ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Дмитриева Владимира Викторовича

Диагноз:

ИБС: постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная форма

фибрилляции предсердий , стенокардия напряжения III ФК, ХСН 2Б.

Выполнила: студентка 3 курса группы ЛД-1А-С12 Адилова Алина Борисовна Проверил:Вознесенский Николай Константинович

г. Обнинск, 2015 г.

1. Ф.И.О.: Дмитриев Владимир Викторович

2. Дата рождения: 02.02.1942, 73 года

3. Национальность: русский

4. Образование: среднее специальное

5. Пол: мужской

6. Место работы: пенсионер

7. Домашний адрес: Калужская обл., г. Обнинск, ул. Аксенова, д.18, кв. 7

8. Дата поступления в клинику: 01.05.15

Данные расспроса больного жалобы

Больной предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, сердцебиение, приступообразные давящие боли за грудиной, длящиеся 2-3 мин., возникающие при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.), иррадиирующие в левую руку и межлопаточную область. При незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба в спокойном темпе до 200 м.) возникает одышка, отмечает появление отеков в области бедер и голеней появляющиеся к вечеру. Также жалуется на тяжесть в правом подреберье. Боли исчезают после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина (2 таблетки на прием). На фоне повышения АД больной отмечает появление головной боли, головокружения, шума в ушах.

Анамнез заболевания

Более 20 лет отмечает повышение артериального давления, регулярно не лечилась, гипотензивные препараты принимала периодически. В 2004 перенесла острый инфаркт миокарда. Выписана с улучшением. После этого стали появляться боли за грудиной при ходьбе и физической нагрузке. Через год появилась одышка и перебои. Больная принимала регулярно гипотензивные препараты, нитраты, мочегонные, антиагреганты. В кардиологическое отделение была доставлена ночью с жалобами на интенсивные боли за грудиной, самостоятельно принимала нитроглицерин с незначительным эффектом (боль субъективно несколько уменьшилась, но не купировалась полностью)

Анамнез жизни:

Родился в Обнинске 2 февраля 1942 года. Третий ребенок в семье. Рос и развивался согласно полу. Условия быта оценивает как хорошие, питание адекватное. В возрасте семи лет пошел в школу, в учёбе и дальнейшем развитии от сверстников не отставал.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые, жилищные санитарно-гигиенические условия соответствуют норме. Имеет 2 детей(сын и дочь). Питание достаточное, рациональное, трехразовое. Старается вести здоровый образ жизни.

Перенесенные болезни: в детском возрасте часто болел простудными заболеваниями, перенес ветряную оспу. В 2000 году проведена операция холецистэктомия. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ отрицает. Наличия ранений, контузий не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность: Родители умерли в пожилом возрасте. Мать в 75 лет по причине инсульта головного мозга, отец в 72 года от сердечно-легочной недостаточности. Родная сестра имеет гипертоническую болезнь. Наличия в семье других хронических инфекционных заболеваний не отмечает. Вредные привычки: курение.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, вакцин, сывороток отрицает. Наличие пищевой аллергии отрицает.

Общий осмотр больного

Общие данные: состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Поведение обычное, речевое, двигательное и психомоторное возбуждение отсутствуют. Температура тела – 36,6. Положение в постели активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела: 86 кг, Рост- 170см, Индекс массы Кетле: 29,7 кг/м2.

Кожа и слизистые оболочки чистые, гиперемия лица и шеи. Влажность кожи нормальная, тургор снижен, бледность кожных покровов. Оволосение умеренное, по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено

Подкожно-жировой слой: Выраженность жироотложения повышена(предожирение). Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена.

Суставы: суставы верхних и нижних конечностей нормальной конфигурации, их величина и цвет тканей над ними соответствует норме. Кожная температура над ними не изменена. Наличия болезненности при движениях и пальпации нет. Моноартриты, олигоартриты, вывихи не обнаружены. Наличия жидкости в суставных полостях, хруста при движениях не выявляется. Синдром «барабанных» пальцев отсутствует. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет.

Органы дыхания:

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр грудной клетки:

Статический: форма грудной клетки - нормостеническая. Ее половины симметричны. Односторонних западений и выпячиваний нет.

Динамический: Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Отмечается смешанный тип дыхания с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений 18 в мин. Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Участия вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц не выявлено.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц, нервов и ребер не обнаружено. Отмечается ригидность всей грудной клетки. При пальпации добавочные дыхательные шумы не определяются.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия легких: на передней и задней поверхностях грудной клетки, а так же в аксиллярных областях отмечается перкуторный звук.

Топографическая перкуссия легких:

1. высота стояния верхушки левого легкого: спереди – 3 см над ключицей, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

2. высота стояния верхушки правого легкого: спереди – 3 см над ключицей, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

3. нижние границы правого и левого легкого по линиям:

	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро
Срединно-ключичная	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

4. подвижность легочного края при дыхании по средней подмышечной линии:

Справа: на вдохе – 2,5 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 5,5 см

Слева: на вдохе – 2,5 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 5,5 см

Аускультация легких:

Определяется двустороннее ослабление везикулярного дыхания с удлиненным выдохом (ватное дыхание).

Добавочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

Бронхофония: проводится одинаково с двух сторон, ослаблена.

Органы кровообращения:

Осмотр сосудов шеи: набухание и пульсация яремных вен.

Осмотр области сердца: выбухания области сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей нет. Верхушечный толчок виден. Эпигастральной пульсации нет. Другие пульсации в области сердца (пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца) не выявлены.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в V межреберье смещен вниз, невысокий, слабый. Пульсация аорты над яремной ямкой не определяется. Пульсации легочной артерии, предсердий и аневризм сердца не обнаружено. Вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мурлыканье») нет.

Артериальный пульс: на лучевых артериях 96 ударов в минуту, аритмичный, учащение пульса. Уменьшение наполнения пульса. При осмотре и пальпации сосудов нижних конечностей определяется пульс на дорзальной артерии стопы.

Артериальное давление понижено. Маятникообразный ритм сердца.

Перкуссия сердца:

1. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии: V межреберье

2. Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница : 1 см от правого края грудины (IV межреберье)

Левая граница: 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии (V межреберье)

Верхняя граница: III межреберье по левой парастернальной линии

3. Размеры сердца

Правая медиана – 3 см

Левая медиана – 7 см

Поперечник сердца – 10 см

4. Границы абсолютной тупости

Правая граница – 1 см кнаружи от левого края грудины (IV межреберье)

Левая граница – 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии (V межреберье)

Верхняя граница – верхний край IV ребра

5. Границы сосудистого пучка

Правая граница – 1,5 см кнаружи от правого края грудины (II межреберье)

Левая граница – на 0,5 см кнаружи от левого края грудины (II межреберье)

Ширина сосудистого пучка – 6 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 16 см (N = 13 см) поперечник 13 см (N = 12 см).

Аускультация сердца:

На верхушке сердца (митральный клапан): I тон низкийослаблен.

Справа от грудины во II межреберье (аортальный клапан): II тон более короткий, чем I, менее продолжительный, следует после короткой паузы и не совпадает с верхушечным толчком (акцент II тона).

На основании мечевидного отростка (трикуспидальный клапан): I тон низкий, громкий, продолжительный, следует после длинной паузы и не совпадает с верхушечным толчком.

Во всех точках аускультации отмечается ослабление всех тонов сердца, в особенности I тона на верхушке. Тоны сердца ритмичные, их расщепления и раздвоения не выявлено, трёхчленных ритмов (физиологический трёхчленный ритм, ритм «перепела», ритм «галопа») систолических и диастолических шумов не определяется.

Органы пищеварения:

Осмотр ротовой полости: язык правильной формы, обычной величины, влажности и цвета. Сосочки выражены умеренно. На языке незначительный налет. Трещины, язвы, опухоли, отпечатки отсутствуют. Кровоточивости, разрыхления десен, язв, высыпаний и признаков пародонтоза нет. Изменения мягкого и твердого неба отсутствуют.Гнойных пробок и рубцовых изменений не обнаружено.

Осмотр живота: Форма живота правильная, величина соответствует норме, обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот мягкий, с небольшой болезненностью, выявлен асцит, печень увеличена,нижний край ниже реберной дуги на 2 см, край. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Признаков раздражения брюшины нет.