Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_10_18

Нервная анорексия (НА) относится к числу давно известных психических болезней. История вопроса насчитывает более столетия, однако, наиболее интенсивные исследования НА начались в 60-х годах прошлого века. Были получены исчерпывающие характеристики клиники и динамики этого заболевания, установлены его основные разновидности, изу- чены вопросы коморбидности с другими психическими расстройствами. Нужно, однако, с сожалением признать, что за последние 50 лет прорыва не произошло ни в понимании этиологии болезни и ее патогенетических механизмов, ни в достижении оптимальных терапевтических подходов к ее лечению [60].

В 2006 г. вышло 3-е издание американской публикации «Практическое руководство по лечению больных с расстройствами приема пищи» [62]. Приведенные в нем положения и рекомендации основаны на клиническом опыте и анализе многочисленных исследований последних лет (имеются ссылки более чем на 750 литературных источников) с обобщением результатов клинических исследований и их мета-ана- лизом. Основываясь на этом фундаментальном труде, а также с учетом данных других зарубежных и отече- ственных публикаций мы решили проследить основные тенденции и подходы к изучению проблемы НА на современном этапе.

Распространенность НА

За период изучения НА произошли определенные изменения в данных о распространенности заболевания. В 60—70-х годах прошлого столетия НА счи- талась в основном синдромом западной культуры и встречаемость НА в развивающихся странах была крайне низкой. Однако уже тогда высказывалась гипотеза, что интеграция эмигрантов из менее развитых стран в страны более развитые и связанная с этим необходимость овладения новым языком, приспособления к новым условиям жизни, принятия непривычных культуральных и моральных ценностей, вклю- чая западные идеалы телесного изящества, может повлиять на распространенность расстройств приема пищи. Позднее M. Fichter и соавт. [34] это было подтверждено, но одновременно было установлено, что НА обусловлена не столько собственно интеграцией,

© Н.А. Мазаева, А.А. Осипова, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:10:85—94

сколько появлением приверженности к западным идеалам стройности фигуры.

Что касается собственно распространенности, то в 1981 г. Buhrich (цит. по М.Fichter и соавт. [34]) отме- чал чрезвычайную редкость НА в Малайзии при высокой ее представленности в семьях в Китае и Индии. М. Hooper и D. Garner [43] сообщили, что среди белого, чернокожего и смешанного населения Зимбабве анорексия и подобные ей состояния превалировали у белых девочек, допуская при этом возможность генетических влияний.

По данным C. Bulik и соавт. [24], распространенность НА отчетливо выше среди мужчин и женщин, родившихся после 1945 г. Это вполне согласуется с мнением J. Milos и соавт. [54], которые обобщили данные о частоте НА среди женского населения кантона Цюрих за 40 лет. Они пришли к выводу, что ее рост был наиболее значителен в 1960—70-х годах, а затем она достигла плато. Однако это мнение, учитывая выборочность проводившихся исследований, неоднородность диагностических подходов и использованных методик вряд ли можно считать в достаточной мере научно обоснованным.

S. Theander [71] в 1970 г. проанализировал заболеваемость НА среди женщин в Швеции за 1960 г. и установил показатель — 0,24 на 100 000, оговорившись при этом, что за предшествующее десятилетие она возросла в 2 раза. A. Crisp и соавт. [29] в 1976 г. получили данные об увеличении числа больных тяжелыми формами НА среди школьниц: 1 случай приходился на 200 учениц, а в возрастной группе 16 лет и старше — 1 на 100 учениц. В 1983 г. J. Willi и Е. Grossman [75] сопоставили показатели заболеваемости НА в 1956—1958 и в 1973—1975 гг.: соответствующие показатели были 0,38 и 1,12 на 100 000 населения. Проанализировав данные по Северо-Восточ- ной Шотландии за 1972—1982 гг., G. Szmuckler и соавт. (цит. по M. Rastam и соавт. [63]) определили ежегодную заболеваемость НА как 4,06 на 100 000. Частота НА у женщин 16—25 лет оказалась 0,30 на 1000 с пиком, приходящимся на возраст 18 лет. За этот же период были опубликованы показатели ежегодной заболеваемости НА в Нидерландах среди женщин: 5,0 на 100 000, а для женщин в возрасте 15—24 лет — 37,1 на 100 000. Соотношение больных НА мужчин и женщин, приводимое в те годы, колебалось от 1:6 до 1:15.

В 1989 г. A. Marcus и соавт. [53] отметили рост распространенности НА среди лиц 16 лет за предшест-

Âотечественной психиатрии наиболее часто НА рассматривается в кругу пограничных психических расстройств, где она может выступать как самостоятельное заболевание, а также как синдром в динамике шизофренического процесса. Такого взгляда в ча- стности придерживаются М.В. Коркина и соавт. [6, 7]. О.Е. Князевич и А.Е. Брюхин [5] считают, что одним из критериев нозологической принадлежности НА могут быть особенности ипохондрического синдрома в структуре расстройств пищевого поведения. Так, навязчивая ипохондрия типична для больных НА при пограничной природе заболевания, развивающаяся на фоне глубокой депрессии сенесто-ипохондрическая симптоматика значительно утяжеляет прогноз и исходы, бредовая же ипохондрия типична при эндогенной этиологии заболевания. Е.Е. Балакирева [2] считает, что в детском и подростковом возрасте синдром НА гетерогенен по своей нозологической природе и приводит варианты, наблюдаемые при патологически протекающих кризах детско-пубертатного возраста, а также при вялотекущей шизофрении (в частности, разновидности с бредовой дисморфофобией). В то же время Т.Ю. Линева и Г.Ф. Кирсанова [9], исследовав обсессивные явления у больных НА, пришли к выводу, что их клинико-динамические особенности «в полной мере характеризуют НА как вариант пограничной юношеской патологии».

В.В. Марилов и соавт. [11] приводят ряд критериев, позволяющих отграничить НА от шизофрении. Так, в структуру НА входят нарушения в основном тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического и астенического круга, усиливающиеся при нарастании кахексии. При НА не наблюдается каких-либо специфических для шизофрении синдромальных образований, в частности, характерных для шизофрениче- ского процесса особенностей мышления. Отнесение НА к шизофреническому спектру расстройств, по их мнению, можно объяснить тем, что в процессе развития этого заболевания личность приобретает особенности, которые могут быть ошибочно приняты за проявления «мягкого шизофренического дефекта».

Âзарубежных публикациях НА диагностируется отдельно от шизофрении, при этом ее нередко при- числяют к широкому кругу психосоматической патологии. К классическим «психосоматозам» расстройства пищевого поведения относит и В.Я. Семке и соавт. [14]. Своего рода компромиссное толкование можно встретить у G. Patton и соавт. [61], которые считают, что наличие тяжелых психических заболеваний (в частности, шизофрении) может повышать риск развития расстройств пищевого поведения особенно

óдевочек.

Предлагались и другие, не нашедшие широкого распространения нозологические трактовки НА. Так, учитывая выявленную при НА высокую частоту коморбидной аффективной симптоматики, предпринимались попытки концептуализировать симптомы расстройств приема пищи в аспекте депрессии или биполярного расстройства. Заметим, что возможность рассмотрения НА в качестве аффективного расстройства еще в 1977 г. была высказана D. Cantwell и соавт. [26]. Позднее аналогичную трактовку НА допускали M. Rastam и соавт. [64], а также Т. Ivarsson [45]. Анали-

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

зируя клинические исходы НА на основе 10-летнего катамнеза, E. Schork и соавт. [67] пришли к заключе- нию, что НА является отдельным страданием, отличным от таких психических болезней, как аффективное, личностное или тревожное расстройства, которые остаются у больных после выздоровления от расстройств пищевого поведения. И.Ю. Борисов [3], анализируя психиатрическую концепцию НА, высказанную М.В. Коркиной и соавт. [6, 7] предложили альтернативное объяснение основных видов НА как стадий единого процесса аномального развития в рамках психической нормы.

H. Caci и C. Dossias [25] поставили вопрос о возможности отнесения НА к хронобиологическим расстройствам, полагая, что при этом заболевании имеет место циркадная дисфункция. В обоснование своей точки зрения они приводят наличие при НА многих других нарушений циркадности (в частности, суточные колебания уровня кортизола и кровяного давления). Они считают важной в рассматриваемом аспекте и недавно выявленную зависимость развития остеопороза от CLOCK-гена, если учесть, что остеопороз поражает почти 50% больных НА. В анамнезе этих больных действительно можно обнаружить нарушение суточных ритмов: циклов сна — бодрствования, отдыха — активности, ритма питания. Авторы убеждены, что создание для больных условий, обеспечивающих соблюдение суточных ритмов, может способствовать в ресинхронизации циркадной системы и выздоровлению от анорексии. Позднее А. Tortorella и соавт. [72] высказали предположение, что CLOCK 3111T/C полиморфизм CLOCK-гена, не являясь значимым фактором, характеризующим предрасположенность к НА и НБ, тем не менее может определять предиспозицию пациентов с расстройствами пищевого поведения к более тяжелой потере массы тела.

Генетические аспекты НА

Еще 30 лет назад G. Skutsch (цит. по М.В. Коркиной, В.В. Марилову [6]) — сторонник эндокринного генеза НА (он считал ее проявлением врожденной недостаточности яичников) — высказал точку зрения, согласно которой эндокринные нарушения укладываются в генетическую концепцию анорексии, которая объясняется существованием двух рецессивных генов.

В более поздних исследованиях приводились данные о повышенной частоте НА среди родственников 1-й степени родства. S. Theander [71], при обследовании женщин больных НА, выявил это заболевание у 6,6% их сиблингов. A. Holland и соавт. [42] в качестве одной из причин высокой конкордантности по НА однозиготных близнецов (55%) в сравнении с дизиготными (7%) считали врожденный тип личности, который предрасполагает к ритуальному поведению и приверженности к соблюдению определенного порядка и стереотипа, что соответствует рестриктивному типу расстройств пищевого поведения при НА.

Согласно Strober и соавт. (цит. по Е. Nilsson и соавт. [57]), среди родственников больных НА 22% страдают этим же заболеванием в сравнении с 3% в группе здоровых. E.Nilsson и соавт. [57], исследуя семей-

ОБЗОР

ные факторы у подростков, больных НА, в сопоставлении с контрольной группой установили высокую частоту у больных и их родственников 1-й степени родства симптомов первазивного расстройства лич- ности, большой депрессии, а также повышенную смертность.

Проанализировав данные о 2125 родственниках 93 пробандов, D. Woodside и соавт. [77] выявили, что среди родственников 1-й степени родства 8,8% страдали НА и 19,9% НБ; у родственников 2-й степени родства эти показатели составили, соответственно, 3,4 и 2,2%, а 3-й — 5,9 и 4,4%, что значительно превышало распространенность НА и НБ в общей популяции — 0,32 и 0,6% соответственно. В семьях больных с расстройствами приема пищи также отмеча- лась значительная частота большой депрессии, злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами в сравнении с общей популяцией. Прослеживалась тенденция к тому, что родственники страдали тем же вариантом расстройств пищевого поведения, что и пробанд. Наиболее генетически гомогенной оказалась рестриктивная форма НА. Авторы делают предположение о более высокой наследуемости НА, чем НБ.

Е.Г. Филатова и А.М. Вейн [16] также подчеркивали важную роль наследственных факторов, семейных традиций, личностных особенностей, в том числе психопатий в генезе НА. О перфекционизме (стремлении совершенствоваться), как отличительной особенности больных НА и составляющей совокупности связанных с генетической предрасположенностью к НА фенотипических признаков упоминают также

K.Halmi и соавт. [39].

Âлитературе есть ряд данных о наличии ассоциаций между определенными генами и НА. Так, X. Hu и соавт. [44] объяснили наследуемость НА как 50%. На основе анализа исследованной выборки семей они пришли к выводу, что ген DRD4 (ген дофаминового рецептора) не играет большой роли в этиопатогенезе НА. Анализируя возможности участия гена CRTRI в генетической предрасположенности к НА, H. Eastwood и соавт. [32] признают необходимость дальнейшего изучения этого вопроса. Следует заметить, что предпосылкой к включению гена CRTRI в число кандидатов явились лабораторные данные, показавшие его участие в модуляции стрессового отказа от еды мышей. Упомянутыми авторами [32] же были исследованы взаимоотношения вариантов генов эстрогеновых рецепторов ESR1 и ESR2 в группах больных НА и контрольной. Частота аллелей с разным числом динуклеотидных повторов в 51 — нетранслируемой области гена ESR1 — в обеих группах оказалась сходной, однако, у больных НА в сравнении с контролем достоверно чаще встречалось гетерозиготное носительство одного из полиморфизмов гена ESR2, что повышало риск развития НА в 2 раза. В качестве генети- ческой компоненты НА авторы предполагают мутацию с неравновесным сцеплением с этим полиморфизмом гена.

Âопубликованном в 2003 г. обзоре по компьютерной томографии головного мозга E. Stamatakis и М. Hetherington [68], учитывая результаты недавнего исследования Grice и соавт., показавшего возмож-

ность наличия связи с НА локуса на хромосоме 1р при ее рестриктивном типе, предположили, что, по крайней мере, имеется генетическая предиспозиция к болезни, которая может проявляться в структурных и функциональных изменениях в головном мозге, не исчезающих при восстановлении массы тела. F. Rybakowski и соавт. [66] убеждены, что генетические факторы играют существенную роль в риске развития НА. Исследования на близнецах позволили им оценить влияние генетических факторов на формирование специфического фенотипа при НА в 50—70%. В предварительном исследовании было найдено сцепление между НА и маркерами хромосом 1—5, 13 и Х. Сообщается также о наличии взаимосвязи между уязвимостью к НА и полиморфизмом 5-HT2A-рецептора и несцепленными генами протеинов. Исследователи D. Collier и J. Treasure [28] сфокусировали свое внимание на изу- чении генов, имеющих отношение к специфическим нейрохимическим факторам пищевого поведения. Один из указываемых ими кандидатов — HTR2A — ген серотонинового рецептора 5-HT2A; ген мозгового нейротрофического фактора (BDHF), по их мнению, также задействован как ген восприимчивости к НА.

Известно, что BDHF ассоциируется с регуляцией приема пищи. В исследовании М. Nakazato и соавт. [56] у женщин, больных НА, его содержание было значимо ниже в сравнении с контрольной группой здоровых женщин и ниже, чем у больных НБ. Авторы полагают, что потеря массы тела — это скорее не причина, а следствие анормального пищевого поведения, связанного с низким уровнем BDHF.

В настоящее время авторы многих генетических исследований расстройств пищевого поведения уже с определенностью относят их в разряд патологии со статистически значимым семейным риском и наследуемостью [22]. В числе генов-кандидатов наиболее часто фигурируют серотонинергические и дофаминергические. Однако недавно (в 2004 г.) группа авторов из Словении [37], проверяя данные, свидетельствующие о высокой активности VaL 158 (H) аллеля дофа- мин-метаболизирующего энзима катехол-о-метил- трансферазы (COMT), ассоциирующейся с НА в семейных исследованиях, не нашли подтверждения связи между НА и COMT-геном в европейской популяции.По мнению A.Kipman и соавт.[50] НА является гетерогенным в генетическом отношении расстройством. Полученные ими данные позволяют предположить, что А аллель 5-HT2A может скорее оказывать модифицирующее влияние на фенотип (сдвигать на- чало болезни на более поздний возраст), чем непосредственно повышать риск возникновения расстройства. Гены, модифицирующие фенотип, уже обнаружены для широкого круга болезней.

Последние годы Национальный институт психи- ческого здоровья США (NIMH) спонсирует мультицентровое международное исследование, которое должно ответить на вопрос: может ли ген или несколько генов играть роль в предрасположении индивидуума к развитию НА. Однако как видно, в настоящее время многие авторы склонны расценивать НА, как и многие другие формы психической патологии, как заболевание сложной мультифакториальной природы с включением и генетических факторов.

ОБЗОР

реже — признаки пароксизмальной активности и преходящие расстройства сенсорного синтеза.

N. Barbarich и соавт. [21] обратили внимание на длительное существование нейротрансмиттерных изменений в мозге после нормализации массы тела, питания и менструального цикла, а также о сохраняющихся нарушениях обмена дофамина и некоторых нейропептидов, в том числе в височной доле мозга.

Факторы риска развития НА

В поисках методов профилактики и возможного понимания механизмов развития болезни предпринимались многочисленные попытки идентификации факторов риска развития НА.

К часто упоминаемым факторам рискам развития НА относят наследственную отягощенность психической патологией (помимо НА), перинатальные повреждения головного мозга, нередко выявляемые на ранних этапах развития организма у больных НА [15, 18, 19, 27], социокультуральные и семейные факторы, а также склад личности.

Остановимся прежде всего на расстройствах лич- ности. Так, с развитием НА ассоциируются негативная самооценка в детстве, наличие обсессивно-ком- пульсивных черт, особенно перфекционизма и ригидности.

По данным различных авторов, расстройства лич- ности выявляются у 32—97% больных НА. При этом психопатические черты проявляются задолго до манифестации болезни [1]. Среди преморбидных особенностей больных НА различные авторы наиболее часто отмечают чрезмерную аккуратность, пунктуальность, ригидность, отсутствие гибкости, эмоциональную незрелость с повышенной зависимостью от родителей, склонность к навязчивым сомнениям, стремление к самоутверждению в сочетании с неспособностью к принятию самостоятельных решений, а также склонность к уединенному приему пищи и практикуемые в семье установки на ограничение ее объема. G. Patton и соавт. [61] соблюдение диеты относят к наиболее важным предикторам развития расстройств пищевого поведения. У девочек-подростков, строго соблюдающих диету, такие нарушения развиваются в 18 раз чаще, а у придерживающихся умеренной диеты — в 5 раз чаще, чем у несоблюдающих ее.

Тяжелые психические расстройства, по данным G. Patton и соавт. [61], также служат плохим прогностическим признаком. В ходе 3-летнего мониторинга учащихся 14—15 лет у лиц с тяжелыми психическими заболеваниями (в том числе с шизофренией) риск развития расстройств пищевого поведения оказался почти в 7 раз выше. Считается, что высокий уровень детской тревожности также предрасполагает к развитию таких расстройств; в частности, сверхтревожное и обсессивно-компульсивное расстройства — к НА, а сверхтревожное расстройство и социальная фобия

— ê ÍÁ.

А.В. Занозин [4] при эпидемиологическом исследовании школьниц 7—11 классов общеобразовательных школ выделил группу риска по НА, у которой наблюдался ряд признаков, не достигающих уровня болезни. К облигатным признакам относились: раннее половое созревание при начале менструаций

с 12 лет, избыточная масса тела с детства или появление излишней полноты в период полового созревания, а также изначально низкая масса тела, нали- чие неустойчивых идей недовольства своей внешностью, проявления, хотя и эпизодические, активности, направленной на снижение веса. К факультативным признакам им были отнесены: неблагополучие микросоциальной среды, наличие заболеваний же- лудочно-кишечного тракта в анамнезе, присутствие тормозимых и истерических черт характера.

М. Растам [13] рассматривает как один из факторов риска усыновление. Cсылаясь на исследование Holden (1991), она указывает, что среди пациентов с НА приемных детей было в 2 раза больше, чем детей из обычных семей.

Â2004 г. группа немецких ученых [46] опубликовала результаты проведенного ими анализа факторов риска. К наиболее типичным из них были отнесены пол, этническое происхождение, желудочно-кишеч- ные проблемы в раннем детстве, повышенная озабо- ченность массой и формой тела, негативная самооценка, сексуальное насилие и другой адверсивный опыт, а также общее психическое нездоровье.

Традиционно в развитии НА существенную роль отводят таким социокультуральным факторам, как современные стереотипы и представления об идеальной фигуре, навязываемое обществом стремление к похуданию. Все это приводит к росту во всем мире числа людей (особенно женщин), формирующих свои взгляды и пищевое поведение на основе соответствующих средств массовой информации.

B. Popkin и P. Gordon-Larsen (цит. по [62]) описали феномен, названный «nutritional transition». Речь идет о том, что в некоторых развивающихся азиатских странах и странах Среднего Востока снижение уровня активности и облегчение доступа к высококалорийной пище привело к быстрому увеличению числа лиц с избыточным весом, следствием чего явилось стремление к похуданию. Популяционные данные показывают, что транскультуральная миграция

èмодернизация образа жизни могут увеличить риск развития расстройств пищевого поведения и недовольства своим телом в различных этнических и социальных группах.

M. Aoki и соавт. [20] на последнем Европейском конгрессе психиатров в Мадриде в 2007 г. привели данные, отражающие стремление к худобе женщин в Японии и Индонезии: 95% японок хотят стать стройнее, имея средний индекс массы тела около 20,7 кг/м2. Авторов озадачило, что часть из них желала достичь индекса, равного 17,5 кг/м2, то есть показателя, который соотносится по МКБ-10 с диагнозом НА. У индонезийских женщин представление о наилучшем весе тела ассоциировалось с индексом массы тела в диапазоне 19,7—18,9 кг/м2.

Âлитературе [62] также есть данные о том, что риск развития расстройств пищевого поведения среди соревнующихся спортсменов выше, чем в общей популяции. Женщины в спорте, который требует изящества фигуры (гимнастика, фигурное катание, бег на длинные дистанции), подвержены риску в такой же степени, как и балерины. Отмечено, что уже в 5-летнем возрасте девочки, занятые в балете и эстети-

ческих видах спорта, проявляют повышенное внимание к своей массе тела в сравнении со сверстниками, не имеющими отношения к этим видам активности. Таким образом, речь идет о профессиональном факторе. Но этому способствуют и дополнительные факторы: культуральная озабоченность худобой, беспокойство о своей внешности, заниженная самооценка.

Чрезмерные физические упражнения также представляются факторами риска для возникновения НА, особенно когда они сочетаются с диетой. Установлена «женская атлетическая триада» [12, 62], которая включает расстройства питания разной степени выраженности, аменорею и остеопороз. Такие случаи, правда, чаще относятся к атипичным вариантам расстройств пищевого поведения. Расстройства приема пищи характерны и для женщин-студенток высшей школы и колледжей.

Таким образом, группы риска по рассматриваемой патологии с каждым годом все расширяются и уже далеко выходят за круг конституционально стигматизированных, отягощенных психической патологией личностей, так же, как и индивидуумов, подвергающихся неблагоприятным воздействиям семейной среды. Все это, к сожалению, не приближает к пониманию этиологии и патогенеза болезни.

Практически в литературе не удается найти указаний на какие-либо личностные свойства, которые с той или иной долей обоснованности могли бы быть расценены как протекторы развития НА. В работах, характеризующих различные типы преморбида при НА, приводится фактически вся типология личностей, встречающихся в популяции.

Прогноз НА и ее исходы

Сейчас, не погрешив против истины, можно повторить вывод, сделанный 30 лет назад М.В. Коркиной и В.В. Мариловым [6] о том, что результаты ле- чения НА малоутешительны и около 1/3 больных после выписки вновь начинают ограничивать себя в приеме пищи, ибо у значительной части из них остаются нарушения восприятия образа тела, расстройства пищевого поведения и другие психиатрические проблемы.

Вплоть до настоящего времени, несмотря на активные психофармакологические вмешательства, применение препаратов нового поколения, использование других доступных методов лечения и психотерапевтического воздействия прогноз НА, особенно долгосрочный, остается проблематичным. Хотя следует признать, что состояние некоторых больных со временем улучшается.

Молодые больные, которые получают своевременное и адекватное лечение, имеют значительно более высокие показатели выздоровления. Например, в исследовании М. Strober и соавт. [70], более чем у 70% подростков было обнаружено полное или частичное выздоровление 5 лет спустя после проведения комплексного лечения. По данным J. Eisler и соавт. [33], благоприятные исходы наблюдались лишь у 35% из исследованных им больных НА с катамнезом более 5 лет, но исходы оказались хорошими у 62% из тех, кто болел менее 3 лет и у кого болезнь началась в возрасте до 19 лет.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

По мнению I. Gillberg и соавт. [38], в патогенезе НА значимую роль играют конституциональные и личностные факторы. У заболевших в подростковом возрасте часто обнаруживаются обсессивно-компуль- сивное и избегающее расстройства личности, а также нарушение эмпатии (к последнему авторы относят синдром Аспергера и аутистикоподобные состояния). Авторы считают, что расстройство эмпатии, выявленное ими почти у 30% больных НА, в большей степени является предиктором плохого прогноза, чем наличие собственно нарушений приема пищи.

Е. Schork и соавт. [67] по результатам 10-летнего наблюдения больных с НА установили отчетливую зависимость между выраженностью психопатологи- ческой симптоматики и тяжестью расстройств приема пищи. Бóльшая выраженность симптоматики отмечалась у больных с плохим исходом, тогда как у выздоровевших она была минимальной или отсутствовала. Больные с благоприятными исходами реже имели патологический личностный профиль (по MMPI). Персистирующее расстройство приема пищи наиболее четко ассоциировалось с дисфорическим настроением, обсессивно-компульсивным мышлением и поведением, негативным самоопределением, а также с озабоченностью соматическим состоянием, незрелостью, сосредоточенностью на себе, недостаточностью самокритики, отчуждением, плохой социальной приспособляемостью, подозрительностью, недоверием, социальной изоляцией.

В ходе катамнестического наблюдения 26 больных НА, поступивших в госпиталь для восстановления массы тела в 1988—1996 гг. C. Bizeul и соавт. [23] выделили следующие критерии плохого исхода: 1) прогрессирующее или рецидивирующее течение на протяжении периода наблюдения, а именно, сохраняющееся ограничение в приеме пищи и озабоченность формой тела; 2) индекс массы тела ниже нормальных значений (ниже 18 кг/м2); 3) наличие психологических, соматических (со стороны пищеварительной системы) симптомов, связанных с питанием; 4) наличие последствий на личностном, эмоциональном, семейном и профессиональном уровнях. Авторами не было выявлено четкой зависимости между характером долгосрочного прогноза с одной стороны и наименьшей массой тела, индексом массы или длительностью заболевания до включения в исследования, с другой. У половины больных отмечено выздоровление, которое имело место в среднем че- рез 5 лет после включения в исследование. С риском плохого долгосрочного прогноза ассоциировались такие признаки, как высокий уровень перфекционизма, выраженное недоверие в интерперсональных отношениях, чувство собственной безуспешности, недостаточная осведомленность о болезни и чрезмерное стремление к худобе.

H. Steinhausen [69] в 2002 г. завершил анализ 119 исследований (5590 больных), посвященных исходам НА. Им было установлено, что нормализация массы тела имела место у 59,6% больных, нормализация менструального цикла — у 57% и нормализация пищевого поведения — у 46,8%. Автор приводит следующие данные 4-летнего катамнеза после стационарного лечения: хорошие исходы с восстановлени-

ОБЗОР

ем массы тела и нормализацией месячных — у 44% больных; плохие исходы, когда масса тела не достигает 15% отклонения от нормативного по возрасту, менструации отсутствуют или в лучшем случае спорадические — у 24% больных; промежуточные исходы — у 28%, и, приблизительно, 5% больных умирают. Среди подростков, больных НА, 50—70% выздоравливают, а у 10—20% болезнь переходит в хрони- ческое течение. В целом НА относена к психическим болезням с тяжелым прогнозом и исходами по следующим параметрам: 1) остающиеся высокими показатели смертности нарастают с увеличением длительности болезни; 2) о полном выздоровлении можно говорить менее, чем у половины больных (46%), у 1/3 отмечается улучшение с сохранением остаточ- ных или частичных признаков НА, 20% остаются хронически больными; 3) показателем, свидетельствующим о тяжести течения болезни, является наличие других психических расстройств: у 1/4 больных НА — тревожных, а еще у 1/3 — аффективных. Очень часто при катамнестическом обследовании больных НА диагностируются злоупотребление психоактивными веществами, обсессивно-компульсивные расстройства и обсессивно-компульсивная структура личности. Наличие коморбидной депрессии, тревоги, фобий, расстройств личности служат предикторами менее благоприятного исхода.

Отечественные психиатры в качестве одного из прогностически неблагоприятных факторов рассматривают утяжеление навязчивостей [8]. Обсессивнофобическая симптоматика считается облигатной для НА. Появляясь уже на ранних этапах болезни, навяз- чивости усиливаются при снижении массы тела. При этом нарастают фобии, касающиеся приема пищи и прибавки массы тела [9]. К предикторам неблагоприятного исхода болезни относят также наличие рвот, булимического синдрома, злоупотребление слабительными, хроническое течение, обсессивно-компульсив- ный склад личности, тогда как истерические свойства могут расцениваться как прогностически благоприятные.

Некоторые исследователи указывают на то, что пациенты, покидающие стационар с массой тела ниже намеченной, в последующем дают рецидивы и повторно госпитализируются значительно чаще, чем достигшие намеченной массы тела перед выпиской [74]. Предпринимались попытки установить и другие факторы-предикторы рецидива после госпитализации. Но их идентификация оспаривается, в частности, в отношении предикции постгоспитальных обострений у подростков. Приводимые показатели рецидивов НА на протяжении 1-го года после выписки достигают 40% и более [62].

Несколько более обнадеживающие данные полу- чены K. Nilsson и соавт. [58], которые установили, что при долгосрочном катамнезе — около 15 лет — 85% больных (средний возраст 30 лет) выздоровили. Поворотным моментом в их выздоровлении явилось осознание тяжести заболевания, понимание его последствий. Основную роль в выздоровлении играли члены семьи, близкие люди и друзья, стимулировавшие социальную активность пациентов и установление новых социальных связей.

При рассмотрении исходов НА специального внимания заслуживает вопрос о летальности при этом заболевании.

Летальность

Высокая летальность — одна из наиболее важных характеристик НА. Показатели смертности при НА остаются наивысшими в группе психических болезней.

E.Harris и B. Barraclough [40] рассчитали стандартные коэффициенты смертности при различных психических болезнях, использовав 152 англоязычные публикации, выявленные с помощью поисковой системы Мидлайн. Наибольший риск преждевременной смертности от естественных и неестественных причин был связан с расстройствами пищевого поведения и злоупотреблением психоактивными веществами.

Считается, что смертность среди больных НА достигает 20% и более, будучи обусловлена прямыми последствиями голодания, острой сердечной недостаточностью, биохимическим и эндокринным дисбалансом, а также суицидами. Начало НА в подростковом возрасте ассоциируется с более низкой смертностью, но с увеличением возраста она вырастает. Однако наихудший прогноз отмечается у больных с ранним, до наступления пубертатного периода началом НА, а также у больных с наиболее низкой массой тела при выявлении болезни.

H.Steinhausen [69] приводит данные Nielsen и соавт. (1998), полученные ими при обозрении 10 когортных исследований, согласно которым при НА имеется 18-кратное превышение смертности по сравнению с общей популяцией. Максимальные показатели смертности отмечаются у женщин в 1-й год после развития НА и в последующие 15 лет. Предполагается, что столь высокие показатели обусловлены в большей степени частотой суицидов у этих больных

èдругими неизвестными причинами, чем собственно расстройствами приема пищи.

По данным P. Keel и соавт. [48] у женщин с НА показатели смертности в 12 раз выше, чем у женщин того же возраста в общей популяции. Наиболее частые причины смерти — это голодание и суицид, при- чем частота суицидов среди женщин, больных НА, в 57 раз превышает таковую в общей популяции, сопоставимой по полу и возрасту. Авторы высказывают предположение, что смертность при НА, НБ и родственных им расстройствах, по-видимому, несколько занижена, поскольку заболевания не всегда распознаются клиницистами. В силу отрицания больными своего заболевания, они избегают лечения в ранней фазе, что приводит в последующем к развитию множественных осложнений, ассоциирующихся со смертностью и болезненностью [48].

P.Hewitt и соавт. [41] проанализировали 724 свидетельства о смерти, в которых НА указывалась как причинный фактор, что составило 6,73 на 100 000 смертей. Среднегодовой показатель смертности вследствие НА был представлен в США 145 случаями. Эти показатели в целом были ниже ожидаемых. Белые женщины, больные НА, оказались значительно больше подвержены риску смерти, чем чернокожие (среди умерших в связи с этим заболеванием ежегодно они соотносились как 95,1 и 3,9% соответственно).

анты аномального развития личности в рамках психической нормы. К психологической постановке проблемы. Мир психологии 2000; 1: 154—165.

4.Занозин А.В. Клинико-эпидемиологические и психопрофилактические аспекты нервной анорексии: Автореф. дис. ... канд…. мед. наук. М 2002.

5.Князевич О.Е., Брюхин А.Е. Особенности клиники и динамики ипохондрических расстройств при нервной анорексии. В кн.: ХIV съезд психиатров России (15—18 ноября 2005). Материалы съезда. М 2005.

6.Коркина М.В., Марилов В.В. Современное состояние проблемы нервной анорексии (по данным советских и зарубежных исследователей за последние 10 лет). Журн невропатол психиат 1974; 74: 10: 1574—1583.

рушений пищевого поведения (анализ клинического случая). Сибирский вестн психиат наркол 2004; 2: 32: 23—26.

15.Сулейманов Р.А., Марилов В.В. Доманифестный период нервной анорексии. В кн.: XIV съезд психиатров России (15—18 ноября 2005). Материалы съезда. М 2005.

16.Филатова Е.Г., Вейн А.М. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии. Психиат и психофармакол 2000; 2: 12—15.

17.Цивилько М.А., Дмитриева Т.Н., Занозин А.В. Распространенность нервной анорексии в городской популяции школьниц. Журн неврол психиат 1999; 3: 47—49.

18.Цивилько М.А., Коркина М.В. Нервная анорексия. Конгресс по детской психиатрии (25—28 сентября 2001): Материалы. М 2001; 25—28.

8.Линева Т.Ю. Обсессивно-фобические расстройства при нервной анорексии. Материалы конгресса по детской психиатрии (25—28 сентября 2001). М 2001.

9.Линева Т.Ю., Кирсанова Г.Ф. Особенности клиники обсессивнофобических расстройств при нервной анорексии. В кн.: XIV съезд психиатров России (15—18 ноября 2005). Материалы. М 2005.

10.Мазаева Н.А. Основные принципы ведения больных с расстройствами приема пищи. Психиат и психофармакотер 2007; 2: 4—11.

11.Марилов В.В., Крисп А.Х., Бен-Товим Д.И. Особенности личностного реагирования и психического состояния при нервной анорексии. Журн неврол психиат 2000; 100: 2: 19—22.

66—70.

20.Aoki M., Setiyani R., Aoki S. The comparison with Japanese and Indonesian adolescent women's wishes to be slender and mental health GHQ score showed. Eur Psychiat 2007; 22: Suppl 1: 177.

21.Barbarich N.C., Kaye W.H., Jimerson D. Neurotransmitter and imaging studies in anorexia nervosa: new target for treatment. Curr Drug Target CNS Neurol Disord 2003; 2 (1): 61—72.

22.Bergen A.W., Yeager M., Welch R., Ganjei J.K. et al. Candidate gene analysis of the price foundation anorexia nervosa affected relative pair dataset. Curr Drug Target CNS Neurol Disord 2003; 2: 1: 41— 51.

ОБЗОР

23.Bizeul C., Sadowsky N., Rigaud D. The prognostic value of EDI scores in anorexia nervosa patients: a prospective follow-up study of 5—10 years. Eur Psychiat 2001; 16: 232—238.

24.Bulik C.M., Sullivan P.F., Tozz F. et al. Prevalence heritability and prospective risk factors for anorexia nervosa. Arch Gen Psychiat 2006;

63:305—312.

25.Caci H.M., Dossias C. Amisulpride enhances weight gain in anorexia nervosa: a case report. Posters/Eur Psychiat 2006; 21: 80.

26.Cantwell D.P., Stutzenberger S., Burroughts J. et al. Anorexia nervosa — an affective disorder? Arch Gen Psychiat 1977; 34: 1087—1093.

27.Cnattingius S., Hultman C., Dahl M., Sparen P. Very preterm birth, birth trauma and risk of anorexia nervosa among girls. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 634—638.

28.Collier D.A., Treasure J.L. The aetiology of eating disorders. Br J Psychiat 2004; 185: 363—365.

29.Crisp A.H., Palmer R.L., Kalucy R.S. How common is anorexia nervosa? A prevalence study. Br J Psychiat 1976; 128: 549—554.

30.Cvitanovic-Sojat I.J., Bedek D., Jurcic Z. et al. EEG findinds and structural brain changes in girls with anorexia nervosa — experience with 52 cases. Paediat croat 1997; 41: 2: 124.

31.Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guidline 9. London, National Institute for Clinical Excellence 2004; 36.

32.Eastwood H., Brown K.M.O., Markham A.F., Pieri L.F. Involvement of the CRTRI gene in genetic susceptibility to anorexia nervosa. Am J Med Genet 2000; 96, 4: 502—503.

33.Eisler J., Dare C., Russell K.M.O. et al. Family and individual therapy in anorexia nervosa: a 5-year follow-up. Arch Gen Psychiat 1997;

54:1025—1030.

34.Fichter M.M., Elton M., Sourdi L. et al. Anorexia nervosa in Greek and Turkish adolescents. Eur Arch Psychiat Neurol Sci 1988; 237: 200— 208.

35.Frank G.K., Kaye W.H., Meltzer C.C. et al. Reduced 5-HT2A receptor binding after recovery from anorexia nervosa. Biol Psychiat 2002;

52:896—906.

36.Franko D.L., Herzog D.B., Dorer D.J., Keel P.K. Suicidal behaviour in women with anorexia nervosa: report from a longitudional study. Posters/Eur Psychiat 2006; 21: 46.

37.Gabrovsek M., Brecelj-Anderluh M., Bellodi L. et al. Combined family trio and case-control analysis of the COMT Val 158met polymorphism in European patients with anorexia nervosa. Am J Med Genet 2004; 124: 1: 68—72.

38.Gillberg I.C., Rastam M., Gillberg Chr. Anorexia nervosa 6 years after onset: Part I. Personality disorders. Comprehensive Psychiat 1995;

36:1: 61—69.

39.Halmi K.A., Sundday S.R., Strober M. et al. Perfectionism in anorexia nervosa: variation by clinical subtipe, obsessionality and pathological eating behavior. Am J Psychiat 2000; 157: 1799—1805.

40.Harris E.C., Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiat 1998; 173: 11—53.

41.Hewitt P.L., Coren S., Steel G.D. Death from anorexia nervosa: age span and sex differences. Aging and mental health 2001; 5: 1: 41—46.

42.Holland A., Sicotte N., Treasure J. Anorexia nervosa — evidence for genetic basis. J Psychosom Res 1988; 32: 561—571.

43.Hooper M.S.U., Garner D.M. Application of eating disorders inventory to a sample of black, white and mixed race school girls in Zimbabwe. Int J Eating Dis 1986; 6: 113—124.

44.Hu X., Murphy F., Karwautz A. et al. Association analysis between the DRD4 gene and anorexia nervosa. Am J Med Genet 2000; 96: 4: 502.

45.Ivarsson T., Rastam M., Wentz E. et al. Depressive disorders in teen- age-onset anorexia nervosa: A controlled longitudional partly community based study. Comp Psychiat 2000; 41: 5: 398—403.

46.Jacobi C., Hayward C., de Zwaan M. et al. Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychol Bull 2004; 130: 1: 19—65.

47.Katzman D.K.,Christensen B.,Young A.R.,Zipursky R.B. Starving the brain: structural abnormalities and cognitive impairment in adolescents with anorexia nervosa. Semin Clin Neuropsychiat 2001; 6: 2: 146—152.

48.Keel P.K., Dorer D.J., Eddy K.T. et al. Predictors of mortality in eating disorders. Arch Gen Psychiat 2003; 60: 179—183.

49.Kerem N.C., Katzman D.K. Brain structure and function in adolescents with anorexia nervosa. Adolesc Med 2003; 14: 1: 109—118.

50.Kipman A.,Bruins-Slot L.,Boni C. et al. 5-HT2A gene promoter polymorfism as a modifying rather than a vulnerability factor in anorexia nervosa. Eur Psychiat 2002; 17: 227—229.

51.Kjelsas E., Bjornstrom C., Gotestam K.G. Prevalence of eating disorders in female and male adolescents (14—15 years). Eat Behav 2004;

5:1: 13—25.

52.Lindblad F., Linberg L., Hjern A. Improved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish cohorts of female inpatients. Am J Psychiat 2006; 163: 1433—1435.

53.Marcus A., Blanz B., Lehmkuhl G. et al. Somatic findings in children and adolescents with anorexia nervosa. Acta Paedopsychiatrica 1989;

52:1—11.

54.Milos J., Spindler A., Schnyder U. et al. Incidence of severe anorexia nervosa in Switzerland: 40 years of development. Int J Eat Dis 2004;

35:3: 250—258.

55.Miller H.R., Wardell F., Vyvyan J. et al. Anorexia nervosa mortality in Northeast Scotland 1965—1999. Am J Psychiat 2005; 162: 753— 757.

56.Nakazato M., Hashimoto K., Shimizu E. et al. Depressed level of serum brain-derived neurotrophic factor in female patients with eating disorders. Biol Psychiat 2003; 54: 485—490.

57.Nilsson E.W., Gillberg Chr., Rastam M. Familial factors in anorexia nervosa: a community-based study. Comp Psychiat 1998; 39: 6: 392— 399.

58.Nilsson K., Haggloff B. Patients perspectives of recovery in adolescent onset anorexia nervosa. Eating Dis 2006; 14: 305—311.

59.Palazidou E., Robinson P., Lishman W.A. Neuroradiological and neuropsychological assessment in anorexia nervosa. Psychological Med 1990; 36: 521—527.

60.Palmer B. Come the revolution: revisiting...The management of anorexia nervosa. Advances in psychiatric treatment 2006; 12: 5—12.

61.Patton G.C., Selzer R., Coffey C. et al. Onset of adolescent eating disorders: population based cohort study over 3 years. Br Med J 1999; 318: 765—768.

62.Practice Guidline for the treament of patients with eating disorders. Third edition. Am Psychiatric Publishing 2006. (http://www.psych.org).

63.Rastam M., Gillberg Chr., Garton M. Anorexia nervosa in Swedish urban region: a population based study. Br J Psychiat 1989; 155: 642— 646.

64.Rastam M., Gillberg I.C., Gillberg Chr. Anorexia nervosa 6 years after onset: Part II. Comorbid psychiatric problems. Comp Psychiat 1995;

36:1: 70—76.

65.Rothenberger A., Blanz B., Lehmkuhl G. What happens to electrical brain activity when anorectic adolescents gain weight? Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 1991; 240: 144—147.

66.Rybakowski F., Slopien A., Czerski P. et al. Czynniki genetyczne w etiologii jadlowstretu psychicznego. Psychiat Pol 2001; 35: 1: 71— 80.

67.Schork E.J.,Eckert E.D.,Halmi K.A. The relationship between psychopatology, eating disorder diagnosis and clinical outcome at 10year follow-up in anorexia nervosa. Comp Psychiat 1994; 35: 2: 113—123.

68.Stamatakis E.A., Hetherington M.M. Neuroimaging in eating disorders. Nutritional Neuroscience 2003; 6: 6: 325—334.

69.Steinhausen H.-Chr. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiat 2002; 159: 8: 1284—1293.

70.Strober M., Freeman R., Morrel W. The long-term course of severe anorexia in a prospective study. Int J Eat Dis 1997; 22: 339—360.

71.Theander S. Anorexia nervosa. A psychiatric investigation of 94 female patients. Acta Psychiat Scand 1970; Suppl: 214.

72.Tortorella A.,Monteleone P.,Di Filippo C. et al. 3111t/c polymorfism of the clock gene confers a predisposition to a lifetime lower body weight in anorexia and bulimia nervosa. Eur Psychiat 2007; 22: Suppl

1:180.

73.Uher R., Brammer M.J., Murphy T. et al. Recovery and chronicity in anorexia nervosa; brain activity associated with differential outcomes. Biol Psychiat 2003; 54: 934—942.

74.Willer M.G., Thuras P., Grow S.J. Implications of changing utilisation of hospitalisation to treat anorexia nervosa. Am J Psychiat 2005; 162: 2374—2376.

75.Willi J., Grossman E. Epidemiology of anorexia nervosa in defined region of Swizerland. Am J Psychiat 1983; 140: 564—567.

76.Wittchen N.U., Nelson C.B., Lacher G. Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychological Med 1998; 28:109—126.

77.Woodside D.B., Field L.L., Garfinkel P.E., Heinma. Specifity of eating disorders diagnoses in families of probands with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Comp Psychiat 1998; 39, 5: 261—264.