ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –
Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
История болезни по гастроэнтерологии
Диагноз: Хронический гепатит вирусной этиологии в стадии обострения. Синдром печёночно-клеточной недостаточности: геморрагический, анемический, энцефалопатия. Синдром внутрипечёночного холестаза значительно выраженный.
Выполнила: Жаворонкова Е.С.
студентка группы ЛД 3а С11
Обнинск 2014 г.
Общие сведения
1. Сидоров Петр Иванович
2. 2 апреля 1961г. (57 лет)
3. РФ
4. среднее специальное
5. г. Обнинск ФГБУЗ КБ №8
6. плотник
7. г. Обнинск, ул. Лейпунского, дом 34, кв. 9
8. 20.3.2014г. 19-00
I. Расспрос больного Жалобы больного.
Пациент поступил с жалобами на боль тупого и ноющего характера в правом подреберье и подложечной области, постоянные, усиливающуюся после еды, чувство тяжести и полноты в правом подреберье, тошноту. Жалобы на зуд кожи живота и рук, иктеричность склер, пожелтение кожи и слизистых, потемнение мочи и осветление кала. Повышение температуры тела в течение недели до максимальных цифр 38,0 в вечернее время, утомляемость, снижение аппетита, снижение памяти и работоспособности, слабость, особенно по утрам.
Anamnesis morbi История настоящего заболевания.
Считает себя больным с января 2014 года, когда почувствовав слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до 38,0 стал принимать самостоятельно суммамед по 1т 1 раз в день и парацетамол 1 т н/н в течение трёх дней, после чего стали беспокоить боли в правовом подреберье тупого и ноющего характера постоянные и усиливающиеся после еды, чувство тяжести и полноты, тошноту. В течение месяца заметил иктеричность склер, постепенно нарастала желтушность слизистых и кожи. В течение последней недели отметил потемнение мочи и осветление кала.
В 2013 году была проведена апендэктомия по поводу острого флегманозного аппендицитас последующей гемотрансфузий в связи с острой потерей крови, после которой почувствовал распирание и чувство тяжести в правом подреберье, чувство тошноты и однократно рвоту. Значение данному состоянию не предал, медперсоналу о состоянии не сообщал.
Anamnesis vitae История жизни.
Место рождения:
Родился в Обнинске. Рос и развивался в удовлетворительных условиях вторым ребенком в семье. Учиться пошел с 7 лет, в развитии от сверстников не отставал.
Трудовой анамнез:
Закончил девять классов, затем Техникум. Работать начал сразу после обучения. Работал в хорошо отапливаемых, сухих, светлых помещениях в оптимальных условиях, 5 дней в неделю. Рабочий день составлял 8 часов. Отпуск и выходные использовал согласно графику. Конфликтов на работе не было, профессиональных вредностей не отмечал.
Жилищно-бытовые условия:
Живёт один в просторной, однокомнатной, тёплой квартире на четвёртом этаже. Питается дома, не регулярно два - три раза в день, удовлетворительно. На свежем воздухе бывает по мере необходимости. Физкультурой и спортом не занимается.
Вредные привычки: со слов курит с 18 лет по пачке сигарет в день, со слов употреблял крепкий алкоголь с 2009, в 2010 году после закодировался и спиртные напитки более не употреблял, наркотики со слов не употребляет.
Перенесённые заболевания:
В детстве болел ОРВИ, грипп, ангина, ветряная оспа, бронхит Туберкулез, СПИД, сифилис, тиф, малярию, гепатит отрицает.
Травмы: в декабре 2010 перлом лучевой кости, в сентябре 2013 апедэктомия по поводу острого аппендицита.
Семейно-половой анамнез:
Разведён. Один ребёнок – сын 22 года.
Наследственный анамнез: родители умерли от инфаркта миокарда в возрасте 75 и 78 лет.
Аллергологический анамнез: не отягощён
Гемотрансфузионный анамнез: со слов являлся не однократно донором с 1980 по 2000 год, гемотрансфузия в сентябре 2013 года после апендэктомии.