Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_11_01

Вопрос о психопатологической природе аддиктивных феноменов и их месте в общей структуре психи- ческих нарушений относится к числу противоречи- вых вопросов психиатрии и наркологии.

На основании критерия объекта зависимости аддиктивные расстройства разделяются на две основные категории: первая, составляющая предмет клинической наркологии, — злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), вторая — так называемые нехимические аддикции, наибольшее медицинское и социальное значение из которых имеет патологиче- ское пристрастие к азартным играм.

А.Ю. Егоров [5] выделяет отдельную группу нехимических аддиктивных расстройств, которые обозна- чают термином «социально приемлемые аддикции». К ним отнесены формы зависимого поведения, не влекущие за собой тяжелых медицинских и социальных последствий. По мнению автора, ремиссия у лиц с аддиктивными расстройствами может быть достигнута путем замены злокачественных аддикций другими, относительно доброкачественными (например, пристрастие к экстремальным видам спорта).

Определенная общность психологических и психопатологических механизмов, лежащих в основе злоупотребления ПАВ и нехимических аддиктивных расстройств, позволяет ставить вопрос о необходимости расширения наркологии как области клинической медицины до пределов аддиктологии [8].

© Ю.П. Сиволап, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:11:4—6

По нашему мнению, психопатологические феномены у лиц с аддиктивными расстройствами могут быть разделены на 3 основные группы: проаддиктивные, собственно аддиктивные и метааддиктивные.

Проаддиктивные психопатологические феномены— преморбидный склад личности и коморбидные психиче- ские нарушения, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ или нехимическим аддиктивным расстройствам.Собственно аддиктивные расстройства —

болезненное влечение к ПАВ или некоторым видам деятельности, зависимость от них и определяемое ими аддиктивное поведение. Метааддиктивные расстройства— совокупность психопатологических последствий злоупотребления наркотиками или алкоголем. Функциональные метааддиктивные психические расстройства (в виде аффективных расстройств и неблагоприятных личностных сдвигов) развиваются также при нехимических формах зависимости.

По механизмам развития метааддиктивные расстройства у наркологических больных можно разделить на фармакогенные, психогенные и токсикогенные. Фармакогенные расстройства обусловлены психотропными эффектами ПАВ и представлены фазными состояниями аддиктивной болезни (например, бессонницей, развивающейся при отмене алкоголя после продолжительного злоупотребления, или состоянием психофизической угнетенности при отмене кокаина). Психогенные расстройства представляют собой реактивные наслоения на фазные состояния болезни (примерами этих расстройств служат невротическое ожидание тягостных проявлений отмены у лиц с опиоидной зависимостью и ипохондрическое развитие личности у больных алкоголизмом). Токсикогенные расстройства обусловлены нейротоксическим действием ПАВ, проявляются интоксика-

ционными психозами, а также когнитивной дисфункцией и другими симптомами органического поражения мозга.

Очередность возникновения и типы взаимодействия между выделенными здесь отдельными категориями психопатологических феноменов трудно поддаются клиническому анализу. Вместе с тем очевидно, что собственно аддиктивные расстройства, развивающиеся на почве особого психического предрасположения, усиливаются в процессе злоупотребления ПАВ. Способность алкоголя и наркотиков доставлять удовольствие (обусловленная положительным подкрепляющим действием, positive reinforcement) и устранять тягостные проявления фазных состояний у наркологи- ческих больных (что объясняется их отрицательным подкрепляющим действием, negative reinforcement) по мере утяжеления зависимости нередко (по крайней мере на отдельных этапах болезни) придает влечению к ПАВ непреодолимый характер. Таким образом, мета-аддиктивные расстройства, выступая в роли психопатологического производного (прямого или опосредованного) собственно аддиктивных расстройств, способствуют в свою очередь углублению последних и витализации болезненных влечений.

Аддиктивные влечения правомерно считаются стержневым психическим расстройством у наркологических больных [3, 4, 6, 7, 10, 13]. Одним из фундаментальных вопросов наркологии является психопатологическая принадлежность данного феномена.

В вопросе о психопатологической природе влече- ния к ПАВ и других аддиктивных мотиваций преобладают две точки зрения. В соответствии с первой из них болезненные влечения представляют собой об- сессивно-компульсивный феномен, а в соответствии со второй — сверхценное образование. Первая точка зрения распространена в США и других западных странах [19, 20], в нашей стране она разделяется А.А. Портновым [11] и И.Н. Пятницкой [12]. Концепция аддиктивной болезни как сверхценного расстройства предложена В.Б. Альтшулером [1] и получила дальнейшую разработку в исследованиях В.В. Чирко и М.В. Деминой [15].

Каждая из приведенных точек зрения достаточно убедительна и логически обоснована разделяющими ее авторитетными специалистами. Вместе с тем мы полагаем, что правомерность отнесения болезненных мотиваций аддиктивного круга к сфере как обсессив- но-компульсивных расстройств, так и сверхценных образований, требует уточнения.

Компульсивный характер болезненных влечений не вызывает сомнений. Латинское слово сотриlsiо и английский термин compulsion в переводе на русский язык означают не что иное, как «непреодолимое вле- чение». В этом смысле аддиктивные влечения и есть компульсии, и данные понятия можно считать синонимами. При этом мнение об обсессивной природе аддиктивных феноменов представляется не вполне обоснованным. Обсессии, или навязчивости, воспринимаются больными в качестве болезненного, чуждого их психике явления и принадлежат к разряду расстройств невротического круга. Очевидно, что лишь очень немногие пациенты наркологической клиники или лица с нехимическими аддиктивными расстройствами рассматривают собственные болезненные пристрастия в качестве навязчивого явления. Несмотря на то что у многих наркологических больных (а также лиц с нехимическими аддиктивными расстройства-

ПСИХОПАТОЛОГИЯ АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

ми) отмечаются те или иные психические расстройства невротического круга, отнесение мотивационных нарушений к невротическому психопатологиче- скому регистру было бы неправомерным.

Влечение к ПАВ, бесспорно, имеет определенное сходство со сверхценными образованиями. В первую очередь это подобие определяется тем, что ПАВ или некоторые виды деятельности, сопровождающиеся развитием зависимости, занимают доминирующее положение в системе субъективных ценностей зависимых лиц, во многом определяя их поведение. Вместе с тем нельзя не принимать во внимание, что с точки зрения классической психопатологии со свойственным ей разделением психической деятельности на отдельные сферы, сверхценные образования, как и другие психические расстройства паранойяльного регистра, в первую очередь относятся к сфере мышления. Отнесение к этой же сфере аддиктивных вле- чений как мотивационного расстройства (что по сути ставило бы знак равенства между зависимостью и паранойей) не представляется возможным. Поэтому следует, видимо, признать, что аддиктивные нарушения обладают лишь внешним сходством со сверхценными образованиями. Правильнее, по нашему мнению, было бы говорить не о сверхценном, а о витальном характере влечения к ПАВ у зависимых лиц. Витальный характер субъективной потребности наркологических больных в ПАВ в известной мере уравнивает ее с такими потребностями, как потребность в питании или размножении, а также с фундаментальными психологическими потребностями индивида по А. Maslow [17].

Таким образом, болезненные влечения у лиц с аддиктивными расстройствами, обладая некоторыми внешними признаками как обсессивно-компульсив- ных нарушений, так и сверхценных образований, не могут быть безоговорочно отнесены ни к одной из этих психопатологических категорий.

Мы полагаем, что аддиктивные феномены составляют отдельный — аддиктивный — психопатологиче- ский регистр. Они принадлежат к сфере мотивационных расстройств и формируют особую нозологиче- скую группу, включающую зависимость от различ- ных ПАВ и нехимические виды зависимости.

Сходство между аддиктивными влечениями, с одной стороны, и обсессивно-компульсивными расстройствами и сверхценными образованиями — с другой, дополняется резистентностью всех трех типов психических нарушений к психофармакотерапии. Известно, что навязчивости и сверхценные образования (по разным, видимо, причинам) устойчивы к действию психотропных средств [9]. Клиническая практика показывает, что влечение к ПАВ (особенно первичные формы этого влечения) также характеризуется выраженной фармакорезистентностью [14]1. При этом низкую курабельность различных форм хими- ческой и нехимической зависимости следует объяс-

1 Достоверные данные, полученные в ходе двойных слепых плаце- бо-контролируемых исследований и доказывающие эффективность психофармакологических подходов в достижении ремиссии у наркологических больных (а также у лиц с психическими зависимостями), в настоящее время отсутствуют.

ЛИТЕРАТУРА

1.Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М: Имидж 1994.

2.Анохина И.П. Основные биологические механизмы алкогольной и наркотической зависимости. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). М: Медпрактика 2002; 1: 33—41.

3.Гофман А.Г. Клиническая наркология. М: Миклош 2003.

4.Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др. Злоупотребление психоактивными веществами (клинический и правовой аспекты). М: МНЦ «Инфокоррекция» 2003.

5.Егоров А.Ю. Нейропсихология девиантного поведения. Ст-Пе- тербург: Речь 2006.

6.Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн.: Руководство по наркологии (в 2 т.). М: Медпрактика 2002; 2: 6—24.

7.Клименко Т.В., Субханбердина А.С. Психопатологические особенности синдрома патологического влечения к наркотикам в структуре сочетанной психической патологии. Наркология 2002;

12:21—23.

8.Менделевич В.Д. От наркологии к аддиктологии. Съезд психиатров России, 14-й (15—18 ноября 2005 г.): Материалы. М 2005.

9. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М: Восток 1996.

10.Надеждин А.В., Воронков А.А., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н. Антидепрессант феварин в комплексной терапии героиновой наркомании. Вопр наркол 2002; 3: 26.

11. Портнов А.А. Общая психопатология. М: Медицина 2004.

12.Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. М: Медицина 1994.

13.Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. М: Анахарсис 2001.

14.Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. М: Медицина 2005.

15.Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия). М: Медпрактика 2002.

16.Koob G.F. Neuroadaptive mechanisms of addiction: studies of the extended xamygdale. Eur Psychopharmacol 2003; 13: 6: 442—452.

17.Maslow А. Мотивация и личность. Ст-Петербург: Питер 2006.

18.Nestlår E.J., Malenka R.C. The addicted brain. Sci Am 2004; 290: 78—81.

19. Nordegren T. The A-Z Encyclopedia of Alcohol and Drug Abuse. Parkland: Brown Walker Press 2002.

20.Î’Brien C.P. Drug addiction and drug abuse. In: Goodman & Gilman”s The Pharmacological Basis of Pharmaceutics. 9th ed. New York: McGraw Hill 1996; 557—577.