Министерство образования и науки российской федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(Иатэ нияу мифи)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

Фрагмент истории болезни по кардиологии

Больной:	Офицеркина Диана Анатольевна, 19 лет
Диагноз:	Основное заболевание: Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит. Осложнение основного заболевания: ХСН IIА степени. Ведущий синдром: Синдром поражения эндокарда. Синдромы: Синдром поражения суставов, интоксикационно-воспалительный, клинико-анамнестический, дыхательной недостаточности.

Выполнила: студентка ЛД2А группы

Адушкина Наталия

Проверила: ассистент кафедры терапии

Исаева Л.Н.

Обнинск, 2016 год

Паспортные данные:

1.Ф.И.О. Офицеркина Диана Анатольевна

2. Дата рождения: 04.08.1997 (19 лет)

3. Образование: среднее специальное

4. Место работы, должность: официантка

5. Дата поступления: 12.11.2016 год

Жалобы при поступлении

ОСНОВНЫЕ

Высокая температура до 38,5°, озноб, боль в коленных суставах, которая усиливается при небольших движениях, припухлость и краснота обеих коленных суставов, головная боль, слабые ноющие боли в области сердца.

ОБЩИЕ

Общая слабость, снижение трудоспособности, нарушение сна, отсутствие аппетита

Анамнез заболевания

Считает себя больной 3 недели. Больную стала беспокоить субфибрильная температура и боли в горле. Лечилась самостоятельно: полоскала горло фурациллином и принимала «Антигриппин». Спустя неделю наступило улучшение. Однако 10 ноября в конце рабочего дня возникли озноб и слабость, в связи с чем обратилась в медицинский кабинет при учреждении. Медицинской сестрой, в ходе термометрии, было зафиксировано повышение температуры тела до 38,2⁰С. Рекомендовано обращение к участковому терапевту. По возвращении домой приняла таблетку аспирина, но ночью состояние ухудшилось: появились боли в коленных суставах, которые стремительно нарастали, стали затруднять движение, появилась отечность и покраснение. Утром вызвала участкового терапевта. В ходе детального распроса выяснилось, что больная в детстве часто болела респираторными заболеваниями, причем они имели затяжной характер. В 8 лет во время профилактического осмотра ЛОР врач поставил диагноз «Декомпенсированный тонзилит». По рекомендации врача была произведена двусторонняя тонзилэктомия. После осмотра и опроса больная была отправления на дообследование в стационар.

Анамнез жизни

Родилась 4 августа 1994 года в городе Наро-Фоминске в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Относилась к категории часто болеющих детей. С 6-ти лет пошла в школу. Училась удовлетворительно. По окончании 11-ти классов прошла подготовку в центре профзанятости по специальности «парикмахер-стилист». С 2016 работает официанткой в санатории «Литвиново». Имеет средний достаток, проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-ти человек. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь употребляет редко. Не замужем. Перенесенные заболевания: ОРВИ, тонзиллит, ветрянная оспа, тонзилэктомия.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анализ: не отягощен

Гемотранфузионный анализ: группа крови II(А), Rh(+)- положительный. Гемотрасфузии раньше не проводились.

Гинекологический анамнез: первые менструации появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Беременностей не имела.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 165 см, вес 61 кг, индекс Кетле 22,4. Осанка - правильная, походка – правильная. Характерные патологические запахи отсутствуют.

Кожные покровы: t⁰ тела 38,3, бледно-розового цвета с яркой гиперемией щечных областей, сухие и горячие на ощупь. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, сухие и чистые, высыпании и геморрагии отсутствуют. Язык обычных размеров, сухой, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 3 см, подкожные вены малозаметны.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные и подколенные лимфоузлы овальной формы, размерами 0,5 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Костно-мышечная система: скелет пропорционален, болезненности костей при пальпации и постукивании нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышц возникают боли.

Суставы: обычной конфигурации, симметричные, движения в суставах ограничены, сопровождаются усилением боли. Мягкие ткани в области суставов отечны и гиперемированы.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Гортань не деформирована, осиплости голоса нет.

Осмотр:

Статический осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Угол Людовика выражен умеренно. Межреберные промежутки прослеживаются. Ребра имеют косое направление. Эпигастральный угол прямой.

Динамический осмотр: Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация:

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание над передними, задними и боковыми отделами легких не изменено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Во всех отделах грудной клетки отмечается симметричный ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 4 см, слева – 4 см.