Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_10_16

Известно, что последствием дефицита йода является задержка психического развития. В относительно редких тяжелых случаях — это кретинизм. Значительно более распространенными является задержка психического развития пограничного уровня [4, 5, 8, 9, 10, 12]. Согласно проведенным нами ранее исследованиям [3], подобные расстройства проявляются преимущественно в виде синдрома дефицита внимания (СДВ), но без гиперактивности (в структуру типичного синдрома дефицита внимания входит гиперактивность, определяя название СДВГ). Такой синдром развивается на фоне стертых тревожно-депрессивных состояний невротического уровня и наблюдается в 4—7% случаев, что достоверно чаще, чем в регионах без дефицита йода, где его частота не превышает 1% [3, 4].

Дети с СДВ — «спят на ходу», «часто мечтают», «витают в облаках», легко запутываются в рассуждениях по тому или иному вопросу. Складывается впечатление, что в основном нарушается скорость обработки информации и избирательное внимание: часто отмечаются трудности с уче- бой, они медленно обрабатывают информацию, им трудно что-либо вспомнить. Они часто бывают тревожными и озабоченными; наблюдаются расстройства настроения. Наконец, можно выявить отставания в интеллектуальном развитии пограничного характера. В противоположность детям с типичным СДВГ пациенты с СДВ не только не проявляют гиперактивности и импульсивности, но производят впечатление несколько заторможенных. Существенным различием упомянутых синдромов является уровень интеллектуального развития. При СДВ наблюдается приблизительно 15%-ое снижение уровня IQ в отличие от типичной формы СДВГ, где отсутствует истинное снижение интеллектуального развития (наблюдается несоответствие поведения ребенка уровню IQ, выявленного в ходе тестирования и оказывающегося выше ожидаемого) [1, 3, 6, 7].

Таким образом, последствия дефицита йода в отношении психического здоровья в целом и патологии развития у детей в частности, носят значимый социальный характер, а потому требуют пристального внимания. Именно поэтому столь важна профилактика йоддефицитных заболеваний, в том числе психических расстройств. Решение проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний заключается в следующих мероприятиях: 1) проведение массовой профилактики йоддефицитных заболеваний путем включения в пищевой рацион йодированной соли. Как показывает международный опыт, принятие законов об обязательном йодировании пищевой поваренной соли — наиболее эффективный путь решения проблемы ликвидации йододефицита (95 стран мира из 130, где существовал дефицит йода, приняли законодательство по всеобщему йодированию соли) [2, 4, 12]; 2) проведение пренатальной йодной профилактики поражения мозга у детей путем назначения беременным женщинам йодосодержащих лекарственных препаратов [4,

© А.О. Жуков, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:10:79—80

12]; 3) постоянный мониторинг эффективности профилактических мероприятий в Российской Федерации. Указанные мероприятия, естественно, не только не исключают, а напротив, предопределяют активную терапию рассматриваемых расстройств.

Основными направлениями в лечении СДВ являются психолого-педагогическая коррекция и медикаментозная терапия.

Психолого-педагогическая коррекция

Целью этого метода лечения является снижение числа неблагоприятных социальных и психологических факторов в окружении ребенка, создание условий для его полноценного развития дома и в школе. Для реализации этих задач применяются методики индивидуальной и групповой психотерапии. Эти коррекционные программы включают изменение поведения взрослых по отношению друг к другу и к ребенку, организацию режима дня и места для занятий, поведенческую терапию с преобладанием позитивных моментов воспитания. В школе ребенку рекомендуется щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность уроков (до 30 мин), обучение ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания). Соответствующие условия должны создаваться и в дошкольных учебных заведениях.

Следует помнить, что методики, построенные на отрицательной мотивации, неэффективны, поскольку чувствительность детей к таким стимулам очень низка, они не воспринимают должным образом наказания и выговоры и, напротив, очень отзывчивы на похвалу. Методы вознаграждения и поддержки должны преобладать в общении с таким ребенком. Кроме того, весьма важным является использование психологических корректурных методик, направленных на повышение способности концентрировать внимание. К ним относятся упражнения, основанные на необходимости точного воспроизведения какого-либо образца, распределения цифр в определенном порядке (игра «Найди слова», методика Мюнстерберга), а также методики, способствующие увеличению объема внимания и кратковременной памяти (игры «Заметь все», «Ищи безостановочно») и тренировке распределения внимания («Каждой руке — свое дело», счет и письмо с помехой).

Необходимым условием эффективности терапии является кооперация с тесно связанными с ребенком людьми. В этом отношении особенно важна роль просветительской работы с родителями. Родителям и ребенку (в понятной для него форме) обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения. Дело в том, что, как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком и его поведение их раздражает. Объясняя такое поведение «неправильным воспитанием», они начинают обвинять в его возникновении себя и друг друга. Поскольку родители обычно не знают, что делать с ребенком, то разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам в семье. Сказанное делает необходимым объяснить им причины поведения ребенка. Но в этом случае от врача требуется большая деликатность при упоминании

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Pекомендуемые для лечения СДВ лекарственные препараты

Примечание. Все препараты за исключением амитриптилина разделяются на 2—3 приема в день, амитриптилин — 1—2 приема.

врожденных особенностей психики ребенка и, главное, под- черкивание возможности коррекции нарушений. При этом родители должны понять, что некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) могут возникать или усиливаться в результате неправильного воспитания. Таким образом, основные задачи работы с родителями состоят в помощи им разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т.п.

Медикаментозное лечение

В настоящее время при медикаментозном лечении используются несколько групп препаратов — психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, а также препараты ноотропного ряда. Поскольку лечение в основном симптоматическое, то оно должно проводиться годами, вплоть до юношеского, а иногда и взрослого возраста. Симптоматическая направленность медикаментозного лечения не умаляет его роли: коррекция или устранение симптомов СДВ облегчает как интеллектуальное, так и социальное развитие ребенка. Имеющиеся в литературе данные [1, 6, 7] свидетельствуют, что лечение в большинстве случаев заканчивается уже в подростковом возрасте, ибо к этому времени определяется его успешность.

Препаратами первого ряда выбора за рубежом считаются психостимуляторы (метилфенидат, декстроамфетамин, пемолин, сиднокарб), влияющие на многие симптомы СДВ [11]. Однако их использование не нашло широкого применения в отечественной практике в связи с рядом ограниче- ний: возраст менее 6 лет, сопутствующая патология в виде гиперкинезов, возможность привыкания к перечисленным средствам и краткосрочность действия, а также существование побочных эффектов (снижение роста, массы тела, нарушения сна, появление раздражительности и расстройства пищеварения). Кроме того, многолетние исследования [6, 7] показали, что дети, применявшие психостимуляторы в течение длительного времени, по ряду интеллектуальных показателей не отличались от детей, не получавших никакого лечения.

При терапии СДВ оказались эффективными антидепрессанты. Однако дозы препаратов могут значительно отличаться от рекомендованных к применению. Например, имипрамин у некоторых детей эффективен только в низких дозах (10 мг внутрь утром), а у других эффект увеличивается при повышении дозы. Трициклические антидепрессанты при СДВГ, как правило, начинают действовать немедленно, но через 1—2 мес их эффект ослабевает и увеличение дозы помочь не может. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет — в дозе 25—50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и увеличивается постепенно в течение 7—10 дней.

При лечении когнитивных нарушений препаратами выбора являются ноотропные и комбинированные. Они обладают стимулирующим влиянием на высшие психические функции и нейромедиаторные процессы в головном мозге. В литературе имеется ряд публикаций [1, 7] по клиникопсихологической оценке эффективности некоторых из них. Предпочтение отдается препаратам ГАМКергической направленности: пирацетаму, пантогаму, энцефаболу, фенибуту, аминалону. Используются и пептидергические средства: церебролизин, кортексин, семакс, дельтаран. Кроме того, привлекается внимание к новому поколению препаратов комбинированного действия: инстенон, фезам, танакан, пикамилон. Продолжительность каждого курса лечения должна составлять от 1 до 3 мес, по необходимости повторяться через 4—6 мес, т.е. от 2 до 4 курсов терапии в год.

Перечень препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения СДВ, приведен в таблице. Подбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка, преобладания в клинической картине симптомов поведенческих или моторных нарушений, а также коморбидной патологии (гиперкинезы, нарушения сна, энурез, вегетативная нестабильность).

ЛИТЕРАТУРА

1.Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. М: Медпрактика 2002.

2.Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации. Методическое пособие. М 2000.

3.Жуков А.О. Вызванные дефицитом йода задержка психического развития и синдром дефицита внимания (клинико-эпидемиологи- ческое исследование). Журн невропатол и психиат 2007; 6: 4—21.

4.«Дефицит йода — угроза здоровью и развитию детей России» Национальный доклад. Составители И.И. Дедов, Г.А. Мельни- ченко, Е.А. Трошина, Ф.М. Абдулхабирова, Н.М. Платонова, А.О. Жуков, Л.Н. Шатнюк, Б.П. Апанасенко. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, РАМН, ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Центр по йоддефицитным заболеваниям МЗ и СР РФ, ГУ НИИ питания РАМН, Центр научно-технического сотрудничества предприятий соляной промышленности, UNICEF в России. М 2006.

5.Краснов В.М., Шарапова О.В. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков. М: НЦЗД РАМП 2001.

6.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М: Медицина 1995.

7.Козловская Г.В. Патология психического развития. В кн.: Руководство по психиатрии. Под ред. А.C. Тиганова. М: Медицина 1999; 2: 607—720.

8.Bleichrodt N., Escobar del Rey P., Morreale de Escobar G. et al. Iodine deficiency, implications for mental and psychomotor development in children. In: G.R. DeLong, J. Robbins, P.G. Condliffe (eds.). Iodine and the brain. New York: Plenum Press 1989.

9.Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad Med J 2001; 77: 217—220.

10.Hetzel B.S. Iodine and neuropsychological development. J Nutr 2000;

130:Suppl 28: 493—495.

11.Kaplan H., Sadock B. Synopsis of Psychiatry, 9th edition. Baltimore: Williams & Wilkins 2005.

12.WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of the Iodine deficiency Disorders and monitoring their elimination. Geneva: WHO, WHO/ Euro/NUT 2001; 1—107.