ИБ Сухой плеврит

Белозерова Мария Святославовна

ЛД -1-А 08

12.10.2010

Преп: Вознесенкий Н.К.

Егорова Светлана Степановна, 1947 г.р.

Национальность – русская;

Образование – средне-специальное;

Место работы – детский сад № 32;

Занимаемая должность- воспитатель детского сада;

Адрес: г. Обнинск;

Дата поступления в клинику: 10 октября 2010 года, по скорой помощи( в 10.00)

Жалобы больного при поступлении : на острые боли в левой половине грудной клетки усиливающиеся на выдохе, а также при нахождении в горизонтальном положении на левом боку, иррадирующие в спину; постоянная одышка смешанного характера;продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой в течении дня, усиливающийся при изменении положения тела; повышение температуры тела до 38.5 к вечеру;общая слабость,выраженная больше к вечеру при подъеме температуры; недомогание,постоянное головокружение, тошнота по утрам; отсутствие аппетита.

История заболевания.

Считает себя больной в течении последних двух недель. Приблизительно с 26 сентября почувствовала с утра недомогание , тогда же появился кашель с отхождением слизисто-нойной мокроты, к вечеру повысилась температура до 38. Начало заболевания связывает с переохлаждением во время длительной прогулки в детском саду за 2 дня до начала указанных симптомов. В течение последующих 2 недель нарастал кашель с обильным выделением мокроты, слабость, недомогание, появились боли в левой половине грудной клетки. Температура повышалась до 38.5 градусов С к вечеру, а к утру снижалась до 37 С. Все это время больная занималась самолечением, принимала жаропонижающие (парацетамол) и отхаркивающие средства (лазалван). Лечение не приносило облегчение, ввиду чего 6 октября вызвала скорую медицинскую помощь. От предложенной госпитализации отказалась. Врачом скорой медицинской помощи было назначено лечение (амоксицилин, лазалван). В последующие трое суток состояние больной резко ухудшилось: усилился кашель, появилась выраженная одышка, усилились боли в грудной клетке, нарастала слабость и головокружение, ухудшился аппетит. В связи с чем 10 октября повторно вызвала скорую медицинскую помощь и была доставлена в приемное отделение КБ №8 и госпитализирована в Пульмонологическое отделение.

История жизни.

Родилась в 1947 г. в селе Гагино Рязанской области. Росла в неполной семье в нормальных социально- бытовых условиях с матерью и братом. Отец погиб на войне. В возрасте 2-х лет семья переехала жить в Малоярославец. Пошла в школу с 6 лет. Училась хорошо, закончила 9 классов . После школы поступила в Кондровское педагогическое училище. После окончания училища начала работать в Малоярославецком детском саду .

Вышла замуж и переехала в Обнинск. С 1968 года работает в детском саду № 1 воспитателем. Часто находится на свежем воздухе, питается регулярно 3 раза в день.

Наличие вредных привычек отрицает.

Ранее перенесенные заболевания: в 5 лет перенесла ветряную оспу;

С 10 лет болеет хроническим бронхитом, с обострение раз в год ( преимущественно осенью или весной). Лечилась амбулаторно и на дому.

С 1971 года после родов страдает варикозным расширением вен нижних конечностей.

Венерические заболевания, туберкулез , гепатит, СПИД отрицает.

Семейно- половой анамнез.

Менархе в 12 лет. Нарушение менструального цикла не отмечала. Менопауза в 47 лет.

Вышла замуж в 1971 году. Первая беременность в 1971 году закончилась родами здоровой девочки. Вторая беременность в 1982 году закончилось родами здоровой девочки. С 1983 года в разводе.

Семейный анамнез отсутствует.

Аллергические реакции отсутствуют.

Объективный статус:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное.

Конституция – нормостеник, правильное телосложение, рост- 164 см, все 90 кг. Осанка прямая, походка не нарушена. Форма головы правильная, шея короткая.

Кожные покровы: бледного цвета, гиперпегментация наблюдается в области шеи и спины. Эластичность кожи нормальная. Ногти правильной формы, коротко стрижены. Волосы седые. Губы бледно-розовые, сухие. Язык слегка покрыт бледным налетом, влажный. Подкожно-жировой слой избыточно развит, толщина жировой складки 5 см. Индекс Кетле 54. Отеки отсутствуют. Варикозное расширение вен на обеих голенях по передне-боковой поверхности до коленных суставов.

Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы не увеличены. Определяется лимфоузел в области левого угла нижней челюсти, гладкий, эластичный, умеренно подвижный, безболезненный с соседними лимфоузлами и кожей не спаян.

Мускулатура развита нормально, тонус мышц понижен, мышцы безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, движение в суставах в полном объеме безболезненное.

Температура тела 37.3.

Органы дыхания.

Нос симметричен, носовая перегородка не изменена, дыхание через нос, ЧДД 18. Пальпация придаточных пазух носа безболезненная. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки нормостенический. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы симметричны. Угол Людовика выражен умеренно. Ширина межреберных промежутков 1.5 см. Направление ребер косое. Лопатки симметричны, плотно прилежат к спине.

Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, ритмичное, равномерное. Пальпация грудной клетки безболезненна, грудная клетка резистента.

При сравнительной перкуссии ясный легочный тон, ниже 4 ребра по передне подмышечной , средне-подмышечной, заднее-подмышечной линиями укорочение перкуторного тона.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига 5 см. При вертикальном стоянии больной нижняя граница левого легкого по переднее-подмышечной линии нижний край 8 ребра, по средне-подмышечной- верхний край 9 ребра, по задней подмышечной линии верхний край 10 ребра, верхний край 11 ребра.

Нижняя граница правого легкого по средне – ключичной линии седьмое межреберье, по переднее-подмышечной нижний край 8 ребра, по задне-подмышечной нижний край 9 ребра, по лопаточной – нижний край 10 ребра, по паравертебральной- нижний край 11 ребра.

Аускультация. Над легким выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное над левым легким ниже 4 ребра. В левом легком отмечаются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Постоянная одышка смешанного характера – кластер дыхательной недостаточности.

Острая боль в нижней части левой стороны грудной клетки, усиливающаяся при выдохе, положение вынужденное, ограниченное движение грудной клетки, в положении лежа снижение болевых ощущений, отсутствие изменения голосового дрожания, укорочение перкуторного тона – кластер сухого плеврита.

Повышение температуры тела до 38, 5° С, слабость, недомогание, головокружение - кластер воспалительной интоксикации.

Ведущим синдромом будет плевральный.

Предварительный диагноз: сухой плеврит.

Обследование: рентгенография, общий анализ крови ( при наличии воспаления будет выявляться повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лево), биохимический анализ крови ( повышение концентрации фибрина), ФВД.

Возможное лечение :

НПВС, антибиотики.