ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

История болезни

по курсу гастроэнтерологии на тему:

«Хронический панкреатит»

Выполнил: студент 3 курса

группы ЛД-С1-09Б Куфин А.В.

Проверил: зав.каф.терапии

медицинского факультета,

профессор Вознесенский Н.К.

Обнинск 2012 г.

Общие сведения:

1. Епифанова Нина Степановна

2. 60 лет, 1951г.

3. Русская

4. Средне-специальное образование

5. Пенсионерка

6. г. Белоусово, ул. Московская, д.91,кв. 28

7. Поступила 5.12.11г.

На момент поступления жалобы на загрудинные, давящие и сжимающие боли, проходящие в покое боли, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть слева и левую нижнюю подлопаточную область, возникшие на фоне психо-эмоционального состояния. Купировались нитроглицерином в течение 2-3 минут. Онемение левой руки и 4,5 пальцев. Одышка, возникающая при незначительной нагрузке (медленная ходьба, одевание, раздевание).

.

I. Расспрос больного Жалобы больного.

Основные жалобы: боль за грудиной боли давящего и сжимающего характера, проходящие в покое. Иррадиируют в левую руку, нижнюю челюсть слева и левую нижнюю подлопаточную область, возникшие на фоне психо-эмоционального состояния, длительностью около 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Одышка возникает при незначительной нагрузке (медленная ходьба, одевание, раздевание).

Дополнительные жалобы: Онемение левой руки и 4,5 пальцев.

Общие: слабость, головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, возникающие при повышении АД, головокружение.

Anamnesis morbi. История настоящего заболевания.

Впервые загрудинные боли возникли 30.11.11 г. вследствие сильного психо-эмоционального состояния, связанное со смертью сына и несколькими госпитализациями дочери. Самостоятельно приняла 1 таблетку нитроглицерина и 30 капель корвалола. Боль купировалась нитроглицерином в течение 2-3 минут . Обеспокоенная случившимся, обратилась1.12.11г. в медицинский центр ООО «Здоровье семьи» к кардиологу по адресу: г.Обнинск, пр. Ленина д. 209, где ей сняли ЭКГ. Врач поставил предварительный диагноз на основание ЭКГ - ИБС: впервые возникшая стенокардия. ХСН_0, АД 210/110 мм. рт. ст., ЧСС-76 уд/мин., гипертоническая болезнь II ст., II степени, риск - 4.

Назначил: Лизиноприл 20мг ежедневно утром и при давлении 160/90 мм. рт. ст. препарат коринфар разжевывать по 1 таблетке в день.

Рекомендовал стационарное лечение и дообследование в Терапевтическом отделении №2.КБ№8.

5.12.11г. поступила в КБ №8, ТО№2. Предполагает, что начало заболеванию положили расстройства психо - эмоционального состояния, связанные со смертью сына и несколькими госпитализациями дочери.

До возникновения приступа чувствовала себя удовлетворительно, связывая свое состояние с возрастом и расстройствами психо - эмоционального состояния. При появлении малейших болей, возникающих на фоне небольших физических нагрузок, принимала 1 таблетку панангина и 30 капель корвалола.

Anamnesis vitae История жизни.

Родилась в 1951г. в г. Белоусово. Росла в полной семье. Развивалась нормально, от своих сверстников не отличался. Закончила школу, техникум в п. Детчино и устроилась работать бухгалтером на птицефабрике в г.Белоусово. В 2006 году вышла на пенсию.

Жилищно-бытовые условия – нормальные. Имеет двоих детей.

Наличие вредных привычек отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка

Инфекционные заболевания: тяжелые инфекции отрицает, простуды, ОРВИ.

Венерические заболевания, СПИД, гепатит, туберкулез отрицает.

Наследственность не отягощена.

II. Объективное обследование больного на момент курации.

Данные физических (физикальных) методов исследования.

Общий осмотр больного:

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Сознание: ясное

3. Положение больного: активное.

4. Конституция: нормостеник.

5. Телосложение: правильное.

6. Рост в сантиметрах: 160 см.

7.Масса тела = 60 кг.

8. Индекс Кетле = 23,43.

9. Осанка правильная.

Осмотр кожных покровов.

1. Цвет: телесный.

2. Наличие патологических элементов на коже: не выявлено.

3. Депигментированные участки кожи отсутствуют.

4. Геморрагические явления: не выявлены.

6. Эластичность кожи: нормальная.

7. Сухости и шелушения не обнаружено.

9. Ногти: форма нормальная, без патологий.

10. Волосы: Поседение волос головы, волосы на теле не изменены.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ).

1. Цвет: бледно-розовый.

2. Энантемы – не обнаружены.

Подкожная клетчатка.

1. Подкожно-жировой слой: развит умеренно.

2. Отеки отсутствуют.

3. Подкожные вены: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования не обнаружены.

Лимфатические узлы.

1. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются.

Костно-мышечная система.

1. Части скелета пропорциональны. Деформаций костей нет.

Мышцы:

1. Степень развития мускулатуры: нормальная

2. Тонус: нормальный.

4. Мышцы при ощупывании безболезненные. Уплотнений в мышцах не обнаружено.

Кости:

1. Утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног не наблюдается.

2. Безболезненные при пальпации и поколачивании.

3. Неровностей надкостницы при пальпации не обнаружено.

Деформации суставов не отмечается.

Температура тела: 36.6^оС