) выступают не в структуре единого симптомокомплекса. На разных этапах динамики одного приступа они формируются отдельно друг от друга, определяются разными механизмами развития, только аффективными или только механизмами неаффективного бредообразования — по типу острого чувственного бреда восприятия и параноидного бреда. При шизоаффективном психозе неаффективные бредовые проявления, составляющие «шизо»-радикал шизоаффективного состояния, развиваются не во взаимосвязи с циркулярными аффективными нарушениями (как при шизоаффективном варианте аффективно-

но-депрессивного психоза и шизофрении), согласно которым позитивные и негативные расстройства выступают в единстве и прямом их соответствии со степенью прогредиентности заболевания, тяжестью позитивных и негативных расстройств. 6. При рекуррентной шизофрении динамика психопатологической картины приступов чаще протекает по типу «клише». При шизоаффективном психозе в отсутствие прогредиентности в динамике заболевания и по мере угасания свойства реактивной лабильности наблюдается не усложнение, а редукция психопатологических проявлений «шизо»-компонента в структуре повторных шизоаффективных приступов и обнаруживается возможность полного перехода болезни на аффективный уровень расстройств на отдаленных ее этапах.

Суммируя приведенные дифференциально-диа- гностические признаки, очевидно, что основной особенностью и клиническим своеобразием шизоаффективного приступа шизоаффективного психоза и его динамики являются разные механизмы формирования циркулярных аффективных расстройств и неаффективного бреда в структуре приступа. Если аффективные циркулярные расстройства возникают эндогенно, в силу нарушения аутохтонных механизмов нарушения психической деятельности, то свойственные шизофрении бредовые проявления более правомерно рассматривать как эндоформные и объяснить их механизмами так называемой шизофренической реакции, протекающей с картиной острого бреда восприятия, острого наглядно-образного бреда и острого синдрома Кандинского—Клерамбо в картине острого чувственного бреда. Такие картины бредовых реакций были описаны А.А. Мухиным [7], В.И. Дикой [3], Г.П. Пантелеевой [10], И.Ю. Никифоровой [9]. Их манифестации предшествовали личностные расстройства так называемого шизофренического спектра, объединяемые понятием шизотипического личностного расстройства [14]. Они описаны как непрерывный ряд переходных непрогредиентных состояний разного уровня шизоидного склада личности от

акцентуации к псевдопсихопатическому и латентной шизофрении с неспецифическими для шизофрении явлениями конституциональной или нажитой реактивной лабильности [5]. Именно такие особенности препсихотической личности (доманифестной) М.Я. Серейский [13] рассматривал как «почву», на которой развиваются не экзогенного типа реакции по Бонгофферу, а сходные с «параноидным звеном» шизофрении картины. Он обозначил их как шизофренические реакции.

А.Н. Бунеев [2] генез и структуру «шизофрениче- ских реакций» объяснял сложным взаимоотношением шизофренических и психогенных механизмов. В последующем эндоформные реакции параноидного регистра в психогенно провоцированной динамике шизотипического расстройства (в том числе личностного) (по МКБ-10) описали И.В. Морковкина [6] и Н.А. Ильина [4]. При шизоаффективном психозе эндоформная картина реакции проявляется свойственными шизофрении расстройствами, возникает в период (но не в структуре!) аффективных фазовых расстройств, реализуется при участии предшествующих экзогенных влияний. В содержании неаффективных бредовых расстройств в картине шизоаффективного приступа в разной мере находит отражение предшествующая психогенная ситуация. Они носят транзиторный характер и заканчиваются полной редукцией неаффективных бредовых проявлений независимо от сохранения и актуальности экзогенной ситуации, без последующего негативного сдвига.

В заключение, учитывая все приведенные особенности психопатологических проявлений, динамики шизоаффективных расстройств и течения заболевания в целом, дифференциально-диагностические параметры отграничения от других эндогенных заболеваний, мы предлагаем нозологически квалифицировать шизоаффективный психоз как непрогредиентное эндогенное заболевание с относительно благоприятным прогнозом, с близким к периодическому возникновением близких к фазовым состояний с кар-

тиной циркулярных аффективных расстройств (депрессивных, маниакальных, смешанных), в период которых в течение нескольких дней, во время одного и того же приступа развиваются и становятся доминирующими невыводимые из циркулярного аффекта свойственные шизофрении психотические симптомы, ни патогенетически, ни патокинетически не связанные с динамикой собственно аффективных проявлений. Эти соответствующие диагностическим критериям шизофрении бредовые и галлюцинаторные расстройства в динамике одного шизоаффективного приступа развиваются по механизму шизофренической реакции, протекают транзиторно и на этом времен- нóм отрезке своего существования полностью определяют психопатологическую и клиническую специфику картины заболевания.

Шизоаффективный психоз развивается у лиц так называемого шизотипического склада (включая не-

психотические шизоидные и псевдопсихопатические личностные особенности) и является непременным свойством конституциональной или нажитой реактивной лабильности на доманифестном этапе, которая длительно сохраняется у них в ремиссиях после шизоаффективных приступов. Психопатологическая структура «шизо»-компонента в повторных шизоаффективных приступах сохраняется неизменной, но с «истощением» свойства реактивной лабильности в динамике заболевания редуцируется, и оно может переходить на уровень только циркулярных аффективных расстройств.

Представленная интерпретация нозологической специфичности шизоаффективного психоза как самостоятельного заболевания представляется клинически наиболее оправданной и подлежит дальнейшему обоснованию с привлечением генетических, патопсихологических и клинико-нейрофизиологических данных.

1.Андреев А.С., Урусов А.А. Клинические особенности первого эпизода шизоафффективного психоза. Съезд психиатров России, 14-й: Материалы. М 2005.

18.Averill P.M., Reas D.L., Shack A. et al. Is schizoaffective disorder a stable diagnostic categoriy: a retrospective examination. Psychiat Quot 2004;75:3:215—227.

щей острым синдромом Кандинского—Клерамбо. Журн невропатол и психиат 1986;86:9:1393—1400.

4.Ильина Н.А. Шизофренические реакции (аспекты типологии, предикции, клиники, терапии): Автореф. дис. ... …канд. мед. наук. М 2006.

tive Storungen. www.psychosoziale-gesundheit. Net Psychiatrie Schizo 2007;1—19.

21.Goodwin F.K., Jamison K.R. Diagnos. In: Manic-depressive illness. Bipolar disorders and recurrent depression. Second edition. Part 3. Oxford: University Press 2007;99—100.

Автореф. дис. ... …д-ра мед. наук. М 1983.

6.Морковкина И.В. Параноидные и паранойяльные реакции в те- чение малопрогредиентной шизофрении: Автореф. дис. ... …канд. мед. наук. М 1983.

7.Мухин А.А. Клинико-психопатологические особенности и типология острых параноидов при шизофрении. Журн невропатол и психиат 1985;85:2:236—243.

8.Наджаров Р.А. Актуальные проблемы клиники и течения шизофрении в связи с задачами ее классификации. Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов, 8-é. Ì 1988;2:355—357.

9.Никифорова И.Ю. Синдром острого истинного вербального галлюциноза при шизофрении (Клинико-психопатологические особенности и вопросы прогноза): Автореф. дис. ... …канд. мед. наук. М 1991.

10.Пантелеева Г.П. Клинико-диагностическая оценка острых бредовых синдромов при шизофрении. Журн невропатол и психиат 1989;89:1:63—68.

11.Пантелеева Г.П., Бологов П.В. Клинико-нозологический подход к диагностике шизоаффективного психоза. Журн неврол и психиат 2002;102:9:4—8.

12.Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М: Медицина 1975;184.

13.Серейский М.Я. Актуальные клинические проблемы шизофрении. Шизофренические реакции. В сб.: Основы и достижения современной медицины. Киев: Госмедиздат УССР 1938;276—277.

14.Смулевич А.Б. Расстройства личности. М: МИА 2007;189.

15.Снежневский А.В. Клиническая психиатрия. Избранные труды. М: Медицина 2004.

16.Angst J., Scharfetter C. Schizoafftctive Psychosen — ein nosologisches Argernis. Affective Psychosen, hrsg. Stuttgart—New York: SchattanerVerlag 1990.

17.Angst J. The bipolar speetrum.Br J Psychiat 2007;190:189—191.

1933;13:97—126.

23.Kupka R.W.,Nolen W.A. Classification of Bipolar Disorders-Impli- cations for Clinical Research.In: Bipolar Disorders Basic mechanisms and Therapentic Implications. Second Edition, Eds. J.C. Soares, A.H. Young. NewYork—London 2007;1—18.

24.Lacke C.R., Hurwitz N. Schizoaffective disorders are psychotic mood disorders; these are no schizoaffective disorders. Psychiat Res 2006;143:2—3:255—287.

25.Lauriello J., Ereckson B.R., Keith S.J. Schizoaffective disorder, Schizophreni form disorder and Briet Psychotic disorder. In: Kaplan and Sadock’s Comprehensive textbook of Psychiatry. Eds. B.J. Sadock, V.A. Sadock. 7th edition, vol 1. Philadelphia 2000;13:1232—1243.

26.Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. Berlin: Acad Verlag 1980;342.

27.Marneros A. Schizoaffective Psychosen: Argernis und Realitat. Schizoaffective Psychosen. Diagnose, Therapie und Prophylaxe. Tro- pon-Simposium IV am 4.11.88 in Kohln (Germany). Hrsg von A. Marneros. Berlin—Heidelberg: Springer-Verlag 1989;1—7.

28.Marneros A. Overlaping of schizophrenic and affective spectra: the clinical argument. Abstract book of 13th AEP Congress, Munich, Germany, 02—06.04.05. Eur Psychiat 2005;20:Suppl 1:S49.

29.Modestin J., Huber A., Satirli E. et al. Long-term Course of schizophrenic illness: Blenler’s study Reconsidered. Am J Psychiat 2003;160:2202—2208.

30.Rohde A.,Marneros A. Bipolar disorders during pregnancy.In: Bipolar disorders 100 Years after Manic-Depressive Insanity. Eds. A. Marneros, J. Angst. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 2000;127—137.

31.Schneider K. Primate und secundäre symptome bei Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1957;25:487.

32.Spitzer R.L., Endicott I., Robins E. Research diagnostic criteria for a selected group of functional disorders (RDC). 2nd ed. New York 1978.