Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_11_03

В ходе исследований, проведенных в период с 2005 по 2007 г. сотрудниками Отдела по изучению погранич- ной психической патологии и психосоматических рас-

© В.В. Любарский, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:11:12—19

стройств (руководитель — академик РАМН А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН М.В. Железновой и Е.В. Колюцкой, было установлено, что навязчивые ритуальные действия являются самостоятельным психопатологиче- ским образованием, выступающим в различных клинических соотношениях с фобическими и обсессив-

ными расстройствами1. Результаты исследования позволили сделать выводы о клинической и психопатологической гетерогенности изучаемого феномена, наблюдающегося при вялотекущей и резидуальной шизофрении [11].

В зависимости от особенностей взаимодействия двигательных ритуалов с коморбидными обсессивными и фоби- ческими образованиями М.В. Железновой и Е.В. Колюцкой было выделено 3 основных типа навязчивых действий, представляющих собой «краевые» симптомокомплексы обсессив- но-компульсивного спектра. Двигательные навязчивости 1-го типа (компульсии и компульсивные ритуалы) являются продуктом взаимодействий образований одного ряда — обсессий и компульсий. В зависимости от особенностей данных взаимодействий навязчивости могут быть представлены компульсивными действиями как автономными относительно обсессивных проявлений (компульсии), так и связанными с ними в единый симптомокомплекс (компульсивные ритуалы). Двигательные навязчивости 2-го типа (контранксиозные ритуалы) представляют собой символически опосредованные либо прямые защитные действия, выступающие

âнеразрывной связи с актуальной анксиозно-фобической симптоматикой в виде генерализованной тревоги и фобий. Характерной особенностью двигательных навязчивостей 3-го типа (ритуалы в форме моторного перфекционизма) является их относительная самостоятельность и проявление вне контекста обсессивно-фобических расстройств. В основе данных ритуалов лежит амплификация сформировавшихся

âрамках псевдопсихопатии ананкастных черт: перфекционизм, чрезмерная обстоятельность, стремление к структурированию окружающего пространства. Выполнению ритуалов предшествует присущее навязчивостям внезапно возникающее чувство неопределенного психосенсорного дискомфорта, побуждающее к тому или иному действию. В клинической картине навязчивые действия данного типа в основном представлены ритуалами «порядка», «симметрии» и

«хординга».

Целью настоящего исследования являлся анализ уровня саморегуляции деятельности больных шизофренией, а также механизмов ее нарушения и их патопсихологических коррелятов при обсессивно-ком- пульсивных расстройства (ОКР) с преобладанием двигательных ритуалов, соответствующих описанным выше типам данного расстройства.

Согласно основной гипотезе исследования, уровень произвольной регуляции (саморегуляции [4—6]) деятельности (в частности, выраженность ее волевого компонента относительно трех выделенных типов ОКР) является различным, что обусловлено спецификой лежащих в основе навязчивых действий нарушений регуляторных процессов и их патопсихологи- ческих коррелятов.

Материал и методы

Клиническую выборку составили больные вялотекущей (неврозоподобной и психопатоподобной), а также резидуальной шизофренией с ОКР, в психиче- ском статусе которых на момент обследования преобладали навязчивые действия в форме компульсий и двигательных ритуалов.

Критерии исключения пациентов в работу были следующие: 1) признаки органического заболевания

1 Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2007; 107: 10.

ЦНС; 2) сопутствующие тяжелые соматические заболевания; 3) симптомы алкоголизма и наркомании. Кроме этого, в исследовании не участвовали пациенты в возрасте моложе 16 и старше 65 лет.

Наблюдали 51 больного, 34 мужчин и 17 женщин (средний возраст 27,9±6,8 года). Все они проходили стационарное (31 больной) либо амбулаторное (20) лечение в отделе по изучению пограничной психиче- ской патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН в период с 2005 по 2007 г.

Все пациенты данной выборки характеризовались достаточно высоким уровнем адаптации и сохранным социальным статусом.

Исследуемая выборка пациентов была разделена на 3 группы в зависимости от преобладания в клини- ческой картине больных симптомов ОКР 1, 2 и 3-го типов, т.е. двигательных навязчивостей в форме компульсий и компульсивных ритуалов (23 больных), контранксиозных ритуалов (17) и ритуалов в форме моторного перфекционизма (11). Все выделенные группы не имели значимых различий как по половому признаку, так и по социальному статусу.

В контрольную группу вошли 35 здоровых лиц (21 мужчина и 14 женщин) того же возраста и социального статуса, что и больные основных групп.

Методы психологического исследования

Исследование произвольной регуляции деятельности больных проводилось с использованием стандартизированного многофакторного опросника «Стиль саморегуляции поведения» (ССПМ) [9]. Данный опросник был создан в 1988 г. сотрудниками Психологического института РАО (Москва) под руководством В.И. Моросановой. Он позволяет диагностировать степень развития осознанной саморегуляции и ее индивидуальные профили, компонентами которых являются частные регуляторные процессы [8]. Результаты апробации и стандартизации методики приводятся авторами в соответствующем руководстве по использованию [9].

Опросник ССПМ содержит шесть шкал, выделенных в соответствии с основными регуляторными процессами планирования, моделирования, программирования и оценки результатов, а также такими регуляторно-личностными свойствами, как гибкость и самостоятельность. Седьмая шкала «Общий уровень саморегуляции» (ОУ) отражает работу опросника в целом и оценивает степень сформированности индивидуальной системы осознанной саморегуляции произвольной активности испытуемого, являющейся важнейшей характеристикой регулятивной функции самосознания.

С целью выявления особенностей произвольной регуляции и контроля осуществляемой деятельности в рамках данного исследования использовалась также классическая экспериментальная методика «исследование психического пресыщения», впервые предложенная А. Карстен (эта методика приводится в трудах Б.В. Зейгарник [2, 3]). Данная методика позволяет проводить анализ возможности удержания и восстановления побуждения к продолжению начатой деятельности, в отсутствие которого наблюдается так называемый симптом пресыщения, связанный не с истощаемостью испытуемого, а с его личностным отношением к выполняемой работе [10]. Поскольку произвольная регуляция деятельности представляет собой высшую психическую функцию, одним из свойств которой является опосредованность, выраженность феномена психического пресыщения в данном случае можно рассматривать как показатель уровня функционирования произвольной регуляции, а именно степени ее опосредованности осознанными личностными смыслами, формируемыми различными мотивами деятельности.

средним нормативным значениям, превышает показатели регуляторных возможностей больных 1-й и 3-й групп, не имеющие между собой значимых различий и являющиеся достаточно низкими (ОУ 1-й группы

— 18,11; ОУ 2-й группы — 25,13; 3-й группы — 19,79). Причиной такого различия является характерная для пациентов 1-й и 3-й групп дефицитарность частных регуляторных процессов планирования, моделирования, программирования и оценки результатов. При этом между средними значениями регуляторно-лич- ностных свойств (шкалы «Гибкость» и «Самостоятельность») значимых различий не отмечается: регуляторные процессы представителей исследуемых групп по отношению к условно здоровым лицам отличаются недостаточной гибкостью и средним уровнем автономности.

Конфигурации регуляторных профилей обследуемых больных для всех трех групп практически идентичны и представляют собой акцентуированные профили с относительно высокими значениями по шкалам «Планирование» и «Программирование» при относительно низком уровне моделирования условий достижения цели и среднем уровне оценивания результатов.

Результаты экспериментального исследования симптома «психического пресыщения» деятельностью

Результаты экспериментальной методики «Исследование психического пресыщения» свидетельствуют о гомогенности 2-й и 3-й групп больных относительно выраженности изучаемого феномена, соответствующей в целом среднестатистической норме (табл. 2). При этом значимых различий между показателями психи- ческого пресыщения представителей этих двух групп не выявлено.

Первая экспериментальная группа в отличие от двух предыдущих по степени выраженности симптома психического пресыщения оказалась несколько неоднородной (табл. 3). Полученные результаты позволяют выделить в рамках данной группы две подгруппы, значимо отличающиеся друг от друга показателями исследуемого феномена: подгруппа 1а (18 человек) и 1б (5).

Характерной особенностью подгрупп 1а и 1б является их диаметральная противоположность относительно степени выраженности психического пресыщения деятельностью. Больные подгруппы 1а зна- чимо отличаются от всех остальных испытуемых, включая условно здоровых лиц, повышенной пресыщаемостью (их время выполнения задания в 1-й и 2-й частях эксперимента минимальное), тогда как представители подгруппы 1б характеризуются сравнительно незначительной выраженностью данного симптома (максимальное время выполнения задания).

Результаты тестирования с помощью опросника ОНМ-44

Сравнительный анализ данных опросника ОНМ-44 (табл. 4) свидетельствует о наличии в структуре лич- ности больных 2-й и 3-й экспериментальных групп некоторых патологических черт, предрасполагающих

êформированию навязчивостей. В частности, представители 2-й группы отличаются от больных 1-й и 3-й групп, а также условно здоровых лиц контрольной выборки гиперответственностью и склонностью

êпереоценке опасности (p<0,05). В свою очередь пациенты 3-й группы по сравнению со всеми остальными испытуемыми характеризуются гипертрофированным перфекционизмом и интолерантностью к ситуации неопределенности (р<0,05).

Результаты тестирования по личностному опроснику Эдвардса

Анализируя результаты личностного опросника Эдвардса, необходимо отметить, что наряду с частичной идентичностью личностных мотивационных профилей представителей экспериментальных групп, проявляющейся в средненормативной выраженности таких мотивационных тенденций, как «мотивация достижения», «автономия», «доминирование», «чувство вины» и «стойкость в достижении цели», по ряду шкал опросника между исследуемыми группами имеются значимые различия (табл. 5). Указанные разли- чия прежде всего касаются потребности в самопознании, недостаточно выраженной у представителей 1-й и 3-й групп относительно контрольной выборки и 2-й группы, соответствующей по данному парамет-

ру условной норме. Кроме того, характерным отли- чием больных 3-й группы от испытуемых 1-й, 2-й и контрольной групп является чрезмерная выраженность «любви к порядку» наряду со значимым снижением мотивационного индекса по шкале «толерантность к новому» (p<0,05).

Результаты тестирования с помощью опросника «Толерантность к неопределенности»

Согласно статистическим данным опросника «Толерантность к неопределенности» (табл. 6), больные 3-й экспериментальной группы значимо превосходят (p<0,05) всех остальных испытуемых, вклю- чая условно здоровых лиц контроля, по шкале «Интолерантность», отражающей такой личностный коррелят произвольной регуляции деятельности, как нетерпимость к ситуации неопределенности. Пациенты 1-й и 3-й групп по степени выраженности тестируемых факторов находятся в пределах среднестатистической нормы.

Обсуждение

Обсуждения требуют прежде всего результаты, полученные с помощью методики «Исследование психического пресыщения», так как в отличие от других использованных опросников она не является стандартизированной и норматизированной.

Как уже отмечалось в разделе «Результаты исследования», 2-я и 3-я экспериментальные группы в отличие от 1-й по обсуждаемым показателям в целом являются гомогенными. Время выполнения задания больными данных групп в обеих частях эксперимента практически идентично аналогичным показателям контрольной выборки, что свидетельствует о характерной для ОКР 2-го и 3-го типов нормативной выраженности симптома психического пресыщения, а следовательно, — и уровня волевой регуляции деятельности.

В свою очередь нормативная выраженность феномена психического пресыщения обусловлена отно-

сительной сохранностью регуляторно-мотивационных процессов целеполагания и смыслового опосредования осуществляемой деятельности при наличии определенной иерархии мотивов. При ОКР 3-го типа основным смыслообразующим мотивом, стоящим во главе мотивационной иерархии, является стремление к устранению ситуации неопределенности путем структурирования окружающего пространства, приведения его к определенному порядку и симметрии (результаты опросников ОНМ-44, «Толерантность к неопределенности», личностного опросника Эдвардса). Смыслообразующая функция данной мотивации проявляется как в экспериментальной методике исследования психического пресыщения, так и в навязчивой симптоматике больных 3-й группы. В частности, при исследовании феномена психического пресыщения пациенты данной группы посредством стремления к упорядочению окружающего пространства придают выполняемому заданию особый личностный смысл, вследствие чего стараются рисовать «палочки» по определенной системе, симметрично друг к другу, параллельно краям листа. При этом наличие смысла осуществляемой деятельности исклю- чает быстрое пресыщение ею. Что касается ритуальных действий в рамках ОКР 3-го типа, то они, вследствие доминирования потребности в структурировании окружающего пространства, представляют собой навязчивые действия, направленные на достижение определенного порядка и симметрии.

В рамках 1-й группы выделено две подгруппы, значимо отличающиеся от контрольной выборки и друг от друга показателями исследуемого феномена. Для больных подгруппы 1а характерно, что их среднее время выполнения задания было значительно меньше, чем у респондентов контрольной группы. В первой части эксперимента, до того как сообщалась его цель, исследуемые пациенты вскоре после нача- ла работы отказывались от ее продолжения. Быстрое угасание активности больных в данном случае обусловлено дефицитарностью мотива «экспертизы» и отсутствием попыток самостоятельно найти смысл предложенного задания.

Во второй части эксперимента после первого отказа испытуемых от начатой деятельности и сообщения им о цели выполняемого задания («проверка волевых качеств») представители подгруппы 1а по сравнению с условно здоровыми лицами продолжали работу очень непродолжительное время (p<0,05), либо совсем от нее отказывались. При этом выполнение задания становилось небрежным и быстро наступало состояние психического дискомфорта. Таким образом, предложенный экспериментатором мотив проверки собственной воли не приобретал для больных личностной значимости. Они по-прежнему оставались безучастными к осуществляемой деятельности и не заинтересованными в ее результатах. Внешнее смыслообразование не способствовало усилению мотива «экспертизы» и стабилизации деятельности. Данный мотив не становился реально действующим, его побудительная, а также смыслообразующая функции оставались крайне нестабильными и не встраивались в неструктурированную иерархию мотивов.

Полученные результаты свидетельствуют о выраженной дефицитарности произвольного компонента регуляции деятельности, характерной для представителей подгруппы 1а. В частности, отмечается значи- мое снижение уровня произвольной регуляции деятельности как в условиях неопределенности (1-я часть эксперимента), так и в ситуации привнесения смысла осуществляемой деятельности извне (2-я часть эксперимента). В основе данной дефицитарности лежит нарушение смыслового опосредования регуляторного процесса вследствие неструктурированности иерархии мотивов, проявляющееся в виде симптома психического пресыщения осуществляемой деятельностью.

Больные подгруппы 1б в отличие от всех остальных испытуемых и в том числе условно здоровых лиц

âходе эксперимента демонстрировали совсем иные особенности осуществляемой деятельности. Они не интересовались смыслом задания и сразу включались

âработу, монотонно повторяя однообразные действия. Продолжая начатую деятельность достаточно длительное время, пациенты отказывались от дальнейшего выполнения задания только вследствие физи- ческого утомления. При этом время выполнения задания в 1-й части эксперимента превышало аналогичные показатели представителей контрольной выборки в среднем на 4,5 мин (p<0,05).

На 2-м этапе эксперимента (после изменения инструкции задания) продолжительность работы больных подгруппы 1б по сравнению с условно здоровыми лицами возросла еще больше (р<0,001). Однако как и на первом этапе, выполнение задания отличалось механистичностью, монотонностью, отсутствием вариаций и пауз.

Âоснове деятельности, осуществляемой в рамках эксперимента представителями подгруппы 1б, лежит не мотив «экспертизы», а скорее механизм «инерции», вследствие которого выполнение отдельных простейших действий приобретает форму самодостаточной деятельности. Для длительного поддержания подобной деятельности не требуется привле- чения дополнительных мотивов и субъективных усилий. Основной причиной отказа от дальнейшего выполнения задания в данном случае является не пресыщение осуществляемой деятельностью, а физиче- ское истощение.

Такая активность напоминает стереотипные действия при катотоническом синдроме, когда однообразные монотонные движения не требуют никакого осмысления и могут продолжаться неопределенно долго. Подобные действия, практически не подверженные пресыщению, сопоставимы также с некоторыми субкатотоническими формами двигательной активности (ритмические танцы, движения и пр.). Сходные формы активности можно наблюдать и на ранних этапах онтогенеза: маленькие дети могут длительное время не уставать от стереотипных действий, тогда как нестереотипная, требующая произвольной регуляции активность, приводит их к быстрому истощению.

Âболее ранних исследованиях подобные нарушения произвольной регуляции деятельности были выявлены у больных эпилепсией [2, 3] и умственно

осознанию собственных психических процессов, смысл выполняемых ритуалов практически не осознается.

При ОКР 1-го типа, характеризующемся дефицитарностью волевой саморегуляции и связанного с

ней смыслообразования деятельности, двигательные навязчивости приобретают «случайный» характер, не имеют для больных никакого личностного смысла и в связи с этим воспринимаются ими как эгодистонные.

ренией. Психол журн 1996; 4: 116—125.

7.Корнилова Т.В. Теоретические конструкты и психологическая реальность в индексах мотивации опросника Эдвардса. Вопр психол 1997; 1: 63—73.

14.Edwards A.L. Edwards Personal Preference Schedule. NY 1959; 35— 37.