Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_10_17

Âнастоящее время хламидийная инфекция все больше привлекает внимание исследователей. Доля хламидий в этиологии нейроинфекций колеблется от 12,7 до 27,8% в зависимости от вида возбудителя [2]. Чаще, по данным литературы [1, 4, 6, 7, 9, 13, 14], дискутируют по поводу Chlamidia pneumoniae (C. pneumoniae), которую рассматривают не только как возбудителя острого менингоэнцефалита, но

èв качестве возможного инициатора, непосредственного участника развития различных хронических патологических процессов головного мозга: болезни Альцгеймера, рассеянного склероза, церебрального атеросклероза и др. Патогенез и клинические формы хронического поражения головного мозга Chlamidia trachomatis менее изучены.

C. trachomatis — патоген, передающийся преимущественно половым путем. При реализации вертикального пути передачи он является возбудителем перинатального хламидиоза, часто протекающего с инфекционно-воспалительным поражением головного мозга и оболочек у детей [1, 3]. В структуре заболеваемости детей в Санкт-Петербурге, на долю

хламидиоза приходится около 1/3—1/4 расшифрованных внутриутробных инфекций, из них 13—17% ассоциированы с умершими плодами и недоношенными детьми [3]. Однако вероятно, что число детей, инфицированных С. trachomatis, значительно больше. Нередко проявления менингоэнцефалита без выраженного интоксикационного синдрома ошибочно связывают с последствиями гипоксии и/или череп- но-мозговой травмы в родах [1, 3]. Впоследствии эти больные безуспешно и длительно получают симптоматическое лечение, многие из них требуют постоянного ухода и являются инвалидами детства.

Âкачестве демонстрации значимости хронической нейроинфекции, вызванной C. trachomatis, приводим следующий клинический пример.

Больная С., 23 лет, инвалид детства II группы. Поступила в Институт мозга человека РАН для проведения курса нейрореабилитационных мероприятий с диагнозом «малая мозговая дисфункция, сенсомоторная алалия, психофизи- ческий инфантилизм, двигательные нарушения». Из анамнеза известно, что пациентка родилась от третьей беременности, протекавшей с токсикозом второй половины и отслойкой плаценты. Роды кесаревым сечением на 32-й неделе, в родах была асфиксия, закричала через 15 мин, оценка

по Апгар 2/4 балла. Вторая беременность матери также протекала с токсикозом и закончилась выкидышем на 20-й неделе. Пациентка обучалась в специализированных яслях и логопедической школе, неоднократно проходила различные

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:10:81—84

курсы нейрореабилитационных мероприятий, от проведенных курсов лечения значимого эффекта достигнуто не было.

При поступлении больная жаловалась на боли в лобноглазничной области. Во время осмотра лицо сальное, отме- чались эпизоды умеренно выраженных симпатико-адрена- ловых пароксизмов (расширение зрачков, умеренное повышение артериального давления, тахикардия). Антропометрические данные и физическое развитие соответствовали подростковому возрасту. Себя не обслуживала.

Эмоциональные реакции снижены. Самостоятельно в контакт не вступала. К происходящему, в том числе к болезненным медицинским мероприятиям, относилась без- участно. Ситуационно обусловленную речь в большинстве случаев недопонимала, что обусловлено малым объемом пассивного словаря, когда названия предметов неизвестны пациентке. На вопросы отвечала с выраженным латентным периодом. Экспрессивная речь однословная с заметными затруднениями артикуляции апраксического и дизартриче- ского характера, литеральными персеверациями, произношение напряженное, часто отдельные звуки и слова произнести не могла. Письмо несформировано: не могла писать буквы и слова под диктовку, но часто правильно указывала на начальную букву слова при выборе из алфавитного списка. При чтении иногда узнавала отдельные слова, было возможно совместное прочтение отдельных открытых слогов. Счетные операции не сформированы. Рисование примитивное, но без грубых пространственных искажений. Заметно нарушен праксис замысла действий, действий по повторению и конструктивный.

Определялись симптомы Венсана справа, Хвостека II степени справа и I степени слева, симптомы орального автоматизма. Двусторонняя рефлекторная пирамидная недостаточность с клонусами стоп с двух сторон, легким трипарезом (правые рука и нога и левая рука). Мышечный тонус непостоянный, чаще повышен с выраженным экстрапирамидным компонентом в правых конечностях и левой ноге, отмечалась дистоническая установка правой кисти с невозможностью выполнения тонких движений и стоп, наиболее заметная справа при ходьбе с подошвенным сгибанием пальцев и варусной установкой стопы и дистоническим псевдосимптомом Бабинского с двух сторон. Гипокинезия. Постуральные нарушения. Ходьба затруднена, но возможна, хождение по лестнице — с поддержкой. Впечатление, что нарушено суставно-мышечное чувство с двух сторон. Убедительных мозжечковых нарушений, менингеальных знаков не было.

Со слов матери, состояний, напоминающих эпилепти- ческие приступы, у пациентки не было. Между тем на фоновых электроэнцефалограммах (ЭЭГ), зарегистрированных до начала лечения, наблюдалась дезорганизованная, диффузно измененная биоэлектрическая активность (БЭА).

Медленные волны регистрировались во всех отведениях ЭЭГ, преобладали в височно-теменных областях справа больше, чем слева. Деформированные комплексы эпилептиформной активности наблюдались в обоих полушариях, преобладали в правой височной области. α-Pитм деформирован, нерегулярен, выражен слабо. Умеренная дисфункция стволовых структур головного мозга чаще регистрировалась на мезэнцефальном уровне (рис. 1, А).

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), пери- и суправентрикулярно отмечались симметрично расположенные зоны измененного сигнала, гиперинтенсивные на Т2 ВИ и FLAIR — ИП, изогипоинтенсивные на Т1 ВИ с достаточно четкими неровными контурами размером 2½1,03 справа и 0,8½0,75 слева. Мозолистое тело уменьшено в размерах преимущественно в стволе. Расширены периваскулярные пространства по ходу перфорирующих сосудов на уровне базальных ганглиев. Заместительная гидроцефалия с выраженным расширением боковых желудочков и конвекситального субарахноидального пространства, больше в лобных областях (рис. 2).

Спинномозговая жидкость — бесцветная, прозрачная, давление в пределах нормы. Отмечена белково-клеточная диссоциация (белок 0,63, плеоцитоз 1/3), реакция Панди, Нонне—Апельта-1. Клинический и биохимический анализ крови без особенностей. С-реактивный белок — отрицательный, циркулирующие иммунные комплексы не обнаружены.

Выявлены нарушения иммунного статуса. При изоэлектрофокусировании олигоклональный синтез IgG (больше 10 полос в геле) выявлен в спинномозговой жидкости, но не обнаружен в сыворотке крови, что указывает на продукцию Ig в пределах ЦНС. В крови снижены показатели Т-клеточного звена иммунитета CD3—42% (норма 45—65%), CD4—20% (норма 30—45%), CD4/CD8 — ИРИ — 0,95 АЕ (норма 1,5—3,0 АЕ); снижены вирус- и митогениндуцированная продукция интерферона лейкоцитами — до 80 (норма 250—520 и 110—250 соответственно).

При обследовании на возможную вялотекущую инфекцию в носоглотке выявлены вирус герпеса человека 6-го типа и вирус Эпштейна—Барр (методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)), в центрифугате спинномозговой жидкости — С. trachomatis (методами ПЦР и прямой иммуно-

флюоресценциии (ПИФ)). В крови выявлены антитела к С. trachomatis: IgA 1:8, IgG — не определялся. Других инфекционных агентов как вирусной, так и бактериальной природы в спинномозговой жидкости и крови не обнаружено.

Пациентке проведено два курса комплексного лечения хламидийной инфекции с применением процедур лечебного лейкоцитофереза, при котором аутолейкоциты были использованы в качестве направленного транспорта антибиотиков (к которым у хламидий определялась чувствительность на культуре клеток), по разработанной нами схеме. Общая продолжительность двух курсов составила 20 сут. Гормональные препараты, а также нейропротекцию и другие способы нейрореабилитации не применяли.

После первого курса лечения, когда еще не было достигнуто элиминации С. trachomatis из спинномозговой жидкости (контрольные исследования ПЦР, ПИФ проводили через месяц по окончании каждого курса), отмечена положительная динамика неврологического статуса. Так, головные боли пациентку не беспокоили, она стала эйфорична, дурашлива, пыталась обратить на себя внимание, вступая в контакт путем двигательной активности, уменьшился латентный период при ответах на вопросы, стала произносить короткие фразы, частично регрессировали нарушения праксиса (замысла действия и по повторению). В неврологическом статусе: лицо симметричное, значительно уменьшились двигательные нарушения, регрессировали симпа- тико-адреналовые пароксизмы.

После завершения второго курса лечения С. trachomatis в спинномозговой жидкости пациентки не выявлено. Психоневрологическая симптоматика больной продолжала постепенно регрессировать. Эмоциональный фон улучшался с тенденцией к нормализации, пациентка активно проявляла свое отношение к происходящему, появилась попытка активного речевого контакта, произношение слов стало менее напряжено, а также меньше выражены нарушения артикуляции, речь — короткими фразами и возможно произношение длинных слов, но персеверации сохранялись. Могла написать отдельные буквы. Возможно чтение коротких предложений с дополнительной помощью. Стала обучаемой. Убедительных нарушений замысла действия и действий по повторению не определялось. В неврологическом статусе: регрессировали симптомы повышенной нервно-мышечной воз-

Рис. 2. МРТ больной С. до начала этиотропного лечения. Объяснение в тексте.

будимости, значительно уменьшились симптомы орального автоматизма. Регрессировал силовой парез, глубокие рефлексы стали обычной живости с легкой асимметрией по оси. Сохранялись незначительно выраженные проявления гипер- тонически-гипокинетического синдрома с легкими атетоидными движениями в пальцах правой руки, проявляющиеся при игре и ходьбе, однако с возможностью почти полной коррекции нарушений под контролем активного внимания. Стала самостоятельно активно ходить, в частности по лестнице. Нарушений чувствительности не выявлялось.

Одновременно, при контрольном обследовании, в спинномозговой жидкости количество белка снизилось до 0,51 г/л, реакция Панди — 1, Нонне—Апельта — отрицательна. Следует отметить, что после первого курса лечения в спинномозговой жидкости отмечено увеличение количества белка (до 1,04 г/л) и незначительно хлоридов (до 125 ммоль/л). При этом ни после первого, ни после второго курсов лече- ния при контрольных исследованиях олигоклональные IgG в спинномозговой жидкости не определялись.

По данным ЭЭГ, зарегистрированной через 1 мес после окончания первого курса лечения (рис. 1, Б), в записи уменьшились признаки ирритации коры головного мозга. Уменьшилась выраженность медленных волн во всех отведениях ЭЭГ, кроме правой височной области. Здесь же сохраняются единичные деформированные комплексы эпилептиформной активности. Контрольная регистрация ЭЭГ, проведенная через 1 мес по окончании второго курса лече- ния, зарегистрировала нормализацию БЭА за счет уменьшения выраженности медленных волн и эпилептиформной активности. Почти полностью сгладилась межполушарная асимметрия (рис. 1, В). Одновременно, по данным контрольной МРТ, убедительных изменений не выявлено.

Таким образом, у 23-летней пациентки, с рождения страдающей цереброорганическим синдромом, алалией, грубыми когнитивными нарушениями с элементами аутизма, не поддававшимся какой-либо значимой коррекции с применением психологических и нейрореабилитационных мероприятий, которые больная получала в течение жизни, впервые после антихламидийной терапии было достигнуто заметное улучшение состояния. Это подтверждается значи- тельным регрессом очаговой неврологической симптоматики, частичным восстановлением высшей нервной деятельности, что в целом делает прогноз на дальнейшее восстановление функции ЦНС достаточно благоприятным.

Тот факт, что положительный результат был получен после антихламидийной терапии, показывает, что церебральная симптоматика была обусловлена не столько гипоксическим поражением головного мозга в родах, как считалось ранее, сколько недиагностированным хроническим хламидийным энцефалитом с преимущественным поражением полушарий большого мозга. Кроме того, поскольку лечение пациентки, начатое даже спустя 23 года от начала заболевания, оказало положительный эффект, возможно, что при проведении лечебно-диагностических мероприятий в неонатальном возрасте восстановление было бы более полным, и многие морфофункциональные связи в развивающемся мозге были бы сформированы своевременно. К сожалению, недооценка патологии беременности у матери привела к чрезвычайно поздней диагностике хламидийного поражения ЦНС у дочери.

Генерализованные приступы с апноэ описывают в структуре острого тяжелого менингоэнцефалита, вызванного С. trachomatis, у детей первых дней жизни [3], а также при развитии орнитозного энцефалита [11]. В нашем наблюдении нормализация БЭА, регресс эпилептической активности после антихламидийной терапии свидетельствует, что на фоне хронической инфекции С. trachomatis в головном мозге формировалась воспалительная эпилепсия.

Наблюдение представляет интерес в связи с признаками демиелинизирующего процесса головного мозга, одним из которых является выявление олигоклональных IgG в спинномозговой жидкости [5]. Определение олигоклональных антител включено в диагностическую шкалу C. Poser и соавт. (1983) для установления лабораторно-подтвержден- ного диагноза рассеянного склероза. Их выявляют при хронических инфекциях и аутоиммунных заболеваниях нервной системы, таких как нейросифилис, нейроборрелиоз, подострый склерозирующий панэнцефалит, синдром Гий- ена—Барре и др. В литературе [7—9, 13] дискутируется вопрос о связи между C. pneumoniae и рассеянным склерозом, но характер воздействия этого инфекционного агента на мозговые клетки окончательно не выяснен. В приведенном наблюдении олигоклональные IgG были определены в спинномозговой жидкости (и не определены в сыворотке крови) пациентки до начала лечения, но не выявлялись уже после первого курса антихламидийной терапии при одновременном изменении состава спинномозговой жидкости, что, по нашему мнению, указывает на непосредственную связь между ними и с присутствием С. trachomatis в ЦНС. Нельзя с уверенностью судить о патогенезе демиелинизации, поскольку возможен как аутоиммунный механизм, так и непосредственное прямое влияние С. trachomatis на микроглиальные клетки и олигодендроциты в результате их инфицирования [12, 13]. Также нельзя исключить опосредованное токсическое воздействие патогена и длительность его существования в пределах ЦНС.

На культуре мозговых клеток крыс было выявлено, что С. trachomatis инвазируют и реплицируются в астроцитах, однако они способны лишь к адгезии и не проникают внутрь тел нейронов [10]. Эти экспериментальные данные коррелируют с результатами описанного выше наблюдения и во многом объясняют восстановление невральных связей при сохранении участков органического поражения мозга.

В литературе нами не обнаружено упоминания о подобных наблюдениях. Однако полученные результаты свидетельствуют о возможности развития хроническиого энцефалита, сопровождающегося демиелинизацией, при инфицировании C. trachomatis. В связи с этим следует учитывать возможность наличия «скрытых» инфекционных поражений головного мозга у пациентов с перинатальным резидуаль- но-органическим синдромом гипоксической или травмати- ческой этиологии, особенно в случаях патологии беременности у матери.

ции: руководство для врачей. Ст-Петербург: Фолиант 2003;399.

2.Мудрицкий В.М. Клинико-лабораторная диагностика менингитов и менингоэнцефалитов у больных, инфицированных хламидиями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2002;22.

3.Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПБ 2005; 448.

after Chlamidia pneumoniae infection. N Engl J Med 1992; 327: 576—577.

9.Hammerschlag M.R., Ke Z., Lu F. et al. Is Chlamidia pneumoniae present in brain lesions of patients with multiple sclerosis? J Clin Microbiol 2000; 38: 11: 4274—4276.

10.Levitt D., Danen R., Levitt P. Selective Infection of Astrocytes by Chlamidia trachomatis in Primary Mixed Neuron-Glial Cell Cultures. Infection and Immuniry 1986; 54: 3: 913—916.

ciated with Chlamydia pneumoniae. Neurology 2001; 56: 12: 1778— 1779.

5.Anderson M. et al. Cerebrospinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994; 57:

8:897—902.

6.Balin B.J., Gerad H.C. Arcind E.J. et al. Identification and localisation of Chlamidia pneumoniae in the Alzheimer“s brain. Med Microbiol Immunol 1998; 187: 23—42.

7.Derfuss T., Gorkov R., Bergh F.T., Goebels R. et al. Intrathecal antibody production against Chlamidiapneumoniae in multiple sclerosis is part of a polyspecific immune response. Brain 2001; 124: 7: 1325—1335.

psychiatric symptoms, abnormal EEG, and abnormal SPECT. No To Shinkei 1996; 48: 12: 1141—1145.

12.Stephens R.S. The cellilar paradigm of Chlamydial pathogenesis. Trends Microbiol 2003; 11: 1: 44—51.

13.Stratton C.W., Mitchel W.M., Striam S. Ed. Does Chlamidia pneumoniae play a role in the pathogenesis of multiple sclerosis? J Med Microbiol 2000; 49: 1—3.

14.Wohlschlaeger J., Wimmer M.L., Nagler D.K. et al. Identification of Chlamydia pneumoniae in intracranial and extracranial arteries in patients with stroke and in controls: combined immunohistochemical and polymerase chain reaction analyses. Hum Pathol 2005; 36:

4:395—402.