ИБ Хронический панкреатит

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:

Основной диагноз: Хронический панкреатит, умеренно выраженный болевым синдромом, обструктивный, средней степени тяжести.

Ведущий синдром: Воспалительно-деструктивный синдром.

Синдромы: Синдром нарушения внешнесекреторной функции, синдром нарушения инкреторной функции, клинико-амнестический.

Выполнила:

Студентка гр.ЛД2А-С14 Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии:

Еронина Г.А.

Обнинск 2017

Паспортная часть

ФИО Куропаткина Ирина Валерьевна

Возраст 57 лет

3. Национальность РФ

4.Образование высшее

5.Место работы ООО Премьер, оператор

6. Домашний адрес г.Обнинск, Ленина 65-3

7. Дата поступления 16.04.2017

Жалобы при поступлении

Боль в верхней половине живота, иррадиирущие в левую сторону, спину. Отрыжку воздухом после приема пищи, тошноту, газообразование. Кашицеобразный, зловонный стул до 3 раз в сутки, жажда, похудение на 7 кг за последние 6 месяцев. Слабость, жажда, общее недомогание.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2005 года (впервые появились боли, тошнота) последнее стационарное лечение в 2013 году.

Боли появились 3 дня назад, связывает с нарушением режима питания, употреблением жирной, копченой пищи. Была трёхкратная рвота непереваренной пищей. Также отмечает отрыжку воздухом, после приёма пищи.

Обратилась к терапевту, проведено УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови. Дано направление на госпитализацию.

Anamnesis vitae

Родилась в городе Боровске в 1960 году в семье учёных единственнным ребёнком. Росла и развивалась нормально. Образование - законченное высшее.

Замужем.

Бытовой анамнез: проживает с мужем в однокомнатной квартире.

Питание: повышенное, 3-4 раза в день.

Вредные привычки: нет.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, бронхит. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови А(II), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: аллергия на домашнюю пыль.

Наследственный анамнез: У матери сахарный диабет 2ого типа.

Status praesens

Состояние средней степени тяжести

Сознание ясное.

Положение вынужденное - сидит, туловище наклонено вперёд, руки на животе.

Нормостеник, повышенного питания вес 75 кг, рост 172 см ИМТ=23,7.

Температура тела 36,9.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, сухие на ощупь, эластичность нормальная; оволосение по женскому типу, форма ногтей не изменена. На боковых поверхностях живота, в околопупочной области, на бёдрах – стрии.

Видимые слизистые бледно розовой окраски

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, перифирических отёков нет.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система развита умеренно, болезненности при пальпации нет.

Суставы обычной формы, болезненности при движении нет, объем активных и пассивных движений сохранен, кожа над суставами не изменена.

Система органов дыхания

Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована.

Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония без патологических изменений.

ЧДД 17 в минуту.

Система органов кровообращения

Одышка, боли в области сердца, приступы удушья не беспокоят. АД 110/75, ЧСС 78 в минуту

Тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: сухой и обложенный язык, сглаженные сосочков, трещины в уголках рта. Зубы, дёсны, без особенностей.

Зев чистый, розовой окраски, миндалины не выходят за края небных дужек.

Исследование живота:

Живот обычной конфигурации, выпячиваний, втяжений нет, брюшная стенка частично участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объёме за счёт метеоризма.

Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка 90 см.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота:

Кожа живота сухая, стрии в околопупочной области, на боковых поверхностях живота. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подреберной области (положительный симптом Керте). Остальные области безболезненны. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

Болезненность в зоне Шоффара, в точке Мейо-Робсона 1, в точке Дежардена. В остальных отделах пальпация безболезненна, края ровные, подвижны. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, поперечная ободочная на 2 см выше пупка.

Гепато-биллиарная система. Болезненность в правой подреберной области, край печени +1 см из-под края реберной дуги, ровный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка 6-4 см, безболезненна

Имеющиеся синдромы

1.Воспалительно-деструктивный синдром

- боль эпигастральной и правой подреберной области, с иррадиацией в левое плечо, спину, усиливающиеся в горизонтальном положении

- повышенное слюноотделение, тошнота, отказ от еды

- слабость, недомогание

2. Синдром нарушения внешнесекреторной функции

-кашицеобразный стул 3-4 раза в день

3. Синдром нарушения инкреторной функции

- потеря массы тела, жажда

4. Клинико-амнестический

- наличие панкреатита в анамнезе, нарушение режима питания

Предварительный диагноз

Анализируя основные жалобы больного – боль в верхней половине живота, иррадиирущие в левую сторону, спину, отрыжку воздухом после приема пищи, тошноту, рвоту, газообразование, кашицеобразный, зловонный стул, жажда, похудение на 7 кг за последние 6 месяцев, слабость, жажда, общее недомогание, а также по данным анамнеза – хронический панкреатит, нарушение в диете – можно думать о наличии воспалительно -деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Дs: Хронический панкреатит, умеренно выраженный болевым синдромом, обструктивный, средней степени тяжести.

План обследования:

1. Общий анализ крови: ускоренное СОЭ, лейкоцитоз.

2. Общий анализ кала: стеаторея

3. Общий анализ мочи: амилаза (+)

4. Биохимический анализ крови: повышение уровня амилазы, глюкозы, холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ, гамма-глобулина, белков острой фазы ; снижение уровня белка, кальция.

5. УЗИ органов брюшной полости: снижение эхогенности поджелудочной железы, наличие кисты, кальцификатов

6. Компьютерная томография, МРТ: изменение протоков железы

7. Радиоизотопное исследование

Лечение:

1. Режим - свободный

2. Голод, затем диета № 5

3. Инфузионная терапия (р-р NaCl 0,9%)

4. Ферменты (панкреатин)

5. Обезболивающие (но-шпа)

6. Лечение сахарного диабета, при повышении глюкозы в крови

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный при соблюдении режима питания.