Предварительный диагноз

ИБС, Постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий пароксизмальной формы, стенокардия напряжения, III ФК, ХСН IIБ,

Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб, предъявляемых больным, на основании осмотра и результатов анализов.

План дополнительных исследований больного

Общий анализ крови:

Показатель	Полученные данные
Гемоглобин	144,4
Эритроциты	4,4 х10*12
Лейкоциты	12 х 10*9
Эозинофилы	2,00%
Базофилы	0,00%
Лимфоциты	38,00%
Моноциты	3,00%
Нейтрофилы: · Палочкоядерные · Сегментоядерные	57% 14%
Тромбоциты	180х10*9
СОЭ	15 мм\ч

Заключение: повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Биохимическое исследование крови:

Тест	Результат	Единица	Норма
Общ. Холестерин	7,2	мМоль/л	3,88-6,47
Общий белок	78,0	г/л	57-82
Креатинин	83	мМоль/л	53-115
Общ. Билирубин	14,7	Мкмоль/л	5,0-21,5
Натрий	142	Мэкв/л	132-148
Калий	4,4	Мэкв/л	3,5-5,5
АлТ	48	Нмоль/с*л	41
АсТ	49	Нмоль/с*л	41
КФК	144	М/ЕД	До 200
МВ-КФК	20	%	4-6

Заключение: повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз, повышение АсТ и АлТ.

Общий анализ мочи:

1. Количество - 100 мл

2. Цвет - соломенно-желтый

3. Прозрачность полная

4. Удельный вес – 1020

5. Реакция - кислая (pH 5,0)

6. Белок - 0,07 (норма от 0,02-0,12);

Заключение: анализ в норме.

Синдромы

Ведущий синдром:

• Синдром поражения миокарда

Сущность: нарушение основных функций миокарда в результате воздействия различных причин, приводящих к развитию воспаления, некроза, кардиосклероза, гипертрофии.

• Синдром кардиомегалии.

Сущность: синдрома заключается в гипертрофии и дилатации отдельных (или всех) камер сердца

Проявления: боли в области сердца. При осмотре – смещение верхушечного толчка вниз.

• СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность - патологическое состояние, при котором вследствие снижения сократительной способности миокарда или резкого увеличения нагрузки на сердце оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое.

• СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Сущность синдрома: изменение частоты, последовательности сердечных сокращений, связанных с функциональными изменениями или анатомическим повреждением проводящей системы сердца.

• Клинико-анамнестический синдром.

Клинический диагноз и его обоснование

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий по типу пароксизмальной тахикардии, стенокардия напряжения, III ФК, ХСН IIБ.

1. Синдром поражения миокарда.

2. синдром сердечной недостаточности,

3. синдром нарушений ритма и проводимости

4. клинико-анамнестический синдром

5. На основании ЭКГ

6. Общий анализ крови: повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

7. Биохимическое исследование крови:повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз, повышение АсТ и АлТ.

8. ЭХО-Кг: Наличие зон акинезии