Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_10_14

Современная тенденция в разработке новых противоболевых средств заключается в создании комбинаций анальгетиков, в первую очередь, опиоидов с нестероидными противовоспалительными препаратами. К таким комбинированным препаратам относится и залдиар, состоящий из трамадола и парацетамола. Входящие в его состав компоненты способны усиливать анальгетические свойства друг друга без потенциирования побочных эффектов.

В печати встречаются сведения об использовании залдиара при острой постоперационной боли [5], зубной боли [1] и некоторых хронических болевых синдромах. Есть также данные и об успешном применении залдиара при лече- нии приступов мигрени [6].

Целью исследования было изучение эффективности, переносимости и безопасности применения препарата при купировании приступов мигрени.

Материал и методы

Настоящее исследование было открытым. Залдиаром лечили 25 пациентов с мигренью без ауры.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: мигрень без ауры и мигрень с аурой согласно критериям Международной классификации головной боли (МКГБ) 2004 г.; частота мигренозных приступов от 2 до 12 в мес (эпизодическая мигрень), возраст от 18 до 65 лет; прекращение первоочередного приема других противоболевых препаратов для купирования мигренозного приступа.

Критериями исключения являлись: повышенная чувствительность к компонентам, входящим в залдиар; беременность и лактация; тяжелые нарушения функции сердца, печени и почек; наличие зависимости от психоактивных веществ или склонности к ним; гемиплегическая, базилярная или офтальмоплегическая мигрень; неспособность пациента соблюдать требования протокола исследования; уча- стие в другом клиническом исследовании менее 3 мес назад; необходимость применения других препаратов, неразрешенных для совместного применения с залдиаром.

Диагноз заболевания ставили согласно критериям МКГБ. Среди пациентов были 20 женщин и 5 мужчин. Их средний возраст составил 35,3 года (от 17 до 61).

Длительность заболевания была от 4 до 45 лет. Средняя частота мигренозных приступов за последние полгода составляла 4 в мес (от 2 до 10) при длительности от 8 до 48 ч. Интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 7,4 (6—10 баллов).

Самым частым сопутствующим симптомом была тошнота — 100%, фотофобия — 60%, фонофобия — 56%, рвота

— 20% случаев. Наиболее частыми провоцирующими фак-

© Е.В. Екушева, Е.Г. Филатова, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:10:74—76

торами являлись эмоциональный стресс (60%), прием алкоголя (64%), изменение режима сна (56%), длительный перерыв в приеме пищи (52%), физическое напряжение (40%) и изменение погоды (36%). У 56% женщин наблюдалась связь возникновения приступов с менструальным циклом. У большинства пациентов (76%) мигрень носила наследственный характер. Общий балл по анкете качества жизни составлял 22, что свидетельствовало о ее значительном снижении.

При обследовании больных применялись следующие методы: клиническое неврологическое исследование; инструментальные исследования, включающие магнитно-резо- нансную томографию (МРТ) головного мозга, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов шеи, электроэнцефалографию и другие необходимые исследования для исключения вторичного характера головной боли; определение качества жизни пациентов по специальной анкете; заполнение дневника регистрации приступов мигрени; регистрация побочных эффектов при приеме залдиара. Для ле- чения использовали препарат залдиар (фирма «Грюненталь»).

Для купирования первой мигренозной атаки назначали 1 таблетку залдиара (37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола) в самом начале мигренозного приступа. Повторный прием этой же дозы препарата (1 таблетка) при его недостаточ- ной эффективности или возврате головной боли через 2 ч.

Для купирования второй мигренозной атаки назначали 2 таблетки залдиара (75 мг трамадола и 650 мг парацетамола) в самом начале мигренозного приступа. Повторный прием этой же дозы препарата (2 таблетки) назначался при его недостаточной эффективности или возврате головной боли через 6 ч.

При недостаточной эффективности 2 таблеток во время первого приступа и 4 таблеток во время второго приступа пациенту разрешался дополнительный прием залдиара (максимальная суточная доза 8 таблеток) или привычных анальгетиков.

Для оценки эффективности противоболевого действия залдиара принимались во внимание два показателя: «полное купирование болевого синдрома» и «улучшение состояния пациентов» — уменьшение болевого синдрома на 50%

èболее. Это устанавливалось по дневникам пациентов в стандартные отрезки времени: через 1, 2, 4, 6 и 24 ч после приема препарата.

Кроме того, проводилась сравнительная оценка эффективности 1 таблетки залдиара в те же промежутки времени

è2 таблеток.

Проводилось и дополнительное определение эффективности лечения по субъективной оценке пациентом в градациях — неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо, очень хорошо.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи компьютерной программы Statistica 5.0 for Windows. Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона—Манна—Уитни.

Результаты

По числу приступов интенсивность которых уменьшилась на 50% и более были установлены достоверные разли- чия в эффективности 1 и 2 таблеток залдиара через 2 и 24 ч после приема препарата (см. таблицу).

Что касается частоты полностью купированных приступов, то в этом случае соответствующих различий не было (p>0,05): при приеме 1 таблетки через указанные промежутки времени число таких приступов было 0, 28, 56, 50, 60%; при приеме 2 таблеток — 4, 24, 56, 60, 68% соответственно.

Около 1/3 приступов оказались резистентными к залдиару, и пациенты принимали другие обезболивающие средства. При приеме 1 таблетки для купирования приступа другие анальгетические препараты использовались в 36% слу- чаев, а при приеме сразу 2 таблеток — в 24%, однако эти различия не достигали уровня достоверности.

Возврат головной боли: сначала улучшение, а затем повторное усиление болевого синдрома от слабой — средней до сильной — очень сильной боли отмечался через 4 ч при приеме 1 таблетки в 36% случаев, а при приеме 2 таблеток — в 32%; статистически достоверных отличий между приемом 1 и 2 таблеток не получено. При возврате головной боли согласно инструкции пациенты принимали дополнительную дозу залдиара. Среднее количество использованных таблеток залдиара в 1-м приступе (первоначально использовалась 1 таблетка) составило 1,8, во 2-м (использовались сразу 2 таблетки) — 2,8.

Выше говорилось о том, что наиболее частым симптомом, сопровождающим головную боль при мигрени, у исследованных пациентов была тошнота. Она наблюдалась во всех приступах и редуцировалась медленнее остальных симптомов. Фото- и фонофобия отмечались более чем в половине приступов и уже через 1 ч после приеме залдиара процент приступов с фото- и фонофобией достоверно уменьшался и это действие препарата нарастало (рис. 1). Достоверных различий в этом отношении при приеме 1 или 2 таблеток залдиара не было.

До лечения залдиаром имело место выраженное нарушение активности и трудоспособности пациентов. При этом 42% приступов вызывали умеренное нарушение, 22% — значительное, а в 36% — требовался постельный режим.

Постепенное восстановление работоспособности после приема залдиара представлено на рис. 2. Достоверных разли- чий при использовании 1 или 2 таблеток в этом отношении отмечено не было.

Что касается нежелательных эффектов, то головокружение отмечали 16% пациентов, сухость во рту — 18%, диарею и слабость — 12%, боли в животе — 8% и сонливость 8%. Все побочные явления возникали при приеме более 2 таблеток залдиара, они длились от 1 до 4 ч и проходили самостоятельно, не требуя какой-либо дополнительной медикаментозной коррекции.

Субъективная оценка пациентами действия залдиара существенно отличалась от проведенной выше. Хорошую оценку ранее проводимого лечения дали только 8% пациен-

тов, удовлетворительную — 60%, неудовлетворительную — 32%.

Анализ ранее проводимой терапии показал, что 40% пациентов употребляли простые анальгетики для купирования мигренозного приступа, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) —12%, комбинированные препараты — 20%, триптаны — 28% (12% имигран в дозе 50 мг и 16% зомиг в дозе 2,5 мг). Количество принимаемых препаратов колебалось от 1 до 7 таблеток в сутки. Пациенты, принимавшие триптаны, отмечали отсутствие эффекта (8%) или плохую переносимость препарата (20%) в виде головокружения, слабости, сонливости, парестезий, несмотря на купирование цефалгического синдрома.

Процент положительных оценок при купировании приступа мигрени залдиаром по сравнению с ранее проводимым лечением был существенно выше: хорошую оценку дали 42% пациентов, очень хорошую — 16%, удовлетворительную — 16%. Неудовлетворительно лечение оценили 26% пациентов. Достоверных отличий субъективной оценки эффективности пациентами использования 1 или 2 таблеток залдиара не получено.

Обсуждение

Несмотря на известные ограничения при оценке результатов настоящей работы с позиций доказательной медицины, оказалось, что нами получены данные во многом сходные с таковыми, установленными S. Silderstein и соавт. [6] в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Так, сопоставимым оказалось отсутствие боли через 2 ч при приеме 2 таблеток: 22,1% приступов — в исследовании американских авторов и 24% — в настоящей работе; процент улучшения состояния пациентов (сокращение приступов на 50%) — в настоящем исследовании при приеме 2 таблеток оказался лучше (80%) по сравнению с американским (55,8%), однако при приеме меньшей дозы залдиара про-

ской практике. Лечение нервных болезней 2007; 1: 15—20.

2.Ефремова И.Р., Филатова Е.Г. Элетриптан в купировании приступов мигрени. Лечение нервных болезней 2005; 2: 36—38.

3.Филатова Е.Г. READY — первое российское мультицентровое исследование эффективности релпакса (элетриптана) в лече- нии приступов мигрени. Лечение нервных болезней 2006; 2: 34—38.

4.Adams E., Breiner S., Ciecro T. et al. A comparison of abuse liability of tramadol, NSAIDs and hydrocodone in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2006; 31: 5: 465—476.

individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute post operative pain. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 2: 1589—1594.

6.Silberstein S.D., Freitag F., Rozen T. et al. Tramadol/acetaminofen for the treatment of acute migraine pain: findings of randomized, placebo-controlled trial. Headache 2005; 45: 10: 1317—1327.