II. Объективное обследование больного
Общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Положение активное.
Конституция – нормостеник. Телосложение правильное. Рост 174. Вес 64 кг. Индекс Кетле 21.
Осанка и походка без особенностей.
Кожные покровы:
Цвет кожных покровов желтушного оттенка. На груди, плечах, животе единичные сосудистые звёздочки, рубец в правой подвздошной области после апендэктомии.
Кожа сухая, тургор несколько снижен. Наружных опухолей нет.
Ногти обычной формы, бледно-серого цвета, структура без особенностей.
Слизистые:
Цвет желтушный. Инъекций сосудов склер, нет. Определяются ксантомы. Слизистая зева с жёлтым оттенком, влажная, высыпаний и налёта нет.
Ногтевые пластинки овальной формы, деформаций нет.
Подкожная клетчатка:
Подкожно-жировой слой развит недостаточно, толщина подкожно-жировой складке на животе в области пупка собирается в 1,5 см . Отёков нет.
Жировики и другие подкожные опухоли и образования не определяются.
Подкожно жировая клетчатка б\б.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система пропорциональна. Деформации костей нет. Кости без особенностей. При пальпации и перкуссии б\б. Форма черепа без особенностей.
Мышцы развиты нормально, тонус нормальный, сила в мышцах сохранена. Наличие уплотнений нет, при пальпации б\б.
Суставы нормальной конфигурации, припухлостей, гипертермии, гиперемии кожи над суставами нет. Объём движений сохранён.
Позвоночный столб:
Отклонения в сагиттальной плоскости отсутствуют. Позвоночный столб имеет физиологический изгибы, болезненности при движении не возникает. Пальпация паравертебральных точек безболезненная.
Температура тела при поступлении 38,0 `C, на момент курации 37,3 `C.
Исследование органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей
Затруднения носового дыхания нет, выделений из носа, болевые ощущений нет. Крылья носа в дыхании не учувствуют. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии б\б. Осиплости голоса нет. Деформации мягких тканей, покраснений и изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи не обнаружено.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр.
Форма грудной клетки: нормостеническая, патологических изменений нет. Ключицы симметричны. Ширина межреберных промежутков ~1 см. Направление ребер обычное – косое. Эпигастральный угол ~90`.Положение лопаток симметрично, прилегают плотно. Асимметрии грудной клетки, выпячивание или западение различных областей грудной клетки нет.
Динамический осмотр.
Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, 16 в минуту. Соотношение входа и выдоха 1\3. Дыхание равномерное, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании нет. Выбухание или западение межреберных промежутков нет. Участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры нет. Измерение окружности грудной клетки в см на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании 88 см., при глубоком выдохе 85 см. и вдохе 92 см. Экскурсии грудной клетки 7 см..
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудной клетка эластична, упругая, податливая.
Голосовое дрожание ощущается симметрично одинаковой силы, несколько громче в верхних, и слабее в нижних отделах. Пальпаторно трения плевры, феномены плеска не определяется.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.
Данные топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких спереди над ключицами 3 см. и сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка;
б) ширина полей Кренига справа и слева 5см.;
в) определение нижних границ легких
Нижние границы правого легкого:
По окологрудинной линии 6 межреберье;
По срединно-ключичной линии 6 ребро;
По передней подмышечной линии 7 ребро;
По средней подмышечной линии 8 ребро;
По задней подмышечной линии 9 ребро;
По лопаточной линии 10 ребро;
По околопозвоночной линии остистый отрасток 11 грудного позвонка.
Нижние границы левого легкого:
По окологрудинной линии ̶ ;
По срединно-ключичной ̶ ;
По передней подмышечной линии 7 ребро;
По средней подмышечной линии 8 ребро;
По задней подмышечной линии 9 ребро;
По лопаточной линии 10 ребро;
По околопозвоночной линии остистый отрасток 11 грудного позвонка.;
г) ширина легочных корней ~2см.;
д) подвижность нижних легочных краев по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон 6см.
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии голос на поверхность грудной клетки проводится очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
III. Исследование органов сердечно-сосудистой системы.
Осмотр.
Форма грудной клетки в области сердца визуально не изменена. Набухания наружный ярёмных вен нет, «пляска каротид» не просматривается. Выпячивания области сердца не обнаружена. Видимая пульсация височных артерий, в ярёмной ямке, артерий нижних конечностей не наблюдается. Визуально пульсация сонных артерий с обеих сторон симметрично.
Пальпация.
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1-1,5 см. кнутри от СКЛ, характер положительный, ширина 4 кв.см, нормальной силы, изменения формы верхушечного толчка нет. Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации, дрожания в прекардиальной области ("кошачье мурлыканье") не обнаружено. Аортальной пульсации и пульсации лёгочной артерии не выявлено.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в прекардиальной области нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
Левая - на 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхущечным толчком;
Верхняя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.
Талия сердца по парастернальной линии в III межреберье
Границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по краям грудины (5-6см).
Границы абсолютной тупости
Правая проходит по левому краю грудины в IV межреберье;
Левая на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье;
Верхняя на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.
Конфигурация сердца «нормальная». Поперечник сердца ~10см, длинник сердца ~11см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 74, ритмичные, равномерные.
I тон совпадает с пульсацией a.carotis и верхушечным толчком, следует после длинной паузы - диастола желудочков;
II тон не совпадает с пульсацией а.carotis и верхушечным толчком следует после короткой паузы - систолы желудочков.
Первый тон выслушивается громче на верхушке сердца (I, IV точках) отмечается некоторое усиление;
второй тон выслушивается громче на основании сердца (II, III, V точках аускультации)
Патологических шумов, шума трения перикарда нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
Частота пульса 74, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, симметричный. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на плечевых артериях
На левой руке 120\60 мм.рт.ст., на правой руке 110\60 мм.рт.ст.
IV. Исследование желудка и кишечника.
Осмотр полости рта
Язык не увеличен с жёлтоватым налетом, влажный, сосочковый слой не изменён; глоссита, трещин, язв не обнаружено.
Зубы не подвижны, кариозных изменений, протезов нет
Зубная формула
|
8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 |
|
8 7 6 5 4 3 2 1 |
1 2 3 4 5 6 7 8 |
Десны иктеричны, безболезненны; некрозы, геморрагии, гнойные выделения отсутствуют.
Мягкое и твердое небо, зев, задняя стенка иктеричны; налеты, геморрагии отсутствуют. Миндалины без изменений.
Исследование живота
Живот обычной конфигурации, симметричный, патологических выпячиваний нет, в акте дыхания участвует равномерно, сосудистая сеть не определяется. Окружность живота 78 см (на уровне пупка).
При поверхностной пальпации живот мягкий, тонус в норме, чувствительность в правом подреберье. Пальпаторно расхождения прямых мышц живота, пупочной грыжи и грыжи белой линии живота не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, плотноэластической консистенции, в виде цилиндра с гладкой поверхностью d~4 см, безболезнена. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистенции размером ~5см, безболезненна, урчит при пальпации.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде цилиндров умеренно плотной консистенции, подвижные, эластические, не урчащие d~5см, безболезненные. Поперечно-ободочная кишка – в виде цилиндра мягкоэластичной консистенции d~3-4см, слабоподвижная, безболезненна.
Желудок пальпируется в эпигастральной и средней мезогастральной области большая кривизна расположена по обе стороны от срединной линии на протяжении 11 см, выше пупка на 3 см, поверхность гладкая, подвижная, безболезненная. Привратник расположен справа на 4 см выше пупка, определяется в виде небольшого короткого цилиндра d~2 см, то появляющегося, то исчезающего, урчащего.
При пальпации поджелудочная железа пальпируется мягкоэластическая, безболезненная. Болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона нет.
При перкуссии тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
V. Исследование гепато-билиарной системы и селезенки.
Печень.
При осмотре видимое увеличения печени, пульсации печени нет.
При пальпации печень умеренно - плотной консистенции, с гладким краем, болезненная при пальпации.
Печень по Курлову17х15х13 см.
При аускультация области печени шума трения нет.
Желчный пузырь.
Видимое увеличение желчного пузыря не обнаружено. Не пальпируется. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мерфи, Кера, Шаффара, Курвуазье отрицательные. Френикус-симптома отрицательный.
Селезенка.
Не пальпируется. Аускультативно селезенки шума трения не выявлено.
Синдромы:
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - ведущий
Сущность: нарушение функций печени вследствие повреждения гепатоцитов.
Включает в себя синдром малой и большой печеночно-клеточной недостаточности. Синдромом большой печеночно-клеточной недостаточности или гепатаргии - глубокое нарушение функций печени, приводящее к энцефалопатии.
Причина развития синдрома печеночно-клеточной недостаточности - гепатит, отравление гепатотропными лекарствами.
Основные индикаторы печеночно-клеточной недостаточности:
Нарушение белково-образующей функции печени.
Нарушение углеводной функции печени.
Нарушение липидной функции печени.
Нарушение пигментной функции печени.
Нарушение обезвреживающей функции печени.
НАРУШЕНИЕ БЕЛКОВО-ОБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.
Сущность заключается в нарушении синтеза белков, в т.ч. факторов свертывания крови.
Клинические проявления: понижение веса, геморрагический синдром – сосудистые звёздочки на животе, плечах, груди.
НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.
Сущность заключается в нарушении синтеза и распада гликогена, нарушении инактивации инсулина, угнетении окислительных процессов в печени.
Клинические признаки нарушения углеводной функции печени являются поздними проявлениями печеночно-клеточной недостаточности. Состояния гипогликемии с выраженной слабостью, снижением работоспособности, утомляемость, слабость особенно по утрам.
НАРУШЕНИЕ ЛИПИДНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.
Сущность: при печеночно-клеточной недостаточности в печени снижается синтез сложных липидов, в том числе холестерина.
Клинические: значительная потеря веса;
НАРУШЕНИЕ ПИГМЕНТНОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.
Сущность заключается в нарушении коньюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой, транспорте его через клеточную мембрану гепатоцита и обратном забросе в кровь коньюгированного билирубина. В результате в крови повышается содержание как непрямого, так и прямого билирубина. Избыточное количества билирубина приводит к развитию паренхиматозной желтухи.
Причины истинной желтухи: накопление в тканях и в крови избыточного количества билирубина, при нарушении равновесия между его образованием и выделением. Клинические признаки: при осмотре: желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер.
НАРУШЕНИЕ ОБЕЗВРЕЖИВАЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ.
Сущность: при печеночно-клеточной недостаточности пораженные гепатоциты теряют способность задерживать и обезвреживать с помощью ферментов токсичные вещества. Кровь, поступающая через портальную систему аммиак, мочевую кислоту, кетоны, фенолы, индол и др. токсические вещества, для которых печень служит барьером. В печени они подвергаются дезинтоксикации и выводятся с желчью. Поражение паренхимы печени уменьшает ее обезвреживающие возможности.
Причина нарушения обезвреживающей функции печени хронический гепатит, отравление гепатотропными ядами (сульфаниламидами).
Клинические признаки:
желтуха, обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин,
на шее, лице, плечах, кистях и спине, на слизистых оболочках носа, рта видны сосудистые звездочки размером до 0,5-1см, в виде пульсирующих ангиом, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки;
При перкуссии: размеры печени увеличены (гепатомегалия)
При пальпации печень умеренно - плотной консистенции, с гладким краем, болезненная при пальпации.
СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА.
Сущность: нарушение секреции и оттока желчи связанное с повреждением собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцита, либо нарушением преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (первичные нарушения, внутрипеченочный холестаз).