Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_11_04

На протяжении последней четверти ХХ века при изуче- нии обсессивно-фобических расстройств ритуалы трактуются в качестве «вторичных» симптомокомплексов, отражающих реакцию на фобию, направленных на уменьшение тревоги и выполняющих (с психологической точки зрения) защитную функцию [16]. Утверждения о тесной взаимосвязи ритуального поведения с фобиями встречаются и в современной литературе. Так, I. Маrks [9, 10] рассматривает ритуальное поведение (действия, направленные на снижение внутреннего напряжения) как реакцию личности на фобии. Этот подход разделяется многими исследователями [7, 20], определяющими ритуалы как «повторяющиеся поведенческие (ментальные) акты, возникающие в ответ на фобию (или обсессию), уменьшающие дистресс, вызванный фобией или обсессией». Однако, по мнению других исследователей [6], такое влияние является не прямым, а опосредуется через изменение уровня тревоги: обсессии стимулируют усиление тревоги, которая уменьшается по мере выполнения ритуальных действий, что позволяет поставить под сомнение

© М.В. Железнова, Е.В. Колюцкая, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:11:20—24

концепцию прямой психологической защиты. При этом выдвигаются представления, альтернативные приведенным выше, — об изначально независимом сосуществовании фобий и ритуалов. М. Antony [3] и Т. Pigott [15] отмечают, что, хотя исторически обсессивно-фобическая и компульсивная симптоматика считаются причинно-связанными, фобии могут наблюдаться при отсутствии ритуальных действий, равно как и ритуалы в ряде случаев представлены вне связи с фобическими образованиями. Авторы приводят клиниче- ские наблюдения, когда не удается выявить предваряющие компульсивное/ритуальное поведение обсессивные или фобические образования. Напротив, обследованные авторами пациенты сообщают о непреодолимом побуждении и нарастании напряжения в качестве стимула для компульсии, а также о настойчивой необходимости выполнять ритуальные действия «наиболее полно», «только правильным образом» или «совершенно».

По данным некоторых исследований [11], выступающие изолированно двигательные навязчивости имеют особую психопатологическую структуру. E. Мiguel и соавт. [11] полагают, что в основе компульсивных действий лежат ментальные и телесные сенсации. К телесным, по мнению авторов, относятся фокальные и генерализованные ощущения (тактильные, мышечно-висцеральные/скелетные), пред-

варяющие компульсию и сопровождающие навязчивое действие на всем его протяжении. Ментальные сенсации представлены чувством неполноты, «неправильности» и незавершенности двигательного акта [17].

Кроме того, выделяют особую когорту двигательных навязчивостей: ритуалы, связанные с симметрией, порядком и хордингом1. По мнению исследователей [5, 18], такого рода двигательные навязчивости представляют собой сложные поведенческие акты, формально относящиеся к компульсиям, но возникающие независимо от каких-либо обсес- сивно-фобических образований или тревоги. Учитывая особенности клинической картины, некоторые исследователи [18] считают обоснованной интепретацию данных двигательных навязчивостей как самостоятельной категории в ряду обсессивно-компульсивных расстройств.

Таким образом, к настоящему времени сложилось представление о том, что двигательные навязчивости представляют собой клинически гетерогенную группу расстройств. Традиционно выделяют как минимум три варианта этих психопатологических феноментов: 1) непосредственно связанные с фобиями, 2) совершающиеся для редукции дискомфорта, вне контекста актуальных фобий, 3) бессмысленные, автоматические компульсии [4]. При этом до настоящего времени остаются не решенными вопросы об особенностях их психопатологической структуры и типологии.

Цель исследования состояла в определении типологии и клинических особенностей двигательных навязчивостей (компульсий и ритуалов) в зависимости от коморбидных расстройств — обсессивно-фо- бических явлений.

Материал и методы

Работа была проведена в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосомати- ческих расстройств (руководитель — академик РАМН А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН).

Обследовали 51 пациента (34 мужчины и 17 женщин, средний возраст которых был 26,7 года). Все они проходили стационарное либо амбулаторное ле- чение в НЦПЗ РАМН в период с 2005 по 2007 г.

Âпсихическом статусе наблюдавшихся пациентов доминировали двигательные навязчивости (компульсии и ритуалы), сформировавшиеся в рамках вялотекущей — неврозоподобной и психопатоподобной (40 наблюдений) и резидуальной (11 больных) шизофрении. Критериями диагностики шизофрении являлись: 1) аутохтонная манифестация психопатологических расстройств; 2) течение с усложнением психопатологической симптоматики; 3) нарастание изменений личности с прогрессирующей шизоидизацией,

âтом числе с эмоциональным и интеллектуальным снижением и формированием нажитой шизоананкастной личностной структуры (по А.Б. Смулевичу, 1987).

Âсвязи с отсутствием в современных систематиках диагностических признаков обсессивных ритуалов отбор больных производился с использованием критериев МКБ-10 для «Обсессивно-компульсивного расстройства с преобладанием двигательных навязчивостей (компульсий)».

Âисследование не включались пациенты с признаками органического заболевания ЦНС; с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями; страдающие алкоголизмом

и наркоманией, а также лица моложе 16 и старше 65 лет.

Социально-демографические показатели выборки представлены в таблице. Из приведенных в ней данных видно, что большинство пациентов работают или учатся. Преобладание не состоящих в браке лиц можно объяснить молодым возрастом пациентов.

Социально-демографические характеристики выборки (n=51)

Результаты и обсуждение

В ходе исследования оказалось возможным выделить 3 типа2 двигательных навязчивостей в зависимости от особенностей их связи с коморбидными психопатологическими образованиями — компульсивные ритуалы, контранксиозные ритуалы, ритуалы в форме «моторного перфекционизма». Под моторным перфекционизмом в нашем исследовании подразумеваются двигательные навязчивости (комплекс повторных движений), нацеленные на достижение идеального порядка и поддержание асимметрии.

Выделенные типы представляют собой разнородные психопатологические комплексы, наблюдавшиеся как в рамках вялого течения шизофрении, так и в структуре резидуальных (псевдопсихопатических) состояний.

Компульсивные ритуалы

В рамках этого типа ритуалов (23 наблюдения) было выделено 2 подтипа, первый из которых характеризуется отсутствием связи с контекстом обсессив- но-фобических явлений, а второй — единством с ними.

Первый подтип компульсий (10 наблюдений)

Эти компульсивные расстройства представлены двигательными навязчивостими, выступающими вне контекста обсессивно-фобических образований. Компульсии представлены многократными повторными двигательными актами. Потребность в выполнении действия сопряжена с «сенсорным феноменом» [14] в форме генерализованного и фокального дискомфорта [11] — трудноописываемое телесное ощущение, неопределенное чувство незавершенности, неполноты действия, того, что оно выполнено недостаточно точно. Компульсивные движения продолжаются вплоть до особого ощущения правильного и точного

1 Хординг (hoarding) — бессмысленное собирательство, приобретение и хранение ненужных вещей [3].

2 Исследование психопатологии «промежуточных» групп находится вне контекста данной публикации.

выполнения действия в связи с появлением так называемого «Jast Right»-феномена [17].

Необходимость в повторе действия возникает внезапно как при совершении целенаправленного сложного двигательного акта — одевания, включения и выключения бытовых электроприборов, перешагивания через порог, открывания дверей, так и во время элементарных, случайных действий, например, если пациент задевает конечностью какой-либо предмет, поверхность. Больные с трудом вербализируют при- чину побуждения к действию, не могут остановить или произвольно уменьшить число и длительность повторений.

Двигательные навязчивости рассматриваемого типа наблюдаются преимущественно в рамках неврозоподобной шизофрении, протекающей с затяжными (от 1 года до 3 лет) обсессивными приступами и свободными от психопатологической симптоматики ремиссиями. По данным катамнеза, в большинстве случаев (7 наблюдений) отмечены повторные приступы. Ни в одном из наблюдений не выявлено видоизменения доминирующих расстройств за счет присоединения нарушений других психопатологических регистров, хотя и отмечена тенденция к утяжелению клинической картины заболевания за счет усиления компульсивной симптоматики в рамках последующих приступов, а также их удлинения.

Второй подтип компульсий (13 наблюдений)

В этом случае речь идет о компульсивных ритуалах, или компульсивных повторных двигательных актах, выступающих в качестве осевого симптома в рамках единого симптомокомплекса совместно с идеаторными навязчивостями — обсессиями.

Обсессивные образования проявляются в форме «аутохтонных идей», возникающих внезапно, вне связи с какой-либо провоцирующей ситуацией («внезапное появление микросимптома — обсессивной идеи, возникшей по типу “озарения”» [12]). Примером могут служить мгновенно возникающие в сознании больного мысли о возможном несчастье, касающиеся себя или близких. В большинстве случаев аутохтонные идеи сопровождаются овладевающими представлениями соответствующей тематики: «картинами» катастроф, стихийных бедствий, смерти, страданий от неизлечимого заболевания или увечья. Обсессии появляются неожиданно для пациента, как правило, без всякой внешней провокации, и не поддаются произвольному контролю.

Ритуалы (в форме повторных моторных актов) проявляются совместно с аутохтонными идеями и образными представлениями. В качестве ритуала выступает любое начатое действие, совпавшее с появлением аутохтонных идеаторных обсессий. Движение многократно повторяется вплоть до полного исчезновения пугающих мыслей и образов. Такие больные часто выглядят нелепо в глазах окружающих, их действия бицарны, непонятны и не могут трактоваться с точки зрения позиций психологической защиты. Больные неоднократно возвращаются к тому месту, где возникла обсессия, внезапно начинают снимать и надевать обувь или одежду, многократно включают и выключают бытовые приборы. Пациен-

ты охвачены ритуалами, испытывают необходимость выполнения их во что бы то ни стало, не могут отвлечься от совершения действия, они обескуражены появлением обсессий и моторных навязчивостей, не могут объяснить их, и так же как и при 1а типе компульсивных ритуалов воспринимают феномен эгодистонно.

Двигательные ритуалы нередко дополняются идеаторными — больные усилием воли пытаются вызвать в сознании субъективно приятные образы, «заменить» пугающие мысли позитивными или нейтральными. В отличие от двигательных идеаторные ритуалы менее стойки, наблюдаются преимущественно на ранних этапах заболевания и отражают остроту состояния.

Динамика компульсивных ритуалов в рамках неврозоподобной шизофрении реализуется «расщеплением» симптомокомплекса — двигательные навязчи- вости по мере течения заболевания полностью утра- чивают связь с идеаторной составляющей синдрома и персистируют в автономном режиме. Аутохтонные мысли (а чаще стереотипно повторяющиеся образные представления) лишь запускают цепь повторных действий. Потребность в выполнении последних уже не определяется наличием обсессий — ритуал реализуется в связи с моторным дискомфортом и характеризуется всеми свойствами компульсий, описанными выше (см. первый подтип).

В процессе течения шизофрении обсессивно-ком- пульсивная симптоматика приобретает монотонно однообразный («персеверативный» [8]) характер. В клинической картине доминируют стереотипные двигательные навязчивости. Данный вариант динамики обсессивно-компульсивных расстройств в рамках шизофрении рассматривается рядом авторов [12, 19] как основа дальнейшего формирования кататониче- ских расстройств. В рамках настоящего исследования развитие кататонических проявлений зарегистрировано в 4 случаях (1/3 в рассматриваемой группе наблюдений).

Контранксиозные ритуалы (17 наблюдений)

Формирование особого защитного поведения — ритуалов — происходит в контексте манифестации анксиозной и фобической симптоматики: проявления генерализованной тревоги (предчувствие надвигающейся катастрофы, неотвратимого несчастья) и фобий (контрастных, ипохондрических). На фоне манифестации тревожно-фобических расстройств возникает некорригируемая убежденность в том, что можно избежать трагических последствий лишь с помощью определенных защитных действий.

Следует отметить, что в ряде случаев ритуальное поведение непосредственно связано с тематикой фобии и проявляется как прямое защитное действие. Так, пациенты, опасающиеся стать источником заражения для членов семьи, неоднократно моют руки, разрабатывают мероприятия, направленные на опосредованную (через систему действий, контролируемую счетом) защиту от попадания грязи в дом. Другие пациенты связывают защитные действия (постукивания, крестные знамения) с тематикой фобии лишь через субъективные представления, что только выполнив их, смогут избежать беды. В этом случае дей-

гамируются с ритуалами симметрии, патологическая бережливость — с ритуалами хординга. В отличие от двигательных навязчивостей первых двух типов ритуалы в форме «моторного перфекционизма» не имеют тенденции к усложнению или утяжелению за счет присоединения расстройств других психопатологи- ческих регистров.

В заключение можно отметить, что результаты настоящего исследования подтвердили предположение о том, что двигательные навязчивости в рамках вялотекущей и резидуальной шизофрении представляют гетерогенные психопатологические образования с различными коморбидными соотношениями с об- сессивно-фобическими явлениями.

В отличие от сложившегося в конце ХХ века представления об обсессивных ритуалах как «психологи- чески понятной» реакции на актуальные обсессивнофобические расстройства, результаты исследования свидетельствуют об обратном. Полученные данные подтверждают точку зрения, согласно которой двигательные навязчивости представляют собой самостоятельные психопатологические феномены с независимым от динамики обсессий и фобий стереотипом развития. Они свидетельствуют также о правомерности выделения особой группы обсессивно-компульсивных расстройств при доминировании в клинической картине двигательных навязчивостей (компульсий и ритуалов) [15].

ЛИТЕРАТУРА

1.Каменева Е.Н. О незаконченных параноидных феноменах в рамках шизофрении. Отд оттиск 1938.

2.Каннабих Ю.В. К вопросу о так называемом неврозе навязчи- вых состояний. Сов психоневрол 1935; 6: 58—68.

3.Antony M., Richard P., Swinson S., Rachman et al. Diagnostic issues and epidemiology in obsessive compulsive disorder. In: ObsessiveCompulsive Disorder: Theory, Research, and Treatment. New York: The Guilford Press 1998.

4.Foa E.B., Kozak M.J., Goodman W.K. et al. DSM-IV field trial: ob- sessive-compulsive disorder. Am J Psychiat 1995; 152: 1: 90—96.

5.Frost R.O., Gross R.C. The hoarding of possessions. Behav Res Ther 1993; 31: 367—381.

6.Heyman I., Maataix-Cols D. Obsessive-Compulsive Disorder. BMJ 2006; 333: 424—429.

7.Hollander E., Evers M. Review of obsessive spectrum disorders: what do we know? Were are we going? Clin Neuropsychiat 2004; 1: 1: 32—51.

8.Jahrreiss W. Uber Zwangsvorstellungen un Verlauf der Schizophrenie. Arch Psychiat Neurol 1926; 77: 740—788.

9.Marks I. The Classification of Phobic Disorder. Br J Psychiat 1970;

116:377—386.

10.Marks I. Fears, Phobias, and Rituals: Panic, Anxiety, and Their Disorders. Oxford: University Press 1987.

11. Miguel E.C., Rosario-Campos M.C., Prado H.S. et al. Sensory phenomena in obsessive-compulsive disorder and Tourette’s disorder. J Clin Psychiat 2000; 61: 2: 150—156.

12.Muller Ch. Der Ubergang von Zwangneurose in Schisophrenia im Lichte der Schweitz. Arch F Neurol U Psych 1953; 72: 1—2: 218—225.

13.O’Dwyer A., Marks I. Obsessive-compulsive disorder and delusions revisited. Br J Psychiat 2000; 176: 281—284.

14.Okasha A., Saad A., Khalil Ah. et al. Phenomenology of obsessivecompulsive disorder: a transcultural study. Comprehensive Ðsychiat 1994; 35: 191—197.

15.Pigott, Teresa A. Obsessive compulsive disorder: Symptom overviev and epidemiology. Bulettin of the Menninger Clinic 1998; 62: A4— A32.

16.Rachman S.J., Hodgson R.J. Obsessions and Compulsions. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall 1980.

17.Rosario-Campos M., Leckman, J. et al. Adults With Early-onset Ob- sessive-Compulsive Disorder. Am J Psychiat 2001; 158: 1899—1903.

18. Saxena S. Is Compulsive Hoarding a Genetically and Neurobiologically Discrete Syndrome? Implications for Diagnostic Classification. Am J Psychiat 2007; 164: 380—384.

19.Straus Å. Ein Bitrad zur Pathologie der Zwangsersceinungen. Montschr Psychiat 1938; 98.

20.Zohar J., May M., Sartorius N. Obsessive-Compulsive Disorder. Wiley 2000; 4: 5—7.