Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_10_11

Проблема «женской эпилепсии» получила достаточно большое отражение в работах отечественных и зарубежных авторов [2, 3, 7, 16, 19, 20, 21]. Они свидетельствуют о том, что круг психологических и социальных проблем, с которыми сталкивается страдающая эпилепсией женщина, значительно шире, чем у мужчин. Достаточно сказать, что эпилепсия как одно из наиболее стигматизирующих заболеваний существенно осложняет перспективу замужества и создания семьи, а важнейший для каждой женщины вопрос — возможность иметь ребенка — обусловливает возникновение тяжелой психотравмирующей ситуации. К числу наиболее значимых для больных относятся также вопросы вероятности передачи заболевания по наследству, риска осложнений беременности, прежде всего угрозу выкидыша и неблагоприятного влияния антиэпилептических препаратов на плод. К важным для женщин негативным последствиям эпилепсии относятся и тяжелые припадки, являющиеся причиной различных травм при падении, косметические дефекты и увеличение массы тела как следствие нейроэндокринных изменений, в том числе в результате приема антиэпилептических препаратов [14, 16, 19], а также нарушение когнитивных функций, повышение риска развития депрессии и тревоги [6, 15, 18].

В свете сказанного представляют интерес данные кли- нико-социологических и клинико-психологических исследований. По данным ряда авторов [1, 4, 7, 22] в браке состоят примерно 50—60% больных эпилепсией, по сравнению с 80% здоровых. В период с 1985 по 1992 г. в Российской Федерации число состоящих в браке женщин, страдающих эпилепсией, было в 2,3 раза меньше, чем в популяции; при- чем 51,8% из них не имели детей [13]. Исследования социальной фрустрированности больных эпилепсией [10] позволило установить более высокий уровень социальной неудовлетворенности у лиц, не состоящих в браке. Согласно данным С.Д. Табулиной [11], состоящие в браке больные эпилепсией предъявляют умеренную удовлетворенность отношениями с родными и близкими — это достоверно выше аналогичного показателя в группе пациентов, не имеющих семьи, что является свидетельством того, что отсутствие семейной поддержки снижает устойчивость больных к воздействию социально-фрустрирующих факторов. В ходе упомянутого исследования было также выявлено, что уровень социальной удовлетворенности, в частности удовлетворенности здоровьем, у женщин был ниже, чем у мужчин, что связано с большей озабоченностью собственным здоровь-

ем, болезненными проявлениями заболевания, социальным и семейным статусом, выраженностью аффективных нарушений. Это соответствует данным А.А. Стародумова [10], который установил, что у страдающих эпилепсией женщин уровень личностной тревожности выше, чем у мужчин, и женщины более чувствительны к дезадаптирующим факторам.

Высокую частоту аффективных расстройств у больных эпилепсией отмечали многие авторы [15, 18], при этом ряд исследований свидетельствует об определенных гендерных различиях данных расстройств. Так, по данным В.А. Карлова [8, 9], среди лиц, страдающих эпилепсией, депрессия встречается чаще у женщин. Эти данные согласуются с результатами исследования, полученных Е.С. Ерошиной [5].

Рассмотренные выше вопросы широко обсуждаются в специальной литературе, однако принципы доказательной медицины требуют более детальной их проработки с проведением исследований, включающих применение современных психометрических и социологических методов.

Целью исследования явилось изучение уровня невротизации и качества жизни (КЖ) женщин, страдающих височной эпилепсией, в аспекте лечения и семейной реабилитации.

Материал и методы

Обследовали 100 больных с эпилепсией височ- ной доли в возрасте от 16 до 50 лет. Мужчин было 47 (47%), женщин 53 (53%).

Для оценки уровня невротизации больных был использован опросник невротических расстройств (ОНР) Александровича, предназначенный для коли- чественного и качественного определения невроти- ческих проявлений. Опросник состоит из 138 пунктов, в которых отражены основные невротические жалобы. Все пункты опросника сгруппированы соответственно основным невротическим синдромам (13 шкал). Уровень невротизации оценивается в процентах (для больных неврозами характерен уровень выше 30%).

В качестве инструмента оценки КЖ был использован ядерный модуль опросника ВОЗ КЖ-100.

По оси абсцисс расстройства: 1 — тревожно-фобические, 2 — депрессивные, 3 — аффективная напряженность, 4 — расстройства сна, 5 — истерические, 6 — неврастенические, 7 — сексуальные, 8

—дереализационные, 9 — обсессивные, 10 — нарушение социальных контактов, 11 — ипохондрические, 12 — психастенические, 13

—соматовегетативные, 14 — общий «уровень невротичности».

По оси ординат — средние значения КЖ, баллы; по оси абсцисс — сферы КЖ: 1 — физическая, 2 — психологическая, 3 — уровень независимости, 4 — социальные отношения, 5 — окружающая среда, 6 — духовная сфера, 7 — все сферы.

Первый столбик (светлый) в каждой паре — мужчины, второй (темный) — женщины. В пределах каждой из сфер (1—7) первая пара столбиков — при поступлении, вторая пара — при выписке больных.

Таблица 1. Показатели шкал ОНР у больных височной эпилепсией в зависимости от пола, %

Примечание. * — p<0,05.

лее высокий процент невротизации был отмечен по шкале истерических и неврастенических расстройств (35,06±2,53 и 40,11±3,15%), на втором месте оказались депрессивные расстройства и расстройства сна (28,9±2,79 и 28,37±4,53%), наименьший уровень невротизации был получен по шкалам сексуальных и дереализационных расстройств (15,8±2,37 и 16,57±2,17%).

В табл. 1 представлены показатели ОНР у больных височной эпилепсией в зависимости от пола. Из нее видно, что степень выраженности невротических расстройств у женщин по большинству шкал выше, чем у мужчин, особенно по шкалам аффективной напряженности, депрессивных, неврастенических, ипохондрических, соматовегетативных расстройств; статистически достоверная разница показателей была получена по шкале истерических расстройств. Следует отметить, что показатели депрессивных, истерических и неврастенических расстройств превышали 30%, т.е. уровень, характерный для больных неврозами.

Социальная неудовлетворенность и аффективные расстройства нашли свое отражение в оценке КЖ женщинами. Гендерные различия в оценке КЖ приведены на рис. 2. Из него видно, что женщины хуже оценивали КЖ, за исключением сфер социальных отношений и духовной. Достоверно ниже был средний показатель физической сферы у женщин, чем у мужчин (р<0,05).

Для лечения больных использовали как традиционные антиэпилептические препараты (АЭП), так и препараты новейшего поколения (ламотриджин). В комплексе лечебных воздействий использовали также различные виды патогенетической терапии (рассасывающие, дегидратационные, общеукрепляющие препараты). Кроме того, ряду пациентов были назна- чены транквилизаторы (39%), нейролептики (23%), антидепрессанты (3%) и их сочетание (9%).

Óподавляющего большинства (92%) больных как

âгруппе мужчин, так и женщин, было достигнуто урежение приступов. Исчезновение припадков было отмечено у 46% больных, уменьшение их частоты на 75% и более — у 36%. Показатель КЖ в процессе восстановительной терапии увеличился у мужчин с 84,92 до 89,95 балла, а у женщин с 83,96 до 84,6. Несмотря на положительные результаты лечения, динамика КЖ у женщин оказалась незначительной. Вероятно, это связано с более высоким уровнем невротизации, в частности с большей выраженностью ипохондриче- ских расстройств у исследованных женщин по сравнению с мужчинами.

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой невротичности и более низком КЖ у страдающих эпилепсией женщин по сравнению с мужчи- нами, иллюстрируя тем самым необходимость разработки особых подходов в фармако- и психотерапии эпилепсии у женщин. С нашей точки зрения, акцент

âфармакотерапии следует делать на не вызывающих метаболических нарушений антиконвульсантах, положительно влияющих на аффективную сферу. В этом случае они могут способствовать улучшению КЖ и социального функционирования. Одним из таких препаратов является ламотриджин, который не вызывает гормонального дисбаланса в организме женщин,

не оказывает угнетающего действия на когнитивные функции и обладает отчетливым нормотимическим эффектом [6, 18].

Âотделении эпилепсии Санкт-Петербургского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева ламотриджин изучался в 1996 г.; были подтверждены данные о его высокой терапевтической эффективности.

Âтабл. 2 представлены результаты исследования дополнительной терапии ламотриджином 30 больных эпилепсией, резистентных к ранее проводившемуся лечению. В исследованную группу вошли больные в возрасте от 18 до 52 лет (мужчин — 15, женщин — 15), страдавшие симптоматической (23 человека), криптогенной (5) и идиопатической (2) формами заболевания. Припадки развивались с частотой от 1 до 3 раз в месяц у 4 больных, еженедельно — у 13, ежесуточно — у 8, до нескольких раз в сутки — у 5. У 22 больных эпилепсией наблюдались мономорфные припадки, у остальных — различные их сочетания. Все эти больные до назначения ламотриджина находились на политерапии различными АЭП. Монотерапию ламотриджином провели у 4 больных, в остальных случаях он использовался в комбинации с другими АЭП, т.е. имела место политерапия. Средняя суточная доза ламотриджина составила 200 мг/сут.

Результаты исследования показали высокую эффективность ламотриджина при лечении симптоматической и криптогенной эпилепсии. Он оказался эффективным при лечении как мужчин, так и женщин. Важно подчеркнуть, что ни у одной из исследованных нами пациенток не были выявлены нередко встречающиеся при лечении другими АЭП побочные эффекты: дисменорея, мастопатия, прибавка в массе тела, поликистоз яичников, гирсутизм и акне. Более того 4 пациентки после успешной терапии ламикталом — стойкая ремисия припадков — приняли решение завести детей. В дальнейшем беременность и роды

óних протекали без осложнений и завершилась рождением здоровых детей.

Вопросы реабилитации, в частности семейной реабилитации больных эпилепсией, на протяжении многих лет являются предметом исследований сотрудников клиники эпилепсии психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. К настоящему времени мы располагаем более чем 5000 наблюдений, в том числе успешного применения семейной реабилитации [4].

По данным Т.Н. Федотенковой [12] в 63,1% от общего числа семей, где один из родителей страдал эпилепсией, имелись дети, причем у 71,4% — по 1, у 26,2% — по 2 и у 2,4% — по 3 ребенка. Заболеваемость эпилепсией среди этих детей составила 1,8%, т.е. не превышала таковую в общей популяции. По нашему мнению при решении вопроса о вступлении в брак больных эпилепсией и о возможности иметь при этом детей основным противопоказанием следует считать наличие изменений личности и частых припадков.

Весьма важным является вопрос о влиянии беременности на течение эпилепсии. В литературе [17, 20, 21] есть данные об отрицательном влиянии беременности на течение заболевания. Мы обнаружили, что основной причиной возникновения или учащения припадков в этих случаях является не сама беременность, а нарушение режима лечения в этот период. Речь идет об уменьшении больными доз противоэпилептических препаратов из страха, что последние могут повредить ребенку. Эта типичная ошибка больных, а иногда и врачей, приводимая к нежелательным последствиям в виде обострения заболевания и травматизации плода во время эпилептического припадка. Поэтому в период беременности следует особенно строго следить за правильностью применения противоэпилептической терапии. Постоянный прием оптимальных доз антиконвульсантов — основной принцип современного лечения эпилепсии — в равной мере распространяется на беременных. Пренебрежение этим принципом, снижение дозы лекарств без достаточных объективных причин сопряжены с возобновлением или учащением приступов. В данном случае может рассматриваться вопрос только о замене или исключении препарата, способного отрицательно влиять на плод или развитие ребенка в будущем.

Таким образом, эпилепсия у женщин является одной из наиболее актуальных проблем современной эпилептологии, важнейшими аспектами которой является изучение вопросов психологического, социального функционирования больных, их качества жизни и семейной реабилитации. Результаты исследований свидетельствуют о большей выраженности аффективных расстройств и более низком качестве жизни у женщин, страдающих эпилепсией, по сравнению с мужчинами. Полученные данные позволяют выявить наиболее слабые области функционирования больных эпилепсией женщин, которые могут пред-

ЛИТЕРАТУРА

1.Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. М: Медицина 1984.

2.Власов П.Н. Планирование и ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией. Лечащий врач 2004.

3.Власов П.Н. Синдром поликистозных яичников при эпилепсии

— ятрогенная проблема? Фарматека 2005; 17: 57—60.

4.Громов С.А., Лобзин B.C. Лечение и реабилитация больных эпилепсией. Ст-Петербург 1993.

5.Ерошина Е.С. Височная эпилепсия. Медицинская реабилитация и качество жизни больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СтПетербург 2004.

6.Железнова Е.В. Качество жизни и социальное функционирование женщин с эпилепсией. Симпозиум «Современные аспекты диагностики и лечения эпилепсии. Ламиктал: поли- и монотерапия»: Материалы. Конгресс «Человек и Лекарство» (21 апреля 2005). М 2005; 10—11.

7.Карлов В. А. Эпилепсия. М: Медицина 1990.

8.Карлов В.А. Европейский конгресс по эпилептологии 1998 г., 3-й. Неврологический журн 1999; 156—161.

9.Карлов В.А., Хабибова А.О. Качество жизни больных эпилепсией. Качество жизни в психоневрологии: Международая конференция (4—6 декабря 2000 г.): Материалы. Ст-Петербург 2000.

10.Стародумов А.А. Клинико-эпидемиологическое и медико-пси- хологическое исследование эпилепсии в среднепромышленном городе (в связи с задачами совершенствования противоэпилептической службы): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петер- бург 1999.

11.Табулина С.Д. Исследование качества жизни больных эпилепсией в процессе восстановительного лечения: Автореф. дис. ...

канд. мед. наук. Ст-Петербург 2003.

12.Федотенкова Т.Н. Социально-трудовая и семейная реабилитация больных эпилепсией с многолетней ремиссией припадков.

Реабилитация больных эпилепсией: Труды НИИ им. В.М. Бехтерева. Л 1980; 84: 230.

13.Чуркин А.А., Твороговая Н.М. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1985—1992 ãã. Ì 1994.

14.Bauer J. Epilepsy and prolactin in edults: a clinical review. Epilepsy Res 1996; 24: 1—7.

15.Calloway M.O., Blum D., Hummer A.E., Kustra R.P. Quality of Life in Treatment of Epilepsy: Lamotrigine Versus Conventional Anty-Epi- leptc Drug Therapy. Lamotrigine: clinical update, 25Th International Epilepsy Congress, 12th—16th Oktober 2003, Lisbon, Portugal.

16.Herzog A.G., Seibel M.M., Schomer D.L. et al. Reproductive endocrine disorders in women with portial seizures of temporal lobe origin. Arch Neurol 1986; 43: 341—346.

17.Knight A.H., Rhind E.G. Epilepsy and pregnancy: a stydy of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia 1975; 16: 99—110.

18.Kustra R., Gibson P., Reed M. The impact of Epilepsy on Women: A Community-Based Survey. Lamotrigine: clinical update, 25th International Epilepsy Congress, 12th—16th Oktober 2003, Lisbon, Portugal.

19.Morrell M.J. Epilepsy in women: the science of why it is special. Neurology 1999; 53: Suppl 1: 42—48.

20.Remillard G., Dansky L., Andermann E., Andermann F. Seizure pregnancy during pregnancy and the peripherium. Epilepsy, pregnancy and the child. New York 1982; 15—20.

21.Schmidt D. The effect of pregnancy on the natural history of epilepsy. Review of the literature. In: D. Janz, L. Bossi, M. Dam et al. (eds.). Epilepsy, Pregnancy and the Child. New York: Raven Press 1982; 53—59.

22.Tanganelli P., Regesta G. Descriptive and Comparative Study of Epilepsy in a Health District of Genoe, Italy, with Evaluation of Medical and Social Aspects. Epilepsia 1996; 37: Suppl 4: 112.