Общие сведения о больном:

ФИО, возраст: Толкунов Александр Юрьевич 1968г., полных лет 45.

Живет в г. Калуга

Национальность: русский.

Образование: среднее специальное

Пол: мужской. Работает токарем в КТЗ

Жалобы:

При поступлении: жалобы на кашель, одышку.

Кашель: постоянный, продуктивный, с отделением мокроты и усилением одышки. Кровохарканье не отмечает.

Мокрота вязкая, слизисто-гнойная, трудно отделяемая (объем отделяемой мокроты 2-5 мл за сутки), усиливающаяся в утренние часы.

Одышка носит смешанный характер, возникающая в покое, усиливающаяся при физических нагрузках, ослабляющаяся в состоянии покоя. Частота дыхательных движений 30 вдохов в минуту.

Также жалуется на слабость, недомогание, головную боль, быструю утомляемость, потливость, субфебрильную температуру (37,4), набухлость шейных вен.

Anamnesis morbi:

Точное начало заболевания датировать не может, но отмечает, что 10 лет назад появился кашель по утрам, облегчаемый отхаркиванием мокроты. Болезнь начиналась незаметно, постепенное нарастание одышки экспираторного характера после физических нагрузок, затем беспокоящая в покое: «очень тяжело выдыхаю, приходится надувать щеки и напрягать живот, чтобы выдохнуть». На данный момент одышка носит смешанный характер. Кашель на начало заболевания был непродуктивным, но с нарастанием одышки стала появляться слизисто-гнойная, трудно отделяемая мокрота. В больницу обратился из-за постоянной одышки и кашля, а так же общего плохого самочувствия. Так же отмечает, что 3 года назад поставили диагноз – хронический бронхит.

Anamnesis vitae:

Пациент родился в Калуге, третий ребенок в семье, семья благополучная. Учился хорошо, но жилищные условия были неудовлетворительными (плохо питался, часто болел из-за плохо отапливаемого помещения). Окончил 8 классов, затем поступил в училище. В 18 пошел служить в армию в ВМФ, где начал курить. В настоящий момент живет в квартире (жилищно-бытовые условия хорошие), питание регулярное, полноценное. Работает токарем на Калужском турбинном заводе (производственные условия неудовлетворительные, очень холодно в осеннее-зимний период, из-за чего пациент часто болеет). Женат, имеет троих детей (два мальчика и девочка). Спортом не занимается.

Контакт с больным туберкулезом – отрицает.

Тиф, малярию, туберкулез, гепатит, сифилис – отрицает.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, бронхит, ОРВИ (частые).

Аллергический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курение (курит с 18 лет по 15-20 сигарет в день), алкоголь (редко).

В семье наследственными заболеваниями никто не болел.

Переливание крови не проводили.

Объективное обследование больного:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное

Положение больного: вынужденное

Конституция тела: гиперстеник

Рост 177 см. 

Вес в килограммах -87 кг. 

Антропометрический индекс Кетле: 28 –избыточная масса тела.

Кожные покровы:

Кожные покровы цианотичные с багровым оттенком. Слизистые губ резко цианотичны, слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: сильно выражен.

Трофических язв нет.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.

Состояние верхних дыхательных путей:

Дыхание через нос свободное, голос ясный.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Статический осмотр.

Форма грудной клетки – эмфизематозная. Межрёберные промежутки широкие.

Динамический осмотр.

Тип дыхания: брюшной, дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, выдоха удлинён. Частота дыхательных движений - 38 в минуту.

Пальпация грудной клетки:  Грудная клетка регидна. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью лёгких.

Данные топографической перкуссии: расширение границ лёгких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего лёгочного края.

ширина полей Кренига: 7 см

верхняя граница легких: спереди – I ребро,

сзади – I грудной позвонок

нижняя граница легких:

Парастернальная линия: справа 6 ребро, слева –

Среднеключичная линия: справа 7 ребро, слева –

Передняя подмышечная линия: справа и слева 7 ребро

Средняя подмышечная линия: справа и слева 8 ребро

Задняя подмышечная линия: справа и слева 9 ребро

Лопаточная линия: справа и слева 10 ребро

Околопозвоночная линия: 11 ребро

Аускультация легких: дыхание жёсткое, с удлинённым выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности лёгких, выслушивающиеся преимущественно на выдохе.

Синдромы

Ведущий синдром:

Синдром хронической бронхиальной обструкции

-постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой

-одышка экспираторного характера с удлиненным выдохом

Пальпаторно: отсутствие локального изменения голосового дрожания;

Перкуторно: отсутствие локального изменения перкуторного тона;

Аускультативно: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом; сухие хрипы, рассеянные по всей поверхности легких, выслушиваются преимущественно на выдохе.

Сопутствующие синдромы:

1)Синдром эмфиземы

-одышка в покое и при физических нагрузках

-эмфизематозная грудная клетка.

-ослабление голосового дрожания над симметричными участками легких

-при топографической перкуссии - расширение границ легких, уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края;

-при сравнительной перкуссии: коробочный перкуторный тон над всей поверхностью легких.

Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание по всей поверхности легких.

2) Синдром дыхательной недостаточности (вентиляционный)

-одышка экспираторного характера.

- увеличение частоты дыхания до 38 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

3) Синдром воспалительной интоксикации

-Недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, потливость.

Предварительный диагноз: ХОБЛ. ЭЛ. ДН III

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

История болезни

«Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения.

Эмфизема лёгких. ДН III»

Выполнила:студентка III курса, группы ЛД -2Б-С11

Петрухина М. И.

Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор

Вознесенский Н.К.

Обнинск 2013г.