ИБ Очаговая пневмония

Куприянова Екатерина Ивановна

ЛД -1 –А 08

12.10.10

Преподаватель: Вознесенский Н.К.

Ф.И.О. Егорова Светлана Степановна.

1947 года рождения, русская.

Среднее специальное образование – воспитатель. Работает воспитателем в детском саду №32 г. Обнинск.

Поступила 10 октября 2010 года на скорой помощи.

При поступлении высказала жалобы на одышку смешанного характера, резкую острую боль в нижней части левой стороны грудной клетки спереди, усиливающаяся при выдохе и иррадиирущая на спину, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38,5° С к вечеру, слабость, недомогание, головокружения, тошноту, отсутствие аппетита.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 10 лет, когда появился кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты в количестве до 50 мл, одышка экспираторного характера. В последствии имела обострения осенью и зимой, которые сопровождались усилением ранее указанных симптомов, субфебрилитетом и слабостью. Обострение заболевания связывает с переохлаждением. Лечилась амбулаторно, применялись физиопроцедуры и эуфилин.

Последнее обострение началось 26 сентября 2010 года, тогда она и впервые обратилась к врачу с жалобами на боль в горле, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой. Утром в день поступления почувствовала сильное недомогание, острую боль в левой части грудной клетки, повышение температуры тела до фебрльных цифр. Все это время больная занималась самолечением, принимала жаропонижающие (парацетамол) и отхаркивающие средства (лазалван). Лечение не приносило облегчение, ввиду чего 6 октября вызвала скорую медицинскую помощь. От предложенной госпитализации отказалась. Врачом скорой медицинской помощи было назначено лечение (амоксицилин, лазалван). В последующие трое суток состояние больной резко ухудшилось: усилился кашель, появилась выраженная одышка, усилились боли в грудной клетке, нарастала слабость и головокружение, ухудшился аппетит. В связи с чем 10 октября повторно вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена в приемное отделение КБ №8 и госпитализирована в Пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни: родилась в Рязанской области, село Галино в 1947 году, считает, что росла в нормальных социально-бытовых условиях. В раннем детстве переехала в Малоярославецкий район, где училась в средней школе. После школы поступила в Кондровское педагогическое училище. По окончании проработала 2 года в Малоярославце, потом переехала в город Обнинск, устроилась на место нынешней работы, где на данный момент проработала 43 года. Работает воспитателем в детском саду: то на открытом воздухе, то в помещении, где должны поддерживаться оптимальные температурные условия.

Была замужем с 1971 по 1983 год, есть две дочери 38 и 29 лет, живет в квартире с младшей. Домашние животное – морская черепаха.

Наличие вредных привычек отрицает.

Ранее перенесенные заболевания: в 5 лет перенесла ветряную оспу;

С 1971 года после родов страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.

Венерические заболевания, туберкулез , гепатит, СПИД отрицает.

Семейно- половой анамнез.

Менархе в 12 лет. Нарушение менструального цикла не отмечала. Менопауза в 47 лет.

Вышла замуж в 1971 году. Первая беременность в 1971 году закончилась родами здоровой девочки. Вторая беременность в 1982 году закончилось родами здоровой девочки. С 1983 года в разводе.

Семейный анамнез отсутствует.

Аллергические реакции отсутствуют.

Объективный статус:

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение занимает активное.

Конституция нормостеническая, телосложение правильное, рост 164 см, вес около 90 кг, индекс Кетле 33,46, как следствие ожирение первой степени.

Цвет кожи - бледный, есть ксантомы диаметром от нескольких миллиметров до сантиметра коричневого цвета на коже шеи, груди, спины. Слой подкожно-жировой клетчатки сильно развит в области живота и бедер, толщина жировой складки на животе 5 см. Отеки отсутствуют. Варикозное расширение вен на обеих голенях по переднебоковой поверхности до коленных суставов.

Лимфатические узлы: затылочные и околоушные не увеличены, эластичной консистенции, подчелюстные размером 1,5-2 см эластичной консистенции имеют гладкую поверхность. . Определяется лимфоузел в области левого угла нижней челюсти, гладкий, эластичный, умеренно подвижный, безболезненный с соседними лимфоузлами и кожей не спаян.

Подмышечные – гладкие, размером 0,5 –0,3 см.

Опорно-двигательная система развита нормально, патологий развитии не наблюдается, тонус нормальный. Суставы подвижны, припухлостей и геперемии в месте их расположения не наблюдается

Температура тела 37, 3°С.

Органы дыхания.

Нос симметричен, носовая перегородка не изменена, дыхание через нос. Пальпация придаточных пазух носа безболезненная. Осиплости голоса нет.

Статистический осмотр.

Форма грудной клетки - нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ключицы симметричны. Угол Людовика патологически не изменен. Ширина межреберных промежутков от 1 см до 1,5 см, направление ребер косое, ближе к горизонтальному, эпигастральный угол – 90 °, лопатки прилегают плотно. Грудная клетка симметрична.

Динамический осмотр.

Тип дыхания – грудной, дыхание поверхностное, глубокое дыхание невозможно из-за чувства острой боли, ритмичное, ЧДД – 18/мин

Пальпаторно болезненности не выявлено, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание не изменено, не наблюдается локального изменения.

Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный перкуторный тон за исключением локального притупления перкуторного тона слева на уровне 4-6 ребра по передней, средней, задней подмышечной линиям – язычковый сегмент.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 5 см. При вертикальном стоянии больной нижняя граница левого легкого по переднее-подмышечной линии нижний край 8 ребра, по средне-подмышечной- верхний край 9 ребра, по задней подмышечной линии верхний край 10 ребра, верхний край 11 ребра.

Нижняя граница правого легкого по средне – ключичной линии седьмое межреберье, по переднее-подмышечной нижний край 8 ребра, по задне-подмышечной нижний край 9 ребра, по лопаточной – нижний край 10 ребра, по паравертебральной- нижний край 11 ребра.

Высота стояния верхушек легкого спереди 3 см.

Аускультативно на симметричными участками легочной ткани выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы.

1. Локальное укорочение перкуторного тона, жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы – кластер очагового уплотнения легочной ткани.

2. Кашель со судной слизисто-гнойной мокротой – остробронхитический кластер.

3. Острая боль в нижней части левой стороны грудной клетки, усиливающаяся при выдохе, положение вынужденное, ограниченное движение грудной клетки, в положении лежа снижение болевых ощущений, отсутствие изменения голосового дрожания, укорочение перкуторного тона – кластер сухого плеврита.

4. Повышение температуры тела до 38, 5° С, слабость, недомогание, головокружение - кластер воспалительной интоксикации.

5. Переохлаждение – клинико-анамнестический кластер.

6. Дополнительный кластер дыхательной недостаточности представлен симптомом постоянной одышки смешанного характера.

Основным синдромом будет локальное снижение воздушности легочной ткани.

Предварительный диагноз: очаговая пневмония в язычковом сегменте левого легкого с осложнением в виде острого плеврита и средне-выраженной дыхательной недостаточности диффузного типа.

Обследование: рентгенография, общий анализ крови ( при наличии воспаления будет выявляться повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лево), биохимический анализ крови ( повышение концентрации фибрина), ФВД.

Возможное лечение: антибиотики, отхаркивающие, муколитики.