Внутрипеченочный холестаз.

При холестазе возникают нарушения нормальной циркуляции желчных кислот, холестерина, липидов и других веществ, входящих в состав желчи. Этим обусловлены симптомы нарушений пигментного и липидного обменов, имеющие свои особенности при внутри и внепеченочном холестазе.

Клинические признаки и жалобы:

• ощущение давления, распирания в области правого подреберья ,

• понижение аппетита, тошноту

• кожный зуд (раздражение сосочков кожи желчными кислотами), не снимающийся симптоматическими препаратами, часто предшествующий желтухе,

• ахоличный кал, темная моча.

Осмотр:

• желтуха имеет яркий оттенок,

• ксантелазмы (отложение холестерина в коже век).

Пальпация:

• гепатомегалия незначительная, печень умеренно-плотная с гладким краем

СИНДРОМ МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ.

Сущность: комплекс клинико-лабораторных симптомов, обусловленных активацией ретикулогистиоцитарной (мезенхимальной) системы печени.

Причины возникновения: поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой; возникают различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь поддерживают воспаление.

Клинические признаки:

• повышение температуры,

• гепатомегалия,

СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ.

Возникает вследствие повреждения гепатоцитов и желчных капилляров, и связана с нарушением захвата, связывания и выделения билирубина. В связи с этим существует три патогенетических и клинических формы паренхиматозной желтухи.

1. Печеночно-клеточная желтуха. В ее происхождении основную роль играет нарушение целостности и проницаемости мембраны гепатоцитов с выходом прямого и непрямого билирубина в кровь. Клинически печеночно-клеточная желтуха характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Сочетается с синдромами гепатомегалии, печеночно-клеточной недостаточностью, а при циррозе печени – с портальной гипертензией.Печеночно-клеточная желтуха наблюдается при острых вирусных гепатитах, хроническом гепатите

2. Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом. В ее происхождении основную роль играет нарушение формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипече­ночных желчных канальцев. Клинически выявляется характерный зуд кожи.

СИНДРОМ ГЕПАТОМЕГАЛИИ.

Печень умеренно увеличена, чувствительна при пальпации. Консистенция ее плотная, поверхность большей частью гладкая.

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Особенности клинико-анамнестического синдрома - стойкое нарушение функций печени в течение 12-18 месяцев после перенесенного острого гепатита. В анамнезе операция, гемотрансфузия, не однократное донорство, употребление гепатотоксических средств (сульфаниламидов)

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Причина возникновения: гепатодепрессия.

Клинические признаки:

• слабость,

• выраженная утомляемость,

• резкое похудание,

• снижение работоспособности.

Предварительный диагноз: Хронический гепатит не выявленной этиологии в стадии рецидива. Синдром печёночно-клеточной недостаточности: геморрагический, анемический, энцефалопатия. Синдром внутрипечёночного холестаза значительно выраженный.

План обследования и Лабораторные данные:

ОАК:

Эритроциты - 5,2 10 гл; гемоглобин 110 г/л; ретикулоциты – 1 %; тромбоциты - 32010 г л; лейкоциты – 6,5 гл; палочкоядерные нейтрофилы – 6%; сегментоядерные нейтрофилы – 56%; эозинофилы - 5%; базофилы – 3%; лимфоциты 25 %; моноциты 5 %; СОЭ – 40мммин.

ОАМ:

Плотность: 1009 мг/л

Цвет: темно-желтый, коньячный

Прозрачность: не полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты:1-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-7 кл. в поле зрения

Слизь: нет

Соли: нет

Желчные пигменты +

Уробелин +

ОАК:

Кал оформленный; мягкой консистенции; серовато-белого цвета (ахалия); рН слабощёлочная; форменных элементов не обнаружено; слизи нет, гноя нет; простейшие и яйца глист не найдены йодофильная флора не обнаружена.

БАК:

Билирубин 81 мкмоль/л

Непрямой билирубин 19 мкмоль/л

Прямой билирубин 62 мкмоль/л

Общий белок 50 г/л

Альбумины 32 г/л

Глобулины 68 г/л

альфа1 6%

альфа2 12%

бета 4%

гамма36%

ЩФ 34 ед

Холестерин 9 ммоль/л

Липопротеиды 5,3 г/л

Желчные кислоты 9,3 ммоль/л

Гаммаглутаматтрансферраза 194 мкмоль/чл

Глютаматдегидрогеназы 19 мкмоль/чл

5-нуклеотидаза сыворотки крови 150 нмоль/л

Сорбитдегидрогеназа 0,09 мкмоль/чл

Лактатдегидрогеназа 6,0 мкмоль/чл).

Фибриноген 4,9 мкмоль/л

Протромбиновый индекс 80%

Глюкоза 3,3 ммоль/л

АЛТ 2,2 мкмоль/л

АСТ 1,9 ммоль/л

СРБ

Протромбиновый индекс 50%

Белковоосадочная проба +

Тимоловая 6 ед.

Сулемовая 0,6 ед

Клиренс антипирина менее 36,8мл/мин,

Клиренс кофеина менее 60 мл/мин,

Выделение гиппуровой кислоты менее 3-3,5г,

В крови определяется

HbeAg

IgG - 20,9 г/л)

IgM - 3,5г/л)

УЗИ органов брюшной полости

Печень: увеличена.

Толщина правой доли 128 (до 125 мм), левой 66 (до 60 мм), хвостатой 21 (до 30 мм), КВР 175 (до 150 мм).

Контур ровный.

Структура мелкозернистая, однородная.

Эхоструктура печени «пестрая» и наблюдается чередование участков слабой и высокой эхогенности.

Звукопроводность не изменена.

Очаговых образований нет.

Воротная вена 1,1 см (до 1,4 см). НПВ 1,8 см (до 2,5 см).

Гепатохоледох 5 мм (до 6 – 8 мм). Внутрипеченочные протоки не расширены.

Желчный пузырь: грушевидной формы, 45/27 мм, контуры ровные, стенка уплотнена, не утолщена, содержимое однородное, включений нет.

Поджелудочная железа: не увеличена.

Головка 2,5 см. Тело 1,4 см. Хвост 2,0 см.

Контуры неровные.

Структура однородная.

Эхогенная плотность не изменена.

Вирсунгов проток не расширен.

Очаговых образований нет.

Селезенка: не увеличена 126 х 39 мм

Контур ровный.

Структура однородная.

Биопсия печени:

Метолом гистологической активности (метод Кнодель) 10 баллов(умеренное воспаление)

Клинический диагноз: Хронический гепатит вирусной этиологии в стадии обострения. Синдром печёночно-клеточной недостаточности: геморрагический, анемический, энцефалопатия. Синдром внутрипечёночного холестаза значительно выраженный.